復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略課件

腹腔感染定義

（

Intra-abdominalInfections）狹義：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔膿腫廣義：腹腔感染（Intra-abdominalInfections）包括了腹膜腔感染、腹腔膿腫、相對(duì)少見(jiàn)的腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫。腹膜炎最常見(jiàn)，因此文獻(xiàn)中及臨床工作中，常把腹腔感染與腹膜炎兩個(gè)名詞混用，但腹膜炎與腹腔感染還是有區(qū)別的。有些腹膜炎，例如化學(xué)性腹膜炎，并不存在細(xì)菌或真菌感染；而局限良好的腹腔膿腫和腹膜后感染，稱(chēng)為腹膜炎是不妥當(dāng)?shù)摹?復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025腹膜炎原發(fā)性自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

繼發(fā)性

腸道細(xì)菌經(jīng)穿孔或

壞死腸壁引起

第三型

原發(fā)或繼發(fā)48h治療后

持續(xù)發(fā)展的重癥腹膜炎2復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025按感染發(fā)生范圍可分為局限性腹膜炎彌漫性腹膜炎3復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025

按感染發(fā)生地點(diǎn)可分為：

社區(qū)獲得性腹腔感染——多數(shù)腹腔感染是在社區(qū)環(huán)境下獲得的

醫(yī)院獲得性腹腔感染——腹部手術(shù)后發(fā)生或其他醫(yī)源性因素引起的腹腔感染4復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染5復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌6復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025

按感染的性質(zhì)可分為：

細(xì)菌性腹膜炎——臨床上見(jiàn)到的腹膜炎幾乎都是細(xì)菌性的非細(xì)菌性腹膜炎——少見(jiàn)，例如急性胰腺炎早期和胃十二指腸穿孔早期的化學(xué)性腹膜炎，脾破裂、宮外孕輸卵管破裂或腹膜后外傷性大血腫破裂引起的出血性腹膜炎，新生兒（進(jìn)食前）的胎糞性腹膜炎等

7復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025

按疾病的嚴(yán)重程度可分為：輕度腹腔感染（腹腔炎癥較局限，發(fā)病在12h以?xún)?nèi)）中度腹腔感染（彌漫性腹腔感染，發(fā)病12～48h，有一般的膿毒癥狀）重度腹腔感染(彌漫性腹腔感染，發(fā)病>48h，有明顯膿毒癥狀和/或合并有器官功能障礙)亦可用APACHEⅡ來(lái)評(píng)價(jià)腹腔感染的嚴(yán)重程度8復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025根據(jù)術(shù)后是否需要使用抗菌藥物分為單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物，手術(shù)后不需要進(jìn)一步使用抗菌藥物，如化膿性闌尾炎；復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物治療殘余感染，如闌尾膿腫或闌尾炎伴穿孔的腹腔感染；9復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染10復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025第三型腹膜炎在某些患者，尤其是一般狀況比較差、伴有免疫抑制或已有臟器功能障礙的患者，主要是繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)規(guī)范治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀反復(fù)發(fā)作，形成頑固性腹腔感染，稱(chēng)為第三型腹膜炎（tertiaryperitonitis),通常表現(xiàn)為腹部蜂窩織炎和散在性多發(fā)小膿腫。特點(diǎn):醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位11復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025復(fù)雜腹腔感染(cIAI)的定義復(fù)雜腹腔感染(ComplicatedIntra-abdominalInfections)：屬于繼發(fā)性腹腔感染范疇，是指感染致病菌超越原發(fā)受累的器官進(jìn)入腹腔，如空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后致腹膜炎或腹腔膿腫。此類(lèi)感染單靠手術(shù)不能治愈，必須輔以恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煼懂牳骨恢锌张K器穿孔、損傷膿腫形成

12復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025嚴(yán)重腹腔感染伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染13復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025cIAI死亡率較高，與感染部位密切相關(guān)WEIGELTJAetal.ClevelandclinicjournalofMedicine.2007;74(4):S29-S37膽道系統(tǒng)(50%)胃/十二指腸(21%)

