2021版：女性避孕方法臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)(全文)

2021版：女性避孕方法臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)(全文)2021版：女性避孕方法臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（全文）意外妊娠是全球性的問(wèn)題，每年約有8500萬(wàn)例意外妊娠，即40%的妊娠都是非意愿妊娠，而其中50%的非意愿妊娠以人工流產(chǎn)為結(jié)局[1]，即每年有4000～6000萬(wàn)例人工流產(chǎn)。我國(guó)婦女高效避孕率低，高效避孕方法知曉度不佳，人工流產(chǎn)率居高不下[2]。衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)表明，2021年人工流產(chǎn)數(shù)量高達(dá)約962萬(wàn)例[3]。人工流產(chǎn)方式中，無(wú)論是負(fù)壓吸引術(shù)還是藥物流產(chǎn)，都會(huì)破壞婦女自身的防護(hù)屏障，損傷子宮內(nèi)膜，對(duì)生殖系統(tǒng)及其功能造成潛在的危害[4]。故重視避孕，是保護(hù)女性生殖健康的第一步。WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》[5]是計(jì)劃生育“基石性”技術(shù)指南，對(duì)現(xiàn)有各種避孕方法的有效率進(jìn)行了權(quán)威性評(píng)價(jià)，宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、各類激素避孕方法、正確使用避孕套等均為高效的避孕方法。但女性在不同生理階段及合并不同疾病時(shí)對(duì)避孕方法的選擇有所不同，需要在考慮安全有效的基礎(chǔ)上對(duì)不同生理階段及不同疾病狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估后選擇。女性避孕方法臨床應(yīng)用所含的內(nèi)容廣泛，涉及較多的領(lǐng)域。本共識(shí)旨在多學(xué)科合作，著重探討合并婦科疾病、人工流產(chǎn)后及產(chǎn)后3種不同階段女性的特殊避孕需求，保證不同階段及不同疾病狀態(tài)下女性正確使用避孕方法，尤其是合并婦科疾病女性的特殊避孕共識(shí)部分，為本共識(shí)的重中之重，意在缺乏全球指南或共識(shí)的現(xiàn)況下，為各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)一的指導(dǎo)建議。合并婦科常見疾病且有避孕需求的婦女，應(yīng)充分考慮自身疾病與避孕方法之間的相互影響及禁忌，還應(yīng)考慮到避孕方法對(duì)婦科疾病的預(yù)防甚至治療的功效，不同婦科疾病應(yīng)選用適宜的避孕方法。此外，婦科手術(shù)后的妊娠間隔時(shí)間是影響妊娠及其結(jié)局的關(guān)鍵因素，同時(shí)大手術(shù)術(shù)后4周內(nèi)是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)因素[6]，更應(yīng)注意采取適宜的避孕方法。在流產(chǎn)后2周婦女即可恢復(fù)排卵，所以在首次月經(jīng)之前即可能再次妊娠，而短期內(nèi)再次妊娠會(huì)對(duì)女性造成更大的傷害。為了避免重復(fù)流產(chǎn)，流產(chǎn)后應(yīng)立即落實(shí)高效長(zhǎng)期的避孕措施，必須堅(jiān)持和正確使用。此外還應(yīng)考慮流產(chǎn)時(shí)發(fā)生的各種情況，如孕早期、孕中期、感染性流產(chǎn)等問(wèn)題，以提供合理的避孕方法[7]。產(chǎn)后及時(shí)高效的避孕可以保障女性生殖健康并避免產(chǎn)后近期妊娠甚至人工流產(chǎn)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)褥期婦女發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠婦女的20倍，妊娠期婦女的5倍[8]，此期應(yīng)注意避免使用可能有VTE風(fēng)險(xiǎn)的避孕方法。孕產(chǎn)婦合并體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后大出血、剖宮產(chǎn)、分娩期間輸血、滯產(chǎn)(產(chǎn)程>24h)等因素[5,9]，均會(huì)加劇高凝狀態(tài)，進(jìn)一步增大VTE的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以更多關(guān)注。此外，產(chǎn)后哺乳期采用復(fù)方激素避孕方法（CHC）可能影響乳汁量及組成，所以哺乳期婦女應(yīng)慎重選擇避孕方法[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)后需要格外關(guān)注產(chǎn)婦的避孕情況，WHO建議妊娠間隔應(yīng)至少2年，以保證再次妊娠時(shí)母兒的良好結(jié)局。