第十四章肌肉骨骼系統(tǒng)疾病作業(yè)治療67講解

第十四章肌肉骨骼系統(tǒng)疾病作業(yè)治療第三節(jié)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第一節(jié)：上肢慢性傷病第二節(jié)：前臂缺血性肌攣縮第四節(jié)：強(qiáng)直性脊柱炎第五節(jié)：頸椎病第六節(jié)：腰腿痛第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)(rheumatoidarthritis,RA)是一種以對(duì)稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性多系統(tǒng)受累的自身免疫疾病。該病受累關(guān)節(jié)以手、足等小關(guān)節(jié)為主，逐漸向上侵犯腕、肘、肩及踝、膝、髖等關(guān)節(jié)。一、概述第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（一）病變活動(dòng)分期1.急性活動(dòng)期全身癥狀較重，以關(guān)節(jié)的急性炎癥表現(xiàn)為主，晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛及壓痛和功能障礙顯著，常有低熱或高熱。2.亞急性活動(dòng)期全身癥狀多不明顯，晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛及壓痛和功能障礙較明顯。3.慢性遷延期關(guān)節(jié)炎癥狀較輕，可伴不同程度的關(guān)節(jié)僵硬或畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。

4.穩(wěn)定期關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，疾病已處于靜止階段，可留下畸形并產(chǎn)生不同程度的功能障礙。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（三）臨床表現(xiàn)及功能障礙

1.全身表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可出現(xiàn)不典型的前驅(qū)癥狀，如低熱、乏力、全身不適、食欲減退、體重下降等表現(xiàn)。

2.關(guān)節(jié)表現(xiàn)分為關(guān)節(jié)滑膜癥狀和關(guān)節(jié)破壞癥狀，前者經(jīng)治療后有一定的可逆性，但后者一旦出現(xiàn)病情很難逆轉(zhuǎn)。表現(xiàn)為：晨僵；關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)疼痛及壓痛；關(guān)節(jié)畸形；骨質(zhì)疏松。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療

3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是全身性疾病，除關(guān)節(jié)癥狀外，本病患者還會(huì)出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及身體其他系統(tǒng)損害，如血管炎、肺間質(zhì)病變和結(jié)節(jié)樣改變、心包炎、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。（一)疼痛第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療

可采用McGill疼痛問(wèn)卷調(diào)查了解疼痛的性質(zhì)，用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、數(shù)字評(píng)分法（NRS）、口述分級(jí)評(píng)分法（VRS）等進(jìn)行評(píng)定，注意治療前后的對(duì)比。二、作業(yè)評(píng)定（二）關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)與穩(wěn)定性

對(duì)ROM的評(píng)定可以了解患者日常生活中功能障礙的情況，了解病變關(guān)節(jié)是否具備功能性運(yùn)動(dòng)最低要求，同時(shí)需對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、晨僵持續(xù)時(shí)間的評(píng)定。從而了解患者的預(yù)后，幫助治療師制定康復(fù)方案。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（三）肌力和耐力對(duì)手進(jìn)行肌力評(píng)定一般采用握力計(jì)法，在檢查肌力時(shí)應(yīng)將圍繞關(guān)節(jié)的不同肌群進(jìn)行比較以查明是否存在力量失衡的情況。檢查耐力時(shí)，應(yīng)記錄患者在進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)的耐受極限，建議患者掌握自查耐力的方法。（四）步態(tài)

本病下肢關(guān)節(jié)受累的患者會(huì)出現(xiàn)各種異常步態(tài)，如疼痛步態(tài)、肌無(wú)力步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限步態(tài)、關(guān)節(jié)攣縮步態(tài)等。（五）功能活動(dòng)可采用功能病損信號(hào)評(píng)定法（SOFI評(píng)定法）、Fries功能障礙調(diào)查表、MBI、FIM、PULSES、Katz指數(shù)等方法。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療

對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，自我的殘存功能評(píng)價(jià)較低，且病變?cè)谒闹?，日常生活能力受損，應(yīng)進(jìn)行作業(yè)治療和使用自助具以使患者獨(dú)立完成日常生活所需的動(dòng)作。三、作業(yè)治療(一)合理的休息及正確的體位

1.合理的休息

正確合理的安排每日的休息與活動(dòng)非常重要。多次短時(shí)間的休息要比少而長(zhǎng)時(shí)間的休息更有益處。建議患者在日常的生活中，每小時(shí)至少應(yīng)休息10min，每日睡眠不少于8h，養(yǎng)成良好的午休習(xí)慣。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療

