第三章急診科救護(hù)第二節(jié)急診病人的病情監(jiān)測(cè)講解

第三章

急診科救護(hù)

第二節(jié)

急診病人的病情監(jiān)測(cè)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校主講人：易雙艷急診病人的護(hù)理工作急診接診：接診是指接診護(hù)士對(duì)到達(dá)醫(yī)院急診科的病人熱情接待，并按病情輕、重、緩、急分別處理。分診的定義：根據(jù)病人主訴及主要癥狀和體征進(jìn)行評(píng)估與分類，對(duì)疾病輕、重、緩、急及所屬?？七M(jìn)行初步診斷。過(guò)程應(yīng)在2-5min內(nèi)完成。P（計(jì)劃）根據(jù)判斷結(jié)果，進(jìn)行?？品衷\，按輕、重、緩、急有計(jì)劃地安排就診S(主觀感受）：收集病人的主觀感受資料，包括主訴及伴隨的癥狀A(yù)（估計(jì)）：對(duì)收集的資料進(jìn)行眾合分析，得出初步診斷SOAP分診技巧

（1）SOAP公式：是四個(gè)英文單詞第一個(gè)字母的縮寫(xiě)O（客觀現(xiàn)象）收集病人的客觀資料，包括體征及異常征象急診病人的護(hù)理工作PQRST記憶公式：適用于疼痛本人的分析。PQRST5個(gè)字母相連，剛好是心電圖的5個(gè)波形字母，因而極易記憶和應(yīng)用T(time時(shí)間):疼痛的時(shí)間有多長(zhǎng)?何時(shí)開(kāi)始?何時(shí)終止?持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?P(provoke,誘因):疼痛的誘因是什么?什么可以使之緩解或加重?Q(quality,性質(zhì)):疼痛是什么性質(zhì)的?病人是否可以描述?S(severily,程度):疼痛的程度如何,如果把疼痛程度由輕到重對(duì)應(yīng)1-10的數(shù)字,病人的疼痛相當(dāng)于哪個(gè)數(shù)字?PQRSTR(radiation,放射):疼痛位于什么部位?是否向其他部位放射?收集資料分診護(hù)士要對(duì)病人強(qiáng)調(diào)的癥狀和體征進(jìn)行分析,但不宜作診斷。除注意病人主訴外,還要用眼、耳、鼻、手進(jìn)行輔助分析判斷,并養(yǎng)成觀察的習(xí)慣。問(wèn)診了解既往史、用藥史、過(guò)敏史和現(xiàn)病史,通過(guò)詢問(wèn)病人、家屬或其他知情者,了解發(fā)病的經(jīng)過(guò)及當(dāng)前的病情。詢問(wèn)的過(guò)程要注意方式和技巧,盡可能使收集的資料完整、準(zhǔn)確。1觸診用手去觸摸,了解心率、心律及周圍血管充盈度;探知皮溫、毛細(xì)血管充盈度;觸疼痛部位,了解涉及范圍及程度。3嗅診用鼻聞病人是否有異常的呼吸氣味,如酒精味、呼吸的酸味;是否有化膿性傷口的氣味及其他特殊氣味。5視診用眼觀察病人的一般情況、身體各個(gè)部位、四肢、骨骼等的異常情況,還可觀察病人嘔吐物、排泄物、分泌物的顏色、性狀和量的異常改變。2聽(tīng)診借助聽(tīng)診器和儀器聽(tīng)病人的呼吸、咳嗽,有無(wú)異常雜音或短促呼吸,心音、心律,腸鳴音和血管音等。4叩診叩診在胸腹部檢查方面尤為重要,可用于確定肺尖的寬度和肺下界的定位,胸腔積液積氣的多少,心界的大小與形態(tài),肝脾的邊界,腹水的有無(wú)與多少等。6急診病人的護(hù)理工作急診病人的護(hù)理工作第Ⅰ類危急癥、病人生命體征極不平穩(wěn),目前有生命危險(xiǎn)者,需要緊急搶救，如得不到緊急救治很快會(huì)危及生命。如心跳呼吸停止、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、呼吸道阻塞、重度燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重藥物中毒、大出血、神經(jīng)損傷等。第Ⅱ類急重癥,有潛在生命危險(xiǎn),病情隨時(shí)可能急劇變化者,需要緊急處理與嚴(yán)密觀察。需優(yōu)先就診者。如疑似藥物過(guò)量但意識(shí)清楚、穩(wěn)定性哮喘、持續(xù)性的嘔吐或腹瀉、撕裂傷合并有肌腱損傷、胸痛懷疑心肌梗死、外科危重急腹癥、突發(fā)劇烈頭痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重骨折、高熱等。第Ⅲ類亞緊急,一般急診,此類病人病情較穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,但仍需在3~6h內(nèi)治療。如輕度腹痛、輕度外傷、膿腫、閉合性骨折、小面積燒傷、嘔吐等。第Ⅳ類非緊急,可等候,也可到門診診治或次日就診,此類病人病情輕,無(wú)生命危險(xiǎn)。病情分類-經(jīng)資料收集、分析判斷,根據(jù)病情一般可將病人分為四類。急診病人的護(hù)理工作處理：

