B阻滯劑與冠心病治療

冠心病的發(fā)病機制和病理生理

阻滯劑的作用機制指南對阻滯劑治療冠心病的推薦

特殊人群阻滯劑的應用

阻滯劑的臨床應用

阻滯劑與冠心病泡沫細胞脂質(zhì)條紋粥樣斑塊纖維化斑塊撕裂/并發(fā)癥的病變內(nèi)皮功能異常青少年中青年壯年－老年StaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展過程1穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊急性冠脈綜合征不穩(wěn)定性斑塊與冠脈事件薄而破裂的纖維帽和血栓形成巨噬細胞浸潤Boyleetal.1997DaviesveHo1998多數(shù)心肌梗死由輕度狹窄斑塊引起Pooleddatafrom4studies:Ambroseetal,1988;Littleetal,1988;Nobuyoshietal,1991;andGiroudetal,1992.

(AdaptedfromFalketal.)FalkEetal,Circulation,1995.冠狀動脈血運重建不可能解決血管的全程病變和廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊心肌的氧供和氧耗O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand冠狀動脈病變藥物治療血運重建硝酸酯鈣拮抗劑β阻滯劑ACEI心血管事件鏈冠心病高血壓高血脂微量蛋白尿等危險因素動脈粥樣硬化心肌缺血冠狀動脈血栓形成心肌梗死左室功能不全重構心室擴張心衰終末期心臟病冠心病藥物治療的主要靶點β阻滯劑抗血小板ACEI他汀類

冠心病的發(fā)病機制和病理生理

阻滯劑的作用機制指南對阻滯劑治療冠心病的推薦

特殊人群

阻滯劑的應用

阻滯劑的臨床應用

阻滯劑與冠心病

阻滯劑的作用機制抑制交感系統(tǒng)的激活

兒茶酚胺對心肌的毒性作用－通過

1受體通路介導與RAS間的相互作用長期治療－延緩、逆轉(zhuǎn)心肌重構的生物學效應降低心肌耗氧量

阻滯劑的作用機制

減慢心率即刻作用－改善心肌缺血－增加舒張期灌注長期作用－改善預后

心率是獨立的心血管危險因素

抗心律失常作用

自律性、折返激動、觸發(fā)激動室顫閾

獨有的作用－－防止猝死AdjustedsurvivalcurvesforoverallmortalitybyRHRquintilesCumulativesurvivalRHRinquintilies-<62bpm63-70bpm71-76bpm77-82bpm->83bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00YearsafterenrolmentFigure1 adjustedforage,gender,hypertension,diabetesmellitus,cigarettesmoking,clinicallysignificantcoronaryvessel,EF,recreationalactivity,treatmentwithantiplatelets,diuretics,b-blockers,andlipid-loweringdrugs.RHR,restingheartrate.n=24,913FU14.7yearsArielDiazetal.EHJ2005reference1.06(0.97-1.17)1.09(0.98-1.21)1.16(1.04-1.28)1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)

冠心病的發(fā)病機制和病理生理

阻滯劑的作用機制

指南對阻滯劑治療冠心病的推薦特殊人群阻滯劑的應用

阻滯劑的臨床應用

阻滯劑與冠心病ACC/AHA2007年修訂的

慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南所有心梗、左室功能障礙伴或不伴心衰癥狀的患者，開始并持續(xù)應用β阻滯劑可獲益，除非具有禁忌證(I／A)。

2007年中國《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》2007ACC/AHASTEMI指南更新推薦口服β阻滯劑應在發(fā)病24小時內(nèi)開始，但除外以下情況:1)心衰表現(xiàn)2)低輸出量3)心源性休克風險增加4)其他β阻滯劑相對禁忌證(PR>0.24s,二度或三度傳導阻滯,活動性哮喘，或反應性呼吸道疾病).(證據(jù)水平:B)

