病例討論腸梗阻講解

病例討論-腸梗阻基本情況姓名：汪玉琳性別：女住院號：z431637年齡：31入院日期：2019.1.13目前診斷：腸梗阻簡要病史主訴：反復(fù)腹痛2月余，加重1周現(xiàn)病史：患者2月余前無誘因下發(fā)作1次腹痛腹瀉、惡心嘔吐，嘔吐物為進食食物，大便性質(zhì)為黃色稀便，外院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.95*10^9/l，中性百分比57.9%，紅細(xì)胞計數(shù)3.82*10^12/l，血紅蛋白53g/l↓，平均紅細(xì)胞體積58.1fl↓，平均血紅蛋白濃度13.9pg，血小板計數(shù)399*10^9/l。血清鐵3.4umol/l↓，總鐵結(jié)合力94.9umol/l↑，鐵蛋白1.3ug/l↓，葉酸11.7g/l，維生素B12281pg/ml。糞常規(guī)+隱血試驗：顏色黃隱血試驗+。余口服鐵劑治療，12-14復(fù)查118g/l。12-28外院胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，病理：慢性非萎縮性胃炎。1-10腹部超聲：膽囊壁毛糙、透聲欠佳，脾厚，肝腎脾臟未見明顯異常。1-13轉(zhuǎn)診我院，完善腹部CT平掃檢查：左半結(jié)腸局部腸壁增厚伴梗阻，盆底少量積液。肝右葉稍低密度灶?，F(xiàn)為進一步診治收治入院。

既往史：否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病等家族遺傳性疾病。簡要病史入院查體：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓108/72mmHg。?？茩z查：神清、無貧血貌。兩肺呼吸音清，未及干濕羅音，心率102次/分，律齊，腹隆，可見腸型蠕動波，無明顯壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)。叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，不亢進，雙下肢無水腫。確定診斷：腸梗阻治療措施1.二級護理，禁食，記出入量。2、抑酸護胃：蘭索拉唑。3、抗感染：左氧氟沙星。4、補液支持治療。5、繼續(xù)完善血尿糞三大常規(guī)、

肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血

等一般常規(guī)檢查，完善胸腹部

影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物、腸鏡

等相關(guān)檢查明確病因。

治療經(jīng)過1.22在全麻下行剖腹探查+橫結(jié)腸癌根治術(shù)，安返回病房，鎮(zhèn)痛泵，補液于右頸內(nèi)深靜脈處暢滴中，無外滲，腸梗阻管接胃腸減壓器，無引流液引出，腹腔負(fù)壓球兩個引流暢，吻合口負(fù)壓球引流出30ml,盆腔負(fù)壓球引流出15ml，均為淡血性液體，留置導(dǎo)尿暢，色清，予以妥善固定中，切口干燥，無滲血滲液。遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食，心電監(jiān)護中。定義：腸內(nèi)容物不能順利通過腸道，稱為腸梗阻。腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，診斷困難，發(fā)展快、病情重，常需急癥處置。僅次于急性闌尾炎，膽道疾病，占第三位。腸梗阻病因及分類機械性腸梗阻主要原因動力性腸梗阻主要原因是由于腸壁肌肉運動功能失調(diào)所致，并無腸腔狹窄，又可分為麻痹性和痙攣性兩種。前者是因交感神經(jīng)反射性興奮或毒素刺激腸管而失去蠕動能力，以致腸內(nèi)容物不能運行后者系腸管副交感神經(jīng)過度興奮，腸壁肌肉過度收縮所致。有時麻痹性和痙攣性可在同一患者不同腸段中并存，稱為混合型動力性腸梗阻。血運性腸梗阻主要原因是由于腸系膜血管內(nèi)血栓形成，血管栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸蠕動功能喪失，使腸內(nèi)容物停止運行。

