市中醫(yī)醫(yī)院十八項醫(yī)療核心制度

市中醫(yī)醫(yī)院十八項醫(yī)療核心制度

首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，

首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等

工作負責，并認真書寫病歷。

二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要

的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)

積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥

治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者

的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責

實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科

室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診。危重癥患者如需檢查或住院

者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，

有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定

權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。被邀

會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，并書寫會

診意見。

7六:首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時

由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、

交費等手續(xù)延誤搶救時機。

七、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前

不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任

及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院

而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、

途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

八、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上

述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責

任。

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三級查房制度

一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行副主任醫(yī)

師（或主任醫(yī)師）/科室主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)

師查房制度。

二、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任或主治醫(yī)師查

房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）

/科室主任查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)

師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及

時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/

科室主任臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患

者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，副

主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并

對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、

各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，實習醫(yī)

師簡要匯報病史癥狀、體查、輔助檢查結(jié)果、擬診意見和診

療計劃以及醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化。住院醫(yī)師補充匯報，

重點補充近期病情演變以及實習醫(yī)師匯報中遺漏的病情，并

提出診治難點、疑點。上級醫(yī)師通過詢問患者，核實病歷匯

報內(nèi)容，并實施必要的體檢，解決下級醫(yī)師提出的問題，做

出醫(yī)療決策，補充、修訂和完善各種治療措施。每次查房后

應(yīng)及時詳細符查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及

其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意

見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。

六、查房內(nèi)容：

（一）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待

診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化

驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核

查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查

的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、

飲食等方面的意見。

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（二）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。

尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進

行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者

的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、

飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

（三）副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任查房，要解

決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療

計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)

療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行主

要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

會診制度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、

全院會診、院外會診等。

二、急診會診：可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相

關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師

在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會診：原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。

主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并

發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診

由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診

治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療

意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他

?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出,

填寫會診單，寫明會診要求和目的，經(jīng)本科主任簽字后送交

被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人

員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取

會診意見。會診后要填寫會診記錄。各科室根據(jù)工作實際編

排本月會診醫(yī)師值班表，并由醫(yī)務(wù)科匯總在內(nèi)網(wǎng)公布。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、

突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行

全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)

務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病

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情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科

室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召

開，業(yè)務(wù)院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加，業(yè)務(wù)院長作總結(jié)

歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記

錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進

行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則上每月

舉行1次，由業(yè)務(wù)院長主持，參加人員為醫(yī)院專家學術(shù)委員

會成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院

會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生

部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

分級護理制度

分級護理是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護理要求，由醫(yī)師以醫(yī)

囑的形式下達護理等級。級別分為特級護理、一、二、三級

護理。

特別護理

（一）病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的

患者；

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種復雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5,使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護

生命體征的患者；

7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（二）護理要求

1.設(shè)專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材,

隨時準備搶救；

2.制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時

嚴密觀察病人的生命伍征變化和液體出入量并做好記錄；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

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4.認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔

護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，嚴防并發(fā)癥，確

保病人診療安全；

5.保持患者的舒適和功能體位。

二、一級護理

（-）病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（二）護理要求

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如

口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措

施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。

三、二級護理

（一）病情依據(jù)

1、病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引

等生活不能自理者；

2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者；

3、一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

（二）護理要求

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。

四、三級護理

（一）病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

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（二）護理要求

1、按常規(guī)每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病

情、心理狀況；

2、觀察患者病情變化，每日巡視3—4次；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關(guān)的健康指導。

值班、交接班制度

一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴肅

認真的態(tài)度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，

嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。

二、科室病區(qū)值班需有一線和二線值班人員。一線值班

人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，二線值班

人員為副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師（內(nèi)科專家聽班負責全院各病

區(qū)住院患者出現(xiàn)內(nèi)科急危重癥的會診及搶救工作，詳見《關(guān)

于進一步規(guī)范全院內(nèi)科專家聽班工作的通知》，外科、骨科、

婦科、兒科、針灸科根據(jù)《通知》內(nèi)容制定本專業(yè)聽班工作

制度），本院見習期醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加值班時

應(yīng)在本院有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作，不得單獨值

班。

三、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日

應(yīng)至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)務(wù)科。如確有特殊

情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》

上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。

四、科室病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時

接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交

辦的醫(yī)療工作。

五、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值

班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接

班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和

時間。

六、值班醫(yī)師負責科室病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者

臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措

施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)

