第十二講兒童少年期精神障礙精神病學(xué)講解

第十二講兒童少年期精神障礙《精神病學(xué)》第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述學(xué)習(xí)大綱心理發(fā)育障礙兒童少年期行為和情緒障礙精神發(fā)育遲滯第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述心理發(fā)育障礙兒童少年期行為和情緒障礙精神發(fā)育遲滯一、兒童心理問題現(xiàn)狀兒童青少年精神醫(yī)學(xué)是研究發(fā)生于兒童時(shí)期發(fā)育性障礙、行為障礙、情緒障礙，發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防的一門臨床學(xué)科。生命科學(xué)（腦發(fā)育、基因、精神生化）社會(huì)學(xué)（社會(huì)因素、家庭功能、親子關(guān)系）兒童發(fā)展心理學(xué)二、定義兒童青少年精神衛(wèi)生是總的健康的一部分全世界大約有20％的兒童和青少年患有某種導(dǎo)致能力喪失的精神障礙在青少年中自殺稱為第三大死因（WHO2000）全國22城市協(xié)作組：行為問題12.97％（1992）北京城區(qū)學(xué)校行為問題檢出率8.34％（1988）湖南省城鄉(xiāng)兒童精神衛(wèi)生問題患病率14.89％（1993）據(jù)此推算，全國約4670萬兒童需要幫助1.患病率高長期追蹤研究發(fā)現(xiàn)大約一半兒童期患精神障礙者在成年期患相似障礙品行障礙持續(xù)到青少年和成年期，出現(xiàn)物質(zhì)濫用、青少年違法、成人犯罪、反社會(huì)行為、婚姻問題、失業(yè)、人際關(guān)系問題以及軀體健康問題。抑郁癥常在青少年期起病，可以預(yù)測(cè)成人期的社會(huì)適應(yīng)不良和自殺風(fēng)險(xiǎn)。2.預(yù)后差精神發(fā)育遲滯行為障礙：注意缺陷與多動(dòng)癥心理發(fā)育障礙：兒童孤獨(dú)癥行為障礙：品行障礙情緒障礙三、分類第二節(jié)精神發(fā)育遲滯第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述心理發(fā)育障礙兒童少年期行為和情緒障礙一、定義精神發(fā)育遲滯是指生長發(fā)育階段（＜18歲）的兒童由遺傳因素、環(huán)境因素或社會(huì)心理因素所致的，以智力發(fā)育不全和受阻為特征，以各種技能不同程度的損害和社會(huì)適應(yīng)困難為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。國際文獻(xiàn)資料報(bào)道大多患病率在1‰---10‰之間世界衛(wèi)生組織（1985）：嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯3-4‰，輕度高達(dá)30‰我國29省調(diào)查顯示患病率12.68‰，男性13.15‰，女性12.20‰湖南省1990年全省抽樣4-16歲兒童患病率為22.2‰（包括中度和重度），農(nóng)村高于城市精神發(fā)育遲滯是導(dǎo)致人類殘疾的主要原因，也是社會(huì)嚴(yán)重問題。精神發(fā)育遲滯二、流行病學(xué)遺傳因素1、染色體異常1）唐氏綜合癥（Downsyndrome）2）脆性X綜合征（FragileXsyndrome）2、多基因遺傳疾病家族性小頭畸形腦積水神經(jīng)管缺陷精神發(fā)育遲滯三、病因遺傳因素3、遺傳代謝性疾病1）苯丙酮尿癥2）半乳糖血癥精神發(fā)育遲滯三、病因有害因素暴露（孕期）1、感染：風(fēng)疹、單純皰疹、巨細(xì)胞、弓形蟲，艾滋病2、藥物及化學(xué)毒素：抗癌藥、鎮(zhèn)痛解熱劑、抗癲癇藥、磺胺類、抗精神病藥、類固醇、抗菌素，鉛、汞中毒3、酒精中毒（胎兒酒精綜合征）、吸毒、吸煙、放射線、外傷精神發(fā)育遲滯三、病因產(chǎn)時(shí)損害宮內(nèi)窘迫、窒息、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、核黃疸早產(chǎn)兒或極低體重兒精神發(fā)育遲滯三、病因出生后損害1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重感染（腦炎、腦膜炎）2、中毒：鉛、汞3、顱腦外傷4、腦腫瘤精神發(fā)育遲滯三、病因心理社會(huì)因素在嬰幼兒發(fā)育階段：嚴(yán)重社會(huì)隔離、缺乏社會(huì)交往，缺乏良好環(huán)境刺激，喪失學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，貧困缺乏文化教育原因未明的精神發(fā)育遲滯占門診50％左右精神發(fā)育遲滯三、病因四、臨床特征精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)與智力缺陷的程度密切相關(guān)智商（IQ）是指個(gè)體通過某種智力量表所測(cè)得的智齡與實(shí)際年齡之比。