脊髓損傷并發(fā)癥的防治常見疾病康復(fù)59課件講解

脊髓損傷并發(fā)癥的防治江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院《常見疾病康復(fù)》脊髓損傷并發(fā)癥的防治本節(jié)主要內(nèi)容01壓瘡02排尿障礙及泌尿系感染03呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥04肌肉痙攣05骨質(zhì)疏松脊髓損傷并發(fā)癥的防治本節(jié)主要內(nèi)容06疼痛07自主神經(jīng)反射亢進(jìn)08異位骨化09深靜脈血栓10排便障礙脊髓損傷并發(fā)癥的防治脊髓損傷患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥具有易發(fā)性、難治性，并容易嚴(yán)重化這些并發(fā)癥是影響脊髓損傷病人康復(fù)的主要因素更是傷后死亡的主要原因，因此應(yīng)及時預(yù)防與治療壓瘡壓瘡是脊髓損傷的主要并發(fā)癥據(jù)統(tǒng)計約60%的完全性脊髓損傷和40%的不完全性脊髓損傷患者發(fā)生壓瘡壓瘡給患者帶來很大的痛苦，并嚴(yán)重影響患者的康復(fù)訓(xùn)練，給患者和家屬帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排尿障礙及泌尿系感染排尿障礙及泌尿系感染是脊髓損傷的主要合并癥我國統(tǒng)計尿路感染的發(fā)生率為47%排尿障礙及泌尿系感染排尿障礙及泌尿系感染腎功能衰竭是脊髓損傷晚期的主要死亡原因因此患者的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥防治是脊髓損傷康復(fù)的重要環(huán)節(jié)排尿障礙及泌尿系感染脊髓休克期膀胱主要是排空障礙，表現(xiàn)為尿潴留，需要膀胱引流排尿障礙及泌尿系感染脊髓功能恢復(fù)期膀胱還出現(xiàn)貯尿障礙，損傷在圓錐以上患者呈反射性尿失禁排尿障礙及泌尿系感染脊髓功能恢復(fù)期部分患者通過膀胱訓(xùn)練常能借助刺激一些“觸發(fā)點(diǎn)”而稍能控制排尿排尿障礙及泌尿系感染損傷在圓錐及馬尾的患者呈用力性尿失禁，需要通過增加腹壓來排尿排尿障礙及泌尿系感染（1）膀胱引流在傷后急救階段及脊髓休克早期，患者需靜脈輸液且出現(xiàn)尿潴留時需留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流如用恥骨上穿刺留置引流，嚴(yán)密消毒管理下可保持泌尿系無菌狀態(tài)下3周以上排尿障礙及泌尿系感染（1）膀胱引流留置導(dǎo)尿時應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，保持尿道口清潔如病情穩(wěn)定停止輸液，可改用間歇導(dǎo)尿排尿障礙及泌尿系感染（1）膀胱引流因其可以使膀胱周期性擴(kuò)張與排空，維持近似正常的生理狀態(tài)，因此是目前最佳的導(dǎo)尿方式導(dǎo)尿次數(shù)可根據(jù)排尿恢復(fù)情況逐漸減少，殘余尿量少于100ml以下時可停止導(dǎo)尿排尿障礙及泌尿系感染（1）膀胱引流必要時行膀胱恥骨上造瘺術(shù)，因造瘺術(shù)后不便于訓(xùn)練膀胱，容易造成膀胱攣縮，故一般不宜采用排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練目的是通過各種訓(xùn)練方法誘發(fā)排尿反射，加強(qiáng)膀胱的排空功能排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練①通過定時導(dǎo)尿或刺激“觸發(fā)點(diǎn)”叩擊恥骨上區(qū)擠壓陰莖頭部摩擦大腿內(nèi)側(cè)擴(kuò)張肛門牽拉陰毛促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練②排尿時進(jìn)行排尿意識的訓(xùn)練讓患者做正常排尿動作使協(xié)同肌配合以利排尿反射的形成排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練腹壓排尿訓(xùn)練時，用手?jǐn)D壓下腹部或屏氣將尿排出此方法在膀胱內(nèi)壓力增高又未排出尿液時應(yīng)慎用否則會引起尿液返流，甚至?xí)纬赡I盂積水、逆行感染等嚴(yán)重后果排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練學(xué)會自行導(dǎo)尿正確選用集尿器排