2.正確的體位

一般急性活動(dòng)期患者需臥床休息2~3周，嚴(yán)重者嚴(yán)格臥床，鼓勵(lì)患者俯臥（此時(shí)應(yīng)避免踝關(guān)節(jié)因體位所致過(guò)伸），每天取2~3次俯臥位，每次10~20min，以預(yù)防髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。枕頭不宜過(guò)高，避免頸椎過(guò)度前屈所致畸形。床墊不應(yīng)過(guò)硬或過(guò)軟，應(yīng)質(zhì)地較致密松軟。長(zhǎng)期臥床患者，避免因被子下壓使雙足下垂，鼓勵(lì)患者交替采用仰臥和側(cè)臥位，定時(shí)以足部蹬于床端橫檔處，用于糾正和預(yù)防足下垂。為使下肢獲得良好的支撐，椅子應(yīng)該高度合適，保持髖膝踝90°。關(guān)節(jié)腔有急性炎性積液時(shí)，關(guān)節(jié)可用夾板或支架短期固定，制動(dòng)時(shí)間不超過(guò)2周，且每天應(yīng)解除制動(dòng)數(shù)次，做主動(dòng)式或主動(dòng)輔助式ROM訓(xùn)練。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療

3.應(yīng)避免的體位一些關(guān)節(jié)在特定體位下，關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力較低，可以減痛。但非功能位。一旦這種位置保持超過(guò)8周，因關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮等原因就難以恢復(fù)正常。如髖屈曲外旋位、膝屈曲40°位、肘屈曲90°位，雖能減痛，均應(yīng)避免。（二）常用的作業(yè)治療方法1.常用的作業(yè)活動(dòng)：高硬度的橡皮泥作業(yè)、抓紙球、編織、豆貼畫(huà)、蛋殼畫(huà)、折紙、麻將、下棋、書(shū)法、園藝、撲克、剪紙、刺繡等。

2.由于長(zhǎng)期患病，患者不僅在身體功能方面，而且在心理、社交方面都出現(xiàn)不同程度的障礙，游戲、文娛活動(dòng)、旅游等可以使這些障礙得到一定程度的改善，可以在患者心理、社交方面收到較好的效果，讓患者真正融入家庭、融入社區(qū)、回歸社會(huì)。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（三）ADL訓(xùn)練與自助具的應(yīng)用

鼓勵(lì)患者完成生活自理活動(dòng)和力所能及的家務(wù)活動(dòng)，必要時(shí)借助輔助器具，如帶彈簧的筷子、粗柄勺或帶C形器的勺子、長(zhǎng)的彎柄梳等，詳見(jiàn)本書(shū)相關(guān)章節(jié)內(nèi)容。ADL中有關(guān)注意的問(wèn)題如下。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（1）因肩關(guān)節(jié)功能障礙導(dǎo)致穿衣困難者，盡量避免穿套頭衣服。（2）手部畸形、扣扣子有困難的患者應(yīng)選用扣眼和扣子較大或有尼龍搭扣、魔術(shù)貼的衣服。（3）選用鞋頭較寬、帶有足弓墊和后跟杯、鞋面有較多包裹的鞋子，后跟可比前足高2～3cm。（4）踝關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)畸形者可到專業(yè)部門(mén)訂制矯形鞋。（5）穿鞋不便者可以使用長(zhǎng)柄鞋拔。（6）用兩個(gè)連接幾個(gè)皮圈的塑料鉤鉤住褲子兩側(cè)皮帶袢，手功能受限的患者只需將兩側(cè)前臂伸入皮圈即可拉上褲子。1.穿衣第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（1）牙膏口小的小支裝牙膏擠出來(lái)比較困難，容易加重手指紐扣眼畸形，所以應(yīng)該選用管口大的牙膏瓶以減輕擠壓的力，使用時(shí)把牙膏口對(duì)著桌邊平放，用手掌代替手指擠牙膏。（2）洗臉和洗澡扭毛巾的動(dòng)作也比較容易加重腕關(guān)節(jié)畸形，可改用容易擠干的海綿。2.個(gè)人衛(wèi)生和修飾第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（3）抓握困難的患者可使用加粗柄的梳子和牙刷，因肩周關(guān)節(jié)活動(dòng)困難而導(dǎo)致梳頭困難者可使用長(zhǎng)柄梳。（4）水龍頭選用杠桿提壓式的而不是扭轉(zhuǎn)式的。（5）手指彎曲困難的患者洗頭時(shí)可用專門(mén)的洗頭梳。（6）指甲鉗選用一側(cè)有固定板，帶有加長(zhǎng)和加寬把手。（7）用兩頭帶有環(huán)狀帶的長(zhǎng)毛巾洗澡，用按壓式的沐浴露和洗發(fā)水。2.個(gè)人衛(wèi)生和修飾第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（1）可將筆橫插在一粗短的木棒、橡膠棒或球形物中，作為持筆器，供握筆困難患者使用。（2）如果患者按電話號(hào)碼鍵有困難時(shí)，可改用一粗筆桿代替。4.座椅與入廁（1）膝關(guān)節(jié)屈曲受限的患者應(yīng)選用較高的座椅。（2）坐廁上加增高的坐墊以方便站起，或在馬桶上安放有輔助站立裝置的馬桶扶手椅。3.寫(xiě)字和打電話第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（1）盡量簡(jiǎn)化家務(wù)的動(dòng)作，縮短患者移動(dòng)的距離。（2）使用雙耳的輕質(zhì)炒鍋、用托盤(pán)端菜。（3）切菜刀的把手最好是垂直式而不是常用的水平式，避免腕部受到過(guò)多尺偏的力。6.運(yùn)動(dòng)乒乓球拍和羽毛球拍的把手要纏上一層稍厚海綿墊。運(yùn)動(dòng)前先做全身準(zhǔn)備活動(dòng)，每次時(shí)間不要太長(zhǎng)，中途休息時(shí)要按摩手部和牽伸。5.家務(wù)第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（四）環(huán)境的改造通過(guò)環(huán)境評(píng)定了解患者實(shí)際生活和工作環(huán)境，并根據(jù)人體工效學(xué)對(duì)家居和工作環(huán)境進(jìn)行改造，以節(jié)約體能、保護(hù)關(guān)節(jié)為原則調(diào)整室內(nèi)物件的擺放及改良常用器具，能有效加大患者的活動(dòng)空間，提高患者日常生活能力的水平。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（四）環(huán)境的改造如房門(mén)應(yīng)便于輪椅出入，將高臺(tái)階改為低坡道，合理布局廚房設(shè)施，將炊具、洗滌池、冰箱等集中放置，常用物品放在易于拿取的地方。桌凳高低能調(diào)整、椅扶手應(yīng)便于抓握且與肘部同高。常使用電腦的患者可以使用腕關(guān)節(jié)支具緩解疼痛，符合人體工效學(xué)的鍵盤(pán)等。浴室及衛(wèi)生間安裝扶手，備有防滑設(shè)施，坐便器配備智能馬桶蓋，可自動(dòng)沖洗、烘干。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（五）關(guān)節(jié)的保護(hù)