處理是將進(jìn)人急診科的病人,經(jīng)評(píng)估、分診后,根據(jù)不同的病種和病情,進(jìn)行及時(shí)、合理的處置,急診處理原則如下急危重癥病人處理：對(duì)危重病人開(kāi)通急救綠色通道,并通知有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行急救處理,病情穩(wěn)定后再去辦理就診手續(xù)。在緊急情況下,如果醫(yī)生未到,護(hù)士應(yīng)先采取必要的應(yīng)急措施,如人工呼吸、胸外心臟按壓、除顫、吸氧、吸痰、止血包扎、建立靜脈通路等。同時(shí)密切觀察病情變化,做好搶救記錄、執(zhí)行告知程序。一般病人處理：可在通知?？漆t(yī)生的同時(shí)并處理。視病情分別將病人送人?？撇》?、急診觀察室或帶藥離院。特殊病人處理：遇交通事故、吸毒、自殺等涉及法律問(wèn)題者,應(yīng)立即通知公安等有關(guān)單位和部門。急診病人的護(hù)理工作傳染病病人處理：疑患傳染病病人應(yīng)對(duì)其進(jìn)行隔離,確診后時(shí)轉(zhuǎn)人相應(yīng)病區(qū)或轉(zhuǎn)傳染病院進(jìn)一步處理,同時(shí)做好傳染病報(bào)告工作與消毒隔離措施。成批傷病員處理：遇有成批傷員就診及需要多?？坪献鲹尵鹊牟∪?應(yīng)通知醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部值班人員,護(hù)士除積極參與搶救外,還應(yīng)協(xié)助應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)、急救物品、藥品、儀器的準(zhǔn)備、人員的分工、救治區(qū)域分區(qū)設(shè)置、組織實(shí)施有效急救措施、病人及家屬安撫等協(xié)調(diào)工作,盡快使病人得到分流處理。病人轉(zhuǎn)運(yùn)處理：對(duì)病重病人外出特殊檢查、急診住院、轉(zhuǎn)ICU、去急診手術(shù)室或轉(zhuǎn)院,途中需要醫(yī)護(hù)人員陪送、監(jiān)護(hù),必要時(shí)可進(jìn)行床邊檢查,并做好交接工作。各項(xiàng)處理記錄：在急診病人的處理中應(yīng)及時(shí)做好各項(xiàng)記錄,執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),應(yīng)復(fù)述一次,經(jīng)二人核對(duì)后方可用藥,搶救時(shí)未開(kāi)書(shū)面醫(yī)囑或未做記錄,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上,書(shū)寫(xiě)要規(guī)范清楚,并做好交接工作,對(duì)危重病人進(jìn)行床頭交班。多功能監(jiān)護(hù)儀的使用一、適應(yīng)癥：各種心率失常及需要監(jiān)測(cè)患者生命體征二、評(píng)估患者病情做好解釋核對(duì)工作三、及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄四、停止使用時(shí)應(yīng)做好清潔，每日質(zhì)檢確保處于備用狀態(tài)。多功能監(jiān)護(hù)儀的使用（一）心電（ECG)監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng)1、選擇無(wú)破損，肌肉較少的部位。2、皮膚準(zhǔn)備：剃除電極安裝處的毛發(fā)，輕輕擦拭該部位皮膚，(不可使用乙醇和純酒精，因?yàn)闀?huì)增加皮膚的阻抗)安放電極前，讓皮膚完全干燥。3、密切關(guān)注心電波形必要時(shí)及時(shí)記錄。4、每日檢查電極片貼放部位皮膚情況，對(duì)于躁動(dòng)不安患者做好固定。血氧飽和度監(jiān)護(hù)（SPO2)

探頭安放位置：有良好脈搏搏動(dòng)的血管床部位都可作為測(cè)量部位。嬰兒一般測(cè)量腳，成人一般情況下手指是最常用部位。要求病人指甲不能過(guò)長(zhǎng)，不能有任何染色物、污垢或灰指甲。

血氧飽和度的電纜線應(yīng)放置在手背，以確保指甲正對(duì)血氧探頭光源射出的光線。不要在同一肢體上同時(shí)進(jìn)行SPO2,和NIBP的測(cè)量。

臨床上所能接受的SPO2的精確度為Sa02+3%或5%，SPO2下降到93%或95%以下時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。

在長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，至少每2小時(shí)左右檢查一次測(cè)量末梢循環(huán)情況和皮膚情況，定時(shí)更換測(cè)量部位。多功能監(jiān)護(hù)儀的使用無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）測(cè)量前，必須確認(rèn)病人類型，選擇病人的類型為“成人”或“兒童”或“新生兒”。不可在已發(fā)生或預(yù)期會(huì)發(fā)生嚴(yán)重皮膚損傷的病人身上測(cè)量。不要在有靜脈輸液或插管的肢體上測(cè)血壓。選擇合適的袖套（袖套上標(biāo)有適用的肢體周長(zhǎng))。松緊程度應(yīng)以能夠插入1～2指為宜。過(guò)松可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)壓偏高;過(guò)緊可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)壓偏低，同時(shí)會(huì)使病人不舒適，影響病人手臂血壓恢復(fù)。測(cè)壓時(shí)，手臂上袖帶的位置應(yīng)和心臟保持平齊，病人不要講話或亂動(dòng)要經(jīng)常檢查肢體遠(yuǎn)端的色澤、溫暖度和敏感度。多功能監(jiān)護(hù)儀的使用1.當(dāng)病人病情危急或急診情況下，收集資料的唯一來(lái)源是（）分A．護(hù)士B．醫(yī)生C．患者D．疾病E.家屬或重要影響人2.患者女性，24歲，因發(fā)熱到急診科就醫(yī)，下列收集資料哪項(xiàng)屬于客觀資料（）A.我的頭痛B.咽部充血C.感到頭暈D.睡眠不好E.感到惡心3.電極片放置位置()A.胸部右上方鎖骨正下方，左乳頭側(cè)腋下術(shù)英寸B.胸部左右兩測(cè)C.可將電極片兩個(gè)連在一起D.兩個(gè)電極片可以換著用，無(wú)所謂左右之分練習(xí)題：?jiǎn)芜x題4.PQRST記憶公式P代表一