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及時請示二線值班醫(yī)師，二線醫(yī)師接到通知后必須在10分

鐘內(nèi)到崗，并及時指導處理。

七、交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當日

手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意

觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀

察注意事項記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床

頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況,

根據(jù)病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記

錄時應(yīng)注明時間?？浦魅螒?yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽

字。交接班記錄本應(yīng)由科室長期妥善保存。

八、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實匯報

急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病

情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班?？?/p>

主任應(yīng)予以講評，布置工作。

疑難病例討論制度

一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院3天內(nèi)

診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查結(jié)果的意

義可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本

地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救

病例以及科室認為必須討論的其他病例。

二、討論由科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）主持，本

科醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專

家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導參加或

者由醫(yī)院組織全院性討論。

三、討論前由主管醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要

時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由主管

醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)

師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點

疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建

議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。

四、討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷（必須有討論

主持者簽名）和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。

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急危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案和各專業(yè)常見

危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

二、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主

任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)

師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通

知科主任或正（副）主任醫(yī)師或聽班主任。重大搶救事件應(yīng)

由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導參加組織。

三、參加搶救的醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)

行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬

的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

四、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從

人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

五、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，

確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配

合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須

復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)

具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)

束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

六、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用

品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定

期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室,

應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推

遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)俁證水、電、氣等供應(yīng)。

八、科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)

經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。

術(shù)前討論詢度

一、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。

二、凡三級及以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)

前討論。急癥手術(shù)如時間不允許進行術(shù)前討論，二級手術(shù)應(yīng)

由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級及四級

手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。

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三、術(shù)前討論應(yīng)由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、

本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病

情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院

領(lǐng)導參加討論。

四、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)

方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)

癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院

主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合

要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各

項準備工作的完成情況。

五、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項準備工作，負責

在討論中匯報病情，提供有關(guān)材料，做好討論記錄。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊

病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸

檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。醫(yī)院定期對所

有死亡病例進行討論，討論意見匯總反饋給科室，對專家討

論發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療瑕疵的，由分管院長和相關(guān)職能部門與當事科

室進行當面交流、溝通，科室認可專家討論意見的，需寫出

存在問題原因及整改措施，醫(yī)務(wù)科存檔。由業(yè)務(wù)院長主持，

參加人員為醫(yī)院專家學術(shù)委員會成員和相關(guān)科室人員。

二、死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的

醫(yī)師主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科

派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)

過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包

括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。

四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在病歷（必須有討論主持者簽

名）和《死亡病例討論登記本》中。

查對制度

在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對

制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患

者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進

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一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作%識別的唯一依

據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對

新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳

述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名

患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施

正確的治療。

一\醫(yī)囑查對

（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者

姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，

對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行卡。

（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。

（四）處理醫(yī)囑者及查對者，均應(yīng)簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)

行者，要記錄執(zhí)行時間。

（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須

有第二人核對后方可執(zhí)行。

（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦

一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安甑，搶救完畢，醫(yī)師

要及時補開醫(yī)囑并簽名。安甑保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實

后方可棄去。

二、服藥、注射、處置查對

（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”

制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床

號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏

史）O

°（-）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變

質(zhì)；安甑、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉

淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要

求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。

（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。

（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭抱類等，給藥前必

須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如

皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶予以標識。對于存

10-

在個體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問

患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使生毒麻、精神類

及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安微。

（六）多種藥物同時應(yīng)用時，必須注意藥物配伍禁忌。

（七）發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，

無誤方可執(zhí)行。

三、輸血查對

（一）血樣采集查對

1.采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。

2.醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核

對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、

血型和診斷，采集者簽名。

3.抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血科申請單和標

簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫（打?。?/p>

輸血申請單及標簽。

4.醫(yī)務(wù)人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作

人員當面共同核對患者相關(guān)信息。

（-）發(fā)血取血查對

1.血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙

查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2.發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、