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練通過膀胱訓(xùn)練，利用定時排尿、叩擊、刺激“觸發(fā)點(diǎn)”、擠壓下腹等措施高位脊髓損傷患者只要處理得當(dāng)都能形成反射性膀胱排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練通過膀胱訓(xùn)練，利用定時排尿、叩擊、刺激“觸發(fā)點(diǎn)”、擠壓下腹等措施截癱患者有75%～80%的不需使用導(dǎo)尿管即使是脊髓圓錐與馬尾神經(jīng)損傷經(jīng)過1年或更長時間的訓(xùn)練，亦有可能由自律膀胱轉(zhuǎn)變成反射性膀胱排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練不同脊髓損傷患者所采用的排尿方法不同損傷平面排尿方法C5損傷平面以上叩打、反射性排尿、膀胱造瘺、輔助排尿、留置導(dǎo)尿C6損傷平面叩打、膀胱造瘺C7損傷平面以下自行清潔間歇導(dǎo)尿、叩打、手壓、腹壓脊髓損傷患者的排尿方法排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練尿失禁尿潴留脊髓損傷患者常引起多次反復(fù)的泌尿系感染是常見并發(fā)癥之一排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練尿失禁尿潴留脊髓損傷患者起病急而快高熱特點(diǎn)畏冷寒戰(zhàn)頭痛頭脹白細(xì)胞總數(shù)升高排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練尿失禁尿潴留脊髓損傷患者出現(xiàn)膿尿、血尿，因多數(shù)患者尿失禁特點(diǎn)故尿急、尿頻等癥狀不明顯排尿障礙及泌尿系感染（2）排尿訓(xùn)練病史癥狀尿液常規(guī)檢查尿培養(yǎng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素治療原則可做出診斷保持排尿通暢，必要時留置導(dǎo)尿在排尿通暢的基礎(chǔ)上多飲水及輸液，以控制感染呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥急性期最主要的死亡原因T9平面以下的SCI患者具有正常的呼吸功能呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥頸髓特別是高位頸髓損傷的患者由于膈肌和肋間肌等呼吸肌不能正常工作要依賴呼吸機(jī)維持生命易發(fā)生肺炎呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥維持、強(qiáng)化肺的換氣功能強(qiáng)化殘存呼吸肌，增加肺活量促進(jìn)氣道分泌物咳出，實(shí)行體位排痰肺部物理治療的目標(biāo)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防肺的并發(fā)癥，擴(kuò)張胸廓預(yù)防肋間攣縮并維持其活動性預(yù)防靜脈血栓肺部物理治療的目標(biāo)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（1）呼吸鍛煉指導(dǎo)患者先進(jìn)行緩慢的、放松的腹式呼吸逐漸過渡到在患者膈肌上施加一定的人工阻力在患者上腹部放置沙袋等增強(qiáng)呼吸肌的負(fù)荷能力呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（2）增加胸壁運(yùn)動有規(guī)律地輔助患者翻身、體位轉(zhuǎn)換通過被動牽引增加胸壁和雙上肢的運(yùn)動幅度呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（3）保持呼吸道通暢堅持每日定時拍打、叩擊胸背部鼓勵患者咳嗽咯痰，防止分泌物潴留氣道內(nèi)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（3）保持呼吸道通暢多飲水，痰液粘稠者霧化吸入稀釋痰液以利于痰液排出，保持呼吸道通暢呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（4）必要時氣管切開對于上頸段脊髓損傷后四肢癱瘓、呼吸無力通氣量很低的患者應(yīng)及早行氣管切開并給予吸氧呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（4）必要時氣管切開放置氣管套管可以減少死腔氣量又便于在必要時連接人工呼吸機(jī)