大腸(45%)小腸(38%)闌尾(0.25%)胰腺(33%)腹腔內(nèi)各器官感染相關(guān)死亡率各不相同(%)14復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025消化道不同部位常見(jiàn)菌群15復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025腹腔感染的治療原則復(fù)蘇處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控16復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025腹腔感染的外科處理切除或引流感染源消除壞死組織腹腔沖洗腹腔雙套管沖洗引流CT或B超導(dǎo)引的膿腫穿刺引流腹腔開(kāi)放療法17復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的清除感染灶內(nèi)細(xì)菌減少?gòu)?fù)發(fā)的可能盡快促進(jìn)感染癥狀的消退避免SSI18復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/202519復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025表1推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量

等級(jí)證據(jù)類(lèi)型推薦強(qiáng)度

A級(jí)良好的證據(jù)支持推薦

B級(jí)中度的證據(jù)支持推薦

C級(jí)微弱的證據(jù)支持推薦證據(jù)質(zhì)量

Ⅰ級(jí)證據(jù)源于至少1項(xiàng)合理設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果

Ⅱ級(jí)證據(jù)源于至少1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床試驗(yàn);隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究(最好多于1個(gè)中心);多時(shí)間序列研究;或非對(duì)照研究的戲劇性結(jié)果

Ⅲ級(jí)證據(jù)源于專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn),描述性研究,或?qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)告20復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025指南根據(jù)感染的嚴(yán)重程度分別對(duì)治療提出建議。嚴(yán)重程度主要根據(jù)患者的年齡、生理狀況和基礎(chǔ)情況進(jìn)行評(píng)分,但是,對(duì)于每例患者,臨床的判斷與評(píng)分系統(tǒng)同樣可靠。高?；颊?感染可能更嚴(yán)重,治療失敗的可能性更大。21復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025表2腹腔內(nèi)感染灶治療失敗的原因初始干預(yù)延遲(>24h)病情嚴(yán)重(APACHE評(píng)分>15分)高齡存在合并癥及器官功能不全低白蛋白水平營(yíng)養(yǎng)狀況差累及腹膜或彌漫性腹膜炎無(wú)法充分清創(chuàng)或引流惡性腫瘤22復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025一、初步診斷二、補(bǔ)液支持治療三、開(kāi)始抗感染治療的時(shí)間四、適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施五、病原學(xué)檢測(cè)23復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025六、抗菌藥治療1.成人輕中度社區(qū)獲得性感染2.高危成人社區(qū)獲得性感染3.成人醫(yī)療保健相關(guān)感染4.抗真菌治療5.抗腸球菌治療6.抗MRSA治療7.成人膽囊炎和膽道感染

