商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告

目 錄摘要 1目 錄第一章商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新背景 3一、深化醫(yī)改為商業(yè)健康險提供巨大發(fā)展空間 3二、與醫(yī)藥協(xié)同已成為商業(yè)健康保險重要創(chuàng)新方向 7三、商業(yè)健康保險發(fā)揮支付價值可以提高創(chuàng)新藥品可及性 7四、商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新主要研究內(nèi)容 8第二章我國商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)合的主要領(lǐng)域與實踐 9一、特病特藥保險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究 9(一)我國傳統(tǒng)醫(yī)療險發(fā)展遇困境，無法充分回應(yīng)市場期待 9(二)特病特藥保險以人群特征劃分的三大創(chuàng)新發(fā)展模式 10(三)特病特藥保險發(fā)展主要面臨規(guī)模有限、賠付價值不高、創(chuàng)新支付與保險監(jiān)管邏輯沖突的困境 12(四)特病特藥保險的風(fēng)險管理邏輯：杠桿來自匯聚與管理 13(五)促進特病特藥保險發(fā)展應(yīng)從稅優(yōu)、管辦分開和醫(yī)療管理三方面著手 14二、藥品福利（PBM）與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究 17(一)我國藥品福利機制的特殊性與發(fā)展背景 17(二)我國藥品福利已發(fā)展出多藥品通道、制定創(chuàng)新藥報銷和采用服務(wù)權(quán)益三種模式 18(三)監(jiān)管推動藥品+保險創(chuàng)新支付探索2.0模式 19(四)我國藥品福利與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展面臨體制機制制約、專業(yè)化水平有限以及尋找可持續(xù)商業(yè)模式的挑戰(zhàn) 20(五)我國藥品福利與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展模式將走向基本醫(yī)保為主、商業(yè)健康險市場多元化發(fā)展的格局 21三、管理式醫(yī)療與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究 22(一)我國管理式醫(yī)療發(fā)展需考慮本土化特點 22(二)我國管理式醫(yī)療實踐及關(guān)鍵路徑 23(三)我國管理式醫(yī)療實踐所面臨的挑戰(zhàn) 23(四)我國管理式醫(yī)療與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新未來發(fā)展趨勢 23第三章腫瘤領(lǐng)域商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究 25一、我國腫瘤疾病定義及腫瘤創(chuàng)新藥發(fā)展概況 25二、國內(nèi)腫瘤保險發(fā)展現(xiàn)狀 26(一)重疾險 26(二)面向健康人群的醫(yī)療險 27(三)面向帶病人群的醫(yī)療險 29三、腫瘤創(chuàng)新藥與商業(yè)醫(yī)療險協(xié)同發(fā)展方向與趨勢 32(一)通過服務(wù)聚合更廣人群：全病種、全人群是前提 33(二)更長鏈條的融合：篩查是機會，管理是必須 33(三)更長期限的保障：終身保證續(xù)保是方向 34四、促進腫瘤創(chuàng)新藥與商業(yè)醫(yī)療險協(xié)同發(fā)展的建議 35(一)以癌癥早篩入手 35(二)“防、治、?！苯Y(jié)合 35(三)探索腫瘤保險新模式設(shè)計：以早篩為起點，促進“防治?！币惑w化 36第四章慢性病領(lǐng)域商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究 38一、研究背景 38二、慢性病領(lǐng)域商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式梳理 39(一)慢病版百萬醫(yī)療+藥品責(zé)任 39(二)單病種醫(yī)療險+藥品責(zé)任 40(三)惠民保類普惠型健康險+藥品責(zé)任 41(四)本土化藥品福利計劃（PBM）模式 42三、慢性病領(lǐng)域商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式發(fā)展趨勢展望 43(一)慢病版百萬醫(yī)療保險將成為最重要的慢病險產(chǎn)品 43(二)單病種醫(yī)療險仍有較大發(fā)展空間 44(三)惠民保類普惠型健康險將提升慢病人群的特藥與普藥保障 44(四)本土化藥品福利計劃（PBM）將主要與團體醫(yī)療險結(jié)合 45四、慢性病領(lǐng)域商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展建議 45(一)加強產(chǎn)品模式與銷售場景融合式創(chuàng)新，推動慢病險場景化銷售 45(二)產(chǎn)業(yè)融合滿足多元需求，共促產(chǎn)品創(chuàng)新 47(三)場景融合實現(xiàn)精準(zhǔn)營銷 47第五章罕見病領(lǐng)域商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究 48一、罕見病基本概況 48二、罕見病的多層次保障方案 49(一)國家層面 49(二)地方層面 49(三)公益慈善 50(四)惠民保 51(五)其他商業(yè)保險 51三、商業(yè)保險參與罕見病保障現(xiàn)狀 51(一)重大疾病保險 52(二)醫(yī)療保險 55(三)保險產(chǎn)品增值服務(wù) 58四、罕見病領(lǐng)域商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新面臨的挑戰(zhàn) 59(一)重疾產(chǎn)品對于罕見病的保障相當(dāng)有限，與醫(yī)藥缺乏協(xié)同 59(二)醫(yī)療保險產(chǎn)品對于罕見病的保障尚在探索中 59(三)罕見病增值服務(wù)經(jīng)濟效益有限 60五、罕見病領(lǐng)域商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新趨勢展望 61(一)將罕見病責(zé)任納入傳統(tǒng)產(chǎn)品中，擴大罕見病責(zé)任的銷售和覆蓋面 61(二)惠民保是推廣罕見病的快速渠道和雙刃劍 62(三)特藥責(zé)任是罕見病保險廣覆蓋的重要抓手 62六、罕見病領(lǐng)域商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新建議 62(一)商業(yè)保險在罕見病保障需要清晰的頂層定位 62(二)商業(yè)健康險可以更多承保罕見病早期篩查 63(三)責(zé)任保障和罕見病服務(wù)兩手抓 63(四)完善以患者為中心的罕見病多層次保障方案 64第六章促進商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展的建議 65一、完善促進商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合的國家政策 65(一)明確基本醫(yī)保與商業(yè)健康險的職責(zé)界限 65(二)完善企業(yè)補充醫(yī)療保險稅優(yōu)政策，促進團體健康保險發(fā)展 65(三)加強民眾健康風(fēng)險管理意識，加大購買商業(yè)健康險政策支持力度 66(四)優(yōu)化鼓勵商業(yè)健康險創(chuàng)新投入的政策環(huán)境與機制 67二、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極與商業(yè)健康保險合作 68(一)充分發(fā)揮醫(yī)藥資源整合能力，構(gòu)建醫(yī)藥資源“窄網(wǎng)絡(luò)” 68(二)調(diào)整內(nèi)部資源分配側(cè)重，主動開展外部合作 68(三)充分做好用戶教育，提升客戶對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的認(rèn)知 69三、商業(yè)健康險行業(yè)探索與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展的創(chuàng)新模式 69(一)重視健康險產(chǎn)品創(chuàng)新研發(fā)，加強長期健康險研力度 69(二)突破銷售困境，實現(xiàn)精準(zhǔn)營銷 70(三)拓展商業(yè)健康險醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容，以客戶為中心延長服務(wù)鏈條。 70四、優(yōu)化商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合的體制機制 71(一)打通數(shù)據(jù)壁壘，逐步建立醫(yī)藥保險行業(yè)間數(shù)據(jù)融通機制 71(二)推出行業(yè)規(guī)范，指導(dǎo)第三方服務(wù)機構(gòu)規(guī)范化經(jīng)營 71(三)積極發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，形成產(chǎn)業(yè)對話“聯(lián)盟” 72圖目錄圖12022全國衛(wèi)生總費用構(gòu)成 3圖目錄圖2中國與OECD國家個人衛(wèi)生支出比例比較（2010-2020） 4圖32020年中國與OECD國家個人衛(wèi)生支出比例比較（%） 4圖4商業(yè)健康保險保費收入及其增速 6圖5商業(yè)健康保險賠付占直接醫(yī)療支出的比例 6圖6我國特病特藥保險的發(fā)展歷程 9圖7醫(yī)療險風(fēng)險管理邏輯 13圖8腫瘤保險發(fā)展示例 36表目錄圖9國內(nèi)某PBM模式項目機制 42表目錄表1居民災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生比例國際比較 5表2商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)主要合作領(lǐng)域與方式 8表3商業(yè)健康保險角色的轉(zhuǎn)變 24表4兩款癌癥復(fù)發(fā)保險產(chǎn)品部分條款 30表5“肺常完美”惡性腫瘤醫(yī)療費用保險部分產(chǎn)品內(nèi)容 31表6腫瘤保險框架設(shè)想（以肺癌為例） 37表7“安心保”系列產(chǎn)品主要責(zé)任 40表8“乙肝?！毕盗挟a(chǎn)品主要責(zé)任 41表9重疾險產(chǎn)品“重癥責(zé)任”中屬于罕見病的病種 52表10重疾險產(chǎn)品“罕見特定疾病責(zé)任”中所包含的罕見病 53表11罕見病專屬特定疾病保險產(chǎn)品形態(tài)示例 54表12部分包含罕見病責(zé)任的重疾險產(chǎn)品罕見病病種名稱 54表13罕見病保險定義和醫(yī)學(xué)定義的差異示例 55表14常見的醫(yī)療險中單獨罕見病保險金 56表15常見百萬醫(yī)療險中罕見病特藥列表 56表16保險產(chǎn)品所搭配的罕見病服務(wù)示例 58摘 要摘 要完善多層次醫(yī)療保障制度為商業(yè)健康保險提供了巨大發(fā)展空間。商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，既可以促進商業(yè)健康保險拓展帶病人群，實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展，又可以發(fā)揮支付價值，提高創(chuàng)新藥品可及性。目前商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作主要集中在慢性非傳染性疾病、腫瘤與罕見病等三個重要治療領(lǐng)域。