自體動靜脈內瘺成形術-

自體動靜脈內瘺成形術（一）定義及概述自體動靜脈內瘺成形術是通過外科手術，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。（二）適應證和禁忌證1．適應證自體動靜脈內瘺成形術適用于選擇血液透析作為腎臟替代治療方式且預計半年內須進入維持性血液透析治療的慢性腎衰竭患者。（1）不建議單獨使用e-GFR＜15ml/（min·1.73m2）和/或Scr＞528μmol/L（6mg/dl）[糖尿病患者e-GFR＜25ml/（min·1.73m2）和/或Scr＞352μmol/L（4mg/dl）]作為透析血管通路準備的指征，而必須根據患者的相關癥狀、體格檢查及檢驗檢查結果等做出判斷。（2）尿毒癥癥狀明顯，保守治療難以控制者應盡早實施AVF手術，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。2．絕對禁忌證（1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。（2）患者前臂ALLEN試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內瘺端端吻合。3．禁忌證（1）預期患者存活時間短于3個月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，心力衰竭未控制（左心室射血分數小于30%）或低血壓患者。（3）手術部位存在感染。（4）同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。（三）術者資質和手術環(huán)境1．術者資質經過相關專科培訓、達到熟練操作的醫(yī)生才可獨立實施手術。2．手術環(huán)境手術需在符合衛(wèi)生管理部門要求的手術室中進行。（四）術前評估1、血管條件：建議首次行自體動靜脈內瘺成形術的最小動脈內徑應≥1.5mm、靜脈內徑≥2mm（束臂后）。（1）物理檢查：動脈系統(tǒng)檢查雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Allen試驗。靜脈系統(tǒng)檢查流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性（綁扎止血帶后檢查）、中心靜脈是否存在狹窄征象（水腫、側支循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕）。（2）血管彩超（CDU）檢查：動靜脈直徑與通暢性、動脈血流量、動脈硬化程度、靜脈可擴張性、靜脈距皮距離。（3）數字血管造影檢查（DSA）：有長期置管史、起搏器植入術、PICC置管史、冠脈支架術及胸部手術史者建議必要時進行DSA檢查，但對于尚有一定殘余腎功能的患者，需評估造影劑對殘腎功能的影響。2．手術部位（1）原則：先上肢，后下肢；先非慣用側，后慣用側；先遠心端后近心端。（2）通常的選擇順序是前臂腕部自體內瘺（橈動脈—頭靜脈、尺動脈—貴要靜脈）、前臂轉位內瘺（橈動脈—貴要靜脈轉位、肱動脈—貴要靜脈轉位、肱動脈—頭靜脈轉位）；如前臂血管耗竭可考慮選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路（肘部自體內瘺肱動脈—頭靜脈、肱動脈—肘正中靜脈、肱動脈—貴要靜脈），建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF的成功率；如上肢血管耗竭也可考慮下肢AVF（大隱靜脈—足背動脈、大隱靜脈—脛前或脛后動脈）或AVG。（3）血管吻合方式：主要包括三種：動、靜脈端端吻合、端側吻合和側側吻合，首選動、靜脈端側吻合。4．全身狀態(tài)和凝血功能術前應對患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動力學狀態(tài)進行充分評估，檢測血常規(guī)、凝血指標，評估患者的凝血功能。（五）操作步驟（以頭靜脈-橈動脈端側吻合為例）1．患者取仰臥位或坐位，手術側上肢外旋外展，平放于手術操作臺上。用手術畫線筆或龍膽紫棉簽標記動靜脈血管走行。2．常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。3．1%利多卡因局部浸潤麻醉，也可以采取臂叢麻醉。4．在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4cm，有時根據血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。若動脈與靜脈相距較遠，也可在動脈和靜脈側分別做兩個縱行切口。5．血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結扎時引起頭靜脈狹窄。6．頭靜脈游離長度為2～3cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠端穿1號或0號絲線備用。7．術者示指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動脈1.0～1.5cm并結扎分支，再穿一根專用皮筋備用。8．用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，靜脈夾夾住血管近心端，遠心端結扎，在遠心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應與動脈走行平行，血管探條由細至粗探查靜脈血管通暢性，1∶2肝素生理鹽水（肝素50mg∶生理鹽水100ml）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液并觀察推注時有無阻力，如頭靜脈細小，可做液性擴張。