臨床將精神發(fā)育遲滯分為4個(gè)等級(jí)輕度（智商為50~69）中度（智商為35~49）重度（智商為20~34）極重度（智商為20以下）精神發(fā)育遲滯等級(jí)IQ軀體、NS運(yùn)動(dòng)言語、學(xué)習(xí)生活、勞動(dòng)比例輕度50~69（9~12歲）無異常稍遲，精細(xì)運(yùn)動(dòng)笨拙較遲，學(xué)習(xí)困難，抽象思維能力比同齡兒童差能自理生活，從事簡單的技術(shù)性操作80-85中度35~49（6~9歲）少數(shù)有遲緩、運(yùn)動(dòng)功能終能發(fā)育遲緩，發(fā)音含糊，生活用詞可，詞匯貧乏，個(gè)位加減法簡單自理，監(jiān)護(hù)下能做簡單勞動(dòng)15-18重度20~34（3~6歲）常伴癲癇、先天畸形、NS異常運(yùn)動(dòng)發(fā)育受阻，步態(tài)不穩(wěn)簡單句，不能有效交流需人照料，無社會(huì)行為能力極重度20以下（3歲以下）大多伴有不能行走甚至坐立完全無語言能力，原始性情緒完全依賴他人、無防御能力1-21.確定診斷及其嚴(yán)重程度病史、精神檢查、軀體檢查、生長發(fā)育史18歲以前智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難智商低于70智商70-90為邊緣智力2.病因?qū)W診斷遺傳學(xué)、代謝、內(nèi)分泌等實(shí)驗(yàn)室檢查顱腦特殊檢查五、診斷與鑒別診斷3.鑒別診斷暫時(shí)性發(fā)育遲緩：各種心理或軀體因素導(dǎo)致，原因去除或糾正后可趕上同齡兒童智力水平。特定性發(fā)育障礙：特定性技能發(fā)育障礙導(dǎo)致，表現(xiàn)學(xué)習(xí)困難、人際交往困難，社會(huì)適應(yīng)能力下降。當(dāng)不涉及這些特定技能的時(shí)候，可以完成學(xué)習(xí)任務(wù)。精神分裂癥兒童孤獨(dú)癥注意缺陷與多動(dòng)障礙五、診斷與鑒別診斷智能損害往往由腦結(jié)構(gòu)或腦功能不可逆損害導(dǎo)致，故一般都不能減輕或恢復(fù)到正常水平。預(yù)后與嚴(yán)重程度、接受特殊教育和康復(fù)訓(xùn)練的情況而定。精神發(fā)育遲滯六、治療預(yù)防：遺傳性疾病監(jiān)測(cè)、圍生期保健、新生兒篩查。治療：以教育和康復(fù)訓(xùn)練為主，輔以心理治療，少數(shù)需藥物對(duì)癥治療。精神發(fā)育遲滯六、治療教育和康復(fù)訓(xùn)練輕度職業(yè)訓(xùn)練獨(dú)立生活、自食其力中度生活自理和社會(huì)適應(yīng)能力重度患者與照料者之間的配合精神發(fā)育遲滯六、治療藥物治療病因治療如苯丙酮尿癥的飲食治療神經(jīng)管閉合不全的外科治療對(duì)癥治療伴有運(yùn)動(dòng)性興奮、攻擊、自傷行為的可選氟哌啶醇、奮乃靜等心理治療（行為治療）減少攻擊行為減輕家屬焦慮電影片段《海洋天堂》第三節(jié)心理發(fā)育障礙第一節(jié)第四節(jié)第二節(jié)概述兒童少年期行為和情緒障礙精神發(fā)育遲滯一、定義各種不良因素導(dǎo)致心理發(fā)育遲緩、倒退或偏離正常，心理的各個(gè)方面達(dá)不到相應(yīng)年齡水平，影響兒童的社會(huì)功能，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難、人際交往困難和社會(huì)適應(yīng)能力下降。ICD-10分類：①特定性發(fā)育障礙，以言語、學(xué)習(xí)技能、運(yùn)動(dòng)功能等某一方面發(fā)育延遲為主要表現(xiàn)。②廣泛性發(fā)育障礙，以語言發(fā)育遲緩、人際交往與溝通困難、興趣狹窄和行為刻板等諸多發(fā)育異常為臨床表現(xiàn)。兒童孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、Rerr綜合征和兒童瓦解精神障礙。兒童孤獨(dú)癥又稱兒童自閉癥，屬廣泛性發(fā)育障礙的一種類型，男性多見，起病于嬰幼兒期，主要表現(xiàn)為不同程度的言語發(fā)育障礙、人際交往障礙、興趣狹窄和行為方式刻板為基本特征的行為癥候群。多數(shù)伴有精神發(fā)育遲滯，預(yù)后差。兒童孤獨(dú)癥二、兒童孤獨(dú)癥---定義我國區(qū)域性流行病學(xué)調(diào)查患病率1‰-2‰.國外20項(xiàng)調(diào)查患病率中位數(shù)0.48‰.英國患病率9.1‰,2007年美國患病率6.6‰,男性發(fā)病率高于女性，比例大約為2.3:1——6.5:1左右。兒童孤獨(dú)癥患者的父母常具有較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位.兒童孤獨(dú)癥二、兒童孤獨(dú)癥---流行病學(xué)（1）遺傳因素：41%患兒為長y染色體。（2）神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)：松果體-下丘腦-垂體-腎上腺軸異常，腦內(nèi)阿片肽含量過多與刻板運(yùn)動(dòng)和難以建立情感聯(lián)系有關(guān)。感染及免疫系統(tǒng)異常。（3）器質(zhì)性因素：研究發(fā)現(xiàn)本癥患兒腦室左顳角擴(kuò)大較多見，提示顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的病變。（4）環(huán)境因素