病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血

瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標

本保留24小時，以備必要時查對。

3.遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標簽破損、

字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝

塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、

絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不

清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期

或其他須查證的情況。

4.醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員

共同核對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、交叉配

血實驗結(jié)果；

5.對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、

11

獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，

儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間

并簽名。

（三）輸血查對

1.輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀

質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。

2.輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）

共同到病人床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院

號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、

與病人的交叉相容試驗結(jié)果等。

3.輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單

（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血

庫），至少保存24小時。

四、飲食查對

（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

（二）飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。

（三）開飯時在患者床前再次查對。

（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。

五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）

（一）接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責任護士要查

對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、

手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、

病歷與資料及術(shù)前準備完成情況等，填寫《手術(shù)患者交接記

錄單》。

（二）手術(shù)前遵照《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進

行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方查對。

（三）查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況

及手術(shù)器械是否符合要求。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之

前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外

信息卡及植入物標簽粘貼于《手術(shù)清點記錄單》上。

（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必

須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、

器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護士必須復

述一遍，確保清點物品數(shù)目的準確性。術(shù)中臨時增加或減少

12-

的物品，以同樣方法清點、記錄。術(shù)畢，再清點復核一次，

并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關(guān)閉體腔或交接班。

（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)

詳細記錄在《手術(shù)清點記錄單》上，手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以

便取出時核對。

（六）手術(shù)取下的標本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)

者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人

員核對后分別簽字。

（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。

六、供應(yīng)室查對

（-）回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步

處理情況及完好程度。

（二）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、

浸泡消毒時間。

（三）包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干

燥度。

叉°（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，

裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種

儀表、程序控制是否符合標準要求。

（五）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕

包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。

（六）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)

量、滅菌標識等。

（七）隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期

內(nèi)及保存條件是否符合要求。

（A）一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有

效期、包裝的完好性。

七、藥劑科查對

（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、

年齡、處方日期。

（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配

伍禁忌。

（三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、

規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥

13-

袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變

質(zhì)。安薇針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效

期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。

八、檢驗科及分子實驗室查對

（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（-）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標

本數(shù)量和質(zhì)量。

（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相

符O

（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。

（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。

九、病理科查對

（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條

碼）、標本、固定液。

（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理

診斷。

（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。

十、影像科查對

（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、

部位、目的。

（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、

時間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。

（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。

十一、特殊檢查室（心電圖、超聲、內(nèi)鏡、肺功能等）

查對

（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目

的。

（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（三）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。

十二.針灸科查對

1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、

劑量、時間、皮膚。

14-

2）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查

針數(shù)和有無斷針。

十三、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查

對制度。

十四、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當事人承擔主要

責任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉

醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施

前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手

術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照

執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識

以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共

同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核

對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知

情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完

整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌

藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學

資料等內(nèi)容。

人（二）吊術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性

別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警

等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手

術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓

名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查,

15-

清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通

路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步

核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根

據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉

醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，

非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施

手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核

查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以

落實。

手術(shù)分級管理制度

依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理

條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》（衛(wèi)

辦醫(yī)政發(fā)[2012]94號）、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等

法律法規(guī)，制定本制度。

一、手術(shù)分級

根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為

四級：

一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù);

二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定

技術(shù)難度的手術(shù)；

三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù);

四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點

在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)

定手術(shù)醫(yī)師的分級。

（一）住院醫(yī)師

16-

1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，

或獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上,

或獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，

或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上,

或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年

以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)

者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師句位工作3年

以上者。

（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一

級手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上,

在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師

臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)

師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)

師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及

科研項目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新

項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。

（八）對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)

