醫(yī)院感染與病人安全

(2008.10武漢僅供參考)中國人民解放軍總醫(yī)院朱士俊醫(yī)院感染與病人安全一、患者安全二、醫(yī)院感染三、加強(qiáng)患者安全文化建設(shè)和醫(yī)院感染管理改進(jìn)措施內(nèi)容提要（一）病人安全是全球性問題

患者安全是指使病人免于在醫(yī)療護(hù)理過程中由于意外而導(dǎo)致的不必要傷害?；颊甙踩饕菑?qiáng)調(diào)降低醫(yī)療過程中不安全的設(shè)計(jì)、操作及其行為。廣義地說，病人安全的范疇：醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)、醫(yī)療系統(tǒng)設(shè)計(jì)、醫(yī)療用品的安全性（藥品、材料、疫苗及其他生物制品等）、醫(yī)療服務(wù)的安全性（住院及門診的診療過程、非人為服務(wù)）、醫(yī)療環(huán)境的安全性（設(shè)備設(shè)施、廢物處理、環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)）一、病人安全

構(gòu)建醫(yī)療安全與患者安全目標(biāo)

應(yīng)以構(gòu)建零風(fēng)險的就醫(yī)環(huán)境為最終目標(biāo)，就要特別關(guān)注六個方面的因素：①安全－避免病人在善意的診療中受傷，所有醫(yī)療行為應(yīng)該在無害的前提下再追求療效；②實(shí)證－基于科學(xué)證據(jù)的治療，避免醫(yī)療的浪費(fèi)、濫用與誤用；③以病人為中心－提供一個能尊重病人偏好與需求的醫(yī)療照護(hù)方案，并以此作為所有臨床決定的依據(jù)；④實(shí)時－減少患者接受醫(yī)療照護(hù)的的等待時間，避免延遲治療的發(fā)生；⑤有效－避免均為的資源與精力浪費(fèi)；⑥平等－同等對待所有病人，不因性別或種族而存在任何差異。2007年5月WHO推出九項(xiàng)患者安全解決方案以減少失誤①對看似一樣或聽似一樣的藥物要進(jìn)行甄別，防止錯誤用藥②建立患者識別的方法與制度，以防對錯誤的病人實(shí)施錯誤的治療方案。特別是患者移交過程中進(jìn)行有效的信息溝通③正確的身體部位進(jìn)行正確的程序操作；④控制濃縮電解質(zhì)溶液的使用；⑤在治療轉(zhuǎn)換時保證藥物使用的準(zhǔn)確性；⑥避免導(dǎo)管與輸液管的連接錯誤；⑦一次性使用注射器械；⑧改善手部衛(wèi)生；⑨預(yù)防衛(wèi)生保健相關(guān)感染?；颊甙踩鉀Q方案二、醫(yī)院感染醫(yī)院感染病人死亡率與醫(yī)療費(fèi)用

★美國每年發(fā)生醫(yī)院感染的病人約200萬，致死約90,000人，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)45億至57億美元

★英國每年發(fā)生醫(yī)院感染的病人累計(jì)住院日延長36,000,000天★國內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染的病人與未發(fā)生醫(yī)院感染的病人相比較，平均每人要多支付3,000-11,000元

醫(yī)院感染與病人安全★美國哈佛大學(xué)在九十年代的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，僅外科切口感染這一種類型的醫(yī)院感染就占醫(yī)療不良事件的第二位。醫(yī)院感染不僅是最為常見的醫(yī)療不良事件，也是重點(diǎn)研究的對象之一。感染管理也成為病人安全的極為重要的內(nèi)容。國外研究表明，約有5-10%的醫(yī)院感染是集聚暴發(fā)。國內(nèi)發(fā)生★8月28日至9月16日期間，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的94名新生兒患者中，有8名新生兒從9月5日至15日先后死亡，據(jù)初步調(diào)查死亡原因可能與院內(nèi)感染有關(guān)。