圍生期因素

早年生活環(huán)境中冷淡的和過分理智化的撫育方法，缺乏豐富和適當(dāng)?shù)拇碳?。兒童孤?dú)癥二、兒童孤獨(dú)癥---病因1、社交障礙不能建立正常的人際交往沒有目光對(duì)視、表情貧乏不能與父母建立依戀關(guān)系不與同伴玩耍不全身心投入集體活動(dòng)兒童孤獨(dú)癥二、兒童孤獨(dú)癥---臨床表現(xiàn)2、語言障礙語言發(fā)育明顯落后于同齡兒童。不太會(huì)使用代詞，尤其是你、我、他。語調(diào)平淡，缺乏抑揚(yáng)頓挫和感情，與當(dāng)時(shí)的情境缺乏聯(lián)系。體態(tài)語言明顯少，模仿語言或刻板語言很常見。用動(dòng)作表達(dá)愿望兒童孤獨(dú)癥二、兒童孤獨(dú)癥---臨床表現(xiàn)3、興趣范圍狹窄和刻板的行為模式患兒對(duì)某些物件或活動(dòng)有特別的迷戀；固執(zhí)要求保持日?；顒?dòng)程序不變.部分患兒可由重復(fù)刻板動(dòng)作。兒童孤獨(dú)癥二、兒童孤獨(dú)癥---臨床表現(xiàn)4、智能障礙：

75%-80%伴有精神發(fā)育遲滯。約半數(shù)患兒的智商低于50。發(fā)展不平衡，一般操作性智商較語言智商高。最佳和最差能力間的差距非常大。兒童孤獨(dú)癥二、兒童孤獨(dú)癥---臨床表現(xiàn)5、感知覺異常表現(xiàn)遲鈍或過敏，如疼痛、苦味甜味，有的表現(xiàn)特別號(hào)的平衡能力。6、非特異癥狀約1/3患兒有腦電圖異常。1/5有抽動(dòng)癥狀，可由恐懼、緊張、驚恐發(fā)作、自傷、沖動(dòng)、違拗、強(qiáng)迫癥狀，進(jìn)食或睡眠障礙等問題。兒童孤獨(dú)癥二、兒童孤獨(dú)癥---臨床表現(xiàn)早行為特征1．對(duì)聲音沒有反應(yīng)2．難于介入同齡3．拒絕接受變化4．對(duì)環(huán)境冷漠5．鸚鵡學(xué)舌6．喜歡旋轉(zhuǎn)物品7．莫名其妙地發(fā)笑8．抵抗正常學(xué)習(xí)方法9．奇怪的玩耍方式10．動(dòng)作發(fā)展不平衡11．對(duì)疼痛不敏感12．缺乏目光對(duì)視13．特別依賴某一物品14．不明原因的哭鬧15．特別好動(dòng)或不動(dòng)16．拒絕擁抱17．對(duì)真正的危險(xiǎn)不懼怕18．用動(dòng)作表達(dá)需求