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（4）必要時氣管切開氣管切開或使用呼吸機(jī)期間應(yīng)使用抗生素預(yù)防或控制呼吸道感染肌肉痙攣高位脊髓損傷患者一般在傷后3～6周出現(xiàn)肌肉痙攣6～12個月達(dá)到高峰肌肉痙攣（1）主要臨床表現(xiàn)肢體胸背腹部肌肉痙攣可發(fā)生在表現(xiàn)為肢體僵硬，關(guān)節(jié)活動度受限肌肉痙攣（2）常見誘因膀胱充盈或感染結(jié)石尿路阻塞壓瘡肌肉痙攣（2）常見誘因便秘疼痛精神緊張機(jī)體其他感染或損傷肌肉痙攣（2）常見誘因因此患者反復(fù)發(fā)生痙攣時要注意是否有并發(fā)癥發(fā)生及時去除誘因是緩解痙攣?zhàn)钣行У闹委煼椒ㄖ患∪獐d攣（3）康復(fù)治療去除誘發(fā)因素牽張運(yùn)動及放松訓(xùn)練均對解痙有治療作用肌肉痙攣（3）康復(fù)治療奧來素安定硝苯呋海因口服肌肉痙攣（3）康復(fù)治療5%酚溶液肉毒毒素亦可使局部痙攣得到緩解對全身痙攣者不適用骨質(zhì)疏松脊髓損傷患者的骨質(zhì)疏松系廢用綜合征的表現(xiàn)之一截癱后1個月即可通過骨密度儀測量出腰椎及下肢骨密度降低，臥床時間越長，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重骨質(zhì)疏松對截癱骨質(zhì)疏松患者危害最大的是股骨干骨折當(dāng)下肢進(jìn)行被動運(yùn)動及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的過程中不小心跌傷或比較輕微的外力即可造成骨折這對癱瘓肢體功能及整個康復(fù)過程都造成嚴(yán)重影響骨質(zhì)疏松有關(guān)骨質(zhì)疏松的機(jī)制尚不完全清楚防治的方法強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)訓(xùn)練，盡早離床活動每天保證2小時以上的站立訓(xùn)練是減少骨質(zhì)疏松的最佳選擇骨質(zhì)疏松體育鍛煉補(bǔ)充鈣質(zhì)經(jīng)常嗮太陽適量補(bǔ)充維生素D疼痛疼痛在SCI患者中非常常見大部分脊髓損傷患者在損傷平面以下均有不同程度的疼痛約有40%的SCI患者的疼痛可影響日常生活疼痛（1）疼痛分類按神經(jīng)生理特征分類周圍神經(jīng)痛（包括馬尾）中樞痛內(nèi)臟痛肌肉張力或機(jī)械性痛心理源性痛疼痛（2）疼痛治療多數(shù)脊髓損傷患者的疼痛只有在影響功能的情況下才必須治療，如果不影響功能就不一定治療，以避免止痛治療本身的不良反應(yīng)。疼痛（2）疼痛治療治療時應(yīng)明確疼痛的原因及誘因采取綜合治療疼痛（2）疼痛治療中樞性疼痛較難治療三環(huán)類抗抑郁藥常選用疼痛（2）疼痛治療軀體性疼痛的治療包括：1）預(yù)防性措施疼痛誘發(fā)因素感染壓瘡痙攣吸煙情緒波動極度溫度變化因而避免或治療誘因可有效地防治疼痛疼痛（2）疼痛治療軀體性疼痛的治療包括：1）預(yù)防性措施保持良好的營養(yǎng)及衛(wèi)生狀態(tài)正確地處理骨折和軟組織損傷適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動正確的體位疼痛（2）疼痛治療軀體性疼痛的治療包括：2）心理治療可采用放松技術(shù)、催眠術(shù)、暗示技術(shù)、生物反饋及氣功等可采用群體心理治療、個別或家庭治療及對患者家庭成員進(jìn)行幫助疼痛（2）疼痛治療軀體性疼痛的治療包括：3）運(yùn)動及物理因子治療有助于增加關(guān)節(jié)活動度增強(qiáng)肌力改善心理狀態(tài)運(yùn)動疼痛（2）疼痛治療軀體性疼痛的治療包括：3）運(yùn)動及物理因子治療有助于減輕局部炎癥，改善血液循環(huán)電療熱療水療按摩均有助于治療慢性疼痛疼痛（2）疼痛治療軀體性疼痛的治療包括：4）藥物治療一般使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥極度嚴(yán)重的疼痛時可考慮使用麻醉鎮(zhèn)痛藥疼痛（2）疼痛治療軀體性疼痛的治療包括：5）神經(jīng)干注射在疼痛相關(guān)的神經(jīng)干處局部注射無水乙醇或2%～5%石炭酸以解痙止痛采用激素注射也有一定效果自主神經(jīng)反射亢進(jìn)自主神經(jīng)的休克消失后內(nèi)臟器官反射活動亦蘇醒此時血管緊張度已升高很少出現(xiàn)低血壓反應(yīng)自主神經(jīng)反射亢進(jìn)但T6損傷平面以上的患者，有時出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓搏動性頭痛眼花視物不清自主神經(jīng)反射亢進(jìn)心動過緩損傷平面以上出汗潮紅鼻塞此種現(xiàn)象稱自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，一般發(fā)生于受傷2個月以后但T6損傷平面以上的患者，有時出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)這是由于迷走神經(jīng)從腦干發(fā)出，而交感神經(jīng)的發(fā)出水平在T6以下因此T6以上的SCI失去了對交感神經(jīng)元的興奮與抑制的控制產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，是一種急性的交感神經(jīng)興奮綜合征自主神經(jīng)反射亢進(jìn)常見的刺激有膀胱充盈直腸刺激便秘感染痙攣結(jié)石器械操作此為一種嚴(yán)重、需緊急處理的并發(fā)癥，因此應(yīng)使每個患者和家屬了解和掌握這一并發(fā)癥的特點(diǎn)及基本處理方法，尤其是經(jīng)常發(fā)生自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的患者自主神經(jīng)反射亢進(jìn)（1）盡快找出和消除誘因在治療方面最重要也是最有效的方法就是盡快找出致病因素并快速處理最常見的原因是膀胱及腸道的過度膨脹檢查膀胱是否過度充盈導(dǎo)尿管是否通暢直腸內(nèi)有無過量糞便充填自主神經(jīng)反射亢進(jìn)（1）盡快找出和消除誘因在治療方面最重要也是最有效的方法就是盡快找出致病因素并快速處理有無趾嵌甲、壓瘡、痙攣，局部有無感染檢查衣帽、鞋襪、矯形器有無壓迫或不適等最常見的原因是膀胱及腸道的過度膨脹自主神經(jīng)反射亢進(jìn)（2）立即抬高床頭或采取端坐位使靜脈血集中于下肢以減少回心血量降低心輸出量自主神經(jīng)反射亢進(jìn)（3）降壓輕癥者可以口服鈣拮抗劑較嚴(yán)重時可靜脈注射交感神經(jīng)阻滯劑或硝酸甘油類藥物以直接擴(kuò)張血管，但要注意血壓反跳現(xiàn)象自主神經(jīng)反射亢進(jìn)（3）降壓如果血壓超過200/130mmHg，而藥物效果不佳時可以考慮采用硬膜外麻醉的方法阻斷交感神經(jīng)節(jié)以控制血壓異位骨化指在通常無骨的部位形成骨組織，多見于軟組織中在脊髓損傷后發(fā)生率為16%～58%局部損傷（主要是關(guān)節(jié)的過度牽拉引起損傷）可能是誘因異位骨化常見于髖關(guān)節(jié)，其次是膝、肩、肘關(guān)節(jié)及脊柱異位骨化異位骨化一般發(fā)生在損傷后1～4個月但早在傷后3周左右或晚至傷后數(shù)年也可以發(fā)生通常發(fā)生在損傷水平以下，局部多有炎癥反應(yīng)伴全身不明原因的低熱異位骨化可分為四期，臨床表現(xiàn)有所不同，很小的異位骨化有時難以發(fā)現(xiàn)臨床分期局部腫脹硬性包塊X線檢查AKP（堿性磷酸酶）骨掃描Ⅰ明顯不明顯無發(fā)現(xiàn)明顯升高陽性Ⅱ明顯可觸及云霧狀影明顯升高陽性Ⅲ較前減輕明顯可見骨化影可升高可陽性Ⅳ較前減輕明顯骨結(jié)構(gòu)清晰正常陰性異位骨化分期異位骨化為預(yù)防異位骨化的發(fā)生對脊髓損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動時動作應(yīng)輕柔不可采用暴力，以免損傷肌肉或關(guān)節(jié)異位骨化預(yù)防藥物常選用帕米膦酸二鈉（EtidronateDisodium）可防止軟組織鈣化異位骨化發(fā)生異位骨化后運(yùn)動訓(xùn)練不可以造成明顯疼痛否則會加重病情早期（Ⅰ～Ⅱ期）Ⅲ～Ⅳ期常采用局部冷療采用溫?zé)岑煼ㄉ铎o脈血栓是脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)主要的并發(fā)癥常見有小腿肌肉內(nèi)小靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成深靜脈血栓深靜脈血栓的發(fā)生率為40%～100%深靜脈血栓體溫升高下肢腫脹肢體局部溫度升高臨床表現(xiàn)的只占15%深靜脈血栓完全性下肢癱瘓者發(fā)生的幾率最大深靜脈血栓因此必須對此并發(fā)癥有所認(rèn)識未發(fā)現(xiàn)和未處理的深靜脈血栓可導(dǎo)致肺栓塞突然死亡深靜脈血栓（1）肢體適當(dāng)?shù)谋粍踊顒踊虬茨膭钤缙诨顒右愿纳浦w血液循環(huán)狀態(tài)防止血栓形成深靜脈血栓（1）肢體適當(dāng)?shù)谋粍踊顒踊虬?/p>