哺乳期6個(gè)月之后，避孕方法的選擇同非妊娠婦女。本共識(shí)旨在從多學(xué)科（婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育科）、多維度為不同群體制定高效個(gè)體化的避孕策略。WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》[5]推薦的不同階段及狀態(tài)下避孕方法的選擇見表1。以下?lián)R床特點(diǎn)將人群劃分為合并婦科疾病女性、人工流產(chǎn)后女性及產(chǎn)后女性分別進(jìn)行詳述。第一部分婦科常見疾病狀態(tài)下避孕方法的臨床應(yīng)用本部分針對(duì)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、排卵障礙相關(guān)的異常子宮出血（AUB-O）、原發(fā)性痛經(jīng)、盆腔炎癥性疾病（PID）等常見婦科疾病以及經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后的患者給予避孕方法的推薦。這些疾病在育齡期婦女中發(fā)病率較高，這些婦女為臨床工作中常見的一大類有避孕需求的特殊群體。已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示了激素避孕方法可帶來(lái)較多的避孕外獲益[11-12]，因此，對(duì)于這些患者，婦科臨床醫(yī)師需要在兼顧避孕需求與疾病治療的同時(shí)，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，然后推薦個(gè)體化的避孕方法。一、子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，臨床癥狀取決于肌瘤的部位、大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)并發(fā)癥等。子宮肌瘤剔除術(shù)是保留婦女生育功能常見的手術(shù)方式，對(duì)于有生育需求的子宮肌瘤剔除術(shù)后患者，為了降低瘢痕子宮妊娠期破裂的風(fēng)險(xiǎn)，建議漿膜下肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)避孕3個(gè)月，其他類型肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)避孕6～12個(gè)月[13]。根據(jù)患者子宮肌瘤及手術(shù)后的疾病情況，推薦選擇復(fù)方口服避孕藥（COC）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）、依托孕烯皮下埋植劑、長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮避孕針（DMPA）等避孕方法。其中，COC、LNG-IUS可在避孕的同時(shí)緩解月經(jīng)過(guò)多、痛經(jīng)等癥狀，因此可考慮推薦為首選的避孕方法。1.COC：子宮肌瘤不是COC的使用禁忌證，無(wú)證據(jù)表明低劑量COC會(huì)引起肌瘤生長(zhǎng)，相反還可能抑制子宮肌瘤的生長(zhǎng)，同時(shí)減少月經(jīng)量及出血時(shí)間，因此國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦子宮肌瘤患者可以選用COC避孕[14-15]。鑒于廣泛的應(yīng)用證據(jù)，本共識(shí)專家組推薦COC可作為子宮肌瘤患者的首選避孕方法之一。2.IUD或LNG-IUS：LNG-IUS可抑制子宮肌瘤細(xì)胞的增殖和誘導(dǎo)凋亡[16]。LNG-IUS可明顯改善子宮肌瘤患者的月經(jīng)過(guò)多癥狀，增加血紅蛋白含量，并減小子宮體積[17-19]。對(duì)放置LNG-IUS與含銅宮內(nèi)節(jié)育器（Cu-IUD）的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[18]證實(shí)，放置LNG-IUS者發(fā)生子宮肌瘤的概率更低。WHO推薦，不伴有宮腔變形的子宮肌瘤患者將LNG-IUS作為首選避孕方法之一[5]。對(duì)于黏膜下肌瘤患者，建議先行宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)后，再放置LNG-IUS，可有效減少脫落率[20]。二、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病是引起婦女痛經(jīng)和慢性盆腔痛的主要原因。對(duì)于患有該類疾病以及手術(shù)治療后的患者，應(yīng)用激素避孕方法可在避孕的同時(shí)達(dá)到緩解疼痛、減少月經(jīng)量、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)等治療目的。因此，建議此類患者的避孕方法可選擇COC、LNG-IUS、DMPA或依托孕烯皮下埋植劑，其中首選推薦COC或LNG-IUS進(jìn)行避孕。1.COC：COC是子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛和原發(fā)性痛經(jīng)的一線治療藥物。