兒童孤獨(dú)癥診斷：3歲前起病，社會(huì)交往障礙、言語發(fā)育遲緩、興趣狹窄、刻板重復(fù)行為模式等典型癥狀，排除精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯和其他廣泛性發(fā)育障礙后即可診斷3歲后起病或癥狀不典型，則診斷為非典型孤獨(dú)癥，并隨訪以確切診斷二、兒童孤獨(dú)癥---診斷與鑒別診斷鑒別診斷：精神發(fā)育遲滯：智能全面發(fā)育低下精神分裂癥：起病年齡在學(xué)齡期阿斯伯格（Asperger）綜合征：無明顯語言和智能障礙Heller綜合征：起病前3-4年心理發(fā)育完全正常，病后心理發(fā)育迅速倒退Rett綜合征：女性多見，明顯的共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常、脊柱側(cè)凸或后凸等軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。二、兒童孤獨(dú)癥---診斷與鑒別診斷二、兒童孤獨(dú)癥---治療治療康復(fù)訓(xùn)練和教育心理治療藥物治療治療---社會(huì)功能訓(xùn)練1.語言能力訓(xùn)練：盡量使用簡單明了的言語。

①創(chuàng)造一定的語言環(huán)境，把語言訓(xùn)練融入日常生活的各個(gè)環(huán)境之中。②在玩中學(xué)語言兒童孤獨(dú)癥2人際交往能力訓(xùn)練：①教患兒注視別人的眼睛和臉②訓(xùn)練患兒用語言表達(dá)自己的意愿③使患兒理解常見語言的含義兒童孤獨(dú)癥治療---社會(huì)功能訓(xùn)練3行為矯正訓(xùn)練：可以應(yīng)用陽性、陰性強(qiáng)化法，系統(tǒng)脫敏法、作業(yè)療法。要有極強(qiáng)的耐心，不能急于求成。①刻板、強(qiáng)迫或不良習(xí)慣的矯正②孤獨(dú)行為的矯正③怪異行為矯正④破壞性行為矯正⑤發(fā)脾氣和尖叫行為的矯正⑥自傷、自殘行為的矯正兒童孤獨(dú)癥治療---社會(huì)功能訓(xùn)練幫助家長認(rèn)識(shí)到疾病的性質(zhì)，講解疾病的可能原因。減少家屬對(duì)疾病的恐懼心理和對(duì)孩子生病的自責(zé)和內(nèi)疚感。不要相互埋怨和指責(zé)。正視現(xiàn)實(shí)，冷靜而理智地接納孩子的疾病樹立信心，積極配合。兒童孤獨(dú)癥治療---家屬Asperger綜合征Rett綜合征兒童瓦解性精神障礙三、其他發(fā)育障礙第四節(jié)兒童少年期行為和情緒障礙第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)概述心理發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯一、注意缺陷與多動(dòng)障礙注意缺陷多動(dòng)障礙(Attentiondeficitandhyperactivedisorder,ADHD)是以與年齡不相稱的注意力不集中、活動(dòng)過度、沖動(dòng)行為為主要特征的兒童期常見的行為障礙。注意缺陷與多動(dòng)障礙流行病學(xué)國外：學(xué)齡期兒童患病率3-5％國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率1.5％～10％，湖南?。?-16歲時(shí)點(diǎn)患病率6.04％（1993）男孩明顯多于女孩，門診男：女為9:1流行病學(xué)調(diào)查為4:1注意缺陷與多動(dòng)障礙一、注意缺陷與多動(dòng)障礙病因生物學(xué)因素：遺傳因素、神經(jīng)生理學(xué)因素：腦電圖、腦誘發(fā)電位異常，提示本癥具有生物學(xué)基礎(chǔ)。神經(jīng)遞質(zhì)：近年來相繼提出了多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺（5-HT）假說?；颊哐湍蛑卸喟桶泛腿ゼ啄I上腺素功能低下，5-HT功能亢進(jìn)。心理社會(huì)因素:家庭環(huán)境和教育方式,如父母感情不和、離異、對(duì)孩子過分溺愛或放任均可增加兒童發(fā)生多動(dòng)癥的危險(xiǎn)性。其他因素:營養(yǎng)和維生素缺乏、食物過敏以及調(diào)味品、人工色素等食品添加劑可能使兒童易產(chǎn)生多動(dòng)癥。一、注意缺陷與多動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)1.注意缺陷易受外界刺激而分心上課不專心聽講不能完成家庭作業(yè)，做事易半途而廢一件事沒做完就去做另一件注意缺陷與多動(dòng)障礙2.活動(dòng)過度在應(yīng)安靜的場合活動(dòng)過多上課做動(dòng)作或悄悄講話游戲和玩耍時(shí)不能安靜，不能等待一、注意缺陷與多動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)3.沖動(dòng)性干擾他人活動(dòng)戲弄或煩擾其他兒童容易受挫折，情緒易激惹喜歡冒險(xiǎn)注意缺陷與多動(dòng)障礙4.神經(jīng)和精神發(fā)育異常精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、空間位置等發(fā)育較差伴語言發(fā)育延遲、語言表達(dá)能力差智力低下一、注意缺陷與多動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)注意缺陷與多動(dòng)障礙5.學(xué)習(xí)障礙（Learningdisorder，LD）10-92％6.共?。浩沸姓系K（Conductdisorder，CD）42.7-56％、焦慮障礙31%、抽動(dòng)障礙11%一、注意缺陷與多動(dòng)障礙病程與預(yù)后注意缺陷與多動(dòng)障礙近半數(shù)患者在4歲以前起病，但很多患者在進(jìn)入小學(xué)以后因?yàn)樽⒁馊毕輰?dǎo)致學(xué)習(xí)困難，或者因?yàn)楸憩F(xiàn)出嚴(yán)重的行為問題而就診。約30％患者在青春期以后癥狀逐漸消失，但大部分患者的癥狀將持續(xù)進(jìn)入青春期，成人期時(shí)40％～50％患者仍然存在臨床癥狀，20％～30％患者不僅有臨床癥狀，且合并反社會(huì)行為、物質(zhì)依賴、酒依賴等問題。導(dǎo)致預(yù)后不良的因素有合并品行障礙、閱讀困難、情緒障礙，不良的家庭和社會(huì)心理因素，智力偏低者等。一、注意缺陷與多動(dòng)障礙注意缺陷與多動(dòng)障礙一、注意缺陷與多動(dòng)障礙