2007ACC/AHASTEMI指南更新推薦伴高血壓但不伴以下任一情況者，可靜脈給予β阻滯劑:1)心功能不全2)心輸出量減低3)心源性休克風險增加4)其他β阻滯劑相關禁忌癥(PR間期>0.24s,二度或三度房室傳導阻滯，哮喘發(fā)作,或其他反應性呼吸道疾病).(證據(jù)水平:B)

ACC//AHA

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（2007年修訂版）無下述情況的UA/NSTEMI患者應在前24小時口服β阻滯劑：心力衰竭有低心排狀態(tài)證據(jù)發(fā)生心源性休克的風險增加其他應用β阻滯劑的相對禁忌癥（PR間期＞0.24s、II或III心臟傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾?。ㄗC據(jù)級別：B）。2007ESC

非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征最新指南β阻滯劑推薦用于所有無禁忌證的患者，尤其是合并有高血壓和心動過速者（I-B）。中國2007年

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死指南如果有進行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服β阻滯劑，必要時靜脈注射(I類證據(jù)水平B)。心肌梗死后的二級預防：

ESC2004-阻滯劑專家共識適應證推薦級別證據(jù)水平所有無禁忌證患者，無限期使用IA提高生存率IA預防再次心肌梗死IA預防心臟猝死IA阻滯劑在冠心病中的應用

從治療指南到臨床實踐

穩(wěn)定性心絞痛(I類推薦)不穩(wěn)定心絞痛(I類推薦)急性心肌梗死(I類推薦)心肌梗死后(I類推薦)冠心病二級預防(I類推薦)全部I類推薦既能改善癥狀又能改善預后的首選藥物

冠心病合并高血壓患者的首選降壓藥物

阻滯劑治療冠心病的循證證據(jù)2007AHAScientificStatement

冠心病的發(fā)病機制和病理生理

阻滯劑的作用機制指南對阻滯劑治療冠心病的推薦

特殊人群阻滯劑的應用

阻滯劑的臨床應用

阻滯劑與冠心病 06 12 18 24

201,752173,906162,745152,298 138,077MonthsProportionSurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)WhoReceivedorDidNotReceiveBeta-Blockers.Patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehadalargerabsolutebenefitwithbeta-blockade.Nobeta-blocker,noCOPDNobeta-blocker,COPDBeta-blocker,noCOPDBeta-blocker,COPD心血管協(xié)作計劃：COPD患者絕對得益更多GottliebSS,etal.NewEnglJMed1998COPD報告的所有呼吸系統(tǒng)不良反應感染1 74 58 -0.8%呼吸困難 27 30 0.2%肺水腫 9 8 支氣管痙攣 8 6 -0.1% COPD2 7 6 咯血 7 1 -0.2%患者總數(shù)3 121 108 -0.6%WikstrandJetal,PostgraduateMed2002;pp16-23肺炎、支氣管炎或呼吸系統(tǒng)感染慢性阻塞性肺疾病1例患者可以在同一系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應不良反應 安慰劑 美托洛爾 治療1年的 緩釋片 凈差值 n=2001 n=1990 --COPDSawickiPTJIntMed2001;250:11β阻滯劑治療缺血性心臟病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低早期死亡率（相對危險性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗 36 58MIAMI研究 12 50ISIS研究 15 22Malmbergetal. 29 69急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低長期死亡率（相對危險性降低%）Gundersenetal. 34 63Kjekshusetal. 49 56BHAT研究 25 35合并糖尿病β阻滯劑可防止糖尿病和非糖尿病患者心衰的發(fā)展，因而---盡管β阻滯劑可掩蓋降糖藥所引起的低血糖癥狀；或促發(fā)胰島素抵抗醫(yī)師仍應將β阻滯劑應用于糖尿病患者中國2007、ACC／AHA2005

心衰指南

合并糖尿病MERIT-HF:糖尿病患者危險降低DeedwaniaP,etal.ACC2002-30-20-10010總死亡率總死亡/住院率總死亡/心衰住院率–21%–

15%–

29%Riskreduction*美托洛爾組（n=495）vs安慰劑組（n=490）*Timetofirstevent5-5-15-25合并糖尿病-37%-35%p=0.0026p=0.0002108/72186/128Allrandomized