COC對(duì)于子宮腺肌病相關(guān)疼痛和月經(jīng)過(guò)多的治療，以及子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病術(shù)后疼痛的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)也有效。其主要作用機(jī)制為通過(guò)抑制排卵和子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，減少前列腺素分泌，從而緩解疼痛并減少月經(jīng)量[21]。對(duì)于有生育需求的子宮腺肌病術(shù)后患者，為了降低瘢痕子宮妊娠期破裂的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后建議避孕的時(shí)間為半年至1年，使用COC避孕也可降低子宮腺肌瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率[22]。對(duì)于暫無(wú)生育需求的子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病患者，術(shù)后推薦使用COC避孕方法。COC在安全性和依從性方面具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，可以長(zhǎng)期服用且性價(jià)比高。服藥方式有周期性服用或連續(xù)性服用。推薦先使用周期性服藥，若疼痛緩解效果不明顯，則轉(zhuǎn)為連續(xù)性服用，以提高疼痛緩解率[23]。2.LNG-IUS：歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）指南[22]推薦LNG-IUS用于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的治療，可提高患者的生命質(zhì)量。同時(shí)，臨床上LNG-IUS已經(jīng)被廣泛用于子宮腺肌病的治療，可減小子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)厚度、子宮體積，且在緩解疼痛和減少月經(jīng)量方面比COC更有效[24]。子宮腺肌瘤手術(shù)治療后放置LNG-IUS可減少術(shù)后復(fù)發(fā)[25]。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后無(wú)生育要求者，建議采用具有避孕和子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛二級(jí)預(yù)防的雙重功效的LNG-IUS或COC進(jìn)行避孕，直至有生育需求。與子宮肌瘤患者一樣，子宮腺肌病患者使用LNG-IUS后也可發(fā)生下移或脫落，主要是由于子宮腺肌病患者子宮體積增大，導(dǎo)致宮腔明顯變大，經(jīng)量增多。因此，建議LNG-IUS的放置應(yīng)避開月經(jīng)量多的時(shí)段，或者先注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）3～6個(gè)月，待子宮體積縮小后再放置，放置后堅(jiān)持隨訪。3.其他孕激素避孕藥：DMPA能抑制排卵、減少子宮出血以及月經(jīng)相關(guān)癥狀。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，這一方法與亮丙瑞林和達(dá)那唑同樣有效[26]。鑒于長(zhǎng)期使用DMPA可能會(huì)導(dǎo)致骨密度降低，建議將其列為備選的避孕方法。依托孕烯皮下埋植劑是1種長(zhǎng)效可逆避孕方法（LARC），其避孕有效期限為3年。關(guān)于皮下埋植劑避孕之外的獲益，研究證據(jù)較少；隨機(jī)對(duì)照研究證明，依托孕烯能有效減輕子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛如性交痛、痛經(jīng)和非月經(jīng)性盆腔痛，其療效和副作用與DMPA相似[27]。三、子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生與卵巢雌激素分泌過(guò)多而孕激素缺乏有關(guān)，常見于無(wú)排卵的月經(jīng)狀態(tài)。子宮內(nèi)膜增生分為無(wú)不典型和不典型，無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)20年間小于5%[11]。對(duì)無(wú)不典型增生患者，首選推薦LNG-IUS，避孕的同時(shí)可有效逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜，并能作為減少術(shù)后復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防。1.COC：中國(guó)香港“子宮內(nèi)膜增生臨床管理指南”，建議不常規(guī)推薦COC避孕方法[28]。2.LNG-IUS：對(duì)于無(wú)不典型子宮內(nèi)膜增生患者，LNG-IUS和連續(xù)性口服高劑量孕激素均可以有效逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜。長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)，LNG-IUS放置12個(gè)月后子宮內(nèi)膜增生的總體消退率為94.7%，對(duì)子宮內(nèi)膜增生的治療效果優(yōu)于口服孕激素，且LNG-IUS使用者的出血模式更好、不良反應(yīng)更少[29]。因此，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和英國(guó)婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（RCOG/BSGE）2021年“子宮內(nèi)膜增生管理指南”[30]推薦LNG-IUS作為無(wú)不典型增生患者的一線選擇。放置后應(yīng)每6個(gè)月隨訪1次，直至連續(xù)兩次內(nèi)膜活檢陰性。對(duì)于不典型增生患者，應(yīng)首選手術(shù)治療。而對(duì)于拒絕手術(shù)、希望保留生育功能者，應(yīng)充分告知不典型子宮內(nèi)膜增生存在潛在惡性以及進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，首選推薦LNG-IUS或口服孕激素。四、子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與局部ER的異常表達(dá)有關(guān)[31]。美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAGL）“子宮內(nèi)膜息肉診斷和管理指南”[32]建議，對(duì)于小的無(wú)癥狀的息肉可以選擇保守治療（A級(jí)），因?yàn)樽C據(jù)顯示約25％的息肉可自行消退。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，因此對(duì)于術(shù)后暫無(wú)生育要求者首選推薦使用LNG-IUS或COC進(jìn)行避孕，以降低術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率[33]。1.COC：COC可發(fā)揮子宮內(nèi)膜萎縮和子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的雙重效應(yīng)，術(shù)后口服COC在修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜的同時(shí)，又能對(duì)抗子宮內(nèi)膜局部的高雌激素狀態(tài)，避免子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，減少息肉復(fù)發(fā)[34]。對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后服用COC并隨訪2年，發(fā)現(xiàn)其子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率明顯低于未服用COC者[35]。COC避孕的同時(shí)還可以控制周期，減少月經(jīng)出血量及天數(shù)，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防效果優(yōu)于單純?cè)屑に刂委焄36]。2.LNG-IUS：宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后放置LNG-IUS可減少月經(jīng)量，并可預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)[37]。其機(jī)制可能為左炔諾孕酮直接作用于子宮內(nèi)膜，強(qiáng)力抑制子宮內(nèi)膜的增生作用[38]。此外，LNG-IUS可以降低使用他莫昔芬患者的子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[39]。因此，本共識(shí)專家組建議術(shù)后暫無(wú)生育要求者可以把LNG-IUS作為首選的避孕方法之一。五、AUB-O排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、生育期、絕經(jīng)過(guò)渡期；也可因多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起[40]。對(duì)于已完成生育或暫無(wú)生育需求的AUB-O患者，推薦COC或LNG-IUS進(jìn)行避孕，均可以達(dá)到避孕、月經(jīng)周期調(diào)控及子宮內(nèi)膜保護(hù)的作用。尤其是對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期AUB-O患者，推薦LNG-IUS作為首選的避孕方法。1.COC：COC可用于AUB-O出血期的止血，出血停止后可調(diào)整周期，以預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，并能同時(shí)提供避孕[41]。對(duì)于持續(xù)無(wú)排卵型AUB-O患者，COC通過(guò)抑制卵巢和腎上腺活性，可以改善PCOS相關(guān)的多毛、痤瘡癥狀，連續(xù)性使用COC數(shù)月有利于急性止血和改善貧血癥狀，貧血改善后可改為周期性服用[42]。