診斷：若兒童在7歲以前開始出現(xiàn)明顯的注意缺陷和活動(dòng)過多，并且在學(xué)校、家庭和其他場合都有這些臨床表現(xiàn)，持續(xù)6個(gè)月以上，對(duì)社會(huì)功能（如學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響，則可診斷為注意缺陷與多動(dòng)障礙。美國精神障礙分類系統(tǒng)將注意缺陷與多動(dòng)障礙分為三種臨床類型：注意缺陷型沖動(dòng)多動(dòng)型混合型注意缺陷與多動(dòng)障礙一、注意缺陷與多動(dòng)障礙

鑒別診斷：精神發(fā)育遲滯智力低下兒童常有多動(dòng)癥狀，但主要癥狀是智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力缺陷，學(xué)習(xí)接受能力差，成績不良，多數(shù)僅能達(dá)到較低水平，重度者不能接受教育，判斷力和理解力差等特點(diǎn)可與多動(dòng)癥區(qū)別。兒童精神分裂癥早期可有注意力不集中。多動(dòng)或其他行為改變，但有情感、思維障礙?；糜X、妄想等精神分裂癥的基本癥狀可以區(qū)別。品行障礙某些品行障礙的兒童也常表現(xiàn)不安心學(xué)習(xí)、多動(dòng)，但基本突出問題是以反復(fù)的、持續(xù)的違反社會(huì)道德準(zhǔn)則，侵犯別人和公共利益的反社會(huì)行為。55治療：

1.綜合治療

認(rèn)知行為治療:對(duì)控制多動(dòng)行為、沖動(dòng)行為有效，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用以表揚(yáng)、鼓勵(lì)為主的方法，可使患兒提高學(xué)習(xí)的自覺性，克服注意渙散和多動(dòng)。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練:可以促進(jìn)多動(dòng)兒童更好的自我控制，增強(qiáng)自尊和自信。家庭治療:對(duì)于長久改善患兒的成長環(huán)境有益，合理安排日常作息時(shí)間，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，父母注意自我修養(yǎng)，樹立良好的榜樣，教養(yǎng)態(tài)度一致等均為綜合治療重要組成部分。一、注意缺陷與多動(dòng)障礙56

2.藥物治療：中樞興奮劑是治療多動(dòng)癥首選的藥物，目前臨床常用哌甲酯(利他林)，每日劑量10～40mg，分2次服(早晨及中午服藥)。通常節(jié)假日不上學(xué)時(shí)可停藥；一般需服藥數(shù)月或l～2年，癥狀控制后，可逐步停藥。中樞興奮劑無效時(shí)可改用其他藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥或小劑量氟哌啶醇等治療。一、注意缺陷與多動(dòng)障礙573.針對(duì)父母的教育和訓(xùn)練

教育和訓(xùn)練可采取單個(gè)家庭或小組的形式，內(nèi)容主要有：給父母提供良好的支持性環(huán)境，讓他們學(xué)會(huì)解決家庭問題的技巧，學(xué)會(huì)與孩子共同制定明確的獎(jiǎng)懲協(xié)定，有效地避免與孩子之間的矛盾和沖突，掌握正確使用陽性強(qiáng)化方式鼓勵(lì)孩子的良好行為，使用懲罰方式消除孩子的不良行為。

