【肺部感染治療的臨床思維】

肺部感染治療的臨床思維

藥學(xué)效勞UC聊天室反沖力提要臨床治療思維介紹肺部感染概述肺部感染抗菌治療思維的根底肺部感染抗菌治療思維的要點(diǎn)肺部感染的臨床和研究現(xiàn)狀與展望臨床治療思維介紹臨床思維定義

臨床思維就是醫(yī)生在診治病人過(guò)程中的思維活動(dòng)，其目的是到達(dá)對(duì)于病情的正確認(rèn)識(shí)和處理。

重要性

在客觀條件和知識(shí)面相差不大的情況下，臨床思維能力的上下是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維

拓寬自己的知識(shí)面。牢固掌握根底醫(yī)學(xué)知識(shí)。收集病史要有技巧。善于思考，善于總結(jié)。臨床思維的特點(diǎn)

１、對(duì)象的復(fù)雜性。

２、時(shí)間的緊迫性。

３、資料的不完備性。臨床思維可分為診斷與治療思維。肺部感染概述肺部感染是指下呼吸道和肺實(shí)質(zhì)的感染。由多種病原體引起，病原微生物有細(xì)菌、病毒、支原體，偶有衣原體，立克次體，原蟲(chóng)等。是臨床遇到的最常見(jiàn)感染之一。合理應(yīng)用抗菌藥物是治療肺部感染的關(guān)鍵。合理用藥以有效、平安和經(jīng)濟(jì)為目標(biāo)，藥物治療的合理性取決于臨床決策的科學(xué)性，而臨床決策是臨床思維的結(jié)果。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)初步診斷〔臨床診斷〕標(biāo)準(zhǔn):1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變2.發(fā)熱3.白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高4.痰呈膿性5.新出現(xiàn)肺部羅音或與入院時(shí)比較肺部體征有明顯變化6.x線顯示肺部炎性病變或與入院時(shí)比較出現(xiàn)新病變,并除外非感染原因①具有第1條加上第2～6條之一者即可診斷②病變局限于氣道者為醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管一支氣管炎;出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥〔X線證明〕者為醫(yī)院內(nèi)肺炎〔包括肺膿腫〕，分別登記1.符合以上初步診斷條款2.經(jīng)篩選的痰液(痰涂片光鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野,或兩者比例<1:2.5連續(xù)兩次別離出相同病原菌3.痰液定量培養(yǎng)，別離到的病原菌濃度106CFU/ml4.人血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液別離到病原體5.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物別離到濃度105CFU/ml、經(jīng)支氣管肺泡灌洗分離到濃度104CFU／ml的病原菌;或經(jīng)防污染標(biāo)本毛刷、防污染支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道泌物別離出病原菌，對(duì)慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張其細(xì)菌濃度必須103CFU／ml6.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中別離得到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體7.兔疫血清學(xué)、呼吸道或組織病理的病原診斷證據(jù)①凡具備第1條加上第2～7條之一者即可確定診斷②登記時(shí)應(yīng)注明依據(jù)條款和方法確定診斷〔病原診斷〕標(biāo)準(zhǔn):肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)治療與針對(duì)性治療經(jīng)驗(yàn)治療：依據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)〔抗生素應(yīng)用指南〕

