STEMI診斷和治療指南()培訓課件

一、心肌梗死分型我國推薦使用第三版"心肌梗死全球定義"[1,2]，將心肌梗死分為5型。1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死。4a型：PCI相關心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG)相關心肌梗死。。1STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20251型：自發(fā)性心肌梗死。由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊乐氐墓跔顒用}病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。2STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20252型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。3STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20253型：心臟性猝死。心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結果4STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20254a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)相關心肌梗死?；€心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學表現(xiàn)。5STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20254b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。6STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20255型：外科冠狀動脈旁路移植術(coronaryarterybypassgrafting,CABG)相關心肌梗死?；€cTn正常患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)。本指南主要闡述1型心肌梗死(即缺血相關的自發(fā)性急性STEMI)的診斷和治療。7STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025二、STEMI的診斷和危險分層一臨床評估1．病史采集：重點詢問胸痛和相關癥狀。STEMI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10～20min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血壓、糖尿病、外科手術或拔牙史，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應用史。2．體格檢查：應密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評估神經(jīng)系統(tǒng)體征。建議采用Killip分級法評估心功能(表1)。8STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025(二)實驗室檢查1．心電圖：對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫(yī)療接觸(firstmedicalcontact,FMC)后10min內(nèi)記錄12導聯(lián)心電圖[下壁和(或)正后壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9導聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯)。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30min后復查。與既往心電圖進行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2．血清心肌損傷標志物：cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開始升高，10～24h達到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移(14h以內(nèi))。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。3．影像學檢查：超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層(Ⅰ，C)。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和(或)影像學檢查結果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。9STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025鑒別診斷STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應警惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點和演變過程。10STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025(三)危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動(房顫)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。11STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵1．縮短自發(fā)病至FMC的時間：應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀(胸痛)后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療[8,9]?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后(Ⅰ，A)[10,11,12]。12STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20252．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關動脈時間的有效手段有條件時應盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P醫(yī)院確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別是FMC后90min內(nèi)能實施直接PCI者)(Ⅰ，A)，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI(Ⅰ，B)[3](圖1)。也可請有資質的醫(yī)生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI(Ⅱb，B)[19]。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤[7]。圖1STEMI患者急救流程13STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025四、入院后一般處理所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭(肺水腫)和(或)機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣(Ⅰ，C)。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min重復1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。14STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025五、再灌注治療(一)溶栓治療1．總體考慮：溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇[20,21,22]。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓[21,23,24]。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似[25]；有條件時可在救護車上開始溶栓治療(Ⅱa，A)[3]。但目前我國大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進行。決定是否溶栓治療時，應綜合分析預期風險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學特征、合并癥、出血風險、禁忌證和預期PCI延誤時間。左束支傳導阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大。15STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20252．溶栓適應證：(1)發(fā)病12h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌證(Ⅰ，A)；(2)發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ⅱa，C)；(3)計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)；(4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高)不應采取溶栓治療(Ⅲ，B)；(5)STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療(Ⅲ，C)。16STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20253．溶栓禁忌證：絕對禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管結構異常；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中)；(5)可疑主動脈夾層；(6)活動性出血或出血素質(不包括月經(jīng)來潮)；(7)3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術；(9)嚴重未控制的高血壓[收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg，對緊急治療無反應]。17STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025相對禁忌證包括：(1)年齡≥75歲；(2)3個月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復蘇；(4)3周內(nèi)接受過大手術；(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(9)活動性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物[國際標準化比值(INR)水平越高，出血風險越大]。18STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20254．溶栓劑選擇：建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關動脈再阻塞需聯(lián)合應用肝素(24～48h)。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應(表2)。5．劑量和用法阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg)。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完[26,27]。替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注(如體質量<60kg，劑量為30mg；體質量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg)。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴完。19STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20256．療效評估：溶栓開始后60～180min內(nèi)應密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：(1)60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(atrio-ventricularblock，AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要[28]。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞(TIMI0～1級)。20STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20257．溶栓后處理：對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期(3～24h內(nèi))進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究[29]。無冠狀動脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)。21STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20258．出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%～1.0%)。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素[30]。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素)；出血時間異?？勺们檩斎?～8U血小板。22STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025(二)介入治療開展急診介入的心導管室每年PCI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質且每年獨立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院應全天候應診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤90min。23STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025