從政府與市場關(guān)系的角度劃分，合作模式主要分為兩種類型：一是社商融合，最具代表性的是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）。二是商業(yè)保險合作，包括特藥與特病保險、藥品福利管探討可行性高且近期具有較大市場規(guī)模潛力的創(chuàng)新模式，并提出促進商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新建議。特病特藥保險開啟了保險業(yè)與醫(yī)藥行業(yè)的合作，在實踐中出現(xiàn)了面向健康人群的特藥保險、專注于患者人群的特病特藥保險以及不分健康狀況的全人群保障產(chǎn)品等三種模式。面臨的主要挑戰(zhàn)是規(guī)模與支付體量有限，以及與醫(yī)療管理結(jié)合有限。發(fā)展趨勢是在政策支持下提升支付體量，加強與醫(yī)療管理結(jié)合。藥品福利（PBM）主要指制藥公司支持的患者福利計劃，即保險和醫(yī)藥行業(yè)開展的“創(chuàng)新支付”業(yè)務(wù)。在實踐中有多藥品通道模式、指定創(chuàng)新藥報銷模式以及采用服務(wù)權(quán)益的藥品福利項目。主要挑戰(zhàn)是面臨一定的合規(guī)壓力。監(jiān)管機構(gòu)治理的文件促使行業(yè)探索更具價值的商業(yè)模式，以特定疾病患病人群為主的帶病體創(chuàng)新支付2.0模式加快探索，為新藥療效背書的保險呈現(xiàn)多元化創(chuàng)新趨勢，基于普藥供應(yīng)鏈生態(tài)的藥品權(quán)益卡模式正在朝著互聯(lián)網(wǎng)門診險快速發(fā)展。當(dāng)前我國保險業(yè)正在積極探索管理式醫(yī)療。主要挑戰(zhàn)是保險業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)缺乏深度融合，保險業(yè)沒有實質(zhì)性參與健康管理服務(wù)，并缺乏醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)銜接。保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)未來將根據(jù)自身的資轉(zhuǎn)型升級為健康服務(wù)管理方，推動健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合，維護客戶健康。在腫瘤領(lǐng)域，商業(yè)健康險通過重疾險、面向健康人群的醫(yī)療險以及面向帶病人群的帶病體保險等方式，探索與醫(yī)藥協(xié)同。創(chuàng)新趨勢是通過服務(wù)聚合更廣人群，提供長期保障以及促進“防治保”一體化。PBM未來創(chuàng)新趨勢是，慢病版百萬醫(yī)療將成為最重要的慢病險產(chǎn)品，單病種醫(yī)療險仍有較大發(fā)展空間，惠民保將提升慢病人群的特藥與普藥保障，本土化藥品福利計劃將主要與團體醫(yī)療險結(jié)合，加強產(chǎn)品模式與銷售場景融合式創(chuàng)新。未來創(chuàng)新趨勢是，將罕見病責(zé)任納入傳統(tǒng)產(chǎn)品中，擴大銷售和覆蓋面，惠民保是是推廣罕見病特藥為了促進商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新，可加大購買商業(yè)健康保險政策支持力度，提升對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)支付價值；多方合作加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給，覆蓋更多創(chuàng)新藥械；優(yōu)化信息共享機制，促進商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新；完善監(jiān)管，促進保險機構(gòu)探索與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同；積極發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，促進產(chǎn)業(yè)間有效交流。商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新背景二十大提出，“促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，……積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險?！蓖晟贫鄬哟吾t(yī)療保障制度為商業(yè)健康保險提供了巨大發(fā)展空間。商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，既可以促進商業(yè)健康保險拓展帶病人群，實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展，又可以幫助解決日益突出的創(chuàng)新藥品可及性與基本醫(yī)保體系不協(xié)調(diào)的矛盾。一、深化醫(yī)改為商業(yè)健康險提供巨大發(fā)展空間1目前我國個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出與災(zāi)難性醫(yī)療支出比例仍然較高，降低個人衛(wèi)生支出比例是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)。202284846.722914.527.0%（1）。2010OECD20%18.32%。我國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例則從201035.292020，比OECD9.33（參見圖OECD129個經(jīng)濟體個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例低于中國，僅7個經(jīng)濟體高于中國（參見圖3）。圖12022全國衛(wèi)生總費用構(gòu)成資料來源：國家衛(wèi)健委《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》國家衛(wèi)健委《2022圖2中國與OECD國家個人衛(wèi)生支出比例比較（2010-2020）國家數(shù)據(jù)來源于OECD（32020OECD國家個人衛(wèi)生支出比例比較（%）國家數(shù)據(jù)來源于OECD（我國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例較高，造成居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的比例仍然較高，高于主要發(fā)達(dá)經(jīng)（參見表10%界定的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生比例，23.98%13.21%；以家庭衛(wèi)生支出占家庭支出25%9.18%3.84%，均遠(yuǎn)高于美國、英國、日本等發(fā)達(dá)經(jīng)濟體，也高于印度、巴西等新興經(jīng)濟體。因此，繼續(xù)降低個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出比例是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)。表1居民災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生比例國際比較（%）經(jīng)濟體（10%）（25%）全球（2017）13.213.84中國（2016）23.989.18美國（2019）4.310.76英國（2018）2.270.37日本（2019）10.51.9印度（2017）17.326.53巴西（2017）11.811.88資料來源：WHO.Worldhealthstatistics2022:monitoringhealthfortheSDGs,sustainabledevelopmentgoals提高政府衛(wèi)生支出比例，與擴大基本醫(yī)保覆蓋面，增加社會衛(wèi)生支出，是我國個人衛(wèi)生支出比例迅速下降的重要原因。但隨著經(jīng)濟下行，財政預(yù)算約束增強，進一步提升政府衛(wèi)生費用支出比例發(fā)展商業(yè)健康保險既可以運用互助共濟機制分散疾病給個人和家庭帶來的經(jīng)濟壓力，又可以減少財政和基本醫(yī)療保險基金負(fù)擔(dān)。20228653（4），賠款支36007.19%（5）。可見，商業(yè)健康保險發(fā)展水平不高，發(fā)展?jié)摿薮?，可成為降低個人衛(wèi)生支出比例的重要選擇。資料來源：原銀保監(jiān)會與國家金管局

圖4商業(yè)健康保險保費收入及其增速圖5商業(yè)健康保險賠付占直接醫(yī)療支出的比例注：直接醫(yī)療支出為用于藥品、醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)的直接支出，包括基本醫(yī)療保險基金支出、個人衛(wèi)生支出以及商業(yè)健康保險賠付。資料來源：商業(yè)健康保險賠付數(shù)據(jù)來自于原銀保監(jiān)會與國家金管局；基本醫(yī)保基金支出數(shù)據(jù)來自于《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（2018-2011）；2018年基本醫(yī)?；鹬С霭ｋU，2019-2022年基本醫(yī)?；鹬С龊曌u保險；2018-2021年個人衛(wèi)生支出來自于中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒；2022年個人衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)健委《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。二、與醫(yī)藥協(xié)同已成為商業(yè)健康保險重要創(chuàng)新方向隨著人口老齡化、高齡化及疾病譜轉(zhuǎn)變，中國帶病人群2數(shù)量接近4億人。2020年，帶病人群及老年群體的醫(yī)療支出約為2.5-3萬億元，約占當(dāng)年3全國醫(yī)療支出的60%。但由于適用的商保產(chǎn)品有限，該類人群貢獻的商保保費占比僅為5%左右口較大，大力發(fā)展帶病人群保險成為行業(yè)共識。

