鼻外傷和鼻出血培訓(xùn)課件

鼻外傷和鼻出血鼻部生理和解剖鼻的生理功能呼吸功能保護(hù)功能嗅覺(jué)功能共鳴功能2鼻外傷和鼻出血鼻部解剖鼻由外鼻、鼻腔和鼻竇三部分組成1.外鼻：鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻小柱、前鼻孔。外鼻軟骨支架：鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨和鼻中隔軟骨。骨支架：鼻骨、額骨鼻部和上頜骨額突3鼻外傷和鼻出血4鼻外傷和鼻出血5鼻外傷和鼻出血6鼻外傷和鼻出血鼻腔：左右各一，分為鼻前庭和固有鼻腔。鼻前庭有皮膚覆蓋，富含皮脂腺和汗腺易發(fā)生癤腫一般所指鼻腔系指固有鼻腔：內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔，外側(cè)壁有三個(gè)鼻甲及相應(yīng)鼻道，頂壁前段為鼻骨和額骨鼻突，后段即篩板分隔顱前窩。7鼻外傷和鼻出血8鼻外傷和鼻出血9鼻外傷和鼻出血鼻竇：共四對(duì)，上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。有竇口與鼻腔相通，竇口引流影響鼻腔及鼻竇功能，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)主要的一個(gè)目的就是擴(kuò)大竇口，促進(jìn)引流。10鼻外傷和鼻出血11鼻外傷和鼻出血12鼻外傷和鼻出血13鼻外傷和鼻出血鼻骨骨折鼻竇骨折擊出性和擊入性骨折腦脊液鼻漏鼻外傷14鼻外傷和鼻出血鼻骨骨折鼻骨骨折程度依外力作用的強(qiáng)度和方向而異，多為塌陷性骨折，發(fā)生部位多在鼻骨下1/3與上2/3交界處。臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、鼻出血、鼻及鼻骨周圍畸形(鼻梁變寬、鞍鼻)。當(dāng)鼻粘膜、骨膜撕裂傷時(shí),空氣經(jīng)此創(chuàng)口進(jìn)入眼險(xiǎn)或頰部皮下,發(fā)生皮下氣腫。因外傷所致的鼻中隔偏曲、脫位等將導(dǎo)致鼻塞等癥狀。15鼻外傷和鼻出血診斷結(jié)合病史、臨床檢查所見(jiàn),多可做出診斷。鼻骨正側(cè)位X線片或CT有助判斷鼻骨骨折的位置等。16鼻外傷和鼻出血17鼻外傷和鼻出血18鼻外傷和鼻出血治療鼻部畸形矯正

復(fù)位時(shí)間：受傷后2~3小時(shí)內(nèi)或受傷后14天以內(nèi)

