三院內(nèi)科學(xué) 白血病學(xué)習(xí)課件

白血病(Leukemias)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科

張祥忠教學(xué)大綱目的要求了解白血病的發(fā)病情況、病因和發(fā)病機(jī)制熟悉白血病的治療原則和方法掌握白血病的分類、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、預(yù)后教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)講述白血病概述、急性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病第一節(jié)概述概念概念惡性克隆性疾病自我更新增強(qiáng)、增殖失控、凋亡受阻、分化障礙白血病細(xì)胞大量增生積累抑制正常造血浸潤其他器官和組織。概念白血病的分類急性白血病（AL）慢性白血?。–L）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）急性髓細(xì)胞白血病（AML）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）少見類型白血病發(fā)病率：⑴2.76/10萬（×13億≈35880）⑵AL＞CL，AML＞ALL＞CML＞CLL⑶男性＞女性⑷病種隨年齡呈不均勻分布⑸與亞洲接近，低于歐美

死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）第1位（兒童及35歲以下成人）發(fā)病情況一、生物因素二、物理因素三、化學(xué)因素四、遺傳因素五、其他血液病病因和發(fā)病機(jī)制異?？寺〉男纬桑ㄊ状未驌簦┊惓？寺∩L失控（二次打擊）白血病發(fā)生的二次打擊學(xué)說第二節(jié)急性白血病定義：急性白血?。╝cuteleukemia，

AL）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象?！痉诸悺縁AB分類法（1985，法、美、英協(xié)作組）髓系和淋巴系腫瘤分類法（2008，WHO）FAB分類法ALAMLALLM0（minimallydifferentiatedAML）M1（AMLwithoutmaturation）M2（AMLwithmaturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）①骨髓原始細(xì)胞＞30％②無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯③髓過氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細(xì)胞＜3％④電鏡下MPO陽性⑤CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽性，淋巴系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）①原粒細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型，原粒細(xì)胞漿中無顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)）的90％以上②其中至少3％以上的細(xì)胞為MPO陽性M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）①原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30％～89％②其他細(xì)胞＞10％③單核細(xì)胞＜20％（我國將M2分為M2a和M2b，M2a即M2，M2b特點(diǎn)：骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞增多，但以異常的中性中幼粒細(xì)胞為主，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，核仁常見，此類細(xì)胞＞30％）M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┕撬柚幸灶w粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在NEC中＞30％M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。俟撬柚性技?xì)胞占NEC的30％以上②各階段粒細(xì)胞占30％～80％③各階段單核細(xì)胞＞20％M4Eo除上述特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中≥5％M5（急性單核細(xì)胞白血?。俟撬鐽EC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80％②原單核細(xì)胞≥80％為M5a③原單核細(xì)胞＜80％為M5bM6（紅白血病）①骨髓中幼紅細(xì)胞≥50％②NEC中原始細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≥30％M7（急性巨核細(xì)胞白血?。俟撬柚性季藓思?xì)胞≥30％②血小板抗原陽性③血小板過氧化物酶陽性L1

原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑≥12μm）為主L3（Burkitt型）原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。MICM分型形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)（morphology）免疫學(xué)（immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）分子生物學(xué)（molecularbiology）WHO分型伴有重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)改變的急性白血病急性髓細(xì)胞白血病伴t(15;17)急性髓細(xì)胞白血病伴t(8;21)急性髓細(xì)胞白血病伴t(16;16)orinv16急性淋巴細(xì)胞白血病伴t(9;22)無重現(xiàn)性遺傳學(xué)改變的急性白血病M0-7，L1-3伴多系病態(tài)造血的急性白血病MDS轉(zhuǎn)變的急性白血病治療相關(guān)性急性白血病放療后繼發(fā)白血病化療后繼發(fā)白血病【臨床表現(xiàn)】起病急緩不一

臨床征象：正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)貧血①部分患者因病程短，可無貧血②半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者貧血原因：紅細(xì)胞生成受抑、出血正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)發(fā)熱①半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)②可出現(xiàn)低熱或高熱，伴有畏寒、出汗③高熱往往提示繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見④最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌⑤長期應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)真菌感染⑥可發(fā)生病毒感染，偶見卡氏肺孢子蟲病發(fā)熱原因：瘤性發(fā)熱、功能性粒細(xì)胞減少（主要為中性粒細(xì)胞減少）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)出血①以出血為早期表現(xiàn)者近40％②出血部位：以皮膚瘀點(diǎn)、瘀癍、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見；眼底出血可致視力障礙；APL呈全身廣泛性出血③多數(shù)AL死于出血，其中多數(shù)為顱內(nèi)出血出血原因：白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少、凝血異常、感染白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)淋巴結(jié)、肝、脾腫大