2.LNG-IUS：對(duì)已完成生育或近1年無(wú)生育計(jì)劃的AUB-O患者放置LNG-IUS，可減少無(wú)排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。絕經(jīng)過(guò)渡期婦女仍有生育能力，同樣面臨意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，因此仍然需要避孕；尤其是對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期AUB-O患者，由于絕經(jīng)過(guò)渡期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且容易反復(fù)發(fā)作，更需要長(zhǎng)期管理以控制癥狀復(fù)發(fā)，提高生命質(zhì)量。LNG-IUS可聯(lián)合雌激素進(jìn)行激素補(bǔ)充治療，抑制子宮內(nèi)膜增生，保護(hù)子宮內(nèi)膜，進(jìn)而降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，LNG-IUS全身血藥濃度低，長(zhǎng)期使用對(duì)圍絕經(jīng)期婦女的脂質(zhì)代謝、肝功能影響小，不增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[43]。六、原發(fā)性痛經(jīng)推薦原發(fā)性痛經(jīng)者首選COC或LNG-IUS作為避孕方法，高效避孕的同時(shí)可以有效緩解痛經(jīng)癥狀，提高其生命質(zhì)量。1.COC：COC是原發(fā)性痛經(jīng)的一線治療藥物[44]，通過(guò)抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，抑制排卵，抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，降低前列腺素和加壓素水平，有效緩解痛經(jīng)[45]。2.LNG-IUS：WHO推薦LNG-IUS用于緩解重度痛經(jīng)患者的癥狀[5]。在日本，LNG-IUS被批準(zhǔn)的適應(yīng)證中不僅包括避孕、月經(jīng)過(guò)多治療，還包括痛經(jīng)的治療。LNG-IUS通過(guò)緩慢釋放左炔諾孕酮抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、使子宮內(nèi)膜不利于受精卵著床、使子宮平滑肌靜止，因此能夠有效避孕并治療痛經(jīng)。七、PIDPID治療期間，建議避免性生活直至感染痊愈。由于PID的發(fā)生與性傳播疾?。⊿TD）密切相關(guān)，所以在選擇避孕方法時(shí)，不但要能滿足避孕的需求，還需要預(yù)防生殖系統(tǒng)感染和STD，因此首選推薦此類患者使用避孕套聯(lián)合COC或LNG-IUS進(jìn)行避孕。1.COC：COC中的孕激素有助于形成子宮頸黏液栓，降低細(xì)菌的上行感染概率。持續(xù)應(yīng)用COC可以減少月經(jīng)量，預(yù)防因排卵障礙、子宮內(nèi)膜異常等引起的異常子宮出血，從而降低子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎的發(fā)生率[46]。正確使用COC，其避孕成功率高，可以降低非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率，也有助于減少流產(chǎn)后感染PID。使用COC期間，如果發(fā)生急性PID，建議繼續(xù)服用直至抗生素治療療程結(jié)束后再停藥，可避免因COC停藥后月經(jīng)來(lái)潮而導(dǎo)致的盆腔充血，從而有助于PID的治療。因此，對(duì)于PID患者，推薦避孕套聯(lián)合COC作為優(yōu)選避孕方法之一。2.LNG-IUS：IUS是安全高效和長(zhǎng)效可逆的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，放置IUS的成年人或青少年的PID發(fā)生率均較低，僅0.4%～0.6%[47-49]，且LNG-IUS因發(fā)生PID的取出率顯著低于Cu-IUD[50]。對(duì)于有PID癥狀的婦女，應(yīng)進(jìn)行檢查和治療，直到癥狀緩解后再放置LNG-IUS。對(duì)于發(fā)生了PID的LNG-IUS使用者，無(wú)需取出LNG-IUS可以直接進(jìn)行治療，LNG-IUS并不會(huì)影響PID的臨床治療效果[5]。由于LNG-IUS不能預(yù)防STD和艾滋病，如為高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦此類患者使用避孕套聯(lián)合LNG-IUS作為優(yōu)選避孕方法之一。第二部分人工流產(chǎn)后避孕方法臨床應(yīng)用人工流產(chǎn)后避孕（postabortioncontraception，PAC）服務(wù)是旨在預(yù)防人工流產(chǎn)婦女再次非意愿妊娠、避免重復(fù)流產(chǎn)所提供的一系列標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程。