針對(duì)性治療：依照可靠的細(xì)菌學(xué)〔用藥前應(yīng)留取標(biāo)本〕肺部感染抗菌治療思維的根底肺部感染抗菌治療思維的根底肺部感染抗菌藥物治療思維的根底是在制定抗菌藥物治療方案前，必須掌握三個(gè)方面：肺部感染特征患者特點(diǎn)抗菌藥物特性肺部感染特征肺部感染的特點(diǎn)主要包括病原體耐藥性病情輕重等。肺部感染特征病原體的估計(jì)首先要正確全面地采集病史，包括起病環(huán)境、年齡、職業(yè)、旅游史、飲食喜好、生活環(huán)境、根底疾病及正在接受的治療。例如肺部感染特征病原體的估計(jì)社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、黏膜炎莫拉菌、支原體、衣原體和病毒等；醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性桿菌、金葡菌和真菌。病毒和支原體感染，兒童比成人多見(jiàn)。肺部感染特征病原體的估計(jì)從事養(yǎng)禽、考古、發(fā)酵工作易患真菌感染。喜生食魚(yú)蝦要考慮肺吸蟲(chóng)；酗酒誤吸者厭氧菌感染可能性較大。生活在陰暗、潮濕環(huán)境中，易患肺結(jié)核；在堆放谷物霉草的環(huán)境中，易得霉菌感染。肺部感染特征病原體的估計(jì)肺部根底病變?nèi)缰夤軘U(kuò)張合并感染者多為革蘭陰性桿菌引起，尤其是銅綠假單胞菌較常見(jiàn)；肺結(jié)核空洞可合并曲菌感染。全身性疾病如糖尿病易合并結(jié)核桿菌或金葡菌感染；肺部感染特征其次，病癥和體征對(duì)于病原體的估計(jì)也很重要。如起病急緩，痰的顏色、性狀和氣味，羅音性質(zhì)和部位以及伴隨病癥和體征都對(duì)病原體估計(jì)有參考意義。結(jié)核桿菌起病隱匿，可有低熱、乏力、消瘦等全身中毒病癥；細(xì)菌和病毒感染起病急，常伴發(fā)高熱。軍團(tuán)菌感染常伴肌肉酸痛、胃腸道病癥。痰液：白色拉絲狀痰可能為白色念珠菌感染膿性或綠色痰可能是銅綠假單胞菌〔綠膿桿菌〕感染磚紅色膠凍樣痰可能為克雷伯桿菌感染鐵銹色痰可能是肺炎鏈球菌感染痰有異常臭味多為厭氧菌感染。血液常規(guī)檢查及胸部X線和CT表現(xiàn)也非常重要。如白胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)菌感染者多有升高，而病毒感染時(shí)并不升高甚至降低，同時(shí)病毒感染時(shí)可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。局部真菌感染可使血嗜酸粒細(xì)胞增高；X線胸片肺炎鏈球菌感染者，X線胸片上大多為大葉性肺炎；革蘭陰性菌感染者大多為小葉性肺炎；克雷伯桿菌感染者，可見(jiàn)葉間隙下垂；肺結(jié)核患者，多見(jiàn)于上葉尖后段和下葉背段；典型曲菌感染表現(xiàn)為空洞病灶內(nèi)或囊狀擴(kuò)張的支氣管內(nèi)有球形陰影。病原體的檢測(cè)臨床常用病原體培養(yǎng)別離和鑒定、血清學(xué)抗體檢查、皮膚試驗(yàn)、聚合酶鏈反響〔PCR〕和組織病理學(xué)等檢查，以正確判定病原，制定針對(duì)性治療方案。在這些方法中，痰標(biāo)本易得，細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)用最廣，但影響因素頗多。病原體的檢測(cè)在分析培養(yǎng)結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮：標(biāo)本采集的部位和方法、樣本保存和送檢、培養(yǎng)和鑒定的方法，細(xì)菌濃度，陽(yáng)性的次數(shù)、局部正常定植菌〔細(xì)菌有定植菌和過(guò)路菌之分，定植菌是常住人口，過(guò)路菌是流動(dòng)人口〕以及抗菌藥物的應(yīng)用情況，以確定其臨床價(jià)值。病情嚴(yán)重程度患者肺部感染嚴(yán)重程度對(duì)治療方案的決策也有影響。病情嚴(yán)重程度的常用判斷信息為：(1)X線提示的肺部病灶范圍，病情的進(jìn)展和蔓延；(2)動(dòng)脈血?dú)獾漠惓３潭?；病情?yán)重程度(3)重要器官功能，如有無(wú)意識(shí)障礙、呼吸衰竭、休克、尿少、氮質(zhì)血癥、黃疸、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等；(4)有無(wú)并發(fā)肺外感染，如敗血癥、胸膜炎、心包炎等?；颊咛攸c(diǎn)患者的特點(diǎn)包括一般情況如年齡、性別、身高、體重，以及是否妊娠或哺乳，是否伴發(fā)心肝腎疾患、是否伴隨用藥以及有無(wú)藥物過(guò)敏史等。