一、注意缺陷與多動(dòng)障礙58主要特征為對(duì)抗、消極抵抗、易激惹以及令人厭煩的行為等，與CD、ADHD一起組成了“破壞性行為障礙”。ODD患病率在2%～16%，男女之比約為2:1。二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）59病因：發(fā)育理論認(rèn)為：ODD是個(gè)體發(fā)育固著于肛戀期（個(gè)體從所依戀的對(duì)象分開期）和“認(rèn)同危機(jī)”期的一種表現(xiàn)。這一理論反映了個(gè)體適應(yīng)的失敗。學(xué)習(xí)理論認(rèn)為：ODD的癥狀是陰性強(qiáng)化的結(jié)果。家長和老師常對(duì)孩子的對(duì)抗行為進(jìn)行提醒、責(zé)備、訓(xùn)誡、懲罰，試圖改變孩子的對(duì)抗行為，使其順從，而這些陰性強(qiáng)化則增加了不順從的頻率和強(qiáng)度。生物學(xué)家認(rèn)為：可能與大腦前額葉和邊緣葉結(jié)構(gòu)發(fā)育不良有關(guān)。有人認(rèn)為ODD也屬于多基因遺傳病。二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）60臨床表現(xiàn)：

1.對(duì)立、違抗情緒和行為：ODD兒童在童年早期就可能經(jīng)常表現(xiàn)腹痛、煩躁不安、脾氣大。ODD兒童傾向于以隱蔽的方法和被動(dòng)的方式表達(dá)他們對(duì)權(quán)利的挑戰(zhàn)和敵對(duì)的情緒。學(xué)齡期以前的兒童往往在不如意時(shí)出現(xiàn)這種行為，當(dāng)要求得到滿足或經(jīng)過一段時(shí)間后常會(huì)自然恢復(fù)。學(xué)齡期以后的兒童則經(jīng)常與老師或父母對(duì)著干，不服從管教，常因一點(diǎn)小事而發(fā)脾氣，與大人爭吵。ODD女孩較男孩更加不合群，不愉快，有更多的內(nèi)向問題（如焦慮、抑郁、退縮等）。二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）61

2.學(xué)業(yè)及社會(huì)功能受損：ODD兒童的對(duì)立違抗表現(xiàn)在學(xué)習(xí)方面，便會(huì)出現(xiàn)對(duì)學(xué)習(xí)無興趣，難于接受知識(shí)，學(xué)習(xí)成績差等。臨床上發(fā)現(xiàn)ODD兒童在某些執(zhí)行功能方面也存在缺陷。比如說意志力薄弱，行為缺乏目的性、計(jì)劃性，工作學(xué)業(yè)沒有效率，沒有上進(jìn)心等。視覺持久性注意測(cè)查顯示:ODD與ADHD患兒一樣存在持久注意缺陷,容易出錯(cuò)。由于患兒常煩擾、怨恨、敵視他人，所以他們與同伴相處困難，孤僻，不合群，不愿或較少參加集體活動(dòng)，與父母、教師等缺乏交流，社會(huì)適應(yīng)不良等。二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）62診斷：

癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列3項(xiàng)：①經(jīng)常說謊（不是為了逃避懲罰）；②經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣；③常怨恨他人，懷恨在心，或心存報(bào)復(fù)；④常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長期嚴(yán)重的不服從；⑤常因自己的過失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人；⑥常與成人爭吵，常與父母或老師對(duì)抗；⑦經(jīng)常故意干擾別人二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）63嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：上述癥狀已形成適應(yīng)不良，并與發(fā)育水平明顯不一致。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除反社會(huì)性品行障礙、反社會(huì)性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛發(fā)育障礙，或注意缺陷與多動(dòng)障礙等。二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）64鑒別診斷：

1.ADHD：ADHD是以注意力不集中、活動(dòng)過度和沖動(dòng)行為為特征，常以“失去自控能力”來描述。而單純的ODD患兒不具備上述特征。ODD較ADHD在注意不集中方面較少，而學(xué)習(xí)和工作表現(xiàn)較積極和刻苦，但在內(nèi)向問題方面表現(xiàn)得更為突出。單純ADHD對(duì)利他林治療效果明顯，而ODD基本無效。一項(xiàng)對(duì)照研究證實(shí)ODD兒童脫氫雄甾酮硫酸鹽(DHEAS)水平明顯高于ADHD患兒,所以通過DHEAS水平鑒定ODD及ADHD已成為可能。二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）65

2.品行障礙（CD）：與CD的鑒別尚存有爭議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，ODD與CD應(yīng)該考慮為嚴(yán)重程度不同的同一個(gè)障礙，ODD?？砂l(fā)展為CD。另一觀點(diǎn)則支持ODD與CD是兩個(gè)獨(dú)立的診斷。大量研究表明二者有明顯不同，ODD兒童傾向于以隱蔽的方法和被動(dòng)的方式表達(dá)他們對(duì)權(quán)利的挑戰(zhàn)和敵對(duì)的心情，而CD則以攻擊性和反社會(huì)性行為作為其主要表現(xiàn)，因此ODD兒童對(duì)別人權(quán)利的妨礙程度較CD為輕；ODD的起病年齡較?。ㄆ骄鶠?.4歲，CD平均起病年齡為8.9歲），行為障礙的程度較輕，其預(yù)后較CD為佳。二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）66