（1）單純性腸梗阻

有腸梗阻存在而無腸管血循環(huán)障礙。（2）絞窄性腸梗阻

有腸梗阻存在同時發(fā)生腸壁血循環(huán)障礙，甚至腸管缺血壞死。臨床表現(xiàn)1.粘連性腸梗阻表現(xiàn):（1）以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作的病史。（2）多數(shù)病人有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、異物或炎性疾病史。（3）臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。體檢:（1）全身情況：梗阻早期多無明顯改變，晚期可出現(xiàn)體液丟失的體征。發(fā)生絞窄時可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克。（2）腹部檢查應(yīng)注意如下情況：①有腹部手術(shù)史者可見腹壁切口瘢痕；②病人可有腹脹，且腹脹多不對稱；③多數(shù)可見腸型及蠕動波；④腹部壓痛在早期多不明顯，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)明顯壓痛；⑤梗阻腸襻較固定時可捫及壓痛性包塊；⑥腹腔液增多或腸絞窄者可有腹膜刺激征或移動性濁音；⑦腸梗阻發(fā)展至腸絞窄、腸麻痹前均表現(xiàn)腸鳴音亢進，并可聞及氣過水聲或金屬音。2.絞窄性腸梗阻表現(xiàn):（1）腹痛為持續(xù)性劇烈腹痛，頻繁陣發(fā)性加劇，無完全休止間歇，嘔吐不能使腹痛腹脹緩解。（2）嘔吐出現(xiàn)早而且較頻繁。（3）早期即出現(xiàn)全身性變化，如脈率增快，體溫升高，白細(xì)胞計數(shù)增高，或早期即有休克傾向。（4）腹脹：低位小腸梗阻腹脹明顯，閉襻性小腸梗阻呈不對稱腹脹，可觸及孤立脹大腸襻，不排氣排便。（5）連續(xù)觀察：可發(fā)現(xiàn)體溫升高，脈搏加快，血壓下降，意識障礙等感染性休克表現(xiàn)，腸鳴音從亢進轉(zhuǎn)為減弱。（6）明顯的腹膜刺激征。（7）嘔吐物為血性或肛門排出血性液體。（8）腹腔穿刺為血性液體。

（一）基礎(chǔ)治療

1．胃腸減壓

是治療腸梗阻的重要措施之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血運。

2．糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。輸液的量和種類根據(jù)嘔吐及脫水情況、尿量并結(jié)合血液濃度、血清電解質(zhì)值及血氣分析結(jié)果決定。腸梗阻已存在數(shù)日、高位腸梗阻及嘔吐頻繁者，需補充鉀。必要時輸血漿、全血或血漿代用品，以補償已喪失的血漿和血液。

3．防治感染

使用針對腸道細(xì)菌的抗生素防治感染、減少毒素的產(chǎn)生。（二）解除梗阻

1．非手術(shù)治療

適用于單純性粘連性腸梗阻、動力性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，可通過基礎(chǔ)療法，使腸管得到休息，癥狀緩解，避免刺激腸管運動。2．手術(shù)治療

適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及經(jīng)手術(shù)治療無效的腸梗阻病人。原則是在最短時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。方法包括粘連松解術(shù)、腸切開取出異物、腸切除吻合術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、短路手術(shù)和腸造口術(shù)等。

術(shù)后護理

1.觀察病情變化

觀察生命體征變化。觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐及排氣等。如有腹腔引流時，應(yīng)觀察紀(jì)錄引流液顏色、性質(zhì)及量。

2．體位

血壓平穩(wěn)后給予半臥位。

3．飲食

術(shù)后禁食，禁食期間應(yīng)給予補液。腸蠕動恢復(fù)并有排氣后，進少量流質(zhì)，進食后無不適，逐步過渡至半流質(zhì)。

4．術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

術(shù)后尤其是絞窄性腸梗阻后，如出現(xiàn)腹部脹痛，持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高，腹部切口處紅腫，以后流出較多帶有惡臭味液體，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，并積極處理。護理診斷及護理措施疼痛

相關(guān)因素：與腸內(nèi)容物不能正常運行或通過、慣性滲出物刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1、給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使患者處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的敏感性。2、根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以控制炎癥，改善病情。3、術(shù)后切口疼痛不能忍受，影響休息者，遵醫(yī)囑可給予止痛劑。4、避免用力咳嗽增加腹壓使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按壓保護切口，以減輕疼痛。體液不足相關(guān)因素：與長期禁食及嘔吐引流液丟失有關(guān)。1、保證液體的補充，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡是極為重要的措施.要確保液體量的補充，輸液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄出入液體的量。