主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

四、手術(shù)分級授權(quán)管理

17-

（一）醫(yī)院建立手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制

度，建立手術(shù)準入制度，嚴格執(zhí)行手術(shù)部位標記和手術(shù)安全

核查制度，由醫(yī)務(wù)科負責日常管理工作。

（二）按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，獲得

第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格后，方可開展相應(yīng)手

術(shù)。

（三）開展與三級醫(yī)院相適應(yīng)的手術(shù)，我院可開展一、

二、三、四各級手術(shù)，加強圍手術(shù)期管理，切實提高手術(shù)技

術(shù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

（四）擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或

者需要輸血時，其手術(shù)級別相應(yīng)提升一級。

五、建立手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度

（一）審核程序

1、申請人需填寫《濟南市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)（麻醉、介入、

腔鏡）權(quán)限申請申報表》，報科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行考

核。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組同意后，科室主任根據(jù)其實

際操作能力等條件，決定其手術(shù)級別，同意后簽署意見上報

醫(yī)務(wù)科。

3、醫(yī)務(wù)科對其職稱、手術(shù)權(quán)限、申報材料等申報條件

予以審核，對符合要求者報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。

4、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會根據(jù)手術(shù)權(quán)限審批條件，結(jié)合

本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進行綜合評定，并簽署

審批意見。

5、醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)師可承擔的手術(shù)項目實施動態(tài)管理，

至少每兩年由醫(yī)院和科室按其手術(shù)操作能力、醫(yī)療質(zhì)量等指

標評價審核，進行再授權(quán)，重新確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。

（二）特殊手術(shù)審批

1高風險手術(shù)

高風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險

的任何級別的手術(shù)。各臨床科室從事高風險診療技術(shù)人員須

填寫《高風險診療技術(shù)資質(zhì)申請表》，由科室醫(yī)療質(zhì)量管理

小組對申請人進行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意

后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對其職稱、手術(shù)權(quán)

18-

限、申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫(yī)院質(zhì)

量管理委員會。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本

人手術(shù)操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。

2、急診手術(shù)

預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行

手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級

別時，應(yīng)按規(guī)定請示上級醫(yī)師，需要時逐級上報，并及時向

科主任匯報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主

持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不

能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示

的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持搶救手術(shù)，不得延

誤搶救時機。如在急診手術(shù)中發(fā)現(xiàn)實施的手術(shù)超出自己的手

術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示上級醫(yī)師或科主任。

3、新技術(shù)、新項目手術(shù)

擬開展的新技術(shù)、新項目必須符合國家相關(guān)法律法規(guī)和

規(guī)章制度，應(yīng)具有科學性、先進性、安全性、創(chuàng)新性和效益

性，符合社會倫理規(guī)范。首先按照醫(yī)院《醫(yī)療技術(shù)準入和管

理制度》的規(guī)定，進行新技術(shù)、新項目的審批、登記。然后

按照高風險診療技術(shù)進行審批，填寫《高風險診療技術(shù)資質(zhì)

申請表》，上報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會同意后，方

可進行手術(shù)。

4、需要特殊審批的手術(shù)

主要包括該學科新開展或高難度的重大手術(shù)；邀請國內(nèi)

外著名專家參加的手術(shù)；預知預后不良或危險性很大的手

術(shù)；可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)；

干部病人（省、市、校領(lǐng)導，省內(nèi)外知名人士等）的手術(shù)；

可能導致毀容或致殘的手術(shù)；大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任審批簽字同意后，報

醫(yī)務(wù)科，分管院長審批后，醫(yī)務(wù)科備案。

六、本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相

關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其相應(yīng)的

手術(shù)級別。

七、拿術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手

19-

術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預定術(shù)式，

需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。如

施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指

導。

八、除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)

師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù),

而直接參加手術(shù)。

新技術(shù)和新項目準入制度

為進一步規(guī)范醫(yī)院新技術(shù)新項目的申報和審批流程，完

善新技術(shù)新項目的臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療

質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合我

院的實際，制定我院新技術(shù)申報、審批管理制度。

一、新技術(shù)包括項目：

（一）使用新試劑的診斷項目；

（二）使用新型醫(yī)療器械的診斷和治療項目，且相比較

原有器械有明顯優(yōu)勢；

（三）使用新的治療方法、改良術(shù)式等；

（四）首次在我院應(yīng)用或新開展的診療項目；

（五）其他在醫(yī)院備案的現(xiàn)有技術(shù)目錄之外的技術(shù)。

二、各類醫(yī)療技術(shù)審批的權(quán)限

院內(nèi)可以自行批準應(yīng)用的臨床一類技術(shù)，在通過準入申

報后可以開展。必須經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門核準后方可臨床應(yīng)