患者特點(diǎn)老年患者應(yīng)防止使用毒性大的藥物，可根據(jù)內(nèi)生肌酐去除率進(jìn)行劑量調(diào)整，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。新生兒用藥劑量可按體重計(jì)算，或延長(zhǎng)給藥問(wèn)期，同時(shí)防止應(yīng)用毒性大的藥物，必要時(shí)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。

患者特點(diǎn)孕婦禁用可能引起流產(chǎn)、有致畸或有明顯毒性的藥物；對(duì)胎兒有一定毒性或影響的藥物，應(yīng)權(quán)衡利弊后應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)選用不經(jīng)乳汁分泌或乳兒胃腸不吸收、對(duì)乳兒無(wú)毒性或不良反響的藥物；如果選用經(jīng)乳汁分泌(尤其乳汁藥物濃度高)、乳兒胃腸可吸收、對(duì)乳兒有不良影響的藥物那么應(yīng)停止哺乳。

患者特點(diǎn)肝功能減退患者，應(yīng)優(yōu)先考慮由腎去除、無(wú)肝毒性的藥物；如需使用肝和腎雙途徑去除的藥物那么應(yīng)減量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度；如需使用經(jīng)肝去除而無(wú)明顯肝毒性的藥物，應(yīng)謹(jǐn)慎或減量，并監(jiān)測(cè)血藥濃度；應(yīng)禁用經(jīng)肝去除并有肝毒性的藥物。

患者特點(diǎn)腎功能減退患者，應(yīng)優(yōu)先考慮通過(guò)肝膽排泄且無(wú)腎毒性的抗菌藥物；如需使用經(jīng)肝膽和腎排泄但無(wú)腎毒性或僅有輕度腎毒性的藥物，應(yīng)權(quán)衡利弊并適當(dāng)調(diào)整劑量；如需使用主要經(jīng)腎臟排泄的藥物且可能對(duì)腎臟有一定毒性的藥物，應(yīng)權(quán)衡利弊減量使用，并監(jiān)測(cè)血藥濃度；應(yīng)禁用經(jīng)腎臟排泄并對(duì)腎臟有毒性的藥物。此外應(yīng)注意血透或腹透對(duì)血藥濃度的影響?？咕幬锏奶匦钥咕幬锏奶匦猿浞终莆崭鞣N抗菌藥物的藥理學(xué)特性如藥物類(lèi)別藥物作用機(jī)制藥動(dòng)學(xué)不良反響藥物相互作用等。肺部感染抗菌治療思維的要點(diǎn)肺部感染抗菌治療思維的要點(diǎn)藥物的選擇(包括聯(lián)合用藥)臨床上一般依據(jù)以下因素選用藥物：病原體一般如肺炎鏈球菌可用青霉素或第一代頭孢菌素，革蘭陰性桿菌感染多用第三代頭孢菌素。軍團(tuán)菌可用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素進(jìn)行治療。肺部感染抗菌治療思維的要點(diǎn)肺部感染抗菌治療思維的要點(diǎn)肺部感染抗菌治療思維的要點(diǎn)感染輕重如重癥感染或有并發(fā)癥的感染?！爸厝蛽舁?，先選用較廣譜和抗菌作用強(qiáng)的品種，獲得療效后，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。藥物的抗菌譜臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉抗菌藥物的抗菌譜，對(duì)于治療效果而言，挑選抗菌譜盡可能覆蓋病原體的抗菌藥物很重要。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)肺部感染應(yīng)選用能在肺泡和支氣管組織中到達(dá)或保持高血藥濃度的藥物，如氟喹諾酮類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。不良反響宜選不良反響盡可能小的藥物?；颊咔闆r應(yīng)考慮年齡、性別、妊娠和哺乳等因素。劑型和給藥途徑應(yīng)根據(jù)以下因素考慮劑型和給藥途徑。感染輕重一般輕、中度感染者宜口服給藥；嚴(yán)重感染者建議注射給藥，以防止各種因素對(duì)藥物吸收的影響。也可采用序貫治療，先靜脈后口服給藥。劑量的調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體外表積、肝腎功能、感染輕重、給藥途徑、血藥濃度和不良反響等進(jìn)行劑量調(diào)整。身材高大者，可適當(dāng)增加給藥劑量，以維持有效藥物濃度；劑量的調(diào)整嚴(yán)重感染者，其劑量可選用上限；輕度感染者，宜用低劑量；嚴(yán)重肝或腎功能不全者，分別使用經(jīng)肝或腎途徑排泄為主的抗菌藥物需減量。血液透析可去除大局部氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，故透析后應(yīng)加量。而腹膜透析對(duì)藥物去除影響不大。治療中一旦發(fā)現(xiàn)不良反響，應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度決定停藥或減量。給藥間隔和給藥次數(shù)應(yīng)結(jié)合藥動(dòng)學(xué)、抗菌藥物后效應(yīng)(PAE)患者肝腎功能等考慮給藥間隔和給藥次數(shù)。濃度依賴(lài)性抗菌藥物如喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)藥物，其抗菌活性與峰濃度，最低抑菌濃度(MIC)或濃度一時(shí)間曲線下面積(AUC)有關(guān)，故臨床可采取一日1次的給藥方式。