?？梢?，帶病人群自付負(fù)擔(dān)較為沉重，保障缺在帶病人群保險探索與發(fā)展實踐中，各參與方逐漸發(fā)現(xiàn)僅靠單點發(fā)力和單項突破無法滿足帶病人群管控疾病進程、減輕支付壓力及提升風(fēng)險保障水平的多元需求。因此，醫(yī)、藥、險及患者管理領(lǐng)域中各參與方開始逐步探索相互鏈接及合作，聯(lián)合推出包含醫(yī)療責(zé)任、藥品責(zé)任及健康管理的綜合風(fēng)險保障產(chǎn)品，發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢，共同滿足帶病人群多元需求。對協(xié)同各方而言，通過優(yōu)勢互其中，藥企提升了相關(guān)藥品的患者認(rèn)知、用藥依從性并利用積累數(shù)據(jù)進行真實世界研究，險企拓展了健康險客戶群并提升了帶病人群保險的保障水平和客戶感知。隨著帶病人群保險探索的深入，與醫(yī)藥協(xié)同已成為商業(yè)健康保險重要創(chuàng)新方向。業(yè)健康保險發(fā)揮支付價值可以提高創(chuàng)新藥品可創(chuàng)新藥可以延長壽命、提高生活質(zhì)量、預(yù)防疾病、減少醫(yī)療費用及促進經(jīng)濟發(fā)展。靶向治療、活細(xì)胞提取藥物、免疫療法、CATCRISPR新的可能。如在腫瘤領(lǐng)域，與傳統(tǒng)化療相比，創(chuàng)新療法顯著提升了患者五年生存率。中國每年新發(fā)400203015健康中國目標(biāo)意義重大。創(chuàng)新藥品可及性是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生保健制度面臨的共性難題。當(dāng)前，基本醫(yī)保難以覆蓋所有創(chuàng)新藥，部分疾病在基本醫(yī)保上無創(chuàng)新藥可用，患者未滿足需求高。國家醫(yī)保目錄啟動常態(tài)化調(diào)整以來，已有上百種創(chuàng)新藥進入國家醫(yī)保目錄。但是，目前創(chuàng)新藥仍然存在較大的醫(yī)保保障缺口。在270146124（46%）專利藥物未納入醫(yī)保目錄。許多疾病或患者群體缺乏醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，其中，82個腫瘤創(chuàng)新藥中僅有57%被納入醫(yī)保、4846%16054%醫(yī)保。以癌癥治療最受關(guān)注的PD-1/PD-L1品種為例，許多癌種和部分患者群體仍缺乏醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。另外，DRG/DIP等支付方式改革也會一定程度抑制創(chuàng)新藥的使用。帶病人群指重癥和慢性病患者。麥肯錫：《奮楫正當(dāng)時：中國商業(yè)健康險的挑戰(zhàn)與破局》，20226(RDPAC)(PhRMA)：《惠民保項目可持續(xù)發(fā)展研究報告》，2022。需要合理的價格水平加以保護和激勵。但醫(yī)保談判降價顯著，創(chuàng)新藥的成長期往往較短，經(jīng)常過早出現(xiàn)微利甚至虧損現(xiàn)象，藥企難以有效彌補前期投入的高昂的研發(fā)成本。因此，創(chuàng)新醫(yī)藥的發(fā)展，需要在基本醫(yī)保之外的商業(yè)力量，實現(xiàn)多方籌資、靈活支付，需要商業(yè)健康保險發(fā)揮支付價值。近年來，商業(yè)健康保險探索與醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，具有成為創(chuàng)新藥重要支付方的潛力。四、商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新主要研究內(nèi)容目前商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作主要集中在慢性非傳染性疾病、腫瘤與罕見病等三個重要治療領(lǐng)域。從政府與市場關(guān)系的角度劃分，合作模式主要分為兩種類型：一是社商融合，最具代表性的是惠民保。鑒于這個領(lǐng)域的研究已經(jīng)廣受關(guān)注，本報告不重點討論。二是商業(yè)保險合作，包括特藥與特病保險（SpecialHealthPlanforSpecialtyDrugs&SpecificDiseases）、藥品福利管理（藥+健康服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)，探討可行性高且近期具有較大市場規(guī)模潛力的創(chuàng)新模式，并提出促進商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新的建議。表2商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)主要合作領(lǐng)域與方式惠民保腫瘤慢性非傳染性疾病罕見病√特藥與特病保險√√√√√√√藥品福利管理式醫(yī)療√√資料來源：作者整理國域與實踐與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)合的一、特病特藥保險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究(一)我國傳統(tǒng)醫(yī)療險發(fā)展遇困境，無法充分回應(yīng)市場期待傳統(tǒng)階段 創(chuàng)新階段 兩難階段但按醫(yī)療不再完全排除患者人群健支付障結(jié)合有限

彎道變相匯聚患者支付險

企補、大病等醫(yī) 療（團險等醫(yī) 療但僅側(cè)重財務(wù)報銷醫(yī)保外保障產(chǎn)品支付量仍有限付的矛盾產(chǎn)品??產(chǎn)品??品特病特付體量注重個 (注重個 也僅側(cè)重財務(wù)報銷

概率風(fēng)險保障為主品

如何更有價值而做大規(guī)模如何更合規(guī)并更有價值資料來源：作者整理

圖6我國特病特藥保險的發(fā)展歷程我國醫(yī)療險發(fā)展時間并不長，發(fā)展至今主要形式較為集中，主要可分為兩種：一是，企業(yè)補充醫(yī)療保險與大病保險等醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療險。二是，百萬醫(yī)療等醫(yī)保外保障產(chǎn)品。醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療險受企業(yè)補充醫(yī)療稅收激勵政策及大病保險政策影響，長期以來，國內(nèi)醫(yī)療險主要以團體企業(yè)補充醫(yī)療保險及醫(yī)保統(tǒng)籌采購的大病保險為主。通常不區(qū)分被保險人健康狀況，面向群體統(tǒng)一開展，但因發(fā)展早期行業(yè)對醫(yī)療險費用管控積累有限，行業(yè)產(chǎn)品設(shè)計都將保障責(zé)任范圍局限在醫(yī)保范圍內(nèi)費用，對于醫(yī)保目錄外費用鮮有保障。雖然有國家支持發(fā)展政策，也有幾百億的市場規(guī)模，但企補和大病保險的發(fā)展，未能使商保構(gòu)建起醫(yī)保體系外的支付角色。醫(yī)保外醫(yī)療險保障產(chǎn)品則隨著互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的快速發(fā)展，以百萬醫(yī)療為代表的互聯(lián)網(wǎng)保險異軍突起，但在市場普遍的壽險經(jīng)營思維下，產(chǎn)品形態(tài)聚焦在以幾百元保障幾百萬的高杠桿，且因是個人醫(yī)療險本該融合的健康管理、疾病管理、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理等等，完全沒有涉及，至多是把相關(guān)服務(wù)作為成本項來做營銷。由于醫(yī)療險市場普遍存在的逆選擇傾向，單純篩選健康人群的策略下直接造成產(chǎn)品銷售成本高，而百萬醫(yī)療又是短期險種，無法像長期險為主的壽險，在平準(zhǔn)保費下，即每年固定的保費收入中，通過利差、費差來平衡整體收益，，唯一的選擇就是壓縮賠付空間，進而造成產(chǎn)品重銷售、輕賠付的市場結(jié)果。盡管當(dāng)前健康險市場規(guī)模高達(dá)百億，但尚未與醫(yī)藥行業(yè)形成支付互動。未來，醫(yī)療支付方的配套發(fā)展需求和百姓對于醫(yī)療新技術(shù)新藥品的保障需求越來越高，國內(nèi)以醫(yī)保為單一支付方為主的現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險亟待發(fā)展已是國家及社會各方的共識。目前傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險形態(tài)實際對醫(yī)保外醫(yī)療健康服務(wù)的支付微乎其微，無法真正回應(yīng)市場期待。未來，只有與醫(yī)藥行業(yè)更加深度的融合，在融合中摸索商業(yè)健康險尤其是醫(yī)療險作為支付方、服務(wù)方的角色定位，才能真正滿足患者日益增加的醫(yī)療、用藥及服務(wù)的需求。(二)特病特藥保險以人群特征劃分的三大創(chuàng)新發(fā)展模式聚焦特定疾病特定藥品的保障產(chǎn)品，是傳統(tǒng)醫(yī)療險產(chǎn)品與醫(yī)藥行業(yè)合作的創(chuàng)新開始。這類產(chǎn)品被稱為特藥保險、特病保險（或又稱專病保險），因?qū)σ鸦疾∪后w不再拒絕承保，甚至僅針對已患病群體，又被稱為“帶病體保險”。這類產(chǎn)品的創(chuàng)新，因其創(chuàng)新出發(fā)點和動力的不同，在國內(nèi)特有的醫(yī)療險市場環(huán)境下，又分為幾種不同形態(tài)：第一，針對健康人群，提供特定疾病、特定藥品保障的產(chǎn)品。第二，針對已患特定疾病的群體，提供特定疾病相關(guān)保障的產(chǎn)品。這兩種產(chǎn)品形態(tài)主要從個險發(fā)展出來。第三，不區(qū)分健康狀況，全人群包括特定已患病群體可參加的，全費用或特定費用保障產(chǎn)品。這種產(chǎn)品形態(tài)更多是團險業(yè)務(wù)模式的延伸。一是面向健康人群的特藥保險，以“藥神保”為代表，主要聚焦高價特藥保障的特藥保險。該模式打開了商保與創(chuàng)新醫(yī)藥結(jié)合的探索之門。以社保外昂貴特藥為保障范圍，并且改變傳統(tǒng)醫(yī)療險一方面是保障范圍與創(chuàng)新醫(yī)藥直接對接，另一方面在運作模式上鏈接到了創(chuàng)新藥的主要銷售終端DTP開始關(guān)注醫(yī)藥市場上的最新療法、藥品、技術(shù)，并納入到創(chuàng)新醫(yī)療險產(chǎn)品中去?？梢哉f，特藥保險是國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療險的轉(zhuǎn)折。20219步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍”。也因此特藥保險得到很多創(chuàng)新藥企的期待，但由于特藥的使用，本身是一個小概率事件，如果從健康人群入手，又是短期險，最終的結(jié)果是出險率低，未能滿足各方預(yù)期，持續(xù)將更多創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)納入商業(yè)健康保險范圍是此類產(chǎn)品未來發(fā)展方向之一。二是專注于患者人群的特病特藥保險。近幾年，“帶病體”保險概念備受關(guān)注，但從健康人群向帶病體醫(yī)療險的探索非常艱難。帶病體特病特藥險早期主要針對特定患病人群，提供并發(fā)癥和遠(yuǎn)期風(fēng)險保障。但對患者而言，這類風(fēng)險屬于極小概率事件，且并不能解決眼前實際問題，在國內(nèi)百姓保障意識普遍有限的情況下，這類產(chǎn)品很難獲得患者的普遍認(rèn)可。此外由于保險公司大都以壽險思維為核心，以篩選輕癥患者作為重點風(fēng)控手段，而沒有通過其他管理手段降低風(fēng)險，因此此類產(chǎn)品對患者的實際價值有限，精準(zhǔn)找到符合條件的患者成本高，實際業(yè)務(wù)量極其有限，難成氣候。此外，該類產(chǎn)品在用藥患者的特定場景也進行了一些嘗試。第一，在新藥場景，通過保險實現(xiàn)5包括如一次性津貼、補償已發(fā)生費用、補償后續(xù)治療開銷、提供關(guān)聯(lián)服務(wù)等等。第二，購藥場景，保險承擔(dān)還款風(fēng)險，促成藥費分期付款，提高處方轉(zhuǎn)化率。新特藥通常價格昂貴，普通患者家庭在沒有金融支持手段下很容易放棄治療。征信及疾病進展的不確定性，讓大部分貸款機構(gòu)并不愿開展藥費分期業(yè)務(wù)。創(chuàng)新藥企對藥品療效有信心，甚至愿意共同承擔(dān)風(fēng)險，那么將有機會通過保險工具此類保險實際開展仍非常少見。第三，用藥場景，保險設(shè)計與用戶的用藥行為關(guān)聯(lián)，促進用藥依從性管理。慢病管理很重要的一個方面就是按時、足量服藥。在提升患者認(rèn)知水平，管理患者行為的過程中，醫(yī)療險可作為一種適宜的激勵機制引導(dǎo)行為改變。此類產(chǎn)品主要適用于醫(yī)保外慢病藥品，對于提升集采未中標(biāo)品的可及性也有一定助益。需要配套專業(yè)完備的疾病管理服務(wù)體系，和足夠體量的精準(zhǔn)付費用戶支持持續(xù)發(fā)展。而對于國內(nèi)大部分常見慢病服藥患者而言，特別是在醫(yī)?！皫Я坎少彙睂Ω麽t(yī)院指標(biāo)分配要求下，要聚集足夠體量醫(yī)保外慢病用藥付費患者并非易事，也直接造成此類產(chǎn)品獨立發(fā)展有限?