3.精神發(fā)育遲滯（MR）：主要癥狀是智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力缺陷；學(xué)齡前期，一些MR兒童因?yàn)椴豁槒幕虮粍?dòng)抵抗，而被誤診為ODD。也有很多ODD孩子對(duì)大人的召喚和要求假裝聽不見或沒反應(yīng)，所以被認(rèn)為是MR。通過臨床表現(xiàn)，智力測(cè)驗(yàn)，社會(huì)適應(yīng)量表及兒童行為量表等測(cè)查和評(píng)估，對(duì)二者不難鑒別。

二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）67治療：

1.心理、行為治療：父母干預(yù)訓(xùn)練（PMT）,即父母在家里改變孩子不良行為的治療程序，父母應(yīng)首先接受正規(guī)的訓(xùn)練，然后再對(duì)兒童進(jìn)行訓(xùn)練。另外通過個(gè)體、小組和家庭治療等方式，針對(duì)孩子分離、自主、依賴等問題，使ODD兒童的父母、老師等互相作用，形成一個(gè)持久性的支持網(wǎng)絡(luò)是十分必要的。二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）68

2.藥物治療：

單純的ODD尚缺乏有效的藥物，合并ADHD、CD和抑郁或焦慮的ODD病人可應(yīng)用相應(yīng)的藥物。1.利他林2.可樂定3.丁螺環(huán)酮4.抗抑郁劑5.維思通二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）69預(yù)后：1.約8%兒童痊愈，多數(shù)為學(xué)齡期以前的兒童。2.大部分兒童隨訪后仍維持ODD或ODD/ADHD的診斷。3.約24%出現(xiàn)焦慮障礙或情感障礙等其它診斷。4.學(xué)齡前期診為ODD/ADHD的兒童罹患情感或焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)較單純的ODD為高，且其風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增長逐漸增加。5.單純的ODD發(fā)展為CD的可能性很小。在學(xué)齡前期診為ODD的兒童較學(xué)齡期首次診為ODD的兒童轉(zhuǎn)變?yōu)镃D的可能性小。6.ODD/ADHD合并發(fā)育障礙的可能性要比單純ODD為高。7.兒童語言理解困難常在追蹤前被誤診為ODD。二、對(duì)立違抗性障礙（ODD）70是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)肌肉和發(fā)聲肌肉抽動(dòng)的疾病。根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征三種臨床類型。多數(shù)起病于學(xué)齡期，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)常在7歲前發(fā)病，發(fā)聲抽動(dòng)多在11歲以前發(fā)生。國外報(bào)道學(xué)齡兒童抽動(dòng)障礙的患病率12％～16％。學(xué)齡兒童中曾有短暫性抽動(dòng)障礙病史者占5％～24％，慢性抽動(dòng)障礙患病率1％～2％，男女性患病比率為3:1～4:1。三、抽動(dòng)障礙71病因：

抽動(dòng)障礙與遺傳因素有關(guān)；神經(jīng)電生理方面腦電圖異常者達(dá)到12.5％～66％，但無特異性改變；少數(shù)病例頭顱CT異常；神經(jīng)解剖研究認(rèn)為可能與基底節(jié)通路功能失調(diào)有關(guān)；圍生期損害如產(chǎn)傷、窒息、感染、服用藥物等可能引起抽動(dòng)障礙；兒童受到精神創(chuàng)傷、過度緊張等影響時(shí)可能誘發(fā)或加重抽動(dòng)癥狀，故心理社會(huì)因素可能是本病的病因之一。

三、抽動(dòng)障礙72

1.短暫性抽動(dòng)障礙：又稱抽動(dòng)癥、兒童習(xí)慣性痙攣，是臨床上最常見的類型。大多起病于5～7歲，男孩多見。通常頭面部是首發(fā)部位，表現(xiàn)為皺眉、眨眼、噘嘴、咬唇、露齒、點(diǎn)頭或聳肩、甩手、跺腳、踢腿等動(dòng)作，少數(shù)表現(xiàn)為簡單的發(fā)聲抽動(dòng)，如清嗓音、咳嗽、擤鼻或哼哼聲等。抽動(dòng)能受意志克制數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，緊張時(shí)加重，情緒放松時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。此型癥狀較輕，治療效果較好，部分病例可自行緩解。三、抽動(dòng)障礙73