淋巴結(jié)腫大以ALL多見，縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞ALL骨骼和關(guān)節(jié)

常有胸骨下段壓痛，兒童多見關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，骨髓壞死出現(xiàn)骨骼劇痛眼部

綠色瘤——粒細(xì)胞白血病口腔和皮膚

牙齦增生、腫脹；皮膚藍(lán)灰色斑丘疹——M4和M5中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）

常發(fā)生在治療后緩解期，兒童常見

白血病髓外復(fù)發(fā)的最常見部位

ALL最常見，其次為M4、M5和M2睪丸

白血病髓外復(fù)發(fā)的第二常見部位，多見于ALL其他【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變血液生化改變血象

WBC：多數(shù)↑，也有正常或↓

WBC≥10×109/L——白細(xì)胞增多性白血病

WBC＜1.0×109/L——白細(xì)胞不增多性白血病

多數(shù)可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細(xì)胞

RBC：多數(shù)為正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可找到幼紅細(xì)胞

PLT：↓，約50％≤60×109/L，晚期極度減少（＜2×109/L）骨髓象診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查參見FAB分類法需要特殊注意的幾個(gè)問題：①原始細(xì)胞/全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）≥30％為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO≥20%）②“裂孔”現(xiàn)象③低增生性白血病④Auer小體僅見于AML，有獨(dú)立診斷意義Auer小體急淋白血病急粒白血病急性單核細(xì)胞白血病過氧化物酶（POX）（－）分化差的原始細(xì)胞（－）～（＋）分化好的原始細(xì)胞（＋）～（＋＋＋）（－）～（＋）糖原染色（PAS）（＋）成塊或顆粒狀（－）或（＋），彌漫性淡紅色（－）或（＋），彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（－）（－）或（＋），NaF抑制＜50％（＋），NaF抑制≥50％中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）增加減少或（－）正常或增加細(xì)胞化學(xué)AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，NaF抑制免疫學(xué)檢查分值B系T系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-αβTCR-γδMPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1998）急性白血病免疫學(xué)分型分型條件急性未分化性白血?。ˋUL）髓系和T或B系抗原積分均≤2急性混合細(xì)胞白血病急性雙表型白血病急性雙克隆白血病急性雙系列白血病髓系和B或T系抗原積分均＞2伴有髓系抗原表達(dá)的ALL（My＋ALL）伴有淋巴系抗原表達(dá)的AML（Ly＋AML）T或B系積分＞2，同時(shí)粒-單系抗原表達(dá)，但積分≤2髓系積分＞2，同時(shí)淋巴系抗原表達(dá)，但積分≤2單表型AL表達(dá)淋巴系（T或B）者髓系積分為0，表達(dá)髓系者淋巴系積分為0急性淋巴細(xì)胞白血病的亞型和分布免疫表型兒童（％）成人（％）FAB分型B系CD19+,HLA-DR+8876早前B-ALLCD10-511L1,L2普通B-ALLCD10+6551L1,L2前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟B-ALLCD10±,SIg+34L3T系CyCD3+,CD7+1224前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5

±,CD8

±,CD4

±1117L1,L2特別提示：

APL：CD13＋，CD33＋，CD9＋，CD68+，

HLA-DR－染色體和基因改變

白血病常見的染色體異常和受累基因預(yù)后染色體異常受累基因常見白血病類型低危t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(16,16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EoDel(16)中危正常核型t(9,11)(p22;q23)del(9q)、del(11q)、del(20q)-Y、+8、+11、+13、+21高危復(fù)雜核型Inv(3)(q21q23)/t(3;3)(q21;q26)t(6;9)(p23;q34)、t(6;11)(q27;q23)del(5q-)、-5、del(7q)、-7

白血病常見的染色體異常和受累基因染色體異常受累基因常見白血病類型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML急性髓細(xì)胞白血病危險(xiǎn)分層APL患者染色體異常t(15;17)(q22;q21)PML-RARα形成示意圖血液生化改變血清尿酸↑（特別在化療期間）尿酸排泄量↑→尿酸結(jié)晶凝血機(jī)制障礙→DIC血清、尿溶菌酶活性↑——M4、M5腦脊液檢查：壓力↑，WBC↑，Pro↑，