1.關(guān)注疼痛信號(hào)患者應(yīng)對(duì)疼痛的水平有一個(gè)認(rèn)識(shí)，如果生活或治療過(guò)程中忽視疼痛，有可能導(dǎo)致將來(lái)關(guān)節(jié)損害和疼痛加劇。而對(duì)疼痛過(guò)于敏感，易引起運(yùn)動(dòng)減少、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)適當(dāng)對(duì)活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整。采取減少活動(dòng)措施后，疼痛仍然持續(xù)1h以上，需進(jìn)一步減少活動(dòng)量，所以在進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)時(shí)應(yīng)關(guān)注疼痛信號(hào)，記錄疼痛情況。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療2.保持正確的身體力線、盡量避免有害姿勢(shì)使用電腦或看書(shū)時(shí)，應(yīng)使用有靠背的座椅使腰部有一定的支撐，座椅高度應(yīng)調(diào)節(jié)到適當(dāng)位置，使足部能夠平放在地面，雙下肢不應(yīng)懸空呈足下垂位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)處于90°。調(diào)節(jié)椅子與桌子之間的距離，使打字和書(shū)寫(xiě)時(shí)前臂有足夠的支撐，以使肩部放松，使用有水囊的鼠標(biāo)墊使腕關(guān)節(jié)有適當(dāng)支撐。調(diào)節(jié)顯示屏的高度和角度，使其中心與視線平齊，顯示屏略朝上傾斜，使其表明垂直于視線。閱讀時(shí)可使用閱讀書(shū)架，把書(shū)稍微豎起，以避免過(guò)度低頭。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療

3.經(jīng)常變換體位和姿勢(shì)

無(wú)論休息還是工作，都不要長(zhǎng)時(shí)間地保持某一個(gè)姿勢(shì)，防止肌肉僵硬，建議每隔20～30min變換姿勢(shì)和體位，轉(zhuǎn)換雙腳位置，或適當(dāng)起來(lái)走動(dòng)。不要長(zhǎng)時(shí)間站立，在適當(dāng)時(shí)候坐下來(lái)休息。4.避免手指長(zhǎng)時(shí)間屈曲

定時(shí)地活動(dòng)雙手，避免連續(xù)不斷地書(shū)寫(xiě)。當(dāng)寫(xiě)字、畫(huà)畫(huà)、刺繡等需用手持小物品時(shí)，每隔10min應(yīng)停下來(lái)活動(dòng)手指，做握拳伸指交替動(dòng)作，或雙手十指交叉做搓手動(dòng)作。5.使用彈力指套