1．直接PCI：根據(jù)以下情況作出直接PCI決策

Ⅰ類推薦：(1)發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者(證據(jù)水平A)；2)伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者(證據(jù)水平B)；(3)常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A)；(4)一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路(證據(jù)水平B)，重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。Ⅱa類推薦：(1)發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進行性缺血證據(jù)(證據(jù)水平B)；(2)除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI(證據(jù)水平B)；(3)冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸(證據(jù)水平B)；(4)直接PCI時首選藥物洗脫支架(DES)(證據(jù)水平A)。Ⅲ類推薦：(1)無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診PCI(證據(jù)水平C)；(2)發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI(證據(jù)水平C)；(3)不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵(intra-aorticballoonpump，IABP)(證據(jù)水平A)；(4)不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置(證據(jù)水平C)。24STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20252．溶栓后PCI：溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療(Ⅱa，B)；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI(Ⅱa，B)[3,4]。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI(Ⅲ，C)。25STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20253．FMC與轉運PCI：若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當預計FMC至PCI的時間延遲<120min時，應盡可能地將患者轉運至有直接PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，B)；如預計FMC至PCI的時間延遲>120min，則應于30min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質的醫(yī)生到有PCI設備的醫(yī)院行直接PCI(時間<120min)(Ⅱb，B)[19]。26STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20254．未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI(癥狀發(fā)病>24h)[3,4]：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療(Ⅰ，B)。左心室射血分數(shù)(LVEF)<0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規(guī)行PCI(Ⅱa，C)；STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)的患者也應考慮行PCI(Ⅱa，C)。對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI(Ⅱb，C)。對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI(Ⅲ，B)。27STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/20255．STEMI直接PCI時無復流的防治：綜合分析臨床因素和實驗室測定結果，有利于檢出直接PCI時發(fā)生無復流的高?；颊遊32]。應用血栓抽吸導管(Ⅱa，B)、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(Ⅱb，B)有助于預防或減輕無復流[33,34,35]。在嚴重無復流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學[36]。CABG當STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術修復時可選擇急診CABG。28STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025

六、抗栓治療

(一)抗血小板治療

STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療(包括抗血小板和抗凝)十分必要(Ⅰ，A)。(一)抗血小板治療1．阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg(Ⅰ，B)，繼以75～100mg/d長期維持(Ⅰ，A)。2．P2Y12受體抑制劑：干擾二磷酸腺苷介導的血小板活化[37]。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響[38,39]。STEMI直接PCI(特別是置入DES)患者，應給予負荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個月(Ⅰ，B)；或氯吡格雷600mg負荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月(Ⅰ，A)。腎功能不全(腎小球濾過率<60ml/min)患者無需調整P2Y12受體抑制劑用量。29STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025六、抗栓治療

(一)抗血小板治療STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/d，維持12個月(Ⅰ，A)。如年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個月(Ⅰ，A)。挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12抑制劑的應用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12個月(Ⅰ，B)。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應在術前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急診時至少24h(Ⅰ，B)；替格瑞洛需停用5d，急診時至少停用24h(Ⅰ，B)。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應用氯吡格雷600mg負荷量，以后每天75mg(Ⅱa，B)[40,41]。30STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025六、抗栓治療

(一)抗血小板治療3．血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱb，B)[42,43,44]。高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽(Ⅱa，B)[45]。直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注(Ⅱb，B)[34,35,46,47,48]。31STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025六、抗栓治療

（二）抗凝治療(1．直接PCI患者：靜脈推注普通肝素(70～100U/kg)，維持活化凝血時間(activatedclottingtime，ACT)250～300s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素(50～70U/kg)，維持ACT200～250s(Ⅰ，B)。或者靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mg·kg－1·h－1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(Ⅱa，A)[49,50]，并維持至PCI后3～4h，以減低急性支架血栓形成的風險[51]。出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱa，B)[49]。使用肝素期間應監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥?；沁_肝癸鈉有增加導管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇(Ⅲ，C)[52]。32STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025六、抗栓治療

（二）抗凝治療2．靜脈溶栓患者：應至少接受48h抗凝治療(最多8d或至血運重建)(Ⅰ，A)。建議(1)靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT1.5～2.0倍(約50～70s)(Ⅰ，C)；(2)根據(jù)年齡、體質量、肌酐清除率(CrCl)給予依諾肝素。年齡<75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg(前2次最大劑量100mg)(Ⅰ，A)；年齡≥75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg(前2次最大劑量75mg)。如CrCl<30ml/min，則不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg。(3)靜脈推注磺達肝癸鈉2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg(Ⅰ，B)。如果CrCl<30ml/min，則不用磺達肝癸鈉[52]。33STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025六、抗栓治療

（二）抗凝治療3．溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜脈應用普通肝素，根據(jù)ACT結果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調整劑量(Ⅰ，C)。對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12h之間，則應靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg(Ⅰ，B)。4．發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者：須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(Ⅰ，B)[53]。5．預防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但須注意出血(Ⅰ，C)[54,55]。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的(Ⅱa，C)。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR在2.0～2.5(Ⅱb，C)[56]。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療(Ⅱa，B)[57]。34STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025七、其他藥物治療(一)抗心肌缺血1．β受體阻滯劑：有利于縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有一定的療效[58,59]。無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3d后換用相應劑量的長效控釋制劑。以下情況時需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：(1)心力衰竭或低心排血量；(2)心原性休克高?；颊?年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、竇性心率>110次/min)；(3)其他相對禁忌證：P-R間期>0.24s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應性氣道疾病。發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應在24h后重新評價并盡早使用(Ⅰ，C)；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑(Ⅰ，C)；STEMI合并頑固性多形性室性心動過速(室速)，同時伴交感興奮電風暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療(Ⅰ，B)。35STEMI診斷和治療指南(最新)1/22/2025七、其他藥物治療(一)抗心肌缺血2．硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(Ⅰ，B)。如患者收縮壓<90mmHg或較基礎血壓降低>30%、嚴重心動過緩(<50次/min)或心動過速(>100次/min)、擬診右心室梗死的STEMI患者不應使用硝酸酯類藥物(Ⅲ，C)。靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量(5～10μg/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每5～10min增加5～10μg)，直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg(血壓正常者)或30mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應密切監(jiān)測血壓(尤其大劑量應用時)，如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90mmH