9．血管吻合（1）端側吻合：將橈動脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過大，以免引起血管痙攣。用眼科剪尖刺入橈動脈，或用手術刀尖（11號尖刀）刺破橈動脈，眼科剪沿該破口剪開橈動脈6～8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個交叉點端縫合2個標記線，用7-0無創(chuàng)傷血管縫合線穿過橈動脈切口近心端（從外側壁進針內側壁穿出），再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內側壁進外側壁穿出），打結固定近心端，注意至少打4個結。銳角處（遠心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動脈側切口下側壁。用剛打完結的一根縫合線做連續(xù)外翻縫合，注意從動脈外膜穿入，內膜穿出，再從靜脈內膜穿入，外膜穿出。縫合至吻合口遠心端后，用原來的牽引線從動脈切口遠心端穿出并打結固定，至少4個結。然后用其中一端與助手的牽引線打結固定，另一端繼續(xù)向近心端、連續(xù)縫合動靜脈，縫至近心端后與原來的縫合線殘端打結固定，至少打6個結。若靜脈管腔較細，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。剪斷所有縫線殘端，縫合完畢?？p合過程中應間斷用無創(chuàng)針頭注入肝素生理鹽水沖洗，濕潤血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標記線打結。助手將橈動脈控制皮筋提起，阻斷橈動脈血流?？p合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，后松開動脈夾。此時觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。如有少量漏血，用濕紗布塊輕輕壓迫后即可止血。如漏血較多，要找準漏血點，用單針縫合。開放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。（2）端端吻合：動脈近心端夾血管夾，遠心端結扎，于遠心端切斷動脈，若動脈管徑較細，可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-0無創(chuàng)傷血管縫合線先做兩定點吻合，并做牽引用，然后做動靜脈前壁和后壁連續(xù)或間斷吻合，針距間隔大約1mm，吻合口以6～8mm為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內瘺通暢。若吻合口漏血速度快，可以補針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數分鐘，一般都能止血，必要時也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。10.縫合皮膚切口：檢查無滲血后，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量）。（六）術后處置1．抗凝藥使用：不建議常規(guī)使用抗凝劑，可依據患者情況給予抗血小板藥物。如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個體化。2．術后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結扎止血。3．功能檢查：術后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現血栓形成，及時處理。4．術后血管若發(fā)生痙攣，可采取適當措施如溫鹽水浸泡、局部手法按摩、罌粟堿肌注、低分子肝素皮下注射等。5．術后注意事項：適當抬高內瘺手術側肢體，可減輕肢體水腫。注意身體姿勢及袖口松緊，避免內瘺側肢體受壓。術后避免在內瘺側肢體輸液、輸血及抽血化驗。手術側禁止測量血壓，術后2周內手術側上肢禁止纏止血帶。術后24小時術側手部可適當做握拳及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。每3天換藥一次，10～14天拆線，注意包扎敷料時不加壓力。術后及日后使用過程中進行遠紅外線照射等物理療法，以促進內瘺成熟、延長通路壽命。（七）內瘺的成熟與使用1．促使內瘺盡快“成熟”在術后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術側手捏握皮球或橡皮圈數次，每次3～5分鐘；術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或握球鍛煉，每次1～2分鐘，每天可重復10～20次。2．AVF成熟的判斷：①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。②測定自然血流量＞500ml/min，穿刺段靜脈內徑≥5mm，距皮深度小于6mm。3．AVF穿刺：（1）AVF穿刺時機：建議最好在AVF成形術8～12周以后開始穿刺使用，特殊情況也要至少1個月的內瘺成熟期后開始穿刺。如果采用套管針穿刺，可提前到術后2～3周，但適當延緩初次穿刺時間將有助于延長內瘺的使用壽命。（2）穿刺順序與方法：推薦從遠心端到近心端進行繩梯式或扣眼式穿刺，應避免區(qū)域式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20°～30°角。推薦動脈端穿刺針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近AVF吻合口時。