8.藥動(dòng)學(xué)建議9.用微生物學(xué)結(jié)果指導(dǎo)治療10.成人復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的療程11.疑似治療失敗的處理12.疑似急性闌尾炎患者的診治路徑24復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025一、初步診斷1.根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查可以對(duì)大部分疑似腹腔內(nèi)感染的患者作出診斷(A-Ⅱ)。2.對(duì)于體格檢查結(jié)果不可靠的患者,如精神狀態(tài)遲鈍、脊髓損傷、治療或疾病所致免疫抑制狀態(tài),如果懷疑感染但部位不明確,需懷疑腹腔內(nèi)感染(B-Ⅲ)3.有明顯彌漫性腹膜炎癥狀和即將手術(shù)的患者,無(wú)需進(jìn)行診斷性影像學(xué)檢查(B-Ⅲ)。4.不能立即進(jìn)行剖腹探查的成人患者,應(yīng)作CT掃描以明確是否有腹腔內(nèi)感染及其來(lái)源(A-Ⅱ)。25復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025二、補(bǔ)液支持治療1.迅速補(bǔ)充患者的血容量,并采取其他措施保持生命體征穩(wěn)定(A-Ⅱ)。2.對(duì)于感染性休克的患者,一旦發(fā)現(xiàn)低血壓,立刻補(bǔ)充血容量(A-Ⅱ)。3.無(wú)血容量不足的患者,如果首先考慮腹腔內(nèi)感染,也需開(kāi)始補(bǔ)液治療(B-Ⅲ)。26復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025三、開(kāi)始抗感染治療的時(shí)間1.一旦患者診斷或疑為腹腔內(nèi)感染,應(yīng)開(kāi)始抗感染治療。感染性休克的患者,應(yīng)立即給予抗感染治療(A-Ⅲ)。2.無(wú)感染性休克的患者,應(yīng)在急診開(kāi)始抗感染治療(B-Ⅲ)。3.對(duì)感染病灶進(jìn)行外科干預(yù)的同時(shí),最好在開(kāi)始之前,給予足夠的抗感染治療(A-Ⅰ)。27復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025時(shí)機(jī)臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類(lèi)抗生素在腹腔感染手術(shù)操作前28復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025四、適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施1.建議對(duì)于所有的腹腔內(nèi)感染患者,采取恰當(dāng)?shù)拇胧┮鞲腥驹?以防止感染在腹腔擴(kuò)散,最大程度的恢復(fù)患者的解剖及生理功能(B-Ⅱ)。2.彌漫性腹膜炎的患者,即使生命體征不穩(wěn)定,也應(yīng)在穩(wěn)定生命體征治療的同時(shí),盡快外科急診手術(shù)(B-Ⅱ)。3.如果可行,推薦通過(guò)經(jīng)皮穿刺引流感染灶,而非外科手術(shù)(B-Ⅱ)4.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)急性器官功能衰竭的患者,應(yīng)緊急處理。在恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熂芭R床密切監(jiān)測(cè)的情況下,最長(zhǎng)可以推遲24h再進(jìn)行外科干預(yù)(B-Ⅱ)。29復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/20255.重癥腹膜炎的患者,如無(wú)腸不連貫(intestinaliscontinuity),腹壁筋膜缺失無(wú)法關(guān)腹(abominalfasciallossthatpreventsabominalwallclosure),或腹腔內(nèi)高壓(intraabominalhypertension),不推薦急診或擇期再次剖腹探查(A-Ⅱ)。

6.一般情況很好,感染部位局限的患者,如闌尾或結(jié)腸周?chē)涓C織炎,可僅予抗感染治療,而不進(jìn)行外科干預(yù),但必須密切監(jiān)測(cè)病情變化(B-Ⅱ)。30復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025五、病原學(xué)檢測(cè)

1.社區(qū)獲得性腹腔感染的患者,不推薦常規(guī)作血培養(yǎng)(B-Ⅲ)。2.如果患者有中毒癥狀,或存在免疫抑制,菌血癥的結(jié)果有助于決定抗感染治療的療程(B-Ⅲ)。

3.社區(qū)獲得性感染,沒(méi)有必要常規(guī)對(duì)感染組織進(jìn)行革蘭染色涂片檢查(C-Ⅲ)。4.醫(yī)療保健相關(guān)感染(healthcareassociateinfections),革蘭染色涂片對(duì)診斷真菌感染有幫助(C-Ⅲ)。

5.社區(qū)獲得性感染的低危患者不需常規(guī)進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng),但對(duì)于了解社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染病原學(xué)及耐藥性的變遷,以及對(duì)序貫口服治療藥物的選擇有幫助(B-Ⅱ)。31復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/20256.如果社區(qū)感染的常見(jiàn)菌株(如大腸埃希菌)對(duì)當(dāng)?shù)爻Ｓ玫目咕幠退幝瘦^高(如10%~20%臨床分離菌耐藥),闌尾炎穿孔和其他社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染,需要常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)(B-Ⅲ)。