醫(yī)院感染暴發(fā)★MRSA感染，發(fā)生率增長最快，治療費(fèi)用為最高。四分之一的醫(yī)院感染發(fā)生在ICU病區(qū)，而70%是由耐藥菌株引起的。★醫(yī)院感染造成病人住院時間的顯著延長。據(jù)WHO2002公布的資料顯示，外科切口感染的病人住院日平均延長8.2天,泌尿系統(tǒng)感染平均延長1-4天。國內(nèi)李華茵報(bào)道,VAP造成的住院時間延長可達(dá)31天,每例增加醫(yī)療費(fèi)約18,000元。（二）醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)院感染的原因造成醫(yī)院感染的原因十分復(fù)雜，是醫(yī)療服務(wù)過程中多種復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果。不同性別、年齡，是否使用泌尿道插管、動靜脈插管、呼吸機(jī)、氣管切開、血液透析、免疫抑制劑、激素、放療、化療，切口污染程度，基礎(chǔ)疾病數(shù)等都與醫(yī)院感染有關(guān)。氣管切開（RR=7.55）、使用呼吸機(jī)（RR=3.24）、泌尿道插管（RR=2.55）、動靜脈插管（RR=2.37）等相對危險度較高。醫(yī)院感染的發(fā)生與醫(yī)療護(hù)理過程中人的行為有密切聯(lián)系★最為明顯的例子是醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。盡管公認(rèn)，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院感染，威脅病人安全的最重要因素之一，但改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況已成為行為學(xué)中十分棘手的問題?！锪硗?，濫用抗生素已成為許多醫(yī)務(wù)人員的行為習(xí)慣，其形成的耐藥菌株對病人安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。★WHO在行動計(jì)劃中也列出了幾個造成醫(yī)院感染、危及病人安全的重要因素：1)不安全注射；2）不安全醫(yī)療過程造成HIV傳播；3）經(jīng)輸血傳播的感染性疾病。（三）用藥安全1、我國濫用抗菌藥物的主要表現(xiàn)★用藥指征不對

★用藥方法不當(dāng)★用藥途徑不妥★用藥原則錯誤

2、抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果★不良反應(yīng)急劇增加★降低藥物治療效果★增加細(xì)菌耐藥性★

增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)★

誘發(fā)菌群失調(diào)或二重感染★

造成不良心理社會影響國內(nèi)發(fā)生

3、用藥安全管理實(shí)例★邵逸夫醫(yī)院的藥師：★抗菌藥物使用管理：三、加強(qiáng)患者安全文化建設(shè)和醫(yī)院感染管理改進(jìn)措施★WHO世界安全聯(lián)盟針對建立和改善國家醫(yī)療事故報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)提出了指導(dǎo)方針指導(dǎo)方針的4項(xiàng)核心原則：①病人安全報(bào)告系統(tǒng)的主要職能是通過學(xué)習(xí)醫(yī)療事故的案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)來提高病人安全②報(bào)告必須保證病人利益不受損害，并保證報(bào)告事件的個體不受到任何威脅和傷害③報(bào)告要提出相應(yīng)的建設(shè)性建議。報(bào)告應(yīng)該從數(shù)據(jù)中分析細(xì)節(jié)，應(yīng)該對診療過程和報(bào)告系統(tǒng)提出相應(yīng)的建議，以起到報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)有的作用④要通過從專家和其他途徑得到的信息中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，機(jī)構(gòu)要根據(jù)所得報(bào)告提出相應(yīng)的建議和解決方案★安全文化具體包括以下三方面內(nèi)容：①主動報(bào)告的文化；②激勵為主的文化；③系統(tǒng)改進(jìn)的文化。加強(qiáng)病人安全文化建設(shè)，需要醫(yī)療服務(wù)提供者更多的研究人性，更多的關(guān)注醫(yī)療行為和就醫(yī)行為，通過一個良好的病人安全文化，引導(dǎo)和激勵醫(yī)務(wù)人員與病人一起完成高效、優(yōu)質(zhì)及安全的醫(yī)療過程。（二）患者安全的監(jiān)測