2.慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙：表現(xiàn)為簡單的或復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，或表現(xiàn)為發(fā)聲抽動(dòng)。但兩者不并存。抽動(dòng)癥狀累及廣泛。除面、頸、肩部外，常累及上、下肢和軀干的肌群，發(fā)作頻繁并持久，病程往往超過1年。此型對(duì)治療的反應(yīng)稍差，且不易完全控制。三、抽動(dòng)障礙74

3.Tourette綜合征即發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙，又稱抽動(dòng)-穢語綜合征。常從面部輕微抽動(dòng)開始，逐漸波及全身多部位肌肉?？杀憩F(xiàn)為簡單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)如眨眼、伸舌、轉(zhuǎn)頭、作怪相，也可表現(xiàn)為復(fù)雜性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，如不可克制的沖動(dòng)性觸摸物體及他人；大多數(shù)病例同時(shí)或先后出現(xiàn)發(fā)聲抽動(dòng)，表現(xiàn)為單音叫喊、咳嗽、清嗓或無聊的語調(diào)、重復(fù)刻板的穢語、模仿言語等；出現(xiàn)穢語者約占患兒的10％，約有半數(shù)患兒伴有注意短暫、活動(dòng)過度、任性沖動(dòng)、學(xué)習(xí)困難、情緒紊亂等表現(xiàn)。此型為緩慢病程，癥狀時(shí)好時(shí)壞，對(duì)患兒身心健康影響較大。經(jīng)治療多數(shù)病例癥狀可改善，但治愈較困難。三、抽動(dòng)障礙75診斷：主要根據(jù)病史和臨床檢查，仔細(xì)觀察抽動(dòng)癥狀和一般行為表現(xiàn)，可助診斷。短暫性抽動(dòng)障礙是指每天都有抽動(dòng)，持續(xù)2周以上、1年以內(nèi)者。慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙指單有運(yùn)動(dòng)肌抽動(dòng)或單有發(fā)聲抽動(dòng)，持續(xù)1年以上者。如果兩者同時(shí)存在，且持續(xù)1年以上者，則診斷為抽動(dòng)-穢語綜合征。三、抽動(dòng)障礙76鑒別診斷：風(fēng)濕所致的舞蹈癥：以舞蹈樣運(yùn)動(dòng)異常為特征，無發(fā)聲抽動(dòng)，有風(fēng)濕性感染的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性結(jié)果，抗風(fēng)濕治療有效。肝豆?fàn)詈俗冃裕河摄~代謝障礙引起，有肝損害、錐體外系體征及精神障礙，角膜有K－F色素環(huán)，血漿銅藍(lán)蛋白減低可資鑒別。三、抽動(dòng)障礙77治療：

1.心理治療應(yīng)注意調(diào)整環(huán)境及消除不利的心理因素對(duì)患兒的影響。要讓患兒本人、家長及老師了解本病的特點(diǎn)，對(duì)他們不歧視、不過分關(guān)注；可根據(jù)病情輕重適當(dāng)減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，增加睡眠，避免過度緊張及劇烈運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)開展文體娛樂活動(dòng)。三、抽動(dòng)障礙78

2.藥物治療(1)氟哌啶醇：0.25～0.5mg，tid，一般為0.5～2mg/d。(2)泰必利：開始劑量為50～100mg／d，逐漸增加至200～300mg／d，用于對(duì)氟哌啶醇無效者。(3)可樂定：對(duì)控制抽動(dòng)發(fā)作有較好的作用，對(duì)伴有多動(dòng)注意障礙、情緒障礙者有較好療效。本藥有透皮緩釋貼片，較適宜兒童使用。

預(yù)后：抽動(dòng)癥一般預(yù)后良好。抽動(dòng)-穢語綜合征病程遷延，藥物治療可控制癥狀，但需較長時(shí)間維特用藥。三、抽動(dòng)障礙電影片段《叫我第一名》案例80兒童少年期的情緒障礙（emotionaldisorders）有兩類，一類與成人的情緒障礙相同，如廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁癥等，這類情緒障礙可能持續(xù)到成人期；另一類情緒障礙特發(fā)于童年期，與成人期的情緒障礙無連續(xù)性。特發(fā)于童年期的情緒障礙與社會(huì)心理因素、兒童的發(fā)育和境遇有一定關(guān)系，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強(qiáng)迫或害羞等異常情緒，患者自身感到痛苦或影響他們的日常生活和學(xué)習(xí)，病程多呈短暫性。據(jù)國內(nèi)調(diào)查各類情緒問題的發(fā)生率為17.7％，女性較男性為多，城市患病率較農(nóng)村為高。四、兒童情緒障礙81病因:遺傳易感素質(zhì)