7.如果經(jīng)驗(yàn)治療可覆蓋常見(jiàn)厭氧菌,社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染的患者無(wú)需進(jìn)行厭氧培養(yǎng)(B-Ⅲ)。8.對(duì)于高危患者,應(yīng)常規(guī)對(duì)感染部位進(jìn)行培養(yǎng)。尤其是先前使用過(guò)抗菌藥的患者,發(fā)生耐藥菌感染的可能性更大(A-Ⅱ)。32復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/20259.腹腔內(nèi)感染灶留取的標(biāo)本,可以代表臨床感染相關(guān)的組織(B-Ⅲ)。10.應(yīng)留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),標(biāo)本量至少1mL液體或1g組織,或更多,并正確的轉(zhuǎn)運(yùn)到實(shí)驗(yàn)室。接種1~10mL液體至需氧培養(yǎng)瓶。另外送0.5mL液體至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行革蘭染色涂片,如果真菌涂片陽(yáng)性,進(jìn)行真菌培養(yǎng)。如果需要厭氧培養(yǎng),至少需要0.5mL液體或0.5g組織,用厭氧管轉(zhuǎn)運(yùn)?；蚪臃N1~10mL液體于厭氧培養(yǎng)瓶(A-Ⅰ)。11.如果培養(yǎng)結(jié)果示假單胞菌屬、變形桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、金葡菌和其他腸桿菌科細(xì)菌中度或大量生長(zhǎng),需要進(jìn)行藥敏試驗(yàn),因?yàn)檫@些細(xì)菌更易發(fā)生耐藥(A-Ⅲ)。33復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025六、抗菌藥治療1.成人輕中度社區(qū)獲得性感染

社區(qū)和醫(yī)療保健相關(guān)腹腔內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療以及聯(lián)合治療方案見(jiàn)表3~5。

(1)社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)治療,需要覆蓋腸道革蘭陰性需氧菌和兼性厭氧菌以及腸道革蘭陽(yáng)性鏈球菌(A-Ⅰ)。(2)小腸末端、闌尾和結(jié)腸感染,機(jī)械性或麻痹性腸梗阻所致胃腸道穿孔,需要覆蓋專(zhuān)性厭氧菌(A-Ⅰ)。(3)對(duì)于成人輕中度社區(qū)獲得性感染,使用替卡西林克拉維酸、頭孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加環(huán)素單藥治療,或甲硝唑聯(lián)合頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的方案比具有抗假單胞菌作用的方案更好(A-Ⅰ),見(jiàn)表3。34復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025表3膽道外復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案成人社區(qū)獲得性感染方案兒童社區(qū)獲得性感染輕中度:闌尾炎穿孔或闌尾膿腫形成及其他輕中度感染高?；蛑匕Y:嚴(yán)重生理紊亂、高齡或免疫抑制狀態(tài)單藥治療厄他培南、美羅培南、亞胺培南西司他丁、替卡西林克拉維酸和哌拉西林他唑巴坦頭孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加環(huán)素和替卡西林克拉維酸亞胺培南西司他丁、美羅培南、多尼培南和哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合治療頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶,聯(lián)合甲硝唑;慶大霉素或妥布霉素+甲硝唑或克林霉素±氨芐西林頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,聯(lián)合甲硝唑a頭孢曲松、頭孢噻頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,聯(lián)合甲硝唑aa由于大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥持續(xù)上升,需要結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幥闆r,如果可以,參考分離病原菌的藥敏結(jié)果。35復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025

表4

醫(yī)療保健相關(guān)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案醫(yī)療保健相關(guān)感染常見(jiàn)病原菌方案碳青霉烯類(lèi)a哌拉西林-他唑巴坦頭孢他啶或頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素耐藥銅綠假單胞菌,產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌,桿菌,或其他多重耐藥革蘭陰性菌均<20%推薦推薦推薦不推薦不推薦產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌推薦推薦不推薦推薦不推薦耐頭孢他啶銅綠假單胞菌>20%推薦推薦不推薦推薦不推薦MRSA不推薦不推薦不推薦不推薦推薦ESBLs:超廣譜內(nèi)酰胺酶;MRSA:甲氧西林耐藥金葡菌。推薦:指尚不知道培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時(shí),根據(jù)該機(jī)構(gòu)其他醫(yī)院感染的病原菌,該類(lèi)藥物推薦用于經(jīng)驗(yàn)治療。推薦藥物根據(jù)醫(yī)院或地區(qū)不同,可以不同。a亞胺培南西司他丁、美羅培南、多尼培南。36復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025表5成人膽道感染初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案