復(fù)位目的：矯正畸形；恢復(fù)鼻功能對(duì)閉合性鼻骨骨折的不同類型應(yīng)采取不同的處理方法。①無(wú)錯(cuò)位性骨折無(wú)需復(fù)位;錯(cuò)位性骨折,可在鼻腔表面麻醉(必要時(shí)做篩前神經(jīng)麻醉)行鼻內(nèi)或鼻外法復(fù)位,注意進(jìn)入鼻腔用于鼻骨復(fù)位的器械不能超過(guò)兩側(cè)內(nèi)毗的連線,以免損傷篩板。②對(duì)開(kāi)放性鼻骨骨折,應(yīng)爭(zhēng)取一期完成清創(chuàng)縫合與鼻骨骨折的復(fù)位等。③鼻中隔損傷出現(xiàn)偏曲、脫位等情況時(shí),應(yīng)做開(kāi)放復(fù)位。對(duì)鼻骨粉碎性骨折,應(yīng)視具體情況做固定、鼻腔內(nèi)填塞等。19鼻外傷和鼻出血鼻竇骨折較復(fù)雜，多合并顱腦外傷，結(jié)合病史、癥狀和體征,以及局部檢查、CT檢查，多可診斷。及時(shí)處理相關(guān)的腦外科病變。對(duì)于不影響外形及功能的鼻竇骨折可保守治療，否則于傷后7-10天手術(shù)復(fù)位。21鼻外傷和鼻出血腦脊液鼻漏定義：腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底、其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂或變薄處，流入鼻腔。分類：外傷性多見(jiàn)診斷：葡萄糖定量，其含量需在1.7mmol/L(30mg%)以上定位：CT、鼻內(nèi)鏡檢查治療：保守治療、手術(shù)修補(bǔ)22鼻外傷和鼻出血鼻出血鼻出血是鼻腔、鼻竇疾病常見(jiàn)癥狀之一,也是某些全身性疾病的癥狀之一,但以前者為多見(jiàn)。由于引起鼻出血的病因很多,故臨床表現(xiàn)多樣?？杀憩F(xiàn)為間歇性反復(fù)出血,亦可呈持續(xù)性出血。出血量多少不一,輕者僅鼻涕帶血或倒吸血涕,重者可大量出血,甚而休克,反復(fù)出血?jiǎng)t可導(dǎo)致貧血。23鼻外傷和鼻出血多數(shù)出血可自止或?qū)⒈悄缶o后停止。出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血區(qū)(即利特爾動(dòng)脈叢〉,兒童、青年病人多為該部位為多見(jiàn)。少數(shù)嚴(yán)重出血發(fā)生在鼻腔后部,24鼻外傷和鼻出血【病因】可分為局部和全身兩類1.局部原因(1)鼻和鼻竇外傷:鼻骨、鼻竇骨折及鼻竇氣壓驟變等損傷局部血管或粘膜,鼻或鼻竇手術(shù)損傷血管或粘膜未妥善處理,挖鼻、鼻腔異物等損傷粘膜血管。(2)鼻腔和鼻竇炎癥:各種鼻腔和鼻竇的感染均可因粘膜病變損傷血管而出血。(3)鼻中隔病變:鼻中隔各型偏曲、鼻中隔糜爛、穿孔是出血之常見(jiàn)原因。(4)腫瘤:鼻腔、鼻竇及鼻咽惡性腫瘤早期多表現(xiàn)為反復(fù)少量出血,晚期破壞大血管可致大出血。血管性良性腫瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纖維血管瘤出血一般較劇。25鼻外傷和鼻出血2.全身病因(1)急性發(fā)熱性傳染病:流感,出血熱,麻疹,瘧疾,鼻白喉,傷寒和傳染性肝炎等。(2)心血管疾病:高血壓血管硬化。(3)血液病:如血友病、如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等。(4)營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏:維生素C、K、P或鈣缺乏。維生素C、B2及P等能降低毛細(xì)血管壁的脆性和通透性，維生素K與凝血酶原形成有關(guān)，鈣為凝血過(guò)程中不可缺少的物質(zhì)。(5)肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等:肝功能損害常致凝血障礙,尿毒癥易致小血管損傷,風(fēng)濕熱患兒常有鼻出血。(6)中毒:磷、汞、砷、苯等化學(xué)物質(zhì)可破壞造血系統(tǒng),長(zhǎng)期服用水楊酸類藥物可致血內(nèi)凝血酶原減少。26鼻外傷和鼻出血【治療】鼻出血屬急診,病人常因出血而情緒緊張和恐懼。(1)安慰病人,使之鎮(zhèn)靜。(2)確定出血部位,選擇適宜的止血方法止血。(3)詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、并做相應(yīng)的全面檢查以明確出血原因,進(jìn)一步治療原發(fā)病,以達(dá)真正止血。27鼻外傷和鼻出血1.一般處理

病人取坐位或半臥位,疑有休克者,應(yīng)取平臥低頭位。囑病人盡量勿將血液咽下,以免刺激胃部引起嘔吐,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于出血量大的病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征。2.常用止血方法

