心臟再同步治療的問(wèn)題與困惑-高連君-會(huì)議課件教學(xué)幻燈

心臟再同步治療的問(wèn)題與困惑高連君大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1CRT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)累計(jì)病例數(shù)EchoCRTMADIT-CRTPATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRICLECONTAKCDMIRICLEICDCOMPANIONMIRICLEICDIICAREHFRETHINQPROSPECTREVERSE199920002001200220032004200520072009PATHCHFIICRT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)累計(jì)病例數(shù)大約6000例，加上其他臨床觀察病>1萬(wàn)例2中國(guó)CRT病人數(shù)估算585百萬(wàn)CHF30%舒張性70%收縮性410萬(wàn)70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV120萬(wàn)70%QRS<120ms30%QRS>120ms36萬(wàn)CRT70%沒(méi)有AF24萬(wàn)CRT30%有AF,12萬(wàn)雙心室起搏

中國(guó)共36萬(wàn)患者適合CRT治療?。。?內(nèi)容提要4CRT指征問(wèn)題歐美對(duì)于CRT適應(yīng)癥建議的演變過(guò)程2002年，ACC/AHA/NASPE---IIa類適應(yīng)癥NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限≥130msLVEDD≥55mmLVEF≤35%2005年，ESC---Ⅰ類適應(yīng)癥射血分?jǐn)?shù)降低合并心臟不同步（QRS時(shí)限≥120ms）NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)雙心室起搏治療，改善癥狀（Ⅰ類適應(yīng)癥），降低住院率（Ⅰ類適應(yīng)癥）和死亡率（Ⅰ類適應(yīng)癥）5CRT指征問(wèn)題歐美對(duì)于CRT適應(yīng)癥建議的演變過(guò)程2005年，美國(guó)ACC/AHA---Ⅰ類適應(yīng)癥LVEF≤35%竇性節(jié)律應(yīng)用了指南推薦的、充分的藥物治療，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)癥狀心臟不同步，即QRS時(shí)限大于120ms6CRT指征問(wèn)題歐美對(duì)于CRT適應(yīng)癥建議的演變過(guò)程2007年，ESC指南----CRT和CRT-D的Ⅰ類適應(yīng)癥接受充分藥物治療仍然存在癥狀的心力衰竭患者，NYHAIII～I(xiàn)V級(jí)LVEF≤35%左室擴(kuò)大左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）>55mm竇性心律QRS時(shí)限≥120ms其中證據(jù)水平A，CRT-P降低心力衰竭發(fā)病率和死亡率7CRT指征問(wèn)題歐美對(duì)于CRT適應(yīng)癥建議的演變過(guò)程2008年ACC/AHA/HRS公布CRT/CRT-D---I類適應(yīng)癥最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)LVEF≤35%QRS時(shí)限≥120ms竇性心律應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）8CRT指征問(wèn)題歐美對(duì)于CRT適應(yīng)癥建議的演變過(guò)程2008年ACC/AHA/HRS---IIa類適應(yīng)癥最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)LVEF≤35%QRS時(shí)限≥120ms,但系心房顫動(dòng)節(jié)律可考慮植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）9CRT指征問(wèn)題歐美對(duì)于CRT適應(yīng)癥建議的演變過(guò)程2008年ACC/AHA/HRS---IIb類適應(yīng)證LVEF≤35%在最佳藥物治療下心功能NYHAI或II級(jí)患者需要植入永久性起搏器和/或ICD預(yù)計(jì)心室起搏比例較高可考慮植入CRT。（證據(jù)水平：C）10CRT指征問(wèn)題房顫患者進(jìn)行CRT時(shí)是否都需要進(jìn)行房室結(jié)消融?LVEF≤35%，在最佳藥物治療下心功能NYHAI或II級(jí)患者?QRS時(shí)限＜120ms,NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)?心室起搏依賴，NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)，已經(jīng)/準(zhǔn)備右室起搏，是否升級(jí)/選擇CRT?有臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，很快有答案？11CRT指征問(wèn)題房顫患者的CRT治療(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)12CRT指征問(wèn)題全因死亡率比較：房顫組略高，與竇律組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)13CRT指征問(wèn)題左室射血分?jǐn)?shù)、NYHA心功能分級(jí)、6MWD