感染方案輕中度社區(qū)獲得性急性膽囊炎頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松嚴(yán)重生理功能紊亂的社區(qū)獲得性急性膽囊炎,高齡,免疫抑制狀態(tài)亞胺培南西司他丁、美羅培南、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟,均需聯(lián)合甲硝唑a膽腸吻合后急性膽管炎亞胺培南西司他丁、美羅培南、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟,均需聯(lián)合甲硝唑a醫(yī)療保健相關(guān)膽道感染亞胺培南西司他丁、美羅培南、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟,均需聯(lián)合甲硝唑及萬(wàn)古霉素a

a由于大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率持續(xù)上升,需要結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幥闆r,如果可以,參考分離病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。37復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025(4)不推薦使用氨芐西林舒巴坦,因?yàn)樯鐓^(qū)獲得性感染的大腸埃希菌對(duì)其耐藥率較高(B-Ⅱ)。(5)不推薦使用頭孢替坦和克林霉素,因?yàn)榇嗳鯏M桿菌組細(xì)菌對(duì)其耐藥率呈逐步上升趨勢(shì)(B-Ⅱ)。(6)由于有很多低毒性的抗菌藥療效與氨基糖苷類(lèi)相同,所以成人社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染不推薦常規(guī)使用氨基糖苷類(lèi)抗生素(B-Ⅱ)。(7)社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)需覆蓋腸球菌屬(A-Ⅰ)。(8)成人和兒童社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染患者無(wú)需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗念珠菌治療(B-Ⅱ)。38復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025(9)推薦將用于重癥社區(qū)獲得性感染及醫(yī)療保健相關(guān)感染的藥物不宜用于輕中度社區(qū)獲得性感染患者,因?yàn)檫@些藥物毒性較大,并且易誘導(dǎo)病原菌耐藥(B-Ⅱ)。(10)對(duì)于輕中度腹腔內(nèi)感染的患者,包括急性憩室炎和不同類(lèi)型的闌尾炎,不需外科手術(shù)治療,建議按輕中度感染方案治療,并可考慮早期改為口服藥(B-Ⅲ)。39復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/20252.高危成人社區(qū)獲得性感染(1)經(jīng)驗(yàn)治療建議使用廣譜抗革蘭陰性菌的藥物,如美羅培南、亞胺培南西司他丁、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑、頭孢他啶或頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑。高危成人社區(qū)獲得性感染的定義為APACHE評(píng)分>15分或具有其他表2列出的因素(A-Ⅰ)。(2)有些國(guó)家耐喹諾酮類(lèi)藥物大腸埃希菌常見(jiàn),因此,這些地區(qū)不推薦使用喹諾酮類(lèi)藥物,除非醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)提示>90%的大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物敏感(A-Ⅱ)。40復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025(3)氨曲南聯(lián)合甲硝唑可以作為備選方案,但是必須再加用抗革蘭陽(yáng)性球菌的藥物(B-Ⅲ)。

(4)成人患者如果沒(méi)有耐藥菌定植的證據(jù),沒(méi)有必要常規(guī)使用氨基糖苷類(lèi)抗生素或加用另一種抗兼性厭氧和需氧革蘭陰性桿菌的藥物(A-Ⅰ)。(5)建議經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋腸球菌屬(B-Ⅱ)。(6)沒(méi)有依據(jù)時(shí),不推薦使用抗MRSA或抗真菌的藥物(B-Ⅲ)。(7)高危患者,需要根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,對(duì)抗菌治療方案進(jìn)行調(diào)整,以覆蓋分離培養(yǎng)獲得的優(yōu)勢(shì)病原菌(A-Ⅲ)。41復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/20253.成人醫(yī)療保健相關(guān)感染(1)醫(yī)療保健相關(guān)腹腔內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)治療需要根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料制訂(A-Ⅱ)。(2)為覆蓋所有可能的病原菌,經(jīng)驗(yàn)治療選用廣譜抗革蘭陰性需氧和兼性厭氧桿菌抗菌藥的聯(lián)合治療。廣譜抗革蘭陰性需氧和兼性厭氧桿菌的藥物有美羅培南、亞胺培南西司他丁、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶或頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑?？赡苄枰褂冒被擒疹?lèi)抗生素或黏菌素,見(jiàn)表4(B-Ⅲ)。(3)獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后,調(diào)整抗菌治療方案,減少抗菌藥的數(shù)量或改用窄譜抗菌藥(B-Ⅲ)。42復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/20254.抗真菌治療(1)如果腹腔內(nèi)培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng),重癥社區(qū)獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染的患者,需要使用抗真菌藥物(B-Ⅱ)。(2)如為白念珠菌,使用氟康唑(B-Ⅱ)。(3)對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌屬,使用棘白菌素類(lèi)(卡泊芬凈,米卡芬凈,或阿尼芬凈)(B-Ⅲ)。(4)對(duì)重癥患者,可使用棘白菌素類(lèi)替代吡咯類(lèi)用于初始治療(B-Ⅲ)。(5)由于兩性霉素B不良反應(yīng)較大,不推薦用于初始治療(B-Ⅱ)。(6)新生兒如果疑為念珠菌感染,需進(jìn)行抗真菌治療。白念珠菌可以選擇氟康唑治療(B-Ⅱ)。43復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025

