醫(yī)院護理工作制度 (一)

護理工作制度

一、護理質(zhì)量管理制度

1.根據(jù)護理學科發(fā)展要求和臨床實際情況，不斷修訂和完善各

項護理規(guī)章制度及質(zhì)量控制標準。

2.建立三級護理質(zhì)量控制體系。對全院護理質(zhì)量進行檢查、監(jiān)

督和指導。護士長會議通報檢查情況，及時反饋信息，針對在檢查中

發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施。

3.定期召開全院護士長會議，強化護士長的質(zhì)量管理意識；加

強對質(zhì)量管理的督導。

4.定期組織護理'巾務講座、查房、夜查房、護理技能的培訓、

考試、考核。

5.提高護理人員服務意識，加強各護理單元的規(guī)范化管理。

6.定期進行病人滿意度調(diào)查，征求病人對護理人員工作的意見

或建議，改進護理工作質(zhì)量。

7.持續(xù)改進護理質(zhì)量。

二、病房管理制度

1.病房由護士長、科主任負責管理，各級護理人員與醫(yī)生積極

協(xié)作。

2.樹立一切“以病人為中心”的服務理念，提供人性化護理服

務。

3.護士長全面負責病房財產(chǎn)、設備，建立帳目并由專人管理，

定期清點，嚴格交接班。如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。

4.病房應達到清潔、整齊、安靜、安全、舒適的管理要求。護

理人員在工作中要做到走路輕、說話輕、操作輕、開關門輕。

5.統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要定位擺放。

6.保持病房清潔衛(wèi)生，定時通風與消毒，防止交叉感染。

7.每月召開公休座談會，征求意見，改進病房工作。

8.病房內(nèi)不得接待邪住院患者，患者原則上不得離開病房，如

有特殊情況需外出時，應經(jīng)主管醫(yī)生批準后方能離院，且要囑咐患者

按時返院。

9.護士在護理操作過程中不得接打私人電話。

10.護理人員應嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，認真執(zhí)行各項護理

操作規(guī)程。

三、護理查房制度

1.責任護士應對所分管的病人每日進行查房，落實責任制整

體護理，了解并滿足病人的需要，保障病人安全。

2.護士長、護理組長及責任護士應對病區(qū)危重病人進行查房，

通過查房跟進前期（班）護理工作，及時發(fā)現(xiàn)、掌握病人病情變化及

需要，為病人提供個性化護理服務。

3.建立層級查房，根據(jù)病情需要下級護士可以向上級護士提出

查房要求，解決護理工作中的疑難問題，上級護士根據(jù)病人的情況和

護理問題提出護理措施，并指導下級護士認真實施。

4.查房應重在發(fā)現(xiàn)護理措施實施過程中的不足和遺漏，及時發(fā)

現(xiàn)安全隱患，落實各項護理工作，保證護理質(zhì)量和病人安全。

5.護士長應及時掌握病區(qū)危重、新、大手術、特殊疑難病人的

各方面情況。通過查房，及時指導、解決病人的實際問題，督查各項

措施的落實，幫助護士提高業(yè)務水平。

6.科護士長查房應對本科危重病人、重大手術病人、病情發(fā)生

變化、存在疑難護理問題病人的基礎護理、分級護理、?？谱o理、新

技術及健康教育等護理工作落實情況進行全面了解。對存在的問題及

時提出改進意見，對本專業(yè)護理新進展給予相應指導。

7.護理部應定期參加護理查房，查房應重點討論危重病人的護

理計劃，解決疑難護理問題，了解病區(qū)護理人員業(yè)務水平，聽取護理

人員、患者及家屬對護理工作的建議及意見，并對科室的護理工作提

出指導性意見，持續(xù)改進護理工作。

四、患者入出院工作制度

1.入院

1.1在患者入院之前準備好床單位。

1.2熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務人員及同病室的病

友。

1.3陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

1.4解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關制度（病室環(huán)境、住

院安全、作息時間、膳食制度等），并簽字。

L5完成護理評估，根據(jù)患者的需要制訂護理計劃。

2.出院

2.1接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑記帳明細無誤后,

通知住院處結(jié)帳。

2.2患者出院前，由責任護士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交與患者,

并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥

物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。

2.3準確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。

2.4主動征求對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。

2.5清點單位公用物品：包括被服類，家具等。

2.6患者出院結(jié)算后，囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。

2.7出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。

五、出院病人隨訪制度

1.隨訪人員采取電話詢問形式隨訪，隨訪的主要內(nèi)容包括：詢

問病人康復情況、服藥情況、生活情況、并進行健康指導；同時聽取

病人及家屬的意見和建議等。

2.隨訪時做到熱情、禮貌、不與病人發(fā)生爭執(zhí)。

3.病人隨訪必須在病人出院后一周內(nèi)完成。

4.原則上要求出院病人100%隨訪。

5.對隨訪的內(nèi)容進行記錄，將病人反應的意見和建議反饋到相

關職能部門，以便改進醫(yī)院工作。

6.對病人隨訪后做好隨訪記錄，隨訪不成功時注明原因。

六、患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度

轉(zhuǎn)科制度：

L病人需轉(zhuǎn)科治療時，由經(jīng)治醫(yī)生填寫會診單，當會診科室同意

轉(zhuǎn)科時，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。

2.轉(zhuǎn)科前責任護士向患者或親屬告知相關注意事項。

3.醫(yī)生下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，值班護士按規(guī)定要求整理病歷，注銷