HospitalizationsforCHF

DeedwaniaPetal,AmHeartJ2005;149:159-67MERIT-HFNo.ofpatientsDiabetesNon-diabetes25.313.216.08.90102030405060708090100Totalno./pat.yrsPlaceboMetoprololCR/XL合并糖尿病糖尿病

報告的所有不良反應高血糖反應1 20 24 0.2%低血糖反應2 3 4 0.1%糖尿病潰瘍1 4 4 新發(fā)糖尿病

4 3 -0.1%患者總數(shù)3 31 35 0.3%WikstrandJetal,PostgraduateMed2002;pp16-23Deedwaniaetal,AmHeartJ,2005;149:159-67所有糖尿病患者所有使用胰島素的患者1例患者可以在同一系統(tǒng)發(fā)生多種不良反應不良反應 安慰劑 美托洛爾 治療1年的 緩釋片 凈差值 n=2001 n=1990 -

冠心病的發(fā)病機制和病理生理

阻滯劑的作用機制指南對阻滯劑治療冠心病的推薦

特殊人群阻滯劑的應用

阻滯劑的臨床應用

阻滯劑與冠心病

脂溶性無ISA

1-高度選擇性

阻滯劑的選擇應用-阻滯劑的親脂性和長期心臟保護

（一級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護Coope&Warrender阿替洛爾低無HAPPHY阿替洛爾低無IPPPSH氧烯洛爾中不肯定MRC普萘洛爾高有MRC-Elderly阿替洛爾低無MAPHY美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J-阻滯劑的親脂性和長期心臟保護

（二級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護BHAT普萘洛爾高有Hjalmarsonetal美托洛爾中有Julianetal索他洛爾低無NorwegianStudyGroup噻嗎洛爾中有Olssonetal(五項試驗匯總)美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19JPositiveresultsfrom-Metoprololstudy,SwedenHjalmarsonetal,Lancet1981-Timololstudy,NorwayNorwegianStudyGroup,NEnglJMed1981-Propranololstudy,USABHATResearchgroup,JAMA1982(Alllipophilicbeta-blockers)Metoprololp=0.024Placebo102030405060701020304060708090Dayafterentry50Cumulativenumberofdeaths36CumulativeMortalityRate(%)3024181261446810122MonthsofFollow-upPlaceboPropranololp=0.0050.250.050.100.150.20CumulativeMortalityRate63630241812MonthsofFollow-upPlaceboTimololp=0.0001

SecondaryPrevention–Post-MI心肌梗死后-阻滯劑的長期治療-阻滯劑組安慰劑組P值無ISA活性藥469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）<0.0001有ISA活性藥358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：無ISA活性的藥物：美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛爾。有ISA活性的藥物：普拉洛爾，氧烯洛爾，吲哚洛爾。

腎上腺髓質(zhì)-----

腎上腺素--b2（bH）

交感神經(jīng)末梢-----

去甲腎上腺素--b1（bT）交感神經(jīng)介質(zhì)及相應受體腎上腺素能受體亞型的分布與效應器官主要受體生理學效應骨骼肌

2糖原分解肝

1糖原分解

2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰島素釋放

2刺激胰島素釋放腎

1腎素釋放眼

2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍

2抑制去甲腎上腺素釋放

1

2刺激去甲腎上腺素釋放腎上腺素能受體亞型的分布與效應器官主要受體生理學效應心肌

1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌

2支氣管擴張血管平滑肌

1血管收縮

2血管收縮

2血管擴張

1血管擴張（冠狀動脈）生殖泌尿道平滑肌

1平滑肌收縮

2平滑肌松弛血小板

2聚集脂肪組織

2抑制脂肪分解

2>1刺激脂肪分解治療II型糖尿病時對使用

β阻滯劑的顧慮是否增加嚴重低血糖的危險性是否需要增加胰島素的劑量是否會加重外周循環(huán)惡化——選擇性β1受體阻滯劑不增加糖尿病的危險Pre-plannedSubgr