用的技術(shù)，包括臨床二、三類技術(shù)，醫(yī)院根據(jù)人員資質(zhì)、設(shè)

備配備等情況，向衛(wèi)生行政部門提出申請、備案，并在《醫(yī)

療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記后方可開展。

三、我院新技術(shù)新項目準入申報流程

（一）屬于醫(yī)院范疇的新技術(shù)新項目，指已經(jīng)在外院開

展，我院尚未開展的上述項目。擬開展的新技術(shù)新項目必須

符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，擬開展的新項目應(yīng)具有

科學性、先進性、安全性、創(chuàng)新性和效益性，符合社會倫理

規(guī)范。

（二）申報醫(yī)院新技術(shù)新項目的臨床科室、醫(yī)技科室必

須填寫《濟南市中醫(yī)醫(yī)院新技術(shù)申報表》，科主任簽字后送

-20-

醫(yī)務(wù)科進行初審。在《申報表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進行詳細闡

述：①此擬開展的新技術(shù)目前在國內(nèi)外及本市其他醫(yī)院的臨

床應(yīng)用基本情況；②臨床應(yīng)用的意義、適應(yīng)癥及禁忌癥；③

詳細介紹療效判定標準、評價方法，對有效性、適宜性、可

行性等進行具體分析，并對社會效益、經(jīng)濟效益進行科學預

測；④技術(shù)路線，技術(shù)操作規(guī)范和操作規(guī)程；⑤擬開展新技

術(shù)、新項目的科室技術(shù)力量、人力配備、設(shè)備和設(shè)施等各種

支撐條件；⑥詳細闡述可預見風險以及應(yīng)對可預見風險的處

理預案。

'（2）擬開展的新技術(shù)所需的醫(yī)療儀器、藥品、耗材等

須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各

種相應(yīng)的批準文件復印件，或已在醫(yī)院相關(guān)部門備案。

（四）各學科申報的新技術(shù)需確定各技術(shù)項目的主要參

與人員，各項目的主要參與人員不超過3人。醫(yī)務(wù)科負責將

上述資料記錄并備案，作為醫(yī)院各項必要相關(guān)考核的依據(jù)，

以及引進設(shè)備、耗材、藥劑的申請依據(jù)。由院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)

療安全管理委員會對新申報的新技術(shù)進行評估。

（五）每年度新通過的新技術(shù)名單及開展人員名單，由

醫(yī)務(wù)科負責公示。

四、我院新技術(shù)新項目準入審批流程：

（一）對于無創(chuàng)技術(shù)或項目、醫(yī)療風險較小、本市其他

醫(yī)院已廣泛應(yīng)用并具有較好療效和效益，并已有相應(yīng)的收費

標準，可以由醫(yī)院直接授權(quán)開展者，由醫(yī)務(wù)科及分管院長審

批授權(quán)。

（二）對于有創(chuàng)技術(shù)或項目；醫(yī)療風險較大、易致死致

殘，存在一定安全隱患；或存在其他特殊情況者，由醫(yī)務(wù)科

及分管院長進行初步審核后，委托醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

委員會做出書面意見，給予審核意見。

（三）對于各科室所提出的新技術(shù)的準入申請，無論批

準與否，醫(yī)務(wù)科均予以書面答復，說明理由或注意事項。

五、我院新技術(shù)臨床應(yīng)用管理流程：

（一）醫(yī)務(wù)科作為主管部門，對于全院的新技術(shù)進行全

程管理和評價，制定醫(yī)院新技術(shù)管理檔案。對全院開展的新

項目不定期進行督查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并敦促相關(guān)

-21

科室及時采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶?/p>

低限度。

（二）在新技術(shù)臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)充分尊重患者的知

情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，及時履行告知義務(wù)。

（三）各科室在開展新技術(shù)過程中應(yīng)有相應(yīng)的科室管理

及記錄。所遇各種問題，均應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報。每年底前

各科室將當年開展新技術(shù)的情況做出書面匯總，填寫《濟南

市中醫(yī)醫(yī)院新技術(shù)療效評價》?！动熜гu價》中詳述該技術(shù)項

目的開展例數(shù)、經(jīng)濟效益、社會效益、目前所面臨的問題等。

醫(yī)務(wù)科針對匯總情況進行有重點的抽查核實，并組織專家作

Lp評價狂臬給孑人示

（后:各司室嚴禁算經(jīng)審核自行開展新技術(shù)、新項目的

臨床應(yīng)用，否則，將視作違規(guī)操作，由此而引起的醫(yī)療或醫(yī)