療程療程與病原體和感染種類(lèi)有關(guān)。一般在體溫正常、病癥消退3-4天后停藥。以下根底疾病情況應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)：真菌結(jié)核桿菌感染肺膿腫重癥感染、有免疫功能低下等。觀察療效和不良反響療效指標(biāo)指臨床病癥：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣急有無(wú)好轉(zhuǎn)；體征如羅音范圍性質(zhì)有無(wú)改變；注意X線胸片和CT所示病灶有無(wú)吸收；痰樣中病原體有無(wú)轉(zhuǎn)陰；血常規(guī)、血沉有無(wú)恢復(fù)正常。應(yīng)注意患者主訴、皮疹、血尿常規(guī)、血壓等不良反響；以及臟器功能如肝腎功能和血液檢查等。影響療效的因素如抗菌藥物治療無(wú)效，應(yīng)分析原因。

疾病因素首先是病原體估計(jì)錯(cuò)誤，存在病情不典型或病原體變遷。其次病原體檢測(cè)誤差，原因如痰標(biāo)本不合格，痰標(biāo)本處理不妥，痰培養(yǎng)結(jié)果并非真正的致病菌。

疾病因素第三為病原體藥敏測(cè)定誤差。還與患者是否為重癥肺炎混合感染或存在并發(fā)癥有關(guān)，如膿胸、膿氣胸、敗血癥、膿毒血癥、肺外感染等情況。最后誤診也是治療無(wú)效的一個(gè)常見(jiàn)原因。患者因素以下情況使肺部感染不易控制：(1)存在肺部感染的易患因素如老齡、臥床、制動(dòng)(局部固定和神經(jīng)麻痹等)、咳嗽無(wú)力、痰引流差、會(huì)厭功能障礙、上呼吸道和口腔感染、胃返流誤吸、氣道阻塞、營(yíng)養(yǎng)不良及心力衰竭等。(2)存在全身免疫功能缺陷，如糖尿病、腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、肝腎功能不全、白細(xì)胞減少、艾滋病、白血病等。患者因素(3)存在慢性肺部疾病如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化、肺間質(zhì)纖維化、慢性纖維空洞肺結(jié)核等。(4)采取某些免疫抑制治療措施，如化療和放療及接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療者，以及實(shí)施氣管插管和氣管切開(kāi)者。(5)存在選用藥物受限，如妊娠期、哺乳期婦女、嬰幼兒及兒童、老年人、肝腎功能不全者，以及粒細(xì)胞減少者等。治療因素影響治療的因素有：(1)抗菌藥物選擇不當(dāng)，如選擇抗菌譜不合、肺組織親和力低及不良反響大的抗菌藥物，該聯(lián)合用藥時(shí)未聯(lián)合用藥等。(2)存在治療方案缺陷，如劑量缺乏、重癥肺炎未靜脈用藥、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物一日1次給藥、頻繁換藥和總療程缺乏。(3)執(zhí)行方案存在問(wèn)題，如患者未按醫(yī)囑用藥、藥物稀釋和溶劑選擇的問(wèn)題、抗菌藥物沖配后放置過(guò)久，未立即滴注等。(4)發(fā)生嚴(yán)重不良反響。社會(huì)因素包括藥物質(zhì)量、患者對(duì)治療的配合、選用藥物受經(jīng)濟(jì)條件限制、濫用抗菌藥物等。病例男性，47歲。以“腦出血、高血壓?、笃?、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭〞入院，入院后病情迅速惡化，昏迷，高熱〔39.3℃〕，痰量多，胸片、聽(tīng)診、血常規(guī)提示肺部感染。