完整版腫瘤科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

完整版腫瘤科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)完整版腫瘤科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)/完整版腫瘤科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)腫瘤科醫(yī)療質(zhì)量談?wù)撓到y(tǒng)與核查標(biāo)準(zhǔn)談?wù)撝笜?biāo)談?wù)撘c(diǎn)一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療1、可是衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違紀(jì)醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比率吻合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護(hù)士與床位比率吻合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在所有醫(yī)療行為中無收受紅包。8、在所有醫(yī)療行為中無收受回扣。2、建立健全各項(xiàng)1、科室擬定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各樣員規(guī)章制度和崗位工崗位職責(zé)。要點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核職責(zé)。心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例談?wù)撝贫?，死亡病例談?wù)撝贫?，?huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前談?wù)撝贫?，處方管理制度，查?duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審察制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。要點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳生病防治法》、《醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理方法》、《醫(yī)師出門會(huì)診管理方法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理方法》。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能依照與其遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療理法律、法規(guī)、規(guī)護(hù)理規(guī)范和老例。章、診療護(hù)理規(guī)范和老例。4、擬定本科室突1、突發(fā)事件應(yīng)急方案和醫(yī)療營救方案。發(fā)事件應(yīng)急方案2、有相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療營救任務(wù)。5、建立衛(wèi)生專業(yè)1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度技術(shù)人員梯隊(duì)建和推行措施。設(shè)制度、連續(xù)教育2、科室有專業(yè)技術(shù)人員連續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃制度并組織推行。和推行目標(biāo)。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、連續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。6、科主任/學(xué)科帶1、科主任/學(xué)科帶頭人具備肩負(fù)省級(jí)以上（含頭人的專業(yè)技術(shù)省級(jí)）連續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。水平當(dāng)先。2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

日期：談?wù)摲椒ㄊ褂梅切l(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。宣布虛假、違紀(jì)醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。不吻合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不吻合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分?？剖乙?guī)章制度，崗位職責(zé)不完滿，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣完為止。每個(gè)月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和老例的，酌情扣分。無相應(yīng)方案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和推行措施的酌情扣分。無科室連續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和推行目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。

年月日分值評(píng)分50一 票否 定或 倒扣 分（ 做到 打√，做不 到打×）8476434455四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改進(jìn)(200分)2001、由具備執(zhí)業(yè)資1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。10質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，2、一般患者住院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，未在規(guī)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。10依照制度、程序與并依照病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并1病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談?wù)撆c核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)、康復(fù)）計(jì)劃/方案的合適性，并記入病歷。3、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。4、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，

在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。3、緊迫重病人住院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立刻進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)辦理病人，確定初步診療方案，并立刻執(zhí)行。1、一般病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并漸漸推行。2、危重病人應(yīng)建立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)當(dāng)組長，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整改療方案。3、在72小時(shí)內(nèi)不能夠確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例談?wù)?，確定診治方案，并加以推行。1、依照病人臨床特點(diǎn)，協(xié)助檢查及初始診療收效，確定病人下一步診療路徑，依照專業(yè)特點(diǎn)，全力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。2、執(zhí)行臨床路徑的過程中必定依照相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必定落實(shí)。1）交接班制度：推行晨接班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)推行床旁接班。2）查房制度：住院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查察病人，主治醫(yī)師上下午各查察一次，危重病人隨時(shí)查察。副主任以上職稱醫(yī)師每周最少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。3）疑難病例談?wù)撝贫龋簩?duì)診療不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例談?wù)?，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前談?wù)撝贫龋航橄率中g(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前談?wù)?；?duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。6）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新住院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辦理；精神類疾病或特定傳生病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊成執(zhí)行。7）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情贊成書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必定及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。8）死亡病例談?wù)撝贫龋簩?duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例談?wù)?，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡談?wù)撚涗洝?4小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。2、嚴(yán)格依照病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁捏造病歷。3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，穩(wěn)當(dāng)保存病歷，不泄密。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師依照病情輕重緩

未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行辦理的視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視情況酌情扣分。未建立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分?？剖椅催M(jìn)行疑難病例談?wù)摰牟坏梅?。無診療路徑的不得分，診療次序凌亂的不得分。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項(xiàng)不得分，對(duì)核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。未在規(guī)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。一旦出現(xiàn)捏造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料丟掉的視其情節(jié)輕重酌情扣分。無相關(guān)記錄者不得分。