Glu↓，涂片可找到白血病細(xì)胞

——CNSL【診斷】1、臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、浸潤2、血象：WBC高低不一，以高為主，涂片可有原始或幼稚細(xì)胞；Hb↓；PLT↓3、骨髓象：骨髓增生明顯或極度活躍，原始細(xì)胞≥20%；具體參考FAB分類法4、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查【鑒別診斷】一、MDS主要鑒別點(diǎn)：骨髓象原始細(xì)胞＜30％，病態(tài)造血；二、某些感染引起的白細(xì)胞異常主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞均不增多三、巨幼細(xì)胞貧血主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)陰性四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期主要鑒別點(diǎn)：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細(xì)胞中無

Auer小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正?！局委煛磕康模航档湍[瘤負(fù)荷，延長生存期，改進(jìn)生存質(zhì)量一般治療（一）緊急處理高白細(xì)胞血癥WBC＞100×109/L白細(xì)胞單采化療藥物水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥按診斷分類實(shí)施相應(yīng)方案化療前短期預(yù)處理ALL——地塞米松，10mg/m2，ivAML——羥基脲，1.5～2.5g/6h，po約36h（二）防治感染①入住層流病房或消毒隔離病房②應(yīng)用G-CSF或GM-CSF適用：ALL；老年、強(qiáng)化療或伴感染的AML③微生物培養(yǎng)，迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療（三）成分輸血支持①嚴(yán)重貧血→吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞→Hb＞80g/L注意：白細(xì)胞淤滯時(shí)，不宜馬上輸紅細(xì)胞②PLT↓→輸注單采血小板懸液出血→直至止血預(yù)防嚴(yán)重出血→PLT≥10×109/L合并感染→PLT＞

20×109/L③去除白細(xì)胞；滅活淋巴細(xì)胞（四）防治尿酸性腎?、俣囡嬎?4h持續(xù)靜脈補(bǔ)液→每小時(shí)尿量＞150ml/m2②堿化尿液，保持堿性尿③別嘌醇，100mg，tid，po④少尿和無尿→按急性腎衰竭處理（五）維持營養(yǎng)①維持水、電解質(zhì)平衡②高蛋白、高熱量、易消化食物③必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)抗白血病治療（一）治療策略1、誘導(dǎo)緩解治療目標(biāo)：迅速獲得CR方法：化學(xué)治療（化療）

CR：白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×

109/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；骨髓中原粒細(xì)胞＋早幼粒細(xì)胞（原單＋幼單核細(xì)胞或原淋＋幼淋巴細(xì)胞）≤5％，M3型除了原粒＋早幼粒細(xì)胞≤5％，還應(yīng)無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。理想的CR：白血病的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志均應(yīng)消失。2、緩解后治療目標(biāo)：爭取無病生存（DFS）和痊愈方法：化療和HSCT細(xì)胞周期（二）ALL的治療⒈誘導(dǎo)緩解治療方案藥物組成用量用法不良反應(yīng)備注VP長春新堿潑尼松VCR2mg，iv，qw；Pred1mg/kg，po，qd；連續(xù)應(yīng)用2～3周VCR→末梢神經(jīng)炎、便秘基本方案能使50％的成人ALL獲CR，但易復(fù)發(fā)，CR期為3～8個(gè)月DVPVP＋柔紅霉素DVLPDVP＋左旋門冬酰胺酶DNR30mg/m2，ivdrip，qd，d1～3，15～17；VCR2mg，iv，d1，8，15，22；L-ASP10000u，ivdrip，qd，d19～28；Pred1mg/kg，po，qd，d1～28蒽環(huán)類藥物→心臟毒性作用，且具有累積性；L-ASP→肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少、過敏反應(yīng)推薦的ALL誘導(dǎo)方案CR率提高至75～92％DVLP+CTX或＋Ara-C環(huán)磷酰胺阿糖胞苷CTX→出血性膀胱炎、脫發(fā)，偶有心肌損害可提高T-ALL的CR率和DFSHD-MTX+HD-CHOPL3型ALL的CR率可達(dá)70～80％，DFS為50％；化療前用小劑量CVP方案預(yù)處理；預(yù)防CNSL⒉緩解后治療復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞時(shí)間：多在CR后2年內(nèi)部位：骨髓復(fù)發(fā)最常見治療：①原方案誘導(dǎo)；②HDAra-c聯(lián)合米托蒽醌/氟達(dá)拉賓治療效果：2次緩解期短，長生存率低。髓外復(fù)發(fā)多見于CNS、睪丸，常有骨髓MRD治療：局部治療+全身化療

CNSL未接受過放療者HDMTX/Ara-c聯(lián)合CNS照射/鞘內(nèi)給藥，接受放療者鞘內(nèi)給藥效果差。（三）AML的治療初治AML標(biāo)準(zhǔn)DA方案，適用全部AML可用NVT替代DNR，可用IDA替代DNR，IDA+Ara-C＋VP-16HA（國內(nèi)）2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程仍未獲CR，提示原發(fā)耐藥，需換方案或異基因HSCTATRA治療，適用APL或合并化療高白細(xì)胞者，可應(yīng)用砷劑⒈誘導(dǎo)緩解治療維甲酸綜合征