給予專(zhuān)科治療，病情總體漸趨平穩(wěn)，神智恢復(fù)，血清肌酐濃度由入院時(shí)323μmmol/L升至948μmmol/L，尿量2000～3000ml/d，肺部感染控制不佳，痰量多，體溫波動(dòng)在37.7℃～38.4℃。藥師參與協(xié)助治療，估算血清肌酐去除率在11ml/min左右，因無(wú)病原學(xué)檢查，給予頭孢他啶〔1.5g/d〕、甲硝唑〔0.5/12h〕經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，給藥前送痰涂片，治療5天，療效差，結(jié)合兩次痰涂片回報(bào)均提示革蘭陽(yáng)性球菌，改用去甲萬(wàn)古霉素，0.4g/d，用藥4天后體溫逐步正常，痰量減少，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)固治療后出院。該患者因腎功能差，頭孢他啶劑量為常用量的40%左右，去甲萬(wàn)古霉素劑量為常用量的25%，抗感染效果較好，防止了大劑量用藥可能對(duì)腎臟造成的損害，每日抗感染藥物費(fèi)用較腎功能正?；颊呓档汀７尾扛腥镜呐R床和研究現(xiàn)狀與展望肺部感染的臨床和研究現(xiàn)狀與展望第三次全國(guó)會(huì)議還擬定了社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎兩個(gè)診治指南(草案)。下載地址：醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)://=178抗生素不合理應(yīng)用或?yàn)E用司空見(jiàn)慣，細(xì)菌耐藥率不斷上升；難治性肺部感染特別是ICU獲得性感染和免疫低下患者感染的預(yù)后不佳；根底研究相當(dāng)薄弱，起點(diǎn)也不高；臨床課題設(shè)計(jì)有時(shí)不甚嚴(yán)密，影響結(jié)果的正確性。1.病原學(xué)診斷：痰液檢查不標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)陽(yáng)性率低，是當(dāng)前肺部感染病原學(xué)診斷中存在的主要問(wèn)題。未能在接受抗生素前留取標(biāo)本、輸送時(shí)間耽誤嚴(yán)重、痰培養(yǎng)前未做涂片鏡檢進(jìn)行標(biāo)本篩選和細(xì)菌檢查沒(méi)有按要求同時(shí)接種血平板和巧克力平板，未按標(biāo)準(zhǔn)的4區(qū)劃線法接種作半定量評(píng)估以及培養(yǎng)基質(zhì)量不佳，培養(yǎng)環(huán)境不當(dāng)(缺少CO2培養(yǎng)箱)是我國(guó)痰培養(yǎng)中普遍存在的不良環(huán)節(jié)。對(duì)于特殊病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、非結(jié)核分支桿菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒等的檢測(cè)十分薄弱。耐藥總體趨勢(shì)有如下估計(jì)：(1)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥問(wèn)題目前尚未構(gòu)成主要威脅，但我國(guó)周邊國(guó)家和地區(qū)已出現(xiàn)很?chē)?yán)重的耐藥性，故對(duì)其耐藥問(wèn)題不能掉以輕心。(2)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)繼續(xù)呈上升趨勢(shì)，尤其是醫(yī)院感染株。對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌國(guó)際上已有數(shù)十例報(bào)告。3