5.抗腸球菌治療(1)醫(yī)療保健相關(guān)感染的患者,如曾感染腸球菌,經(jīng)驗(yàn)治療需覆蓋腸球菌屬(B-Ⅲ)。(2)以下患者經(jīng)驗(yàn)治療均需要覆蓋腸球菌:醫(yī)療保健相關(guān)感染患者,尤其是手術(shù)后感染,因?yàn)檫@些患者先前已接受過(guò)頭孢菌素或其他藥物,可能會(huì)選擇出腸球菌;免疫抑制的患者;心臟瓣膜疾病或血管內(nèi)人工裝置植入的患者。(3)初始的抗腸球菌經(jīng)驗(yàn)治療主要針對(duì)糞腸球菌?？梢愿鶕?jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果,選用氨芐西林、哌拉西林他唑巴坦、萬(wàn)古霉素(B-Ⅲ)。(4)除非患者具有感染萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌的高危因素,如肝移植患者源于肝膽系統(tǒng)的腹腔內(nèi)感染或有該菌定植,經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)需針對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌(B-Ⅲ)。44復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/20256.抗MRSA治療(1)醫(yī)療保健相關(guān)腹腔內(nèi)感染的患者,如果已知有MRSA定植,或先前治療失敗并已使用較多抗菌藥而可能為MRSA感染者,經(jīng)驗(yàn)治療可以覆蓋MRSA(B-Ⅱ)。(2)疑似或確診MRSA感染的患者,推薦使用萬(wàn)古霉素治療(A-Ⅲ)。45復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025

7.成人膽囊炎和膽道感染(1)疑似膽囊炎或膽道感染,應(yīng)先進(jìn)行B超檢查(A-Ⅰ)。(2)患者無(wú)論疑似膽囊炎或膽道感染,均需根據(jù)表4推薦使用抗菌藥。除非有膽腸吻合,否則不推薦抗厭氧菌治療(B-Ⅱ)。(3)急性膽囊炎進(jìn)行膽囊切除的患者,抗菌使用不超過(guò)24h,除非有膽囊壁外感染(B-Ⅱ)(4)社區(qū)獲得性膽道感染,不需要覆蓋腸球菌,因?yàn)槠渲虏⌒陨胁幻鞔_。對(duì)于免疫抑制的患者,尤其是肝移植的患者,需要抗腸球菌治療(B-Ⅲ)。46復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025

8.藥動(dòng)學(xué)建議(1)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)性治療,要求選用最佳劑量,以期達(dá)到最大療效及最小不良反應(yīng),并且減少耐藥發(fā)生,見(jiàn)表7(B-Ⅱ)。

(2)氨基糖苷類(lèi)抗生素的個(gè)體化給藥劑量,建議根據(jù)患者的去脂體重和細(xì)胞外液容量計(jì)算(B-Ⅲ)。47復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025表7