內瘺使用最初階段，建議使用小號（17～18G）穿刺針，較低的血泵流量（180～200ml/min）。（八）并發(fā)癥與處理1．血栓（1）病因：常與內瘺使用不當有關，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是常見誘因。（2）預防與處理：血栓形成24小時內，可采用局部血管內注射尿激酶等進行藥物溶栓，也可在X線下將導管插入血栓部位灌注溶栓劑。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術治療，成功率可達90%以上；雖然血栓形成1周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機化前行取栓術。目前常用的取栓術方法包括Fogarty導管取栓術及手術切開取栓術。2．感染（1）病因：瘺管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。（2）預防及處理1）感染部位應禁止穿刺，手臂制動。2）在病原微生物監(jiān)測的基礎上使用抗生素，初始經驗治療推薦采用廣譜的萬古霉素聯(lián)合應用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據藥敏結果調整抗生素的應用；初次自體內瘺感染治療時間至少6周。3）極少數情況下瘺管感染需要立即進行外科手術，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進行再次吻合。3．血管狹窄：（1）病因：常見于內瘺口及反復穿刺部位，與手術操作、穿刺部位疤痕形成及局部血管內膜增生有關。（2）檢查：任何物理檢查、血流量測定或靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快做影像學檢查，包括：CDU、CTA及DSA等，其中DSA是診斷金標準。（3）干預指征：局部狹窄率超過附近正常血管管徑的50%并伴以下情況：內瘺自然血流量＜500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高；穿刺困難；透析充分性下降；以及內瘺出現異常體征等。（4）干預方法：包括經皮血管成形術（PTA）（可在放射介入或超聲引導下進行）及外科手術。發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側者可選擇外科手術或PTA，發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。4．動脈瘤：自體內瘺靜脈在內瘺手術后數月或數年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層，瘤體內徑常超過相鄰正常血管內徑3倍以上、且內徑＞2cm。（1）病因：血管比較表淺、穿刺方法不當或內瘺血流量較大。（2）處理指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓形成影響內瘺血流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現缺血癥狀；出現高輸出量心力衰竭等。臨床診療指南內科分冊（3）處理措施：治療需考慮瘤體大小及破裂風險。小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。①吻合口部位推薦外科手術重建。②穿刺部位：外科手術包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補片、切除瘤體后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間置人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因（如靜脈瓣、靜脈穿刺史等）、高血壓及內瘺高流量有關。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時行支架置入，再狹窄時應行外科手術治療。5．高輸出量心力衰竭（1）病因：高流量內瘺、合并基礎心臟疾病。高流量內瘺定義：臨床可用內瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評估內瘺相關的心血管風險：Qa≥1500ml/min和/或Qa/CO≥20%。（2）預防和處理：一般上臂動靜脈內瘺吻合口直徑應限制在7mm以下，同時應積極治療基礎疾病。前臂內瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，通常采用減少內瘺血流量的方案，包括縮窄內瘺流出道（環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細的移植物血管）、建立旁路減流、結扎內瘺等。6．腫脹手綜合征由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，造成肢體遠端靜脈回流障礙所致。如果血管吻合后靜脈流出道梗阻，動脈血流通過側支循環(huán)流經手部靜脈或尺側靜脈（貴要靜脈）或深靜脈，嚴重影響手部靜脈的回流，可出現較嚴重的腫脹手。早期可以通過抬高術側肢體、握拳增加回流，減輕水腫。如內瘺成形術后2周仍有肢端水腫，或內瘺使用過程中出現內瘺側肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應行影像學檢查評價中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、MRA、DSA等，DSA是金標準。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時可以考慮