首先明確出血部位。多在鼻中隔前下部(易出血區(qū)）,可囑病人用手指捏緊兩側(cè)鼻翼(壓迫鼻中隔前下部)10~15min,同時(shí)用冷敷前額和后頸,以促使血管收縮減少出血,或用浸以1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時(shí)止血,以便尋找出血部位。28鼻外傷和鼻出血止血方法(1)燒灼法:適用于找到固出血點(diǎn)者。燒灼前先用浸有1%丁卡因和0.1%腎上腺素溶液的棉片麻醉和收縮出血部位附近粘膜,然后對(duì)出血部位進(jìn)行燒灼。傳統(tǒng)的化學(xué)藥物常用30%~50%硝酸銀或30%三氯醋酸,應(yīng)避免燒灼過(guò)深。近年常用YAG激光、射頻或微波的方法，較易控制,燒灼溫和,損傷小,配合鼻內(nèi)鏡效果好。(2)填塞法:用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者。1)前鼻孔填塞：是常用的止血方法。材料:凡士林油紗條,抗生素油膏紗條,碘仿紗條。方法:將紗條一端雙疊約10cm,一端平貼鼻腔上部,另一端平貼鼻腔底,形成一向外開(kāi)放的“口袋”。然后將長(zhǎng)端紗條填入“口袋”深處,自上而下、從后向前進(jìn)行填塞,使紗條緊緊填滿鼻腔。2）后鼻孔填塞：前鼻孔填塞無(wú)效可采用，先用凡士林紗球填塞后鼻孔，余步驟同前鼻孔填塞。29鼻外傷和鼻出血注意無(wú)菌操作,填塞留置期間應(yīng)給予抗生素,填塞時(shí)間一般不超過(guò)3d,最多不超過(guò)5~６ｄ。30鼻外傷和鼻出血(3)血管結(jié)扎法：對(duì)嚴(yán)重出血者采用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可考慮結(jié)扎或栓塞上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈:中鼻甲下緣平面以上出血者,則應(yīng)結(jié)扎篩前動(dòng)脈:鼻中隔前部出血者可結(jié)扎上唇動(dòng)脈。(4)血管栓塞法：對(duì)嚴(yán)重出血者也可采用此法。通過(guò)血管介入、造影術(shù),找到出血?jiǎng)用},然后栓塞之。31鼻外傷和鼻出血(1)一般治療

1)鎮(zhèn)靜劑：讓病人安靜有助于減少出血,對(duì)反復(fù)出血者尤重要，常用安定、杜冷丁等。2)止血?jiǎng)撼Ｓ昧⒅寡?、安絡(luò)血、抗血纖溶芳酸、止血敏、6—氨基己酸、凝血酶等。3)中成藥：獨(dú)一味、一清膠囊、裸花紫珠片、云南白藥等。4）維生素：維生素C、Ｋ４、P。5)鼻出血嚴(yán)重者須住院觀察,注意失血量和可能出現(xiàn)的貧血或休克。６)鼻腔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高,致缺氧性腦病，故對(duì)老年病人應(yīng)注意心肺腦功能,必要時(shí)給予吸氧。７)有貧血或休克者應(yīng)糾正貧血或抗休克治療。32鼻外傷和鼻出血(2)特殊治療1)鼻中隔前下部反復(fù)出血者,可局部注射硬化劑或行鼻中隔粘膜劃痕,也可施行鼻中隔粘骨膜下剝離術(shù)。33鼻外傷和鼻出血鼻外傷和鼻出血鼻部生理和解剖鼻的生理功能呼吸功能保護(hù)功能嗅覺(jué)功能共鳴功能35鼻外傷和鼻出血鼻部解剖鼻由外鼻、鼻腔和鼻竇三部分組成1.外鼻：鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻小柱、前鼻孔。外鼻軟骨支架：鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨和鼻中隔軟骨。骨支架：鼻骨、額骨鼻部和上頜骨額突36鼻外傷和鼻出血37鼻外傷和鼻出血38鼻外傷和鼻出血39鼻外傷和鼻出血鼻腔：左右各一，分為鼻前庭和固有鼻腔。鼻前庭有皮膚覆蓋，富含皮脂腺和汗腺易發(fā)生癤腫一般所指鼻腔系指固有鼻腔：內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔，外側(cè)壁有三個(gè)鼻甲及相應(yīng)鼻道，頂壁前段為鼻骨和額骨鼻突，后段即篩板分隔顱前窩。40鼻外傷和鼻出血41鼻外傷和鼻出血42鼻外傷和鼻出血鼻竇：共四對(duì)，上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。有竇口與鼻腔相通，竇口引流影響鼻腔及鼻竇功能，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)主要的一個(gè)目的就是擴(kuò)大竇口，促進(jìn)引流。43鼻外傷和鼻出血44鼻外傷和鼻出血45鼻外傷和鼻出血46鼻外傷和鼻出血鼻骨骨折鼻竇骨折擊出性和擊入性骨折腦脊液鼻漏鼻外傷47鼻外傷和鼻出血鼻骨骨折鼻骨骨折程度依外力作用的強(qiáng)度和方向而異，多為塌陷性骨折，發(fā)生部位多在鼻骨下1/3與上2/3交界處。臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、鼻出血、鼻及鼻骨周圍畸形(鼻梁變寬、鞍鼻)。當(dāng)鼻粘膜、骨膜撕裂傷時(shí),空氣經(jīng)此創(chuàng)口進(jìn)入眼險(xiǎn)或頰部皮下,發(fā)生皮下氣腫。因外傷所致的鼻中隔偏曲、脫位等將導(dǎo)致鼻塞等癥狀。48鼻外傷和鼻出血診斷結(jié)合病史、臨床檢查所見(jiàn),多可做出診斷。鼻骨正側(cè)位X線片或CT有助判斷鼻骨骨折的位置等。49鼻外傷和鼻出血50鼻外傷和鼻出血51鼻外傷和鼻出血治療鼻部畸形矯正