復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染成人靜脈給藥劑量抗菌藥成人劑量aβ內(nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦3.375g每6小時(shí)b替卡西林-克拉維酸3.1g每6小時(shí);FDA說(shuō)明書(shū):中度感染總量200mg·kg-1·d-1,分每6小時(shí)給予,重癥感染總量300mg·kg-1·d-1,分每4小時(shí)給予碳青霉烯類(lèi)多尼培南500mg每8小時(shí)厄他培南1g每24小時(shí)亞胺培南-西司他丁500mg每6小時(shí)或1g每8小時(shí)美羅培南1g每8小時(shí)頭孢菌素類(lèi)頭孢唑林1~2g每8小時(shí)頭孢吡肟2g每8~12小時(shí)頭孢噻肟1~2g每6~8小時(shí)頭孢西丁2g每6小時(shí)頭孢他啶2g每8小時(shí)頭孢曲松1~2g每12~24小時(shí)頭孢呋辛1.5g每8小時(shí)48復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025續(xù)表7

復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染成人靜脈給藥劑量抗菌藥成人劑量a替加環(huán)素100mg首劑,然后50mg每12小時(shí)氟喹諾酮類(lèi)3.375g每6小時(shí)b環(huán)丙沙星400mg每12小時(shí)左氧氟沙星750mg每24小時(shí)莫西沙星400mg每24小時(shí)甲硝唑500mg每8~12小時(shí)或1500mg每24小時(shí)氨基糖苷類(lèi)慶大霉素或妥布霉素5~7mg/kgc每24小時(shí)d阿米卡星15~20mg/kgc每24小時(shí)d氨曲南1~2g每6~8小時(shí)萬(wàn)古霉素15~20mg/kge每8~12小時(shí)d

a肝腎功能正常的劑量。

b對(duì)于銅綠假單胞菌感染,劑量需要增加到3.375g每4小時(shí)或4.5g每6小時(shí)。

c氨基糖苷類(lèi)的劑量根據(jù)校正體重計(jì)算

d需要進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)以個(gè)體化治療。

e萬(wàn)古霉素的劑量根據(jù)總體重計(jì)算。49復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/20259.用微生物學(xué)結(jié)果指導(dǎo)治療

(1)對(duì)于低危社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染患者,如果手術(shù)治療和初始抗感染治療的療效滿(mǎn)意,即使后期培養(yǎng)出現(xiàn)抗菌譜之外的病原菌也無(wú)需更改原抗菌治療方案(B-Ⅲ)。(2)如果初始治療時(shí)獲知病原菌耐藥,并且感染情況持續(xù),輕癥患者也建議根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整治療(B-Ⅲ)。(3)重癥社區(qū)獲得性或醫(yī)療保健相關(guān)感染,是否根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果來(lái)指導(dǎo)抗菌治療,由所獲病原菌的數(shù)量和潛在的致病性決定(B-Ⅲ)。(4)如果血培養(yǎng)細(xì)菌為病原菌,或2次血培養(yǎng)陽(yáng)性,具有臨床意義(A)。如果引流液培養(yǎng)病原菌中到大量生長(zhǎng),亦具有臨床意義(B-Ⅱ)。50復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025

10.成人復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的療程

(1)確診感染的抗菌療程應(yīng)為4~7d,除非無(wú)法手術(shù)治療。長(zhǎng)療程不能改善預(yù)后(B-Ⅲ)。(2)急性胃和鄰近空腸穿孔,無(wú)抑酸治療且非惡性腫瘤,24h內(nèi)施行手術(shù)治療,僅需24h的抗需氧革蘭陽(yáng)性球菌的預(yù)防性治療(B-Ⅱ)。(3)急性胃和鄰近空腸穿孔,手術(shù)治療延遲,或?yàn)槲笎盒阅[瘤,或已進(jìn)行抑酸治療,選用的抗菌方案需要覆蓋多種病原菌(參見(jiàn)復(fù)雜性結(jié)腸感染)(B-Ⅲ)。51復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025(4)銳器、鈍器或醫(yī)療保健相關(guān)腸損傷,12h內(nèi)手術(shù)修復(fù),以及術(shù)中腸內(nèi)容物污染手術(shù)野的情況,至少需要24h抗菌治療(A-Ⅰ)。(5)急性闌尾炎,沒(méi)有穿孔、膿腫或局限性腹膜炎依據(jù)者,僅需預(yù)防性給予窄譜抗菌藥,針對(duì)需氧菌、兼性厭氧菌和專(zhuān)性厭氧菌,療程24h(A-Ⅰ)。(6)重癥壞死性胰腺炎的患者,未診斷感染前,不推薦預(yù)防性抗菌治療(A-Ⅰ)。