分級(jí)、明尼蘇達(dá)心衰問(wèn)卷評(píng)分（MLWHF）比較：房顫組與竇律組均改善，房顫組改善更明顯(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)14CRT指征問(wèn)題KhadjooiK,etal.Heart.2008Jul;94(7):879-83.fromUK共295例：永久性AF66例，陣發(fā)性AF20例；竇律209例。房顫組沒(méi)有消融房室結(jié)平均隨訪23月結(jié)果房顫和竇律組死亡率無(wú)差別NYHA心功能，6分鐘步行距離，左室收縮末容積，左室舒張末容積，射血分?jǐn)?shù)，兩組均明顯改善15主要終點(diǎn)事件房顫組和竇律組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異重大心血管病事件住院全因死亡心血管病死亡心衰住院Heart.2008Jul;94(7):879-8316CRT指征問(wèn)題房顫患者進(jìn)行CRT時(shí)是否都需要進(jìn)行房室結(jié)的消融？(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)17CRT指征問(wèn)題房顫患者進(jìn)行CRT時(shí)是否都需要進(jìn)行房室結(jié)的消融GaspariniM,etal.Four-yearefficacyofCRTonexercisetoleranceanddiseaseprogression:theimportanceofperformingatrioventricularjunctionablationinpatientswithatrialfibrillation.JAmCollCardiol,2006;48:734–743.SchütteF,etal.AtrioventricularnodeablationisnotaprerequisiteforCRTinpatientswithchronicatrialfibrillation.CardiolJ.2009;16(3):246-9.多數(shù)文獻(xiàn)顯示如果藥物控制雙室起搏比例達(dá)到85～90%以上,不必消融房室結(jié)不足85%，建議消融房室結(jié)18CRT指征問(wèn)題對(duì)于QRS時(shí)限＜120ms又合并心功能不全，NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)病人，CRT是否獲益？2007年RETHINQ研究第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究入選病例172隨訪時(shí)間6個(gè)月結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)耐量、射血分?jǐn)?shù)，左室容積沒(méi)有明顯改善多中心試驗(yàn)EchoCRT正在進(jìn)行中，準(zhǔn)備入選1000余例QRS≤120ms的患者19CRT指征問(wèn)題輕度心衰可能需要CRT早期干預(yù)---REVERSE研究（2008ACC）第一個(gè)多中心(73個(gè))、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照關(guān)于輕度心衰CRT治療的研究比較CRT＋OPT(N=419)和OPT(n=191)(US348;EU262)患者NYHAIandII,QRS≥120ms，LVEF≤40%.結(jié)論（歐洲部分隨訪24月后）：逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)；減少心衰入院；且可能改善預(yù)后MADIT-CRT2004年12月開(kāi)始，入選病人是心功能較輕的患者NYHAI～I(xiàn)I級(jí)，QRS≥120ms，LVEF≤30%。尚沒(méi)有報(bào)告20心室起搏依賴，NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)，是否升級(jí)CRTRD-CHF研究前瞻性、單中心、隨機(jī)、交叉臨床試驗(yàn)56例，隨訪3月入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA心功能分級(jí)III－Ⅳ級(jí)LVEF≤25%需要更換起搏器存在心室不同步的證據(jù)（室間延遲>40msor左室射血前延遲>140ms）PacingClinElectrophysiol.2007;30Suppl1:S23-30.21RD-CHF研究PacingClinElectrophysiol.2007;30Suppl1:S23-30.22心室起搏依賴，NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)，是否升級(jí)CRTHOBIPACE研究前瞻、隨機(jī)、交叉研究30例具標(biāo)準(zhǔn)心室起搏指征的患者伴左室功能障礙（LVEDD>60mm,LVEV<40%）JACC，47（10）,2006:1927–3723HOBIPACE試驗(yàn)結(jié)果LVESV改善LVEF改善24進(jìn)行中的試驗(yàn)BioPace研究前瞻性，隨機(jī)，多中心，對(duì)照，單盲研究80多個(gè)中心入選1200例患者，隨機(jī)分成雙心室起搏組和右心室起搏組BLOCKHF研究前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)150個(gè)中心入選1636例患者，隨機(jī)分為右室心尖部起搏和雙室起搏組25CRT指征問(wèn)題心臟超聲（包括TDI等）對(duì)心室失同步化的預(yù)測(cè)價(jià)值，如何指導(dǎo)病例選擇PROSPECT研究顯示：沒(méi)有哪一項(xiàng)超聲指標(biāo)能替代現(xiàn)有指南的QRS時(shí)限選擇CRT病人（Circulation2008;117;2608）右束支傳導(dǎo)阻滯，少有證據(jù)顯示植入CRT能獲益心功能低于NYHAIII級(jí)，LVEF>45%，少有證據(jù)顯示植入CRT能獲益右室心肌病，以右心衰為突出表現(xiàn)，少有證據(jù)顯示植入CRT能獲益短期內(nèi)很難有結(jié)論26內(nèi)容提要27CRT植入問(wèn)題電極的數(shù)量單左室（有人觀察與左室+右室結(jié)果類似？）左室+右室左室雙電極+右室電極（針對(duì)AF病人，TRIP-HF試驗(yàn)，優(yōu)于雙心室）左室電極位置左室后側(cè)血流動(dòng)力學(xué)及長(zhǎng)期臨床效果好于前壁取決于血管解剖位置閾值增高，電極更換，纖維包裹問(wèn)題28CRT植入問(wèn)題常規(guī)經(jīng)冠狀竇失敗的原因CS分支細(xì)小，電極不能到位電極不能固定，易脫位閾值不理想膈肌刺激CS竇口不能進(jìn)入CS畸形29CRT植入問(wèn)題CSO的特殊結(jié)構(gòu)HeartRhythm,Vol1,No1,May200430CRT植入問(wèn)題左鎖骨下穿刺，造影以及長(zhǎng)鋼絲走行顯示永存左上腔畸型31CS分支細(xì)小32CRT植入問(wèn)題其他替代途徑右室雙部位心內(nèi)膜起搏經(jīng)胸心外膜起搏經(jīng)房間隔穿刺入左室經(jīng)心外膜心尖部穿刺電極入左室33EurJCardiothoracSurg(2005)27:235–42Europace(2008)10:882–3HeartRhythm.2007,4(4):454-6034內(nèi)容提要35CRT隨訪期間的優(yōu)化AV/VV間期最優(yōu)化能影響心房、心室收縮的協(xié)調(diào)性，明顯增加心輸出量目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要是超聲優(yōu)化，但耗時(shí)長(zhǎng)采用自動(dòng)程序優(yōu)化，能隨時(shí)間或心率變化而變化，目前新型CRT已經(jīng)具備此功能36使用跨二尖瓣血流進(jìn)行AV優(yōu)化跨二尖瓣血流時(shí)間經(jīng)驗(yàn)法：在不同的AV延遲狀態(tài)下評(píng)判充盈狀態(tài)“Ritter”