；颊呷巳骸皫Р◇w保險”的核心，并不僅是面向帶病體提供概率風(fēng)險保障，而是利用醫(yī)療險工具直接解決患者面臨的問題，但上述患者場景的產(chǎn)品創(chuàng)新，對于相關(guān)配套要求比較高，療效保險需要清晰可操作的療效標(biāo)準(zhǔn)，還款風(fēng)險保險以信貸機構(gòu)開展藥費分期付款業(yè)務(wù)為前提，用藥場景需要足夠體量的精準(zhǔn)患者人群為基礎(chǔ)，而這些在國內(nèi)都基本還未成體系，相關(guān)配套還待完善發(fā)展，其實也需要保險側(cè)有更積極的創(chuàng)新，去互相推動發(fā)展。“按療效付費”與患者無關(guān)，是保險方支付方式的一種。但兩者都需要各方對療效的定義、衡量方式有統(tǒng)一共識。三是不分健康狀況的全人群保障產(chǎn)品。不分健康狀況的全人群保障產(chǎn)品主要指惠民保，是團險模式的延伸，借助政府的力量背書與籌資，改變了以前傳統(tǒng)個險或是純商業(yè)保險的銷售邏輯?；菝馮PA，將惠民保與特藥緊密結(jié)合覆蓋已病患者。但作為普惠型產(chǎn)品惠民保定價低廉，特藥保障在惠民保風(fēng)險保障水平中實際有限，帶來的(三)特模有限、賠付價值不高、創(chuàng)新對于傳統(tǒng)保險公司而言，風(fēng)險篩選和金融工具是核心，當(dāng)前對“帶病體保險”，的探索并未深入醫(yī)療險的核心，即醫(yī)療管理，因此當(dāng)前各類特病特藥保險都面臨著一定的發(fā)展困境。一是規(guī)模與支付體量有限。在目前的商業(yè)性探索中，面對患者，保險公司往往只選擇保障其相對小概率發(fā)生的遠(yuǎn)期不確定風(fēng)險，如并發(fā)癥等，對篩選病情相對輕的患者提供保障，賠付風(fēng)險相對可控，要么不能解決實際問題，要么很難精準(zhǔn)找到目標(biāo)患者，規(guī)模必然有限。7008依舊與創(chuàng)新型保險險種雖拓寬了保障范圍，但“只賠不管”有關(guān)。只對醫(yī)療發(fā)生費用進行事后報銷或直付，與醫(yī)療管理的結(jié)合非常有限，這必然會導(dǎo)致“死亡螺旋”的發(fā)生。而且這樣的產(chǎn)品因沒有與醫(yī)療管理結(jié)合的風(fēng)險控制手段，甚至反而會誘導(dǎo)更多衛(wèi)生資源浪費。支付量是醫(yī)療險發(fā)揮價值的前提，但上述創(chuàng)新探索面臨規(guī)模和賠付的兩難，而且總體來講，國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療險的籌資難籌資效率低，醫(yī)療險在醫(yī)療體系中的工具價值尚不能發(fā)揮。三是創(chuàng)新支付與保險監(jiān)管邏輯存在沖突。在保險和醫(yī)藥兩個行業(yè)對現(xiàn)狀改變的共同壓力和期待下，市場上出現(xiàn)了一種特殊的“帶病體保險”，或又被成為“創(chuàng)新支付”，直接覆蓋患者人群的藥品費用，提供福利折扣。這類產(chǎn)品從藥企合作或直接貼補患者的角度出發(fā)，匯聚支付形成一個體量相對較大的支付集中地（還不能成為支付池）。這類產(chǎn)品是一個階段性的半成品，需要補充更完整的疾病管理，以及與健康人群共濟的總風(fēng)險池。這樣特殊的形態(tài)，使傳統(tǒng)保險公司可直接實現(xiàn)巨大的保費規(guī)模，同時又有可控的保險賠付，因此獲得部分保險公司的追捧和一些醫(yī)藥TPA公司的熱衷。在相關(guān)管理和業(yè)務(wù)配套不完備的情況下，此類業(yè)務(wù)發(fā)展極快，風(fēng)險也逐漸暴露，甚至與國內(nèi)保險監(jiān)管邏輯出現(xiàn)了矛盾。2022年8月，銀保非此意。監(jiān)發(fā)文提指出該類產(chǎn)品違背射幸原則和保險公司未實質(zhì)參與風(fēng)險管理的兩個問題，即這樣的保險產(chǎn)品缺失了杠桿。射幸，是指風(fēng)險的不確定性。如果直接解決已病人群的問題，如何使患者人群的醫(yī)療花費構(gòu)成射幸邏輯值得探討。如何尋找?guī)Р◇w風(fēng)險的杠桿以及如果沒有杠桿，是否還能在中國現(xiàn)有保險框架里成為保險。醫(yī)療險團購屬性的工具價值是否能獨立構(gòu)成杠桿也應(yīng)該引發(fā)思考。關(guān)于風(fēng)險管理，在這樣的“團購”保險產(chǎn)品中保險公司是否發(fā)揮了風(fēng)險管理的價值？具體體現(xiàn)在哪里？監(jiān)管的督促一方面對業(yè)務(wù)產(chǎn)生了沖擊，另一方面也讓行業(yè)再多一些思考和檢視，怎樣真正讓行業(yè)更健康長期地發(fā)展。(四)特病特藥保險的風(fēng)險管理邏輯：杠桿來自匯聚與管理(空間共濟,融工具價值） (時間共濟,療管理價值）患者A患者A患者B患者C患者人群匯聚病患者患者AB者 C患狀況人群評估定價健康匯聚康三級預(yù)防疾病管理二級預(yù)防疾病管理一級預(yù)防不發(fā)病 早發(fā)現(xiàn) 控進展是成本項，而是保機制設(shè)計，影響醫(yī)藥健康供需疾病管理患者疾病進展患者患病健康自然老化更健康保險期管理人群的不同健康周期，品周期資料來源：作者整理

圖7醫(yī)療險風(fēng)險管理邏輯在梳理了市場上已有的特病特藥保險與醫(yī)藥結(jié)合的探索后，進一步探究針對醫(yī)療險或者說已經(jīng)專注在特定疾病特定藥品領(lǐng)域的醫(yī)療險的管理邏輯是十分必要的。保險作為風(fēng)險的管理者，面對風(fēng)險的方式主要又風(fēng)險轉(zhuǎn)移和直接管理兩種思路。一是通過時空共濟轉(zhuǎn)移風(fēng)險。從金融的工具屬性上講，醫(yī)療險的價值是通過時間和空間上對醫(yī)療風(fēng)險的價值交易來實現(xiàn)的。空間上，是通過人群的聚合，使得風(fēng)險分散。時間上，是通過長期保障，把現(xiàn)在與未來的風(fēng)險實現(xiàn)分?jǐn)偅际峭ㄟ^共濟的方式化解風(fēng)險。二是通過醫(yī)療管理降低風(fēng)險。由于醫(yī)療險保障標(biāo)的是醫(yī)療服務(wù)這種特殊需求的費用負(fù)擔(dān)，而不是壽險中單一的死亡風(fēng)險事故標(biāo)的。除了金融屬性，它還有醫(yī)療管理屬性。醫(yī)療管理更多是一種行為上的約束與改變，通過對醫(yī)療服務(wù)的供方和需方（醫(yī)患兩方）的行為管理，去改變保障標(biāo)的的風(fēng)更多是醫(yī)藥服務(wù)供需兩方的交易問題。“算、管、談”——合理地算，主動地管，有力地談，而不僅僅是靠精算和定價，核保和理賠進行風(fēng)險篩查和控制，其中“管”就是通過醫(yī)療管理降低風(fēng)險。而這個結(jié)果風(fēng)險是不確定的。當(dāng)前，國內(nèi)健康險市場普遍以壽險思維規(guī)劃健康險產(chǎn)品，醫(yī)療險中的而不是利潤驅(qū)動項。這也是為什么國內(nèi)醫(yī)療險大都只賠不管，以及國內(nèi)很多健康醫(yī)療服務(wù)看起來都很好，但沒能跟保險結(jié)合獲得支付的原因之一。但這點與傳統(tǒng)保險射幸邏輯不同，因此與國內(nèi)保險監(jiān)管框架不完全兼容。但醫(yī)療險的本質(zhì)還是醫(yī)療管理與金融工具的結(jié)合，并不單純是團購屬性，如何在現(xiàn)有監(jiān)管框架下轉(zhuǎn)變醫(yī)療險經(jīng)營理念，加快融合發(fā)展醫(yī)療管理，是行業(yè)必須面對的課題。(五)促特病特藥保險發(fā)展應(yīng)從稅優(yōu)、管辦分開和醫(yī)療管理三方下一步為推進特病特藥保險進一步與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展，應(yīng)從以下三方面著手發(fā)力。一是稅優(yōu)支持。特病特藥險作為一個相對特殊的險種，特別在發(fā)展早期，其規(guī)模的實現(xiàn)無法單加之醫(yī)療險本地化屬性強，離不開當(dāng)?shù)卣貏e是稅優(yōu)的支持，這也是各國商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展的關(guān)鍵外力。如美國，對于參加商業(yè)健康險的個人和企業(yè)有非常強的稅收激勵支持。如企業(yè)繳納團體健康在德國，對于年收入超過一定標(biāo)準(zhǔn)的人群，可選擇放棄參加社會醫(yī)療保險，將商業(yè)醫(yī)療險作為社會醫(yī)療保險的替代品參加。對于補充醫(yī)保的商業(yè)醫(yī)療險，所有個人都可參加，且可免稅。澳大利亞也有類似政策，甚至對于高收入群體，如果未購買商業(yè)醫(yī)療保險，還設(shè)有懲罰稅。多年以來，雖然我國也出臺了諸多支持發(fā)展商業(yè)健康險的政策，包括稅優(yōu)政策，如企業(yè)補充醫(yī)42016政策適用人群有限，特別是針對占國內(nèi)人口70%以上的城鄉(xiāng)居民人群稅優(yōu)政策幾乎沒有，且操作繁瑣，2016絕大多數(shù)產(chǎn)品的保障責(zé)任被局限在醫(yī)保范圍內(nèi)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用保障，始終未能形成足夠大的醫(yī)保外規(guī)模體量。政府支持政策和力度是各國商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展壯大的關(guān)鍵。期待國內(nèi)政策的進一步加強和完善，為國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展創(chuàng)造更積極的環(huán)境，降低商業(yè)醫(yī)療險的營銷成本，促進行業(yè)觀念轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)向深入與醫(yī)藥行業(yè)的深度結(jié)合和創(chuàng)新，才能有特病特藥保險發(fā)展的土壤。二是管辦分開。直接承辦社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，是商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展的另一條道路，也是單純從支付入手，快速獲得大規(guī)模體量支付的方式。但前提是社會醫(yī)療保險的“管辦分開”，即醫(yī)保側(cè)重醫(yī)保體系的政策和管理，不直接參與支付側(cè)的運作，而是調(diào)動市場競爭力量，通過各方管理效能的提升，真正改善支付效率，并促進整個醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)的發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)雖然屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，但醫(yī)療險是介于醫(yī)療服務(wù)供需兩方之間的第三方，有評估、篩選、激烈適宜醫(yī)療資源的工具屬性。同時醫(yī)療險又由于保險機制的利益關(guān)系，天然有避免醫(yī)療技術(shù)濫用的動機，而其自身的行業(yè)競爭更能促進其高效完成支付方使命，提升整個醫(yī)保支付市場的效率和促進衛(wèi)生資源合理配置。如美國看上去以商保為主，但其商保體量中大部分是社會醫(yī)保（MedaeMediai）的支這一方面解放了政府事務(wù)性繁瑣，同時基于市場競爭運作促進商保對醫(yī)藥市場的推動力，促進社會醫(yī)療保險外的費用市場的高效發(fā)展，真正成為社會醫(yī)療保險的補充。隨著市場主體聚集發(fā)展，反壟斷以及避免商保與醫(yī)藥市場的勾結(jié)，是成熟市場的又一命題，但在市場早期，調(diào)動市場力量進行支付管理更利于促進整體支付效率的提升。事實上，國內(nèi)部分地區(qū)商業(yè)保險公司也承接了基本醫(yī)保委托管理業(yè)務(wù)，高擴大病險、護理險以及慢病管理甚至全病種醫(yī)保托管，分擔(dān)了醫(yī)保的成本和管理壓力，同時也為商保參與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療管理，積累管理經(jīng)驗，進而真正促進當(dāng)?shù)囟鄬哟吾t(yī)保體系完善，奠定了基礎(chǔ)。