學倫理上的缺陷、糾紛、事故，將由當事科室或個人承擔。

六、出現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)立即中止新技術(shù)新項目的

臨床應(yīng)用，并及時向醫(yī)務(wù)處匯報：

（一）開展該項技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者

主要設(shè)備、設(shè)施及其他關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化的；

（二）發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果的；

（三）發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在確認的醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

的；

（四）發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。

危急值報告制度

一、“危急值”的定義

"危急值"（CriticalValues）是指當這種檢驗、檢

查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀

態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者

有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可

能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

二、“危急值”報告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險

邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生,

出現(xiàn)嚴重后果。

-22-

（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強

醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論

水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨

床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)

生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、

有效、及時的診療服務(wù)。

三、“危急值”項目和范圍

（一）檢驗科“危急值”項目及范圍

項目正常值范圍

生化系列

鉀（血清）3、5~5、<2、6mmol/L；〉6、Ommol/L

鈉（血清）135-148mmo<125mmol/L；>155mmol/L

氯（血清）95-115mmol<88mmol/L；>125mmol/L

鈣（血清）2、17-2.<1、5mmol/L；>3、5mmol/L

糖（血清）3、9-6.<2、5mmol/L；>20mmol/L

尿素氮（血清）1、7-8、>17mmol/L

44-115>443umol/L（既往無腎功能不

肌酎（血清）umol/L全史）；>700umol/L（既往腎功

能不全史）

淀粉酶（血清）0-220U/L>400u/L

肌鈣蛋白<0^3ug/ml>0、3ug/ml

CK-MB0-25U./L>50U/L

血常規(guī)

HGB（靜脈血、110-160g/L<60g/L；>180g/L

WBC（靜脈血、4-10X〈2、0X109/L；>20、0X109/L

PLT（靜脈血、100-400X<50X109/L；>550X109/L

凝血系列

PT（靜脈血）11-15秒>30秒

APTT（靜脈血）28-45秒>60秒

INR（靜脈血）>4、0

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纖維蛋白原2、0-4、0g/L<1、Og/L；>8、Og/L

(二)心電圖“危急值”項目及范圍

1、惡心心律失常，并對心臟，血液動力學有嚴重影響

的心電圖改變

2、急性冠狀動脈閉塞所致急性缺血性ST-T改變，包括

ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性

心絞痛

3、n度n型以上房室傳導阻滯

4、嚴重電解質(zhì)紊亂所致心電圖改變，如高血鉀低血鉀

5、嚴重的竇房結(jié)功能障礙及病竇綜合征

6、惡性起搏器心律失常

(三)醫(yī)學影像科“危急值”項目及報告范圍：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

(1)嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急

性期；

'(2)硬膜下/外血腫急性期；

(3)腦疝、急性腦積水；

(4)顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死

(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上)；

(5)腦出血或腦梗塞復查CT或MRI,出血或梗塞程度

加重，與近期片對比超過15%以上。

2.嚴重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：

(1)X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸

形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓.脊

柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；

(2)多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

(3)骨盆環(huán)骨折。

3.呼吸系統(tǒng)：

(1)氣管、支氣管異物；

(2)氣胸及液氣胸，尤’其是張力性氣胸(壓縮比例大

于50%以上);

(3)肺栓塞、肺梗死；

(4)一側(cè)肺不張;

-24-

(5)急性肺水腫。

4.循環(huán)系統(tǒng)：

(1)心包填塞、縱隔擺動；

(2)主動脈夾層動脈瘤；

(3)心臟破裂;

(4)縱膈血管破裂及出血；

(5)急性肺栓塞；

(6)急性心肌梗死。

5.消化系統(tǒng)：

(1)食道異物；

(2)急性消化道穿孔、急性腸梗阻；

(3)急性膽道梗阻;