報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)是促進(jìn)“病人安全”的一個重要組成部分，既能規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為，又能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供信息改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，建立更為安全的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。報(bào)告系統(tǒng)包括對病人安全的廣泛的綜合性監(jiān)測以及對某些特殊醫(yī)療不良事件的重點(diǎn)監(jiān)測，如醫(yī)療器械的使用、血液透析等。一個良好的監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)可以從以下幾個方面提高病人安全質(zhì)量：1）預(yù)警功能。2）教訓(xùn)借鑒及分析；3）發(fā)展趨勢預(yù)測；4）總結(jié)系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，只有這樣才利于建立規(guī)章制度。（三）制定標(biāo)準(zhǔn)和指南，實(shí)施目標(biāo)管理，規(guī)范預(yù)防措施

★分析確定已知危險因素，制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范以預(yù)防控制，是眾多醫(yī)院感染規(guī)章制度及管理指南的共同特征。這些規(guī)章制度是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，也是病人安全的基本保障；而循證醫(yī)學(xué)則是制訂這些規(guī)章制度的基礎(chǔ)。世界各國由于對醫(yī)院感染的重視程度及醫(yī)學(xué)發(fā)展水平不同，各項(xiàng)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的完善與準(zhǔn)確程度也大不相同。

（四）、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ContinuousQualityImprovement,CQI）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的注重過程管理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。它非常符合當(dāng)前醫(yī)院感染管理領(lǐng)域的發(fā)展要求，代表了醫(yī)院感染管理側(cè)重過程及執(zhí)行的先進(jìn)理念。如手衛(wèi)生執(zhí)行情況的改進(jìn)，已從注重手衛(wèi)生的結(jié)果（手部微生物含量），發(fā)展到對手衛(wèi)生這一過程的關(guān)注與控制CQI要求包括醫(yī)生、管理者、病人及其家屬及至社會的共同參與，這與病人安全世界聯(lián)盟發(fā)動全體社會參與的行動準(zhǔn)則完全一致。因此，應(yīng)以系統(tǒng)的觀點(diǎn)，以確保病人安全為動力，改變傳統(tǒng)的事后管理的回顧性個案分析方式，采用連續(xù)的醫(yī)療資料收集和質(zhì)量評估的方法，通過持續(xù)的醫(yī)療過程管理及質(zhì)量改進(jìn)，不斷滿足病人安全的需求，從而真正提高醫(yī)療質(zhì)量（五）通過質(zhì)量認(rèn)證貫徹醫(yī)院管理評價指南（2008版）

堅(jiān)持以病人為中心，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用，為人民群眾提供安全有效方便價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要文件。指南關(guān)于醫(yī)院感染管理共有11條內(nèi)容，函蓋多個方面。質(zhì)量必須有ISO9000，JCI等是關(guān)系醫(yī)院質(zhì)量與安全檢查的通用有限標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持以病人為中心，慣徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)過程管理。（六）積極開展對病人安全事件的研究

借鑒國和的最新研究成果，如用病人安全事件分析法，流行病學(xué)分析法，人群因素分析法，模擬現(xiàn)場事件分析法等，進(jìn)一步對我國的患者安全事件進(jìn)行研究。利用國外經(jīng)驗(yàn)提供安全服務(wù)，構(gòu)筑新型衛(wèi)生保健體系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員共同的使命，使我國的病人安全事業(yè)不斷完善和發(fā)展醫(yī)院感染管理與病人安全密切相關(guān)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理對最大限度地保證病人安全至關(guān)重要

病人安全世界聯(lián)盟的首要主題“全球病人安全挑戰(zhàn)”對醫(yī)院感染的行動計(jì)劃原則：

1)正式評估所有醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的醫(yī)院感染概況及特征;2)采用國際公認(rèn)的監(jiān)測方法與手段，以便建立當(dāng)前感染發(fā)生率基線，并監(jiān)測評估