52復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025

11.疑似治療失敗的處理(1)治療4~7d后,如果患者腹腔內(nèi)感染的臨床征象持續(xù)存在或再發(fā),需進(jìn)一步明確診斷,包括進(jìn)行CT或超聲檢查。繼續(xù)使用根據(jù)病原菌選用的有效抗菌治療(A-Ⅲ)。(2)如果給予患者充分的抗菌治療,覆蓋了所有可能的病原菌,仍然無(wú)效,需考慮源于腹腔外的感染或非感染性炎癥(A-Ⅱ)。(3)對(duì)于初始治療無(wú)效或仍有感染灶的患者,一份標(biāo)本同時(shí)送需氧和厭氧培養(yǎng),保證足夠的量(至少1mL液體或1g組織),并采用厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)運(yùn)輸標(biāo)本(C-Ⅲ)。1~10mL的液體直接注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶可以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。53復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025怎樣選擇抗生素？感染部位病原學(xué)；醫(yī)院科室耐藥菌監(jiān)測(cè)；患者感染嚴(yán)重程度；病人生理和病理生理狀態(tài)，高齡，腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全；近期抗菌藥物；侵襲性操作；晚發(fā)醫(yī)院感染；抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/療程；單藥和聯(lián)合；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；危重病人的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD);血液凈化時(shí)劑量調(diào)整等；54復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025評(píng)價(jià)抗菌藥物治療作用的主要參數(shù)PD參數(shù)（Pharmacodynamicparameters）藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)PK參數(shù)（Pharmacokineticparameters）藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)抗菌藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)濃度依賴(lài)性抗菌藥物評(píng)價(jià)PK/PD參數(shù)時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物評(píng)價(jià)PK/PD參數(shù)55復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025殺菌作用特性主要參數(shù)抗菌藥物時(shí)間依賴(lài)性(短PAE)T＞MIC殺菌效果取決于有效抑菌時(shí)間青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、林可霉素類(lèi)、噁唑烷酮類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性(長(zhǎng)PAE)AUC0-24hr/MIC碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥、鏈陽(yáng)霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)濃度依賴(lài)性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC殺菌效果取決于峰濃度氨基苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑類(lèi)、兩性霉素B、達(dá)托霉素抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)56復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025評(píng)價(jià)抗菌藥物治療作用的PK參數(shù)Peakmg/L：血清（血漿）高峰濃度，簡(jiǎn)稱(chēng)血峰濃度（peakserum(plasma）concentration）Cmaxmg/L：最高血藥濃度（maximumplasmaconcentration）tmaxh：給藥后達(dá)到最高血藥濃度的時(shí)間，簡(jiǎn)稱(chēng)達(dá)峰時(shí)間（timeafterdoingatwhichmaximumplasmaconcentrationisreached）T1/2

h：藥物的消除半衰期，簡(jiǎn)稱(chēng)半衰期（eliminationhalflifeofdrug）AUCmgh/L：藥時(shí)曲線(xiàn)下面積（areaundertheplasmaconcentration－timecurve）VdL：表觀(guān)分布容積（apparentvolumeofdistributio57n）57復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025評(píng)價(jià)抗菌藥物治療作用的PD參數(shù)MICmg/L：最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration)MIC50,MIC90,MICmode,MICrangeMBCmg/L：最低殺菌濃度(minimalbactericidalconcentration)MBC50,MBC90,Killingeffect,KillingCurveMPCmg/L：防突變濃度（mutantpreventionconcentration）

MSW,突變選擇窗(mutantselectionwindow)，即MIC與MPC之間的濃度范圍58復(fù)雜腹腔感染診療和治療策略1/16/2025評(píng)價(jià)抗菌藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)AUC/MIC(AUIC)：藥時(shí)曲線(xiàn)下面積與MIC90之比值Peak/MIC：血峰濃度與MIC90之比值。包括PeakSconc./MIC，PeakTcon