但在實務(wù)操作中，商保公司在此類業(yè)務(wù)中，對于醫(yī)保數(shù)據(jù)的獲取和使用，以及因參與多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，而與醫(yī)療機構(gòu)的非按項目付費的特殊結(jié)算方式，還受國內(nèi)諸多監(jiān)管政策的限制，有待進一步發(fā)展。三是探索醫(yī)療管理。醫(yī)療管理是醫(yī)療險的核心，也是醫(yī)療險杠桿實現(xiàn)的主要來源。在規(guī)模體量足夠的基礎(chǔ)上，與醫(yī)藥深入鏈接，發(fā)展醫(yī)療管理是醫(yī)療險，尤其是特病特藥保險發(fā)展的關(guān)鍵。從醫(yī)療管理的模式來講，第一種是面向患者的疾病管理，是通過利益機制設(shè)計，將福利待遇與醫(yī)療行為和結(jié)果掛鉤，規(guī)范治療，實現(xiàn)疾病進程延緩。第二種是面向健康人群的健康管理，主要是提供二級預(yù)防，如早篩等服務(wù)。健康管理服務(wù)非剛需，但通過與保險的結(jié)合和激勵使用，可實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險降低。從國際經(jīng)驗看，醫(yī)療管理是保險產(chǎn)品的重要組成部分，被保險人參加保險后，不但得到的是財務(wù)分擔(dān)補償，更是可獲得醫(yī)療、健康相關(guān)的服務(wù)和安排，服務(wù)的背后其實是對醫(yī)患兩方行為的干預(yù)。特定疾病的保險、特藥保險很難獨立存在，而是醫(yī)療保險中的各類疾病管理服務(wù)與保險賠付的深入結(jié)合。這樣既解決了特定疾病患者精準(zhǔn)銷售的難題，又能真正從預(yù)防到治療到康復(fù)全流程對患（如保障福利與服務(wù)使用頻率掛鉤促進用戶側(cè)服務(wù)的使用，通過按服務(wù)使用后的效果與服務(wù)方結(jié)算，獲得收益。此外，疾病管理的效果受個體狀況、疾病特性的影響，通常不會短期可衡量，也因此相應(yīng)的產(chǎn)品基礎(chǔ)一定是相對長期的形態(tài)，如提供保證續(xù)保，才能實現(xiàn)保司從服務(wù)管理效果獲益的可持續(xù)模式。長期險種是商業(yè)醫(yī)療險帶動醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)。醫(yī)療科技成果轉(zhuǎn)化風(fēng)險高、投入大、回報收益周期長。其發(fā)展的核心推力，是資本與支付。只有逐利的資本為獲取高回報，才會承擔(dān)高風(fēng)險，資本是“生”，吸收技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險，是醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新源頭的加速器。而支付是“養(yǎng)”，技術(shù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用，需要的是持續(xù)不斷的支付機制。創(chuàng)新醫(yī)藥的發(fā)展需要商業(yè)醫(yī)療險的支撐，美國之所以能發(fā)展出全世界領(lǐng)先的醫(yī)藥技術(shù)，與其商業(yè)醫(yī)療險的成熟不無關(guān)系。行業(yè)對商業(yè)醫(yī)療險的觀念轉(zhuǎn)變，是推動市場發(fā)展的關(guān)鍵。也因此期待監(jiān)管能更積極開放的鼓勵商業(yè)醫(yī)療險在帶病體醫(yī)藥領(lǐng)域的探索，包括對傳統(tǒng)保險邏輯的突破，對不同于常規(guī)理賠的市場化支付結(jié)算方式的靈活支持，對行業(yè)理賠醫(yī)藥數(shù)據(jù)的長期追蹤的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、信息共享，支持商業(yè)健康險創(chuàng)新發(fā)展。綜上所述，在特藥特病保險領(lǐng)域，商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作的條件包括：一是商保自主、全人群、龐大的籌資體量，或大量承接基本醫(yī)保托管支付體量；二是商保監(jiān)管側(cè)，支持商保在患者四是商保行業(yè)能結(jié)合理賠操作和患者管理，積累藥品療效長期數(shù)據(jù)，以及與藥企探索靈活多樣的支付協(xié)議。高投入、研發(fā)創(chuàng)新層次尚待提升的國內(nèi)創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，需要營銷推廣創(chuàng)新，更需要合理充足的成本補償，更需要臨床價值導(dǎo)向的市場力量，而這正是商業(yè)醫(yī)療險作為支付方的使命。藥品，是商保在國內(nèi)醫(yī)藥健康市場中相對容易融合的起點。二、藥品福利（PBM）與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究(一)我國藥品福利機制的特殊性與發(fā)展背景1、國際藥品福利及其產(chǎn)生條件藥品福利管理（PharmacyBenefitManagement，PBM）發(fā)源于20世紀(jì)60年代的美國，其背景是隨著大量價格昂貴的創(chuàng)新性藥品陸續(xù)上市，如何保障藥品發(fā)揮其最大臨床價值并避免不合理的藥費支出成為了醫(yī)療管理過程中的迫切需求。PBM生長的土壤總體上離不開三個條件：一是醫(yī)藥分開；二是藥品自主定價；三是法定醫(yī)?；蛏虡I(yè)醫(yī)保能夠成為覆蓋廣大人群的保險支付方。PBM誕生之初的目的是為了幫助醫(yī)療保險公司管理日益復(fù)雜和昂貴的處方藥物的使用，是介于保險公司、醫(yī)院、藥房、制藥商和參保人之間的管理協(xié)調(diào)機構(gòu)。主要服務(wù)內(nèi)容包括：藥品采購、藥品目錄管理、臨床路徑管理、費用支付模式管理、處方審核、處方數(shù)據(jù)集管理及分析、藥品流通、醫(yī)療服務(wù)及疾病管理等。由此可見，最初的PBM更多的是體現(xiàn)為藥品流通和臨床管理之間的服務(wù)屬性。PBM模式的發(fā)展，PBM企業(yè)在上述能力的基礎(chǔ)上進一步獲得了藥品目錄、藥房網(wǎng)絡(luò)、藥以類似團購的方式從藥械商那里獲得優(yōu)惠的價格，降低保險公司的支付費用；同時，從獲得PBM具備藥品目錄制定權(quán)以及制定藥品采購價的權(quán)力。另一方面（保險公司或自保公司企業(yè)還可以代表醫(yī)療費用支付方（保險公司或自保行業(yè)或企業(yè)），與患者和醫(yī)生進行談判，在不降低治療效果的前提下，將價格較高的藥品置換成價格較低的藥品（如仿制藥）。PBM藥品福利管理模式最大的優(yōu)勢在于，大多數(shù)的民眾購買了這一類的藥品福利計劃，湊成了一個大的醫(yī)療風(fēng)險池，使得他們能夠在使用處方藥、創(chuàng)新藥、昂貴藥時節(jié)省花銷。從PBM運行的機制來說，無論醫(yī)療保險是法定性質(zhì)的還是市場化性質(zhì)的，PBM理論上都有助于提高臨床療效，優(yōu)化藥品費用，提升運營效率，實現(xiàn)藥品費用增長控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理,對醫(yī)保費用控制和醫(yī)?；鸹蛘呱瘫ＶЦ豆芾硖峁┑囊环N專業(yè)化第三方服務(wù)。2、我國藥品福利的特殊性及其產(chǎn)生背景PBM在中國目前主要指制藥公司支持的患者福利計劃，即保險行業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)開展的“創(chuàng)新支付”業(yè)務(wù)，這類模式的發(fā)展與中國基本醫(yī)保制度改革和商保行業(yè)自身的轉(zhuǎn)型探索有著很強的關(guān)聯(lián)性。2016430，個別單個藥品降幅超過但考慮到基本醫(yī)保依然是中國最大的且不可替代的醫(yī)藥支付方，絕大部分藥企對于暫時未能納入或新上市品種依然需要留出后續(xù)參與“國談”的空間。由于國談是在基本醫(yī)?！暗變r”的基礎(chǔ)上與藥企進行的價格談判，同時也要考慮市價的砍企進行的價格談判，同時也要考慮市價的砍7空間，而“底價”的形成是參考了包括全球同類品種定價的參考因素。由此，保險創(chuàng)新支付便在創(chuàng)新藥企“維價策略”的邏輯下產(chǎn)生。從險企的角度，創(chuàng)新支付產(chǎn)生的背景主要來自醫(yī)藥生態(tài)科技企業(yè)的推動。早在2017市場上出現(xiàn)了一批集互聯(lián)網(wǎng)診療、健康服務(wù)、保險科技、保險經(jīng)紀(jì)經(jīng)營資質(zhì)于一體，且與上游藥械DTP。這類企業(yè)能夠為保險公司提供團體投保、特藥定價、電子處方、理賠審核、保險支付等服務(wù)，并用線上平臺及藥房的直付模式替代傳統(tǒng)的醫(yī)療險理成了緊密的合作關(guān)系。與此同時，行業(yè)頭部保險公司也主動在醫(yī)藥融合的模式上不斷探索。近幾年保險行業(yè)在響應(yīng)國家對醫(yī)藥創(chuàng)新的鼓勵政策方面也做出了許多努力和嘗試。2021年，在中共中央國務(wù)院出臺的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中明確指出，“逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍”。2022年，在原銀保監(jiān)會人身險部下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險發(fā)展問題和建議報告的通知》中指出，目前的健康險在創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入和保障上發(fā)揮作用不足，沒能發(fā)揮商業(yè)保險靈活優(yōu)勢，應(yīng)該通過保險機制的放大作用，為健康產(chǎn)業(yè)消費者提供購買力，成為健康產(chǎn)業(yè)順利運轉(zhuǎn)的重要支付方。這些前期的行業(yè)探索與積累都為保險創(chuàng)新支付提供了經(jīng)驗基礎(chǔ)和發(fā)展動力。(二)我發(fā)展出多藥品通道、制定創(chuàng)新藥報銷和采用2017這個理念非常類似PBM的商業(yè)模式。但在現(xiàn)實環(huán)境中，這類醫(yī)藥科技公司與國內(nèi)保險公司合作開展了兩類幾乎完全基于藥品生態(tài)而非保險生態(tài)的創(chuàng)新支付，一類是2022第一，多藥品通道模式。早期的藥品福利項目僅覆蓋幾十種高價新特藥，通常在購藥的場所吸引患者加入TPA平臺的會員，交納一定的會員費，即可享受指定限額的藥品報銷等福利，而客戶享受的福利的來自藥品福利所覆蓋藥品生產(chǎn)企業(yè)的服務(wù)費、TPA平臺補貼和保險公司的理賠虧損。這通過基金穿底風(fēng)險評估、藥品管理和濫用風(fēng)險分析和新增//參考國際價格、折扣價格和地方醫(yī)保價格等多種價格來源，對成本效用模型進行評估，得出藥物經(jīng)濟學(xué)組測算底價。最終由兩個專家組提供的數(shù)據(jù)綜合確定談判底價，通常選擇兩者中更低價一方。一多藥品通道模式在后期快速擴張，有些項目甚至覆蓋了數(shù)千種藥品、全國幾百個城市、絕大部分院邊藥房，成為與保險公司合作的藥品巨量流水業(yè)務(wù)。但是，這類通道型的藥品福利模式從一開始就有一個致命的弱點，那就是需要這個鏈條上的參與主體不斷地進行補貼，隨著業(yè)務(wù)規(guī)模的迅速擴張，補貼的成本也快速增加，過程中也不可避免地產(chǎn)生了一些經(jīng)營行為的亂象。第二，指定創(chuàng)新藥報銷模式。該模式主要基于保險行業(yè)近幾年在專病險等醫(yī)藥融合創(chuàng)新類業(yè)務(wù)的探索發(fā)展而來，如國內(nèi)第一個以單一病種診療管理為基礎(chǔ)的報銷型乳腺癌產(chǎn)品，患者在疑似乳腺癌階段可投保，如若不幸患病，按照診療規(guī)范指導(dǎo)，符合羅氏抗癌藥品適應(yīng)癥的患者均可使用該藥品用于治療，同時保險公司給予賠付。但由于解決不了定向人群銷售和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的問題，其發(fā)展存在很大的局限性。