(4)急性出血壞死性胰腺炎；

(5)肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；

(6)腸套疊。

6.頜面五官急癥：

(1)眼眶或眼球內(nèi)異物；

(2)眼球破裂、眼眶骨折；

(3)頜面部、顱底骨折。

(4)彩超室“危急值”項目及報告范圍：

(1)急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等

內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；

(2)急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

(3)考慮急性壞死性胰腺炎；

(4)懷疑異位妊娠并腹腔內(nèi)出血；

(5)心腔或血管腔發(fā)現(xiàn)栓子且有附壁不良或移動現(xiàn)象;

(6)心臟普大并合并急性心衰；

(7)急性心肌梗死考慮心臟破裂、室間隔穿孔或乳頭

肌斷裂；

(8)大量心包積液合并心包填塞；

(9)主動脈夾層。

四、“危急值”報告流程

(一)檢驗科“危急值”報告流程

檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，嚴格按照“危

-25-

急值”報告流程執(zhí)行：

1.確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標

本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

2.在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況

下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢

測項目等）。

3.在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質(zhì)控標

本同步測定，有必要時須重新采樣。

4.復檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者,

操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨

床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責人或相關(guān)人員。

5.檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復核”、“已電話通

知”及接電話者的科室和姓名。

6.檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”

結(jié)果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號、科

室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重

復檢測結(jié)果）、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員

姓名等。

7.0盡快將書面報告送達相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要

時應(yīng)通知臨床重新采樣。

8.必要時檢驗科應(yīng)保留標本備查。

（二）心電圖室“危急值”報告流程

1.檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，在排除偽差的情況下

核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）,

第一時間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負責人，發(fā)

具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結(jié)果的可靠

性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復核”、“已電

話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。

2.如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極

主動及時與臨床溝通，或進一步檢查，以保證診斷結(jié)果的真

實性。

、3.在心電圖室“危急值報告登記本”上對報告情況作

詳細記錄。

4.對“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，報

-26-

告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。

（三）醫(yī)學影像科及彩超室“危急值”報告流程

1.檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，首先要確認檢查

設(shè)備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環(huán)

節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。

2.立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護人員“危急值”結(jié)

果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關(guān)人員。

3.在“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。

4.積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時進

一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實性。

五、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：

（一）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應(yīng)在

《危急值報告登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號（或住

院號、床號）、報告時間、檢查或檢驗結(jié)果（包括記錄重復檢

測結(jié)果）和報告人員姓名等。

（三）接收報告者應(yīng)及時將報告交該值班醫(yī)師。醫(yī)師接

報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采

取相應(yīng)措施。

（五）門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應(yīng)及時

通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，

應(yīng)及時向門診辦報告，值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時門

診辦應(yīng)幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。

（六）值班醫(yī)師需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危

急值”報告結(jié)果和診治措施。

六、“危急值”項目和范圍的更新：

（-）臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申

請新增“危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后

交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務(wù)科備案。

（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進行“危急值”修改,

并將臨床遞交的申請存檔保留。

（三）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商

解決。

七、登記制度

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記

-27-

錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗（查）

“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信

息做詳細記錄。

八、質(zhì)控與考核

（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告

制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報

告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤?/p>

情況的督察，確保制度落實到位。

（二）“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科

室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室

“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病

房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查,

提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。

病歷管理制度

一、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥

醫(yī)政發(fā)〔2010）29號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013

版）》，以及《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》，

注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修等醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知

識及技能培訓。

二、病歷書寫基本規(guī)范。

（一）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、

手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢

查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)

容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者

書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

（二）平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患

者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)

在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則

上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)

務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（三）新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)

師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主

任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

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（四）病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變

化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至

少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一

次病程記錄。

（五）各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁

丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)

內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院

的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請

本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院

病歷中。

（六）出院病歷一般應(yīng)在48小時內(nèi)歸檔，特殊病歷（如

死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報

病案室登記備案。

三、病歷的保管

（一）住院病歷由病案管理部門或者專職人員統(tǒng)一保

存、管理。

、（二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂

改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷的借閱與復制

（一）除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生

計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者