102020151530202010102保護(hù)患者權(quán)益。 急及時(shí)見告患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。2、特別檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情贊成書。六、患者服務(wù)與連續(xù)改進(jìn)（ 50分）1、醫(yī)療服務(wù)的可 1、應(yīng)全力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院，及性與連結(jié)性。 出院及健康教育和隨訪的連結(jié)性。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均吻合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。3、患者對(duì)住院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等擁有知情權(quán)。2、保護(hù)患者的合 1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）法權(quán)益。方案、風(fēng)險(xiǎn)與利處、花銷和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況擁有知情的權(quán)益，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)益。2、科室擁有見告患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特別檢查，治療和用藥應(yīng)簽署書面“知情贊成”。3、保護(hù)患者隱私權(quán)，敬愛民族習(xí)慣，宗教信仰。3、患者投訴與糾1、?？剖覒?yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)辦理紛辦理。投訴瓜葛，并有記錄及整改建議。4、患者及其家屬1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)敬愛患者的價(jià)值觀和信奉、維教育與溝通。護(hù)患者和家屬權(quán)益。2、科室應(yīng)向患者及其家屬供應(yīng)相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參加診療活動(dòng)。5、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)全力向患者供應(yīng)干凈、酣暢、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私。6、患者評(píng)估。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。2、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。3、住院時(shí)間高出30天的患者，進(jìn)行管理談?wù)?，?yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。七、患者安全目標(biāo)與連續(xù)改進(jìn)（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)1、在各樣診療活動(dòng)中，必定嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制制度，正確鑒別患度，應(yīng)最少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方者的身份。法確認(rèn)患者身份。2、推行任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情贊成書。3、建立使用“腕帶”作為鑒別標(biāo)示的制度，作為推行操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)鑒別病人的有效手段，特別是NCU及手術(shù)患者。2、提高用藥安全。 1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。3、建立實(shí)驗(yàn)室“危 1、必定執(zhí)行“緊迫值”報(bào)告制度。急值”報(bào)告制度。 2、科室對(duì)“緊迫值”報(bào)告應(yīng)有登記。3、科室對(duì)“緊迫值”報(bào)告結(jié)果不確準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)立刻重復(fù)檢查。4、防范與減少患1、病區(qū)應(yīng)有警示表記和語言提示等，防范患者跌倒、墜床事件者跌倒、墜床事件發(fā)生。發(fā)生，防范與減少 2、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處患者壓瘡發(fā)生。 理流程或方案。3、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。4、認(rèn)真推行有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事安全（不良）事件，件。

無相應(yīng)知情贊成記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。醫(yī)院流程次序凌亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。不敬愛患者或法定代理人知情權(quán)，違犯患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。無相應(yīng)知情贊成記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改建議不得分，記錄或整改建議不完滿酌情扣分。不敬愛患者價(jià)值觀或信奉，遇到患者或法定代理人投訴，不得分。未向患者及家屬供應(yīng)相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。環(huán)境臟亂，遇到患者投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無患者病情評(píng)估不得分。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完滿酌情扣分。填寫談?wù)摫硪皇絻煞荩环荽婵剖遥环萁会t(yī)務(wù)科。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種鑒別方法者酌情扣分。未簽署知情贊成書不得分。NCU、手術(shù)患者無腕帶鑒別標(biāo)示不得分。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良結(jié)果不得分。科室未建立報(bào)告制度不得分。無“緊迫值”報(bào)告登記不得分。未對(duì)陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采用措施造成不良結(jié)果不得分。無相應(yīng)警示表記不得分。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。無相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。出現(xiàn)不良結(jié)果視其情況酌情扣分。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良結(jié)果視其情節(jié)輕重酌情扣分。

1050334573533223345025333335333333激勵(lì)患者參與醫(yī)2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬供應(yīng)未對(duì)患者及家屬供應(yīng)相應(yīng)的健康教育視5療安全活動(dòng)。相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做其情況酌情扣分。出正確理解與選擇。3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參加醫(yī)療安全管理，特別是未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。九、專科醫(yī)療治療與連續(xù)改進(jìn)（150分）1501、腫瘤化療2、腫瘤放療3、腫瘤介入技術(shù)1、嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥不能夠嚴(yán)格掌握介入指征不得分8分3、積極睜開專業(yè)腫瘤介入技術(shù)未按要求積極睜開項(xiàng)目的酌情扣分8分4、建立差錯(cuò)事故登記及解析制度，有登記分無差錯(cuò)事故登記解析記錄和隨訪記錄不8分析簿；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登得分，記錄不完滿酌情扣分記5、建立介入診療器械登記制度，保證器械來無相應(yīng)登記不得分，未按規(guī)定使用器械的6分源可追想不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器不得分材3、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審1、科室必定完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分。30技術(shù)指標(biāo)。4、臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。5、醫(yī)療技術(shù)綜合1、完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。未達(dá)要求酌情扣分。30指數(shù)?？偡郑簩?shí)得分：科室負(fù)責(zé)人：4科室醫(yī)療質(zhì)量談?wù)撝笜?biāo)指 標(biāo) 科室數(shù)據(jù)、月門診人次；、出院人次；、平均住院床日；、藥品比率；、床位使用率；、處方合格率達(dá)95%；、住院病人三日確診率90%；、出入院診療負(fù)吻合率90%；、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；、傳生病報(bào)告率100%；、甲級(jí)病歷90%；、危重病人搶救成功率80%；、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10