2、觀察有無眼眶凹陷及皮膚彈性差等脫水癥狀，觀察記錄嘔吐次數(shù)、量、及性狀。如有異常及時報告醫(yī)生處理。感染

相關(guān)因素：與機體營養(yǎng)不良、手術(shù)損傷、滲出物多等因素有關(guān)

1、術(shù)后鼓勵病人早期下床活動并協(xié)助病人完成生活活動。2、做好口腔護理。向病人宣教切口感染的臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、滲血、滲液。3

、

向病人介紹引流管的目的及重要性并正確護理腹部引流管。4、

密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸，當(dāng)體溫>39℃時應(yīng)立即給予物理降溫，必要時給予藥物降溫。導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險

相關(guān)因素

：與管道固定方法不當(dāng)及活動時未注意妥善固定引流管導(dǎo)致管道牽拉有關(guān)

。1、加強健康宣教，告知患者及家屬注意事項。2、妥善固定各個引流管，保持引流通暢，避免受壓打折、扭曲或滑脫，造成引流管效能降低，注意觀察并記錄各引流液的顏色、性狀及量，若有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。舒適的改變

相關(guān)因素：與腹脹、引流管刺激有關(guān)。1、評估、記錄腹脹的程度。

2、插胃管將胃內(nèi)容物及液體引出體外，減輕腹脹。3、保持有效負(fù)壓吸引。

4、若腹部手術(shù)造成的梗阻可采用腹部熱水袋熱敷，肌肉注射解痙藥物。5、觀察病人的病情變化是否有肛門排氣、排便如有則或拔出胃管流質(zhì)飲食。知識缺乏

相關(guān)因素：與缺乏正確的健康指導(dǎo)有關(guān)1、評估患者的需要及缺乏哪能自我護理方面的知識

2、根據(jù)患者的了解程度向患者講解相關(guān)疾病的知識

3、發(fā)放宣傳小手冊。并發(fā)癥的預(yù)防和護理1、吸入性肺炎

（1）預(yù)防：病人嘔吐時，應(yīng)協(xié)助其坐起或?qū)㈩^偏向一側(cè)，嘔吐后及時清潔口腔衛(wèi)生，并記錄嘔吐物的量及顏色、性狀。

（2）病情監(jiān)測：觀察病人是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀。

（3）護理：若發(fā)生吸入性肺炎，除遵醫(yī)囑及時予以抗菌藥外，還應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背、予霧化吸入，指導(dǎo)病人有效呼吸、咳嗽、咳痰等。

2、腹腔感染及腸瘺

（1）避免感染；注意保持腹腔引流通暢，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免逆行性感染的發(fā)生。

（2）營養(yǎng)：根據(jù)病人情況護理補充營養(yǎng)，恢復(fù)經(jīng)口飲食應(yīng)遵循循序漸進的原則，以免影響吻合口愈合。

3、腸粘連腸梗阻術(shù)后病人若護理不當(dāng)，仍可能發(fā)生再次腸粘連。應(yīng)注意下列護理措施：

（1）術(shù)后早期活動：協(xié)助病人翻身活動肢體；鼓勵病人盡早下床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。

（2）密切觀察病情：病人有否再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括按醫(yī)囑給予病人口服液體石蠟、胃腸減壓或做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。1.

少食刺激性的的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物。

2.

反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻應(yīng)少食粗纖維的食物避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。

3.

注意飲食及個人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，不進不潔的食物。

4.

便秘者應(yīng)注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持排便通暢，無效者可適當(dāng)口服緩瀉劑，避免用力排便。

5.

保持心情愉悅，每天適當(dāng)進行體育鍛煉。

6.

加強自我檢測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時就診。

7.遵醫(yī)囑定期復(fù)查，正確用藥，觀察術(shù)后切口的愈合情況

1.

少食刺激性的的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物。

2.

反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻應(yīng)少食粗纖維的食物避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。

3.