多見于APL單用維甲酸誘導(dǎo)過程中，3%-30%發(fā)生率。易患因素：初診時(shí)白細(xì)胞高及治療后迅速上升者表現(xiàn)：發(fā)熱，體重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰甚至死亡。機(jī)制：細(xì)胞因子大量釋放（IL-1，TNFα、IL-6）粘附分子表達(dá)增多治療：停用、吸氧、利尿、激素、單采、化療AML與ALL不同點(diǎn)：①AMLCNSL發(fā)生率低2%

初診時(shí)血中白血病細(xì)胞高、伴髓外病變、M4/M5、CD7+和CD56+應(yīng)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥國內(nèi)多數(shù)單位在CR后常規(guī)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥，次數(shù)少于ALL②AML比ALL治療時(shí)間明顯縮短⒉緩解后治療⒊復(fù)發(fā)和難治性AML治療①HDAra-C聯(lián)合化療②新藥聯(lián)合化療：如氟達(dá)拉賓+IDA+G-CSF③年齡大或繼發(fā)性：預(yù)激方案④HSCT：HLA相合、部分相合、半相合⑤免疫治療：NST（非清髓性干細(xì)胞移植）、DLI（供體淋巴細(xì)胞輸注）、髓系單抗（四）老年AL的治療疾病特點(diǎn)：由MDS轉(zhuǎn)化而來、繼發(fā)于某些理化因素、耐藥、重要器官功能不全、不良核型者多見。治療特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，多數(shù)需減量化療對于少數(shù)體質(zhì)好、支持條件好的患者，可采用中年患者的方案治療，有HLA相合同胞供體者可行NST急性白血病平均生存期3個(gè)月不經(jīng)特殊治療ALL，1～9歲，WBC＜50×109/L50～70％長期生存至治愈（最好）CR，鞏固與維持治療女性ALL預(yù)后好于男性APL預(yù)后良好多可治愈年齡較大白細(xì)胞高預(yù)后不良染色體改變繼發(fā)于放、化療或MDS，復(fù)發(fā)，多藥耐藥，較長時(shí)間化療達(dá)到緩解，髓外白血病預(yù)后差A(yù)NLL，伴-5、-7和復(fù)雜染色體異常預(yù)后差A(yù)NLL，伴t(8;21)、t(15;17)、inv（16）預(yù)后好ALL，伴t(9;22)、WBC＞25×109/L預(yù)后差第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病概述

CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病）。病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，脾大。在受累的細(xì)胞系中，可找到Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期為3～5年。分為慢性期（CP）、加速期（AP）、最終急性變期（BP/BC）。中年多見，男>女；起病緩慢慢性期（1-4年）無癥狀：偶爾發(fā)現(xiàn)血象異常、脾大代謝亢進(jìn)癥狀：低熱、多汗、盜汗、乏力、體重

腹脹、巨脾→脾梗死白細(xì)胞淤滯癥胸骨壓痛陽性【臨床表現(xiàn)和病程演變】加速期（數(shù)月-數(shù)年）發(fā)熱、體重

、骨痛、貧血、出血加重及脾臟進(jìn)行性腫大、原有治療藥物無效急性變期（數(shù)月）臨床表現(xiàn)與AL相似，多為急粒變，少數(shù)急淋變、急單變預(yù)后極差

（一）血象:1、WBC：計(jì)數(shù)顯著升高，常超過20

109

L，早期常在50

109

L以下，晚期可達(dá)100

109

L以上分類：中性粒細(xì)胞為主，以中性中幼、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞增多為主；原始細(xì)胞

10％；嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多2、血小板計(jì)數(shù)，早期正?；?/p>

，晚期

3、RBC計(jì)數(shù)，早期正常，晚期

【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、慢性期（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）

活性減低或陰性，治療有效時(shí)活性恢復(fù)，復(fù)發(fā)時(shí)下降（三）骨髓增生明顯至極度活躍，以粒系為主，粒/紅比例明顯增高，中性中、晚幼及桿狀粒細(xì)胞明顯增多，原粒

10％嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多紅系相對減少巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵砥跍p少

CML骨髓象（四）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查

90％以上病人有Ph染色體：ｔ(9;22)(q34；q11)9號染色體長臂C-ABL原癌基因易位至22號染色體長臂斷裂點(diǎn)簇集區(qū)BCR，形成BCR-ABL融合基因，編碼p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。