復(fù)位時(shí)間：受傷后2~3小時(shí)內(nèi)或受傷后14天以內(nèi)

復(fù)位目的：矯正畸形；恢復(fù)鼻功能對(duì)閉合性鼻骨骨折的不同類型應(yīng)采取不同的處理方法。①無(wú)錯(cuò)位性骨折無(wú)需復(fù)位;錯(cuò)位性骨折,可在鼻腔表面麻醉(必要時(shí)做篩前神經(jīng)麻醉)行鼻內(nèi)或鼻外法復(fù)位,注意進(jìn)入鼻腔用于鼻骨復(fù)位的器械不能超過(guò)兩側(cè)內(nèi)毗的連線,以免損傷篩板。②對(duì)開(kāi)放性鼻骨骨折,應(yīng)爭(zhēng)取一期完成清創(chuàng)縫合與鼻骨骨折的復(fù)位等。③鼻中隔損傷出現(xiàn)偏曲、脫位等情況時(shí),應(yīng)做開(kāi)放復(fù)位。對(duì)鼻骨粉碎性骨折,應(yīng)視具體情況做固定、鼻腔內(nèi)填塞等。52鼻外傷和鼻出血鼻竇骨折較復(fù)雜，多合并顱腦外傷，結(jié)合病史、癥狀和體征,以及局部檢查、CT檢查，多可診斷。及時(shí)處理相關(guān)的腦外科病變。對(duì)于不影響外形及功能的鼻竇骨折可保守治療，否則于傷后7-10天手術(shù)復(fù)位。54鼻外傷和鼻出血腦脊液鼻漏定義：腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底、其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂或變薄處，流入鼻腔。分類：外傷性多見(jiàn)診斷：葡萄糖定量，其含量需在1.7mmol/L(30mg%)以上定位：CT、鼻內(nèi)鏡檢查治療：保守治療、手術(shù)修補(bǔ)55鼻外傷和鼻出血鼻出血鼻出血是鼻腔、鼻竇疾病常見(jiàn)癥狀之一,也是某些全身性疾病的癥狀之一,但以前者為多見(jiàn)。由于引起鼻出血的病因很多,故臨床表現(xiàn)多樣。可表現(xiàn)為間歇性反復(fù)出血,亦可呈持續(xù)性出血。出血量多少不一,輕者僅鼻涕帶血或倒吸血涕,重者可大量出血,甚而休克,反復(fù)出血?jiǎng)t可導(dǎo)致貧血。56鼻外傷和鼻出血多數(shù)出血可自止或?qū)⒈悄缶o后停止。出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血區(qū)(即利特爾動(dòng)脈叢〉,兒童、青年病人多為該部位為多見(jiàn)。少數(shù)嚴(yán)重出血發(fā)生在鼻腔后部,57鼻外傷和鼻出血【病因】可分為局部和全身兩類1.局部原因(1)鼻和鼻竇外傷:鼻骨、鼻竇骨折及鼻竇氣壓驟變等損傷局部血管或粘膜,鼻或鼻竇手術(shù)損傷血管或粘膜未妥善處理,挖鼻、鼻腔異物等損傷粘膜血管。(2)鼻腔和鼻竇炎癥:各種鼻腔和鼻竇的感染均可因粘膜病變損傷血管而出血。(3)鼻中隔病變:鼻中隔各型偏曲、鼻中隔糜爛、穿孔是出血之常見(jiàn)原因。(4)腫瘤:鼻腔、鼻竇及鼻咽惡性腫瘤早期多表現(xiàn)為反復(fù)少量出血,晚期破壞大血管可致大出血。