之后，此類單病種創(chuàng)新藥保險衍生出了指定創(chuàng)新藥報銷保險，其主要驅(qū)動力在于藥企有意愿對新上市或醫(yī)保目錄外的藥品提供基于銷量的補貼或費用投入。保險公司可以通過團體醫(yī)療保險承保，并以TPA平臺的會員藥品福利計劃名義，對特定藥品向用藥會員提供指定金額的理賠報銷，從而實現(xiàn)促進患者購藥意愿和增加藥品銷量的目的，在一定程度上降低了患者的用藥負(fù)擔(dān)，提高了藥品可及性，同時還能規(guī)避后期醫(yī)保國談參照的藥品實際價格因素。這種模式站在保險原理和法規(guī)的角度，客觀上存在一些問題或爭議。2022年以來，行業(yè)也在積極調(diào)整優(yōu)化這類業(yè)務(wù)模式。有保司探索，針對某類細(xì)分領(lǐng)域疾病的突破性療法，通過與TPA平臺合作，對疾病與藥品相關(guān)的臨床或文獻數(shù)據(jù)進行風(fēng)險測算，開發(fā)有利于減輕此類患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的帶病體保險產(chǎn)品，構(gòu)建特定疾病人群之間使用特定藥品的保險風(fēng)險共濟模型，并結(jié)合上游藥械方的政策，實現(xiàn)了藥企、保險、患者三方共擔(dān)的藥品支付模式，進一步降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。第三，采用服務(wù)權(quán)益的藥品福利項目。該福利項目是醫(yī)保藥品集采政策下的產(chǎn)物。一些互聯(lián)網(wǎng)平臺，以普藥品種為主，以電商平臺為載體，以保險、銀行等B端客戶為對象，通過聯(lián)合部分集采非中標(biāo)品種，覆蓋數(shù)百種至上千種低于一般市場價的常見疾病用藥，并向市場售賣藥品權(quán)益卡、折扣卡或與保險公司合作互聯(lián)網(wǎng)門診險，為用戶提供7*24在線問診、在線購藥、送藥到家等服務(wù)。這一模式在保險端迎合了以小額增值服務(wù)拉動保險銷售的傳統(tǒng)營銷策略，在藥企端有助于拓寬市場銷售渠道，一定程度上降低國家藥品集采未中標(biāo)帶來的影響，隨著這一權(quán)益卡模式以及互聯(lián)網(wǎng)門診+購藥保險的持續(xù)更新迭代，客觀上也構(gòu)成了藥險融合的一種形態(tài)。(三)監(jiān)管推動藥品+保險創(chuàng)新支付探索2.0模式種援助性質(zhì)的支付方案。這種模式在前期野蠻生長的過程中存在認(rèn)知上的偏差、理念上的狹隘和實202289于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》，針對部分財產(chǎn)險公司承保已確診疾病患者的后期藥品費用這一模式，指出此類業(yè)務(wù)違背了保險射幸原則、大數(shù)法則等基本原理，第一，多藥品通道類模式已經(jīng)在監(jiān)管集中整頓后退出保險市場，這類模式由于喪失了保險公司補貼也不可能繼續(xù)存在下去。大數(shù)法則等法規(guī)進行了優(yōu)化，如通過在項目中覆蓋少量健康人群或增加少量風(fēng)險責(zé)任等。但由于醫(yī)保局方面已經(jīng)開始要求各家企業(yè)上報藥品福利類項目，使得這類模式未來在醫(yī)保談判時的維價作用第三，以特定疾病患病人群為主的帶病體創(chuàng)新支付2.0模式正在加快探索，從特定單一藥品擴大至覆蓋特定疾病治療階段和治療領(lǐng)域多藥品專病目錄，并形成了藥品慈善、藥品折扣及風(fēng)險保障在內(nèi)的組合式支付方案，進一步降低了患者的用藥負(fù)擔(dān)，在獲取新患者和提升依從性方面也顯著提升，解決了早期單一藥品創(chuàng)新支付通道化的問題。企業(yè)補充醫(yī)療保險等平臺入口合作，實現(xiàn)低成本、高轉(zhuǎn)化的營銷效果，為客戶提供了線上就診購藥的便捷選擇。隨著醫(yī)保集采的深入和支付方式改革的推進，有越來越多的藥品或器械需要從院外藥房體系獲得，而基本醫(yī)保雙通道政策對于藥房體系的全面覆蓋還需要一個過程，使得一些新上市的自費藥在相當(dāng)長的時期內(nèi)仍是醫(yī)療保障的空白地帶，因此，商業(yè)健康險在這個階段有條件、有空間去開展更多有價值的藥品創(chuàng)新支付。但目前在國內(nèi)這種基于藥品的創(chuàng)新支付沒有可附著的大人群基礎(chǔ)保障產(chǎn)品，因此總體上還無法實現(xiàn)在大人群中的風(fēng)險共濟，只能面向特定患病購藥人群開展。2.0在藥品創(chuàng)新支付領(lǐng)域下一步的探索實踐中，針對新藥治療過程中的疾病進展風(fēng)險是值得商保行業(yè)積極參與的，這一模式有助于為患者接受新藥或新療法提供“增信”，為治療效果不佳的患者提供財務(wù)補充，避免“人財兩空”的情況，保險公司通過挑選療效優(yōu)、進展慢的藥品予以承保。(四)我制機制制約、專業(yè)宏觀上看，當(dāng)前體制機制尚不利于市場化PBM模式發(fā)展。當(dāng)前我國在推進醫(yī)藥分開、分級診療的改革進程中涉及多部門的協(xié)作及多方面問題的協(xié)調(diào)和配合，短期內(nèi)難以產(chǎn)生效果。對于有利于藥品創(chuàng)新的自主定價機制來說，與國際經(jīng)驗類似，我國也將在政府醫(yī)保等部門的政策作用下，更大程度地影響藥品的定價體系，企業(yè)自主定價空間將進一步縮小。此外，商業(yè)健康險短期內(nèi)也不具備形成大人群支付方的基礎(chǔ)運營能力，亟需保險行業(yè)轉(zhuǎn)型破局。因此，類似美國的PBM模式所需要的宏觀環(huán)境目前不完全具備。中觀上看，商業(yè)健康保險與醫(yī)藥脫節(jié)，專業(yè)化水平有待提升。我國的商業(yè)保險行業(yè)長期以來形成的粗放經(jīng)營模式帶來了大人群保險產(chǎn)品基礎(chǔ)較弱、專業(yè)化經(jīng)營市場空間不足、營銷成本居高不下的局面。健康險的專業(yè)化經(jīng)營能力極度匱乏。同時，行業(yè)缺乏有效的頂層設(shè)計的引導(dǎo)，導(dǎo)致行業(yè)趨于謹(jǐn)慎，進入收縮保障責(zé)任、篩選優(yōu)質(zhì)客戶和增加理賠難度的經(jīng)營路徑，尚未形成主動、開放、包容的行業(yè)氛圍。與醫(yī)療、藥品產(chǎn)業(yè)的協(xié)同嚴(yán)重脫節(jié)，PBM藥品福利模式與商業(yè)保險行業(yè)缺乏同頻的話語體系。微觀上看，藥品福利尚未形成可持續(xù)發(fā)展的商業(yè)模式。近幾年保險經(jīng)營主體在響應(yīng)國家對醫(yī)藥創(chuàng)新的鼓勵政策方面也做出了許多努力和嘗試，但總體上沒有形成規(guī)模和持續(xù)發(fā)展的生命力，主因是保險公司在醫(yī)藥服務(wù)方面的專業(yè)化程度不高，健康險業(yè)務(wù)的底層經(jīng)營邏輯仍然是圍繞傳統(tǒng)的壽險或非車險而設(shè)置的，因此這類創(chuàng)新業(yè)務(wù)在開展過程中會遇到精算、合規(guī)、運營、信息系統(tǒng)等各個環(huán)節(jié)的阻力，而這些阻力又來源于對保險傳統(tǒng)業(yè)務(wù)監(jiān)管法規(guī)的限制。例如，保險公司精算與合規(guī)在判定這類業(yè)務(wù)是否屬于符合保險原理時，可能會將藥品折扣或補貼的這種做法看作是非保險的范圍，合規(guī)性存在瑕疵；又如基于院外藥房體系的藥品創(chuàng)新支付在一些壽平臺直付模式觸及運營管理或反洗錢系統(tǒng)信息記錄不全的問題。這些經(jīng)營主體創(chuàng)新過程中所遇到的阻力實質(zhì)反映的是健康險本身定位的問題。健康險究竟是金融產(chǎn)品屬性還是更偏醫(yī)療服務(wù)屬性？如果只是金融產(chǎn)品屬性，遵循金融監(jiān)管法規(guī)，那么保險公司這些探索創(chuàng)新注定都將失敗。(五)我國展模式將走向基本醫(yī)保為主、中國在過去三十年中已經(jīng)建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，而商業(yè)健康險的發(fā)展卻較為滯后，尤其在商業(yè)保險體系和醫(yī)藥服務(wù)體系的協(xié)同上還處于初級階段，因此，展望中國藥品福利與醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展模式未來，或?qū)⒆呦蛞曰踞t(yī)保為主、商業(yè)健康險市場多元化發(fā)展的一種格局。PBM發(fā)展條件還不完備，中國商業(yè)保險領(lǐng)域的藥品福利與醫(yī)藥融合仍將是一種漸進式、多元化的發(fā)展趨勢。在近期醫(yī)藥體系深化科技平臺以及病患人群驅(qū)動的創(chuàng)新支付會進一步促使商另一方面，未來保險與醫(yī)藥行業(yè)融合發(fā)展將催生多元化藥品創(chuàng)新支付方案。隨著商業(yè)健康險尤其是短期醫(yī)療險百萬醫(yī)療、惠民保等規(guī)模型產(chǎn)品賠付率的快速攀升，商業(yè)保險行業(yè)對醫(yī)藥服務(wù)的控費管理訴求越來越強烈，而院外藥械領(lǐng)域?qū)⑹巧瘫崿F(xiàn)控費管理的第一陣地，基于大目錄管理的商保支付模式可能會在實踐中催生出與發(fā)達(dá)國家類似的多元化藥品創(chuàng)新支付方案，如基于總量支付的支付方與藥械企業(yè)是在協(xié)商談判的基礎(chǔ)上確定下來價格及其相關(guān)聯(lián)的支付方式，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供有力支持。三、管理式醫(yī)療與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究(一)我國管理式醫(yī)療發(fā)展需考慮本土化特點管理式醫(yī)療（ManagedCare）起源于美國20世紀(jì)初期，在過去一個世紀(jì)中，為遏制美國醫(yī)療費用持續(xù)快速增長，管理式醫(yī)療發(fā)揮了重要作用。管理式醫(yī)療的核心在于將醫(yī)療服務(wù)提供方和支付方的利益與風(fēng)險綁定，共同推動醫(yī)療服務(wù)管理的標(biāo)準(zhǔn)化，從而實現(xiàn)保險精準(zhǔn)控費、用戶黏性提升。美國管理式醫(yī)療可分為三種主要類型：健康維護組織（HMO），優(yōu)選醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（PPO），以及定點醫(yī)療服務(wù)組織（POS）HMO模式是管理式醫(yī)療保險計劃中最便宜的類型，其目標(biāo)是為每一個會員提供健康管理，提高投保人的整體健康水平，減少醫(yī)療費用，因此HMO計劃有更多預(yù)防性醫(yī)療的福利。就醫(yī)選擇性少和嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度是HMO的主要限制。PPO模式通過保險公司與醫(yī)生、醫(yī)院談判，獲得優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)價格。PPO（in-ntworkpoviders），供會員從中選擇。在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就診會得到優(yōu)惠折扣，網(wǎng)絡(luò)外的機構(gòu)就診則個人支付比例更高。POSHMOPPOHMO有更多的選擇性，同時也比PPOPOSHMO會員通常須由家庭醫(yī)生將客戶轉(zhuǎn)診到保險公司指定網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的專科醫(yī)生，同時會員也可直接去網(wǎng)絡(luò)外?？漆t(yī)生診所就診。在這種情況下，POS管理式醫(yī)療中的HMO、PPOPOS模式在用藥方面有明顯差異。HMO提供有限的藥物清單和較嚴(yán)格的授權(quán)要求，限制患者只能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)藥店購買藥物。PPO則提供更多的藥物選擇和購買地POSHMOPPO提供了網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外的選擇，但自付費用依據(jù)選擇的服務(wù)類型而變化。