手指關(guān)節(jié)疼痛和腫脹時(shí)可以穿戴有彈性的指套幫助消腫和減輕疼痛。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療6.避免小關(guān)節(jié)用力，盡量使用較大、較強(qiáng)壯的關(guān)節(jié)來(lái)替代小關(guān)節(jié)的活動(dòng)

提重物時(shí)使用肘關(guān)節(jié)或手掌用力而不是手指提?。慌曰颊咦詈檬褂眉缈姘皇鞘至喟?；利用手掌或拳頭的側(cè)面去按壓水龍頭，而不是用手指；使用開(kāi)瓶器擰開(kāi)瓶蓋，避免手指扭動(dòng)的動(dòng)作。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療6.避免小關(guān)節(jié)用力，盡量使用較大、較強(qiáng)壯的關(guān)節(jié)來(lái)替代小關(guān)節(jié)的活動(dòng)

喝水時(shí)盡量不使用單耳杯，而用雙耳杯或直接用一手握持杯體，另一手掌托住杯底。用雙手掌心托起盤(pán)子、圓筒形杯子、端碗等，手指要保持伸展位。起身時(shí)，盡量用手掌根部或手腕及前臂支撐，避免用手指支撐體重。關(guān)門(mén)或抽屜時(shí)使用手臂力量或側(cè)身用力代替手推。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療7.避免使手部處于容易畸形的姿勢(shì)

用力捏持物，如使用衣夾、指甲鉗等動(dòng)作可引起或加重紐扣眼畸形，應(yīng)注意避免。扭毛巾的動(dòng)作容易引起腕關(guān)節(jié)偏側(cè)畸形，所以洗臉或洗澡時(shí)用手?jǐn)D壓毛巾，而不是用手?jǐn)Q毛巾。避免使用單手操作的長(zhǎng)柄鍋?zhàn)霾硕怯秒p耳鍋輕質(zhì)鍋，端長(zhǎng)柄鍋容易對(duì)腕關(guān)節(jié)造成過(guò)多的尺偏的壓力。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（六）節(jié)省體能

患者進(jìn)行各項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)時(shí)均應(yīng)以節(jié)約體能為原則，有效地減少關(guān)節(jié)活動(dòng)次數(shù)和軀干的擺動(dòng)幅度，從而起到節(jié)省體力、保護(hù)關(guān)節(jié)、預(yù)防繼發(fā)損害的作用，主要原則如下：第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療1.運(yùn)用正確的身體姿勢(shì)和姿勢(shì)平衡保持能量，這種好的姿勢(shì)可以使頭和軀干的重量維持在骨骼的重力線上，因?yàn)橹匦膶⒂兄诰S持正常的姿勢(shì)。若患者在不正確的姿勢(shì)下活動(dòng)，如聳起的肩部，前伸的頸部和屈曲的背部，將導(dǎo)致肌肉的張力增高、疼痛和勞累。2.一個(gè)正常的工作高度將會(huì)使頭和頸部得到伸展，當(dāng)肩關(guān)節(jié)放松時(shí)工作臺(tái)面應(yīng)該比肘關(guān)節(jié)低2cm，可以這樣通過(guò)調(diào)整高度來(lái)改變工作臺(tái)面。3.應(yīng)教會(huì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的動(dòng)作分析，幫助他們知道在家里如何省力地進(jìn)行正常的活動(dòng)。第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療4.節(jié)省體能的主要方法如下：（1）提前計(jì)劃好每日的工作和活動(dòng)內(nèi)容，輕重交替。白天生活和工作過(guò)程中，應(yīng)安排多次短暫的休息，不要過(guò)勞；

（2）站立時(shí)比坐位時(shí)多耗費(fèi)25%的體能，故盡量在坐位下進(jìn)行工作，同時(shí)避免彎腰或蹲著工作，任何超過(guò)10min的活動(dòng)都應(yīng)在坐位下完成，如坐在高腳椅上洗碗，入廁時(shí)避免采用蹲位而使用坐便器等；

（3）工作和生活中盡量使用自動(dòng)化工具，使用現(xiàn)代化家居用品和電器幫助完成家務(wù)，如電動(dòng)絞肉機(jī)、電動(dòng)開(kāi)罐器、洗碗機(jī)、蒸汽掛燙機(jī)；第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作業(yè)治療（4）使用輔助器具，省力并且保護(hù)關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者手指關(guān)節(jié)多受累，伸手和抓握能力下降，使用輔具的目的是代償手功能、利用力學(xué)原理借助重力完成各種活動(dòng)，從而保護(hù)關(guān)節(jié)。如使用持物器、粗柄工具（菜刀、勺子、鍋把手、筆等）、電動(dòng)牙刷、開(kāi)瓶器等。搬物品時(shí)，可使用手推車(chē)，以節(jié)省體能