法.1

利用從短AV延遲和長(zhǎng)AV延遲的優(yōu)化進(jìn)行公式計(jì)算跨二尖瓣血流容量從測(cè)試的AV延遲中選擇最大的二尖瓣VTI與介入式測(cè)得的最大dP/dt相一致2TooshortAVdelay.EandAwavesseparated,butAwaveistruncated.ToolongAVdelay.EandAwavesfused,fillingtimereduced.“JustRight”AVdelay.BiVpacingsustained,activefillingmaintained.

1.RitterP..In:FischerW,RitterP,eds.CardiacPacinginClinicalPractice.Berlin:SpringerVerlag;1998:166–202.2.JansenAM,etal.Circulation2003;108:IV-488[abs2234]37根據(jù)主動(dòng)脈VTI優(yōu)化V-V獲得在不同V-V時(shí)間起搏下的左室流出道的脈沖Doppler選擇可以產(chǎn)生最大VTI的V-V間期LVfirstby4msLVfirstby20msRVfirstby40ms38內(nèi)容提要39CRT無(wú)應(yīng)答40CRT無(wú)應(yīng)答41CRT無(wú)應(yīng)答評(píng)價(jià)方法臨床指標(biāo)硬：死亡；心臟移植軟：心衰住院；穩(wěn)定的藥物治療能力評(píng)價(jià)：客觀：6MWD>10%；峰值VO2>10％主觀：HYHA≥1；QOL積分心室重構(gòu)：客觀LVESV下降≥15％LVEF改善≥25％上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中有的客觀，有的主觀；有的因素容易受評(píng)價(jià)者影響，有的不易受外界因素影響42CRT無(wú)應(yīng)答尋找合適的左室起搏部位最關(guān)鍵常規(guī)植入冠狀靜脈竇側(cè)枝或后側(cè)支植入心中靜脈或左前分支無(wú)效理論上，起搏最晚激動(dòng)的左心室游離壁將產(chǎn)生最佳效果。但是，病人之間結(jié)果的差異很大病人可選擇的血管不可改變43CRT無(wú)應(yīng)答尋找合適的左室起搏部位的評(píng)價(jià)方法ECHO：TSI(室內(nèi)同步指數(shù)）>6