血管性良性腫瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纖維血管瘤出血一般較劇。58鼻外傷和鼻出血2.全身病因(1)急性發(fā)熱性傳染病:流感,出血熱,麻疹,瘧疾,鼻白喉,傷寒和傳染性肝炎等。(2)心血管疾病:高血壓血管硬化。(3)血液病:如血友病、如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等。(4)營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏:維生素C、K、P或鈣缺乏。維生素C、B2及P等能降低毛細(xì)血管壁的脆性和通透性，維生素K與凝血酶原形成有關(guān)，鈣為凝血過(guò)程中不可缺少的物質(zhì)。(5)肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等:肝功能損害常致凝血障礙,尿毒癥易致小血管損傷,風(fēng)濕熱患兒常有鼻出血。(6)中毒:磷、汞、砷、苯等化學(xué)物質(zhì)可破壞造血系統(tǒng),長(zhǎng)期服用水楊酸類藥物可致血內(nèi)凝血酶原減少。59鼻外傷和鼻出血【治療】鼻出血屬急診,病人常因出血而情緒緊張和恐懼。(1)安慰病人,使之鎮(zhèn)靜。(2)確定出血部位,選擇適宜的止血方法止血。(3)詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、并做相應(yīng)的全面檢查以明確出血原因,進(jìn)一步治療原發(fā)病,以達(dá)真正止血。60鼻外傷和鼻出血1.一般處理

病人取坐位或半臥位,疑有休克者,應(yīng)取平臥低頭位。囑病人盡量勿將血液咽下,以免刺激胃部引起嘔吐,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于出血量大的病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征。2.常用止血方法

首先明確出血部位。多在鼻中隔前下部(易出血區(qū)）,可囑病人用手指捏緊兩側(cè)鼻翼(壓迫鼻中隔前下部)10~15min,同時(shí)用冷敷前額和后頸,以促使血管收縮減少出血,或用浸以1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時(shí)止血,以便尋找出血部位。61鼻外傷和鼻出血止血方法(1)燒灼法:適用于找到固出血點(diǎn)者。燒灼前先用浸有1%丁卡因和0.1%腎上腺素溶液的棉片麻醉和收縮出血部位附近粘膜,然后對(duì)出血部位進(jìn)行燒灼。傳統(tǒng)的化學(xué)藥物常用30%~50%硝酸銀或30%三氯醋酸,應(yīng)避免燒灼過(guò)深。近年常用YAG激光、射頻或微波的方法，較易控制,燒灼溫和,損傷小,配合鼻內(nèi)鏡效果好。(2)填塞法:用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者。1)前鼻孔填塞：是常用的止血方法。材料:凡士林油紗條,抗生素油膏紗條,碘仿紗條。方法:將紗條一端雙疊約10