各種治療、護理，取下一覽表登記卡、床卡等，同時與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系，

做好接診準備；責任護士攜帶病歷、X線片等病案至病人轉(zhuǎn)入科室,

與值班護士交待病情及治療情況及病歷資料，重病人當面交清病情,

檢查各管道是否暢通，皮膚有無壓力性損傷，及時通知有關醫(yī)師接診。

4.轉(zhuǎn)入科醫(yī)生按新入院病人診療常規(guī)填寫轉(zhuǎn)入記錄。值班護士

按新入院病人向病人做入院介紹和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理。

轉(zhuǎn)院制度：

1.接到患者轉(zhuǎn)院醫(yī)囑后，責任護士協(xié)助家屬辦妥出院手續(xù)。

2.轉(zhuǎn)院前責任護士向患者或家屬告知相關注意事項。

3.如因治療需要住院病歷、檢查報告等資料?，可按規(guī)定到病案

室復印，嚴禁患方將病案原件帶離醫(yī)院。

4.重癥患者轉(zhuǎn)院時，備好各種急救藥品，派醫(yī)護人員護送。凡

估計途中有生命危險者，應待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。

七、門急診、住院患者陪檢制度

L門急診患者陪檢管理

1.1對門診危重患者，由診室醫(yī)生陪送檢查。

1.2對行動不便的患者，由導醫(yī)臺護士陪送檢查。

1.3對急診危重患者，由急診科醫(yī)生和護士陪送檢查。

2.一般住院患者外出檢查管理

2.1根據(jù)醫(yī)囑做好患者擬檢查項目的準備工作，并做好病情評估,

確定患者病情許可，方可離開病房外出做檢查。

2.2送患者外出檢查前，要向患者講解相關檢查的注意事項。

2.3患者外出檢查有專人負責（護工或擔架隊人員），要求認真

核對患者姓名、檢查時間、檢查項目，并準確、及時將患者護送檢查

科室，檢查完畢，及時將患者送回病房。

2.4運送患者過程中，隨時觀察患者的反應，保證患者檢查途中

的安全。

2.5護送人員負責保管好病歷等資料，不能將病歷交給患者或家

屬，確保病歷等資料的保密性。

2.6外出檢查時，原則上要有一名家屬陪同，并根據(jù)患者病情,

選擇合適的運送工具。

2.7無特殊情況（病情要求），外出檢查前應停止輸液；若檢查

途中須攜帶靜脈輸液的患者，由病房護士護送患者外出檢查。

2.8護送患者時要注意人文關懷°

2.9在護送過程中與相關檢查科室要做好患者的交接工作。

2.10對需要離院外出檢查的患者，遵醫(yī)囑及醫(yī)院的有關制度辦

理。

3.危重患者外出檢查管理

3.1檢查前，必須認真做好患者基本情況的評定工作，對危重患

者，特別是生命體征不穩(wěn)定的患者，檢查時盡可能作床旁檢查，若有

重要價值的檢查如CT等，才考慮送病人離開科室。

3.2外出檢查的危重患者需經(jīng)緊急處理且基本情況相對穩(wěn)定后再

送患者進行進一步檢查。

3.3提前告知檢查科室，預約檢查時間，通知擔架隊按時協(xié)助科

室護送患者。

3.4送患者去檢查前，對途中可能出現(xiàn)的問題要進行充分準備,

攜帶必要的簡易搶救設備及藥物等。

3.5特別危重患者外出檢查時，需醫(yī)護人員共同護送，并告知途

中風險，必要時請患方簽名。

3.6護送患者時應注意安全、保暖、人文關懷，途中密切觀察病

情變化，保證用氧及各管道通暢，對外傷骨折患者注意體位安置，減

少痛苦。

八、探視、陪護管理制度

1.為促進患者早日康復，使醫(yī)療護理工作有序地進行，盡可能

減少陪護。

2.陪護需嚴格控制，確需要陪護者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給

陪護證，每次陪護限一人，陪護停止，將證收回。

3.探視時間為每天16:00—20:00,危重患者經(jīng)醫(yī)師同意后，隨

意探視，每次探視僅限兩人。

4.為防止交叉感染，不得將寵物帶入病區(qū)。學齡前兒童不得帶

入病房，傳染病員一般不得探視和陪護。

5.重癥監(jiān)護室、隔離病房、新生兒科、傳染科等嚴格按照科室

探視、陪護規(guī)定執(zhí)行。

6.查房、換藥及做其他治療時，陪護人員應主動離開病房。如

需了解病情，待查房結(jié)束后，向醫(yī)護人員咨詢。

7.探視、陪護人員應遵守醫(yī)院和病房各項規(guī)章制度，聽從醫(yī)護

人員指導，保持病室清潔、整齊、安靜，不得吸煙、高聲談笑、坐臥

病人床鋪以及隨地吐痰、亂丟果皮和紙屑，不允許串病房、翻閱病歷

或談論有礙患者健康和治療的事，不能自請院外醫(yī)師為患者診治或自

行停藥。

8.陪護人員要離開患者，應經(jīng)值班醫(yī)生同意、告知值班護士后

方可離開。

9.陪護人員必須愛護公物，節(jié)約用電，損害、丟失醫(yī)院物品，

應負責賠償。

10.非探視時間影響病區(qū)管理，經(jīng)反復勸阻無效者，將報請院保

衛(wèi)科和派出所警務室協(xié)助處理。

九、早會管理制度

1.早會由科主任或護士長主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均

應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2.每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交

待夜間危重患者、手術患者、特殊患者情況。

3.值班醫(yī)生重點介紹危重患者情況以及診療注意事項。

4.護士長布置當日護理及其他工作重點，定期總結(jié)工作。

5.傳達各項會議主要內(nèi)容。

6.早會時間應于15-—30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延

長，但不應影響正常護理