Ph染色體見于粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。

5％病人BCRABL融合基因陽性，Ph染色體陰性。（五）血液生化尿酸

LDH

Ph染色體形成示意圖①血或骨髓原粒細(xì)胞≥10%②外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20%③不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加④除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常⑤粒-單系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)，集簇增加，集落減少⑥骨髓活檢示膠原纖維顯著增生二、加速期①骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋細(xì)胞或原單+幼單細(xì)胞>20%②外周血原粒+早幼粒細(xì)胞>30%③骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞>50%④出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤三、急性變1、不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高2、脾大3、血液學(xué)改變4、骨髓象改變5、Ph染色體6、BCR-ABL融合基因【診斷】一、Ph染色體陽性疾病2%AML、5%兒童ALL、25％成人ALL鑒別點(diǎn)：骨髓象二、其它原因引起的脾大血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾亢鑒別點(diǎn)：原發(fā)病特點(diǎn)、血象、骨髓象、Ph染色體【鑒別診斷】

類白慢粒原發(fā)病感染、惡性腫瘤等無脾不大或輕度腫大明顯（巨脾）WBC很少＞50

109/L可＞100

109/L中毒顆粒常有常無嗜酸嗜堿細(xì)胞正常增多NAP強(qiáng)陽性活性↓Ph（-）（+）治療隨原發(fā)病治愈而消失需特殊治療而緩解三、類白血病反應(yīng)相似處：脾大、血象中WBC

，出現(xiàn)幼粒細(xì)胞鑒別點(diǎn)：多數(shù)WBC＜30

109/LNAP陽性外周血中見幼紅，淚滴樣紅細(xì)胞易見

骨髓穿刺干抽

Ph染色體（-）骨髓活檢網(wǎng)狀纖維染色陽性四、骨髓纖維化一、白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理①白細(xì)胞單采②羥基脲化療③水化④堿化尿液【治療】二、化學(xué)治療只能達(dá)到血液學(xué)緩解，不改變生存期化療同時(shí)水化、堿化尿液，口服別嘌醇，防止尿酸性腎?。ㄒ唬┝u基脲：首選化療藥

DNA合成抑制劑，作用于晚階段及成熟粒細(xì)胞起效快，持續(xù)時(shí)間短，需小劑量維持。（二）白消安（馬利蘭）：作用于早期祖細(xì)胞

2－3周后細(xì)胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周在WBC20

109

L時(shí)宜停藥，穩(wěn)定后小量維持或停藥副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制（三）其他Ara-C、HHT、靛玉紅、CTX等機(jī)制：①抑制DNA多聚酶活性和干擾素調(diào)節(jié)因子的基因表達(dá)，從而影響自殺因子(Fas)介導(dǎo)的凋亡②增加Ph陽性細(xì)胞HLA分子的表達(dá)量，有利于抗原遞呈細(xì)胞和T細(xì)胞識別用法：300-500萬U/(m2·d)，IH或IM，每周3-7次，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年三、α-干擾素（IFN-α）常與羥基脲、小劑量Ara-C合用療效：50-70%血液學(xué)完全緩解（HCR）10-26%顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（MCR，骨髓Ph陽性細(xì)胞<35%），但BCR-ABL融合基因仍陽性副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀撲熱息痛、苯海拉明減輕癥狀，部分病人仍需減量或停藥與Ara-C合用提高有效率機(jī)制：①為2-苯胺嘧啶衍生物，特異性阻斷ATP在ABL激酶上的結(jié)合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細(xì)胞的增殖②也能抑制另外兩種酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生長因子（PDGF-R）的活性適用癥：

CP、AP、BP/BC

α-干擾素治療失敗或不能耐受副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、水腫、皮疹、骨髓抑制四、伊馬替尼根治性標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)機(jī)：慢性期，血液學(xué)緩解后盡早進(jìn)行條件：HLA相合同胞或無關(guān)供者，45歲以下非清髓性造血干細(xì)胞移植——年齡較大，不適和常規(guī)移植自體移植——少數(shù)獲得短暫細(xì)胞學(xué)緩解，存在白血病殘留，需體外凈化五、異基因造血干細(xì)胞移植（AllOSCT）（一）加速期：①AllOSCT②伊馬替尼③干擾素聯(lián)合化療（二）急變期①化療②伊馬替尼療效短暫③AllOSCT復(fù)發(fā)率高六、CML晚期的治療Thankyou!第四節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病概述慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。這類細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的、功能不全的細(xì)胞。

CLL絕大多數(shù)起源于B細(xì)胞，T