近10余年在開展與PAC相關(guān)的研究課題和“PAC”項(xiàng)目工作的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)已將PAC服務(wù)的內(nèi)容、形式和服務(wù)流程納入2021年修訂的“計(jì)劃生育臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范”，國(guó)家衛(wèi)生健康委婦幼司也已主持制定“流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)規(guī)范”，標(biāo)志著PAC服務(wù)將納入計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的常規(guī)工作。本共識(shí)以特殊人群人工流產(chǎn)后避孕方法的臨床應(yīng)用為重點(diǎn)，為PAC服務(wù)的開展提供學(xué)術(shù)支持。一、人工流產(chǎn)后可選擇的避孕方法人工流產(chǎn)是指服務(wù)對(duì)象因非意愿妊娠自愿要求實(shí)施人工終止小于孕28周的妊娠。人工流產(chǎn)的方法包括孕10周前的負(fù)壓吸宮術(shù)、10～14周的鉗刮術(shù)、14～27周（胎頭雙頂徑≤6.5cm）的依沙吖啶羊膜腔內(nèi)或羊膜腔外注射中期引產(chǎn)術(shù)以及孕16周以內(nèi)的米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)。人工流產(chǎn)作為避孕失敗的補(bǔ)救措施在我國(guó)合法并廣泛應(yīng)用，解決了非意愿妊娠給婦女、配偶及家庭帶來(lái)的后顧之憂。總體而言，目前常規(guī)采用的人工流產(chǎn)的方法安全、有效，但無(wú)論是手術(shù)流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)，都會(huì)因?yàn)閷?duì)婦女生殖器官自身防護(hù)屏障的破壞和對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，產(chǎn)生潛在的對(duì)生殖系統(tǒng)及其功能的損害，現(xiàn)有的證據(jù)表明，這些危害隨人工流產(chǎn)次數(shù)的增加而加重，因此應(yīng)特別重視避免重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生。婦女接受人工流產(chǎn)服務(wù)的過(guò)程是醫(yī)護(hù)人員提供PAC服務(wù)的最佳時(shí)機(jī)，通過(guò)集體宣教、一對(duì)一咨詢可以提高流產(chǎn)婦女（包括配偶、伴侶及親友）主動(dòng)避孕的意識(shí)，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下選擇并在流產(chǎn)后立即落實(shí)高效避孕方法。高效避孕方法是指每100例婦女在使用1年時(shí)妊娠率（即比爾指數(shù)）<1的避孕方法，包括IUD、皮下埋植劑、長(zhǎng)效避孕針這類LARC方法和男性、女性絕育術(shù)，以及能夠堅(jiān)持和正確使用短效COC。1.宮內(nèi)節(jié)育避孕器具（IUC）：IUC是我國(guó)使用最廣泛的LARC方法，容易獲得，在有人工流產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能放置IUC。目前，國(guó)內(nèi)多中心臨床研究的結(jié)果已經(jīng)證明，人工流產(chǎn)后即時(shí)放置IUC不增加出血、穿孔和感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；隨訪1年的避孕有效率、脫落率、因癥取出率與月經(jīng)間期放置均無(wú)顯著差異；1年以后的長(zhǎng)期安全性有待于積累更多的臨床研究證據(jù)。IUC取出后，婦女的生育能力立即恢復(fù)，無(wú)論何種IUC，對(duì)母兒均無(wú)不利影響。（1）IUC的種類和避孕效果：我國(guó)現(xiàn)行使用的IUC以Cu-IUD為主，還有既含銅又含藥的IUD；另一類為含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。①Cu-IUD：Cu-IUD的主要作用機(jī)制是通過(guò)銅離子殺傷精子或受精卵及影響子宮內(nèi)膜細(xì)胞代謝干擾受精卵著床而發(fā)揮避孕作用。IUD所含銅的表面積越大，其避孕效果越好。我國(guó)近10余年臨床研究觀察到的常用Cu-IUD使用1年的妊娠率均在1/100婦女年左右，提示已達(dá)到高效的避孕效果。另外，記憶合金作為支架以增強(qiáng)支撐力的Cu-IUD，以及無(wú)支撐的固定式Cu-IUD，都可以明顯降低IUD的脫落率。②含銅含藥IUD：在含銅IUD中加載前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛，已被證實(shí)可以有效控制放置IUD而引起的月經(jīng)量增多并可減輕疼痛副作用。