這些模式在成本控制、患者選擇權(quán)和便利性方面各有優(yōu)劣，患者需要根據(jù)自身需求和經(jīng)濟狀況選擇最合適的計劃。中美醫(yī)療體系與保險機制差異大，因此在實踐管理式醫(yī)療時應(yīng)考慮本土化。第一，我國多層次保障體系，基本醫(yī)保保障一部分，補充醫(yī)保會保障一部分。在美國很少用多層次這個概念。這要求無論是門診、住院、照護，在保障和支付方式改革上都相對分離，融合性不高。這就需要在支付方式和服務(wù)提供上實現(xiàn)更好的協(xié)調(diào)和融合。第三，我們籌資偏向于多元化。這意味著管理式醫(yī)療的發(fā)在美國，醫(yī)療價格是市場化的，醫(yī)生與醫(yī)院，醫(yī)藥都是分開的。中國的體系以公立醫(yī)院為主體，就醫(yī)集中在大醫(yī)院。而在醫(yī)保戰(zhàn)略購買、DRG\DIP、信息標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)藥帶量采購等方面，中國醫(yī)保已經(jīng)形成機制體制。因此，在推動管理式醫(yī)療發(fā)展中，政府將繼續(xù)發(fā)揮核心作用。(二)我國管理式醫(yī)療實踐及關(guān)鍵路徑當(dāng)前我國保險也已在管理式醫(yī)療上進行了部分實踐與探索。如平安“家庭醫(yī)生+O2O”的管理式醫(yī)療模式落地。通過平安好醫(yī)生（現(xiàn)更名為平安健康）線上醫(yī)生團隊，以會員專屬線上家庭醫(yī)生為診斷、治療、康復(fù)四個階段為客戶提供主動、精準(zhǔn)、高效、全面的一站式重疾專案管理服務(wù)。(三)我國管理式醫(yī)療實踐所面臨的挑戰(zhàn)當(dāng)前，我國管理式醫(yī)療面臨的主要挑戰(zhàn)是保險業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)缺乏深度融合。一是沒有實質(zhì)性參與健康管理服務(wù)。保險業(yè)更注重事后理賠，未深度參與客戶事前的疾病風(fēng)險預(yù)防和事中的疾病康復(fù)管理，無法有效獲取并留存客戶，未能降低保險賠付概率及風(fēng)險。二是缺乏醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)銜接。作為醫(yī)療服務(wù)支付方，險企難以與醫(yī)療服務(wù)提供方建立有效的合作機制，缺少對醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及流程的掌握，難以對患者就醫(yī)行為的必要性及費用支出規(guī)模進行評估，導(dǎo)致醫(yī)療費用管控難、效率低。(四)我國管理式醫(yī)療與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新未來發(fā)展趨勢保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)未來將根據(jù)自身的資源與稟賦，從不同的路徑探索管理式醫(yī)療，實現(xiàn)醫(yī)、藥、險深度融合。一是“從險到醫(yī)”。大型險企向醫(yī)療方向發(fā)展，構(gòu)建起共享利益及風(fēng)險的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，以期達(dá)到能夠為醫(yī)療機構(gòu)輸送客源，讓其有意愿與保險公司進行深度利益綁定，促進保險業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度合作。商業(yè)保險機構(gòu)進一步加強與醫(yī)療、體檢、護理、藥企等機構(gòu)合作，一方面在健康產(chǎn)品中為參保人提供健康風(fēng)險評估、健康體檢、健康咨詢等服務(wù)。另一方面，通過發(fā)揮支付方管控力量，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)督和對醫(yī)療費用的控制，促進醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化。同時，這類保險公司通常擁有雄厚的資產(chǎn)實力，能夠長期投資，搭建醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。商業(yè)保險機構(gòu)通過投資健康產(chǎn)業(yè)，構(gòu)建涵蓋健康保障、健康服務(wù)、醫(yī)療護理、養(yǎng)老社區(qū)等“大健康”產(chǎn)業(yè)鏈、服務(wù)鏈和生態(tài)圈。商保通過自建醫(yī)療服務(wù)體系，控制客戶的疾病進展從而強化慢性病用藥。對于慢性病嚴(yán)重并發(fā)癥患者可以通過管理式醫(yī)療和窄網(wǎng)絡(luò)的搭建使得患者可以有獲取創(chuàng)新藥的途徑。二是“從醫(yī)到險”。大型醫(yī)療服務(wù)集團布局商業(yè)健康保險，并通過與醫(yī)?？刭M、慢病管理與疾病預(yù)防等形成互動，創(chuàng)新商業(yè)模式。大型醫(yī)療服務(wù)集團擁有專業(yè)的醫(yī)療知識與技能，能夠通過科學(xué)的事前、事中、事后的醫(yī)療及健康管理，有效控制醫(yī)療成本。同時，其積累了長期的、全方位的客戶醫(yī)療健康數(shù)據(jù)，可反向支持保險產(chǎn)品創(chuàng)新和保險能力升級。三是“科技創(chuàng)新”。一些科技創(chuàng)新企業(yè)以輕資產(chǎn)的方式為客戶提供線上線下結(jié)合的醫(yī)藥服務(wù)。創(chuàng)新企業(yè)擁有強大的醫(yī)療、行為等大數(shù)據(jù)分析能力，可精準(zhǔn)預(yù)測疾病風(fēng)險、控制賠付支出，同時為用戶提供簡單便捷、切實有效的醫(yī)藥及健康管理服務(wù)。通過探索管理式醫(yī)療，商業(yè)健康保險的角色將逐步從醫(yī)療費用報銷方與醫(yī)療保險支付方，轉(zhuǎn)型升級為健康服務(wù)管理方，推動健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合，維護客戶健康。表3商業(yè)健康保險角色的轉(zhuǎn)變醫(yī)療費用報銷方醫(yī)療費用支付方醫(yī)療服務(wù)與健康管理方產(chǎn)品類型高免賠額百萬醫(yī)療、惠民保產(chǎn)品病體產(chǎn)品等社商融合業(yè)務(wù)、帶管理式醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)風(fēng)險管控核保、理賠、定價醫(yī)保支付方式、飛行檢查客戶院、管醫(yī)生、管醫(yī)藥、管健康服務(wù)綠通等增值服務(wù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理等理、慢病管理病預(yù)防、疾病管核心能力銷售能力、精算能力醫(yī)保的理解能力監(jiān)管及對基本醫(yī)協(xié)同”的理解能力、對“三資料來源：作者整理瘤新模式研究險與醫(yī)藥一、我國腫瘤疾病定義及腫瘤創(chuàng)新藥發(fā)展概況癌癥為眾病之王，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的界定，“癌癥屬于一大組疾病，幾乎可以從身體的任何器官或組織發(fā)生，異常細(xì)胞不受控制地生長，超出其通常的界限，侵入身體的鄰近部分和/或擴散到其他器官。后一過程被稱為轉(zhuǎn)移，是癌癥死亡的主要原因。腫瘤和惡性腫瘤是癌癥的其他常見名稱?！北疚奶峒暗摹澳[瘤”，主要指惡性腫瘤或需藥物臨床治療的腫瘤。癌癥是全球第二大死因，2020年近1000萬例（或近六分之一）死亡由癌癥導(dǎo)致。我國國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)每分鐘有8人確診癌癥，2020年我國癌癥新發(fā)病例456.9萬人，死亡病例300.35929.4（74），但癌癥死亡率不低（29）。腫瘤已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題，腫瘤診療及藥物應(yīng)用也存在諸多問題。根據(jù)國家藥監(jiān)局批文數(shù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，抗腫瘤藥物按藥物分類法，主要分為以下幾類：抗代謝藥、植物生物堿及其他天然藥物、激素類拮抗劑及相關(guān)藥物，烷化劑類、細(xì)胞毒類抗生素及相關(guān)藥物、蛋白激酶抑制劑、單克隆抗體、鉑化合物，以及其他抗腫瘤藥。其中從獲批的情況來看，抗腫瘤創(chuàng)新藥主要以小分子靶向和大分子單抗藥為主?？鼓[瘤藥物市場以化療、靶向治療和免疫治療三個細(xì)分領(lǐng)域為主，20217222.85.2%左右。增速最快的治療領(lǐng)域。根據(jù)弗若斯特沙利文報告，全球抗腫瘤藥物市場規(guī)模由20158322019143514.6%202424442019-202411.2%201511022019182713.5%2024,3672，2019-202415.0%。盡管國家醫(yī)保近年加大腫瘤創(chuàng)新藥支持力度，但基本醫(yī)保的支付能力有限，腫瘤患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)仍然很高，有關(guān)統(tǒng)計顯示，每位癌癥患者平均總自付費用約為141.7522年均收入的2.7進而導(dǎo)致費用高“治不起”，極易造成“因病致貧、因病返貧”等一系列社會問題。二、國內(nèi)腫瘤保險發(fā)展現(xiàn)狀癌癥社會認(rèn)知度高，是普遍的民生問題，基本醫(yī)療保險僅能覆蓋癌癥院內(nèi)治療的一部分費用，癌癥患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)依舊較重，同時腫瘤又是與創(chuàng)新醫(yī)藥聯(lián)系最緊密的疾病領(lǐng)域，腫瘤相關(guān)保險是國內(nèi)商業(yè)健康險市場的一個重要領(lǐng)域。(一)重疾險重疾險是國內(nèi)商業(yè)健康險的主要險種，保費占商業(yè)健康險市場總規(guī)模近50%8。具體保險責(zé)任是對于被保險人確診罹患符合重疾定義的疾病，可獲得定額給付。重疾定義需符合中國保險行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的重大疾病定義的有關(guān)規(guī)定，包括2007（20072020大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版》（92020）0少包括六種重大疾病，其中就包括“惡性腫瘤——重度”。此外還可包括“惡性腫瘤——輕度”作為給付對象。據(jù)原銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)統(tǒng)計病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHalthOanition）《疾病和有關(guān)健康問36惡性腫瘤（1）ICD-O-3良性腫瘤動態(tài)未定性腫瘤原位癌和非侵襲性癌a..（2）TNM（3）TNMT1N0M0BinetAAnnArbor；（7）WHOG1（<10/50HPFki-672%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。惡性腫瘤——輕度“是指“指惡性細(xì)胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHalthOanition）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“惡性腫瘤——重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：（1）TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；（2）TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；（3）；（）BintA；（5）相當(dāng)于AnnArbor；（6）WHOG1（<10/50HPFki-672%）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內(nèi)：ICDO-30（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤、2（原位癌和非侵襲性癌）a..性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等?！笔袌鲋饕a(chǎn)品形態(tài)包括終身重疾、長期重疾、短期重疾等，還又分為純保障消費型、或帶有一定現(xiàn)金價值儲蓄功能的形態(tài)。一般對被保險人的健康狀況有要求，投保時需進行健康告知，視保額高低或具體保障責(zé)任，還可能需要體檢。由于為一次性給付產(chǎn)品，不涉及被保險人重疾醫(yī)療花費的補償，與創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)無直接關(guān)聯(lián)。但在保障之外，一般還會設(shè)置一些醫(yī)療健康管理服務(wù)，如就診綠色通道服務(wù)、重疾二診服務(wù)、健康咨詢服務(wù)等。個別創(chuàng)新型產(chǎn)品，還將癌癥篩查服務(wù)納入保險產(chǎn)品責(zé)任，如弘康人壽的《如意和美重大疾病保險》將無痛胃腸鏡、肺CT、乳腺鉬靶等癌癥篩查服務(wù)加入保險條款。用戶購買產(chǎn)品后，在等待期中癥疾病和輕癥疾病后，客戶在六十歲前將獲得保額翻倍的激勵；若客戶如果沒有完成篩查就不享受增加一倍的保額提升。通過這樣的方式鼓勵客戶癌癥篩查意識，實現(xiàn)降低客戶健康風(fēng)險及減少疾病損失兩個目標(biāo)。(二)面向健康人群的醫(yī)療險醫(yī)療險是對被保險人因疾病發(fā)生的醫(yī)療費用的補償型產(chǎn)品，大部分醫(yī)療險產(chǎn)品保障責(zé)任都包括癌癥醫(yī)療費用。全病種醫(yī)療費用保險保險期限上，這類產(chǎn)品通常為短期一年期產(chǎn)品，長期險種如人保健康推出的保障20年的《好醫(yī)保長期醫(yī)療保險》等，但目前國內(nèi)尚未批復(fù)全病種的終身醫(yī)療費用保險。產(chǎn)品形態(tài)上，若為個險，通常需要進行健康告知，僅面向符合健康告知要求的健康人群，若不符合視部分疾病情況，承保或拒保。若為團險，對健康要求相對寬松，一般是團體整體告知，不做個體健康要求，僅對嚴(yán)重既往癥的進行部分限定。健康服務(wù)形態(tài)上，通常是作為保險的附加增值服務(wù)形式出現(xiàn)的，如健康咨詢、就診綠通、二次診療、口腔保健等，但幾乎未與醫(yī)療費用保障待遇做掛鉤。在保險責(zé)任中與醫(yī)藥新技術(shù)新服務(wù)結(jié)合的，除特藥藥品責(zé)任外，還包括質(zhì)子重離子治療、CAR-T治療、癌癥復(fù)發(fā)基因檢測等如太平財險推出的《易享保.百萬醫(yī)療險》與華大基因合作，設(shè)置了特定癌癥復(fù)發(fā)基因檢測保險金，被保險人確診癌癥且已行根治性治療的，可享受該責(zé)任，獲得如上門取樣、就醫(yī)二診、全球特藥等服務(wù)。此設(shè)計雖聯(lián)動了醫(yī)藥行業(yè)，但模式上僅針對健康人群，短險保險期限內(nèi)確診癌癥且根治后復(fù)發(fā)的概率非常低，預(yù)計實際覆蓋的人群，以及給醫(yī)藥行業(yè)側(cè)帶來的增量有限。癌癥醫(yī)療費用保險癌癥社會認(rèn)知度高，保險市場有不少專門僅針對癌癥醫(yī)療費用的醫(yī)療險產(chǎn)品，對保障癌癥的定義會相對寬泛，通常包括原位癌等早期輕度癌癥。保險責(zé)任上，對癌癥確診前30天的費用、門診費用、住院費用甚至康復(fù)費用提供保障。對于院外癌癥特藥費用，通常設(shè)置專門的保障責(zé)任和額度，設(shè)置特藥藥品目錄。保險期限上，短期一年期較為多見。對于被保險人確診癌癥后，通常不做保證續(xù)保，但有些產(chǎn)品設(shè)置確診后保障時間，來滿足癌癥患者被保險人的實際需求。國內(nèi)已有終身癌癥醫(yī)療費用保險，如人保健康推出的《好醫(yī)保終身防癌醫(yī)療險》，保險期限1年，但支持終身保證續(xù)保。保障對象上，少兒、中老年、女性等人群有不同癌癥病種醫(yī)療費用保險。20238月稅優(yōu)健康險政策新規(guī)落地，各家壽險健康險公司還陸續(xù)推出不少稅優(yōu)癌癥醫(yī)療費用保險，甚至還有終身癌癥醫(yī)療險，如太平洋健康險公司推出的《藍(lán)醫(yī)保終身防癌醫(yī)療險》，終身2400/特藥保險以泰康在線推出的《藥神保癌癥特藥醫(yī)療費用保險》為代表的聚焦高價特藥保障的特藥保險，打開了商保與創(chuàng)新醫(yī)藥結(jié)合的探索之門。以社保外昂貴特藥為保障對象，并且改變傳統(tǒng)醫(yī)療險后報銷的做法，在理賠流程中設(shè)置審核和指定藥房網(wǎng)絡(luò)直付，不再是用戶自行購買后拿發(fā)票報銷。一方面是保障范圍與創(chuàng)新醫(yī)藥直接對接，另一方面在運作模式上鏈接到了創(chuàng)新藥的主要銷售終端DTP藥房。此后，作為傳統(tǒng)健康險的保障缺口，特藥保險責(zé)任迅速成為保險行業(yè)醫(yī)療險的標(biāo)配。特藥保險的涌現(xiàn)，激發(fā)了越來越多的保司開始關(guān)注醫(yī)藥市場上的最新療法、藥品、技術(shù)，并納入到創(chuàng)新醫(yī)療險產(chǎn)品中去，包括近年熱門的惠民保業(yè)務(wù)。這也得到了國家政策的支持，如國務(wù)院辦20219療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍”。但幾年來的探索結(jié)果告訴我們，整個保險市場的醫(yī)藥支付體量很有限，與醫(yī)藥側(cè)的融合與對話尚未真正深入。一方面是因國內(nèi)百姓保障意識還待發(fā)展，包括惠民保在內(nèi)的健康險只覆蓋不到10%的人口，另一方面是因為大部分的保險產(chǎn)品只針對健康人群，而健康人群尚需要持續(xù)續(xù)保以及較長時間，才會有支付量的積累。或者換個角度說，由于健康險保障標(biāo)的的特殊性，一方面理解醫(yī)療險是患者、未來患者醫(yī)藥保障的一種方式，將患者也納入保險范疇，盡可能聚集需求，匯聚支付，提升藥品可及性，降低患者自費負(fù)擔(dān)。另一方面，應(yīng)著力發(fā)展長期健康險，與用戶的全生命周期健康利益保持一致，可鏈接各(三)面向帶病人群的醫(yī)療險帶病體是壽險專業(yè)領(lǐng)域里與標(biāo)準(zhǔn)體對應(yīng)的一個術(shù)語，表示不完全符合壽險健康投保要求的被保險人，與壽險不同，醫(yī)療險更需要與醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)鏈接產(chǎn)生價值，單純篩選健康人群，很難積累醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)需求，無法發(fā)揮醫(yī)療險對產(chǎn)業(yè)應(yīng)有的價值。不分健康狀況，面向全人群開展醫(yī)療險，是國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)日漸達(dá)成的共識，其中對于帶病體人群的醫(yī)療險部分最為復(fù)雜也最為艱難，與創(chuàng)新醫(yī)藥行業(yè)聯(lián)系也最為緊密，行業(yè)探索嘗試很多。目前市場與癌癥相關(guān)的帶病體保險主要有如下幾種形態(tài)。面向癌癥患者的癌癥復(fù)發(fā)保險癌癥復(fù)發(fā)是癌癥患者面臨的不確定風(fēng)險，在對確診治療后的患者進行篩選后，保險公司設(shè)計復(fù)發(fā)產(chǎn)品，主要針對風(fēng)險相對輕、生存期相對長的乳腺癌、甲狀腺癌等。其實仍舊是提供概率保障，部分產(chǎn)品增設(shè)疾病咨詢、定期復(fù)查等服務(wù)，但對癌癥這樣的重癥疾病管理能力有限，更多是通過人群篩選、定價精準(zhǔn)及保險概率風(fēng)險分散來實現(xiàn)保障能力。各產(chǎn)品中一般也包括癌癥特藥保障，雖然這些被保險人相較健康人群，使用癌癥特藥的概率大很多，但由于總體精準(zhǔn)篩選獲客成本高，定價復(fù)雜，人群有限，實際抗風(fēng)險能力和對醫(yī)藥行業(yè)的影響還微乎其微。表4兩款癌癥復(fù)發(fā)保險產(chǎn)品部分條款產(chǎn)品名稱泰康在線“粉紅衛(wèi)士”眾安在線“乳愈安心”投保條件18-65周歲，不限分型，0到II期大病保險等社商融合業(yè)務(wù)、帶病體產(chǎn)品保額10萬、30萬、100萬醫(yī)保支付方式、飛行檢查保費同，需要根據(jù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理等保障期1年等待期90天30天主險責(zé)任用5，100%確診乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移醫(yī)療費用報銷，可選責(zé)任120/50（3）20賠2；（20100%分02100%10010；26資料來源：公開資料整理0-國泰產(chǎn)險針對乳腺癌患者推出“如意?！睅Р⊥侗．a(chǎn)品，面向絕大部分乳腺癌患者，不僅包括Ⅱ期的術(shù)后患者，更將部分Ⅲ期患者也納入進來，在保險模式上采取了更加靈活的方式，不僅包0-含給付型的復(fù)發(fā)疾病責(zé)任和報銷型的復(fù)發(fā)醫(yī)療責(zé)任，更可以搭配院外特藥的責(zé)任和重大疾病的責(zé)任。在藥品選擇上，改變以往廣泛特藥保障模式，僅覆蓋十八種精選藥品，其中更包括了2023年國內(nèi)剛剛獲批上市的具有國際公認(rèn)突破性療效的高價藥。面向癌前病癥患者的服務(wù)型保險面向如肺部結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)等常見癌前病癥的患者，提供融合服務(wù)和保障的產(chǎn)品，在服務(wù)基礎(chǔ)上提供相應(yīng)的癌癥確診費用保障。為解決肺結(jié)節(jié)檢出后對結(jié)節(jié)惡化、患癌的普遍擔(dān)心，提供服務(wù)特藥找藥等服務(wù)，一定程度起到規(guī)范治療的引導(dǎo)作用。在服務(wù)基礎(chǔ)上，再提供相應(yīng)肺癌的醫(yī)療費用保障。代表產(chǎn)品如泰康在線“肺常完美”惡性腫瘤醫(yī)療費用保險。表5“肺常完美”惡性腫瘤醫(yī)療費用保險部分產(chǎn)品內(nèi)容保障內(nèi)容A版本B版本3001住院醫(yī)療費用保險金賠3010141-4570%56-70歲：賠付比例50%救護車費用保險金最高2000元，無免賠額，100%賠付急診費用醫(yī)療保險金最高2500元，200元次免賠，70%賠付特定藥品費用保險金最高3000元，50%賠付應(yīng)住院最高6萬元，免賠額1萬，100%賠付保單專享購藥福利5折起，全年最高可省3000元9折起，全年最高可省1000元保費季付399元，年付1569元季付232元，年付889元資料來源：公開資料整理面向癌癥創(chuàng)新藥用藥患者的療效保險新藥上市，特別是腫瘤創(chuàng)新藥，價格昂貴，市場對其療效的認(rèn)可尚待積累，患者家庭最擔(dān)心的就是人財兩失。以腫瘤藥服用后有可能會發(fā)生的疾病進展或治療失效情況為療效保障對象的正向或負(fù)向定義，符合定義時，給予患者特定的補償，補償形式可包括如一次性津貼、補償已發(fā)生費用、補償后續(xù)治療開銷、提供關(guān)聯(lián)服務(wù)等等，類似質(zhì)量安全保證。通過保險，幫助提升患者信心，是創(chuàng)新醫(yī)藥與保險結(jié)合的一種有益探索。市場上的代表產(chǎn)品如針對肺癌藥物泰瑞莎推出“泰愈新生”項目，符合條件的患者，10個月內(nèi)Car-T療法三個月后，病情出現(xiàn)符合Car-T此類產(chǎn)品的難點，在于各方對療效的定義、衡量方式，需達(dá)成統(tǒng)一共識且可操作，而且需有一定的臨床或?qū)嶒灁?shù)據(jù)基礎(chǔ)作為風(fēng)險測算依據(jù)。一般應(yīng)用于