③含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)：國(guó)內(nèi)使用的含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)為L(zhǎng)NG-IUS，與其他IUD相比，LNG-IUS的避孕效果更好，使用第1年的比爾指數(shù)為0.5/100婦女年，并能降低異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。LNG-IUS能有效減少月經(jīng)量，用于治療特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多，而且有緩解痛經(jīng)的作用。（2）人工流產(chǎn)后即時(shí)放置IUC的優(yōu)勢(shì)和注意事項(xiàng)：①優(yōu)勢(shì)：上述各類IUC均可在負(fù)壓吸宮術(shù)后即時(shí)放置，即時(shí)放置的優(yōu)勢(shì)不僅使婦女同時(shí)落實(shí)了高效長(zhǎng)效避孕措施，而且此時(shí)子宮頸口松弛，易于放置，婦女仍在麻醉或減痛狀態(tài)，痛苦小。同時(shí)，還可以避免婦女再次放置手術(shù)帶來(lái)的身體、精神、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。國(guó)外的觀察發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)后延遲放置的落實(shí)率僅為28%，遠(yuǎn)低于人工流產(chǎn)后即時(shí)的落實(shí)率（72%）。負(fù)壓吸宮術(shù)后即時(shí)放置LNG-IUS，還可以發(fā)揮孕激素使子宮頸黏液變稠，降低盆腔感染的優(yōu)勢(shì)。②即時(shí)放置IUC的注意事項(xiàng)和IUC種類的選擇：選擇在負(fù)壓吸宮術(shù)后即時(shí)放置IUC的婦女，應(yīng)符合下述條件：手術(shù)前與手術(shù)中無(wú)感染征兆；無(wú)手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)前充分咨詢，并已經(jīng)簽署知情同意書。一般情況下對(duì)于年輕或有帶器妊娠史的婦女可選擇高銅表面積的IUD或LNG-IUS。對(duì)于有IUC脫落史、宮腔深度>10cm或術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮頸口松弛的婦女，可以選擇固定式IUD，建議在放置前給予宮縮劑，以利于子宮收縮。已有較多文獻(xiàn)證實(shí)，在負(fù)壓吸宮術(shù)后即時(shí)放置固定式IUD是安全的，不會(huì)增加穿孔、異位和感染的風(fēng)險(xiǎn)。多次人工流產(chǎn)史、月經(jīng)過(guò)多、中度貧血（血紅蛋白<90g/L）、痛經(jīng)及對(duì)銅過(guò)敏等的婦女則可選擇LNG-IUS。有條件時(shí)，建議在超聲監(jiān)視下放置IUC，或在放置后進(jìn)行超聲檢查，確認(rèn)放置到位。③術(shù)后隨訪：對(duì)于人工流產(chǎn)后即時(shí)放置IUC的婦女應(yīng)該告知、并發(fā)放文字資料除按人工流產(chǎn)和IUC常規(guī)要求進(jìn)行隨訪外，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血明顯多于平時(shí)的月經(jīng)量、下腹持續(xù)疼痛、發(fā)熱、出血時(shí)間超過(guò)7d、陰道分泌物異常等情況，需及時(shí)返診。（3）負(fù)壓吸宮術(shù)后即時(shí)放置IUC仍存在的顧慮：目前，對(duì)于負(fù)壓吸宮術(shù)后即時(shí)放置IUC是否會(huì)增加遠(yuǎn)期的嵌頓或取器困難等，尚缺乏高水平的證據(jù)。更多的證據(jù)與負(fù)壓吸宮術(shù)后即時(shí)放置IUC的安全性相關(guān)，也可作為IUC類型、型號(hào)選擇的依據(jù)。另1個(gè)主要顧慮，是顧慮負(fù)壓吸引術(shù)后不全流產(chǎn)的發(fā)生，導(dǎo)致術(shù)后的出血與放置IUC導(dǎo)致的不規(guī)則出血混淆，因而，建議盡可能在超聲引導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)，減少不全流產(chǎn)的發(fā)生，并確認(rèn)IUC的妥善放置。2.單純?cè)屑に乇茉蟹椒ǎ何覈?guó)目前可獲得的單純?cè)屑に乇茉蟹椒槠は侣裰矂┖蚅NG-IUS，國(guó)外使用較多的還有單純?cè)屑に乇茉嗅樅蛦渭冊(cè)屑に乜诜茉兴?。單純?cè)屑に乇茉蟹椒ǖ奶攸c(diǎn)是具有較高的安全性，特別是釋放率極低的皮下埋植劑和LNG-IUS，因此，根據(jù)WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》[5]，單純?cè)屑に乇茉蟹椒ㄊ褂玫慕^對(duì)禁忌證僅為現(xiàn)患乳腺癌，而且分娩6周后，哺乳婦女也可以安全使用單純?cè)屑に乇茉蟹椒ā渭冊(cè)屑に乇茉蟹椒ǖ闹饕蛔闶怯捎谌狈Υ萍に貙?duì)子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用，使用期間有較高比例的不規(guī)則出血，或由于對(duì)子宮內(nèi)膜的抑制作用而產(chǎn)生的閉經(jīng)。（1）皮下埋植劑：目前，國(guó)內(nèi)能提供的皮下埋植劑除含左炔諾孕酮的6根型和2根型產(chǎn)品外，還有新上市的含依托孕烯的單根型皮下埋植劑，有效避孕時(shí)間分別為5、4和3年。負(fù)壓吸宮術(shù)后、藥物流產(chǎn)后和中期引產(chǎn)術(shù)后，在離開醫(yī)院前均可同時(shí)放置皮下埋植劑。皮下埋植劑的比爾指數(shù)僅為0.05/100婦女年，適用于已有多次人工流產(chǎn)史的婦女。有子宮畸形的婦女，可將皮下埋植劑作為首選的避孕方法。取出皮下埋植劑后，婦女的生育能力即可恢復(fù)，因此皮下埋植劑對(duì)于未生育過(guò)的女性也是很好的選擇。（2）孕激素宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)LNG-IUS，詳見上文。（3）單純?cè)屑に乇茉嗅槪何覈?guó)曾使用過(guò)的DMPA為150mg的肌內(nèi)注射劑，目前國(guó)際上又有104mg的皮下注射劑。DMPA每3個(gè)月注射1次，避孕效果好，且哺乳婦女可以使用，是其主要的優(yōu)點(diǎn)。不足之處是體質(zhì)量增加和閉經(jīng)發(fā)生率較高，而且停用后生育能力的恢復(fù)會(huì)有半年左右的延遲。因?yàn)閱渭冊(cè)屑に乇茉嗅樧⑸涞拈g隔時(shí)間較長(zhǎng)、隱私性好，是國(guó)外青少年樂(lè)于選擇的避孕方法。3.復(fù)方激素避孕方法（CHC）：CHC包括COC、復(fù)方避孕針（CIC）、復(fù)方陰道環(huán)和復(fù)方避孕貼劑，我國(guó)目前尚無(wú)復(fù)方陰道環(huán)和復(fù)方避孕貼劑。除CIC外，其他CHC都是自行使用的避孕方法，存在較高的由于使用不當(dāng)造成的使用失敗率，但如果能夠做到堅(jiān)持和正確使用，即可達(dá)到理想、高效的避孕效果。CHC中的雌激素可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，減少人工流產(chǎn)后出血的時(shí)間和血量，并能較好地控制周期。CHC所含的孕激素還可以使子宮頸黏液變稠，預(yù)防盆腔感染的發(fā)生。對(duì)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和減少感染風(fēng)險(xiǎn)的共同作用，可預(yù)防宮腔粘連。鑒于CHC的上述優(yōu)勢(shì)，對(duì)暫未落實(shí)LARC方法的婦女，可將CHC作為優(yōu)先考慮的避孕方法。（1）短效COC：COC是WHO重點(diǎn)推薦的人工流產(chǎn)后避孕方法，特別強(qiáng)調(diào)其在人工流產(chǎn)后即時(shí)使用的兩個(gè)優(yōu)勢(shì)，一是不受人工流產(chǎn)方式限制（藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)后均可使用），二是不受人工流產(chǎn)并發(fā)癥限制（可疑感染、出血、損傷均不影響使用）。手術(shù)流產(chǎn)在臨床確認(rèn)完全流產(chǎn)后的當(dāng)日，婦女即可開始服用COC。從避孕效果和人工流產(chǎn)后即時(shí)使用COC的優(yōu)勢(shì)而言，不同產(chǎn)品的COC并無(wú)明顯差別。但醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)流產(chǎn)婦女的其他健康需求，如存在與月經(jīng)相關(guān)的問(wèn)題（痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)前期綜合征）或痤瘡等選擇具有不同健康益處的產(chǎn)品。（2）CIC：我國(guó)目前可以免費(fèi)提供的CIC為復(fù)方庚酸炔諾酮注射液（含庚酸炔諾酮50mg、戊酸雌二醇5mg），每月肌內(nèi)注射1次。不能每日服用COC的婦女可以選擇CIC，CIC不增加肝臟的負(fù)擔(dān)，具有更好的安全性。在臨床確認(rèn)完全流產(chǎn)后，婦女即可開始注射第1針，注射后應(yīng)告知第2次注射的時(shí)間。（3）復(fù)方陰道環(huán)：國(guó)際上使用較多的復(fù)方陰道環(huán)為NuvaRing，含依托孕烯11.7mg和炔雌醇2.7mg，于月經(jīng)來(lái)潮的5d內(nèi)放置，連續(xù)使用3周，間隔7d后再放置新環(huán)。使用陰道環(huán)可避免漏服片劑引起的避孕失敗，還可降低頭痛、惡心、乳房疼痛副作用的發(fā)生率。激素經(jīng)陰道黏膜吸收，可避免胃腸吸收和肝臟的首過(guò)效應(yīng)，不僅能提高藥物的生物利用度，而且更安全。人工流產(chǎn)手術(shù)后當(dāng)日或藥物流產(chǎn)臨床確認(rèn)完全流產(chǎn)后當(dāng)日立即開始使用復(fù)方陰道環(huán)。4.絕育術(shù)：男性、女性絕育術(shù)無(wú)論何種術(shù)式，均操作簡(jiǎn)單、副作用少，并且是安全有效的永久避孕方法。在能夠提供女性或男性絕育手術(shù)的醫(yī)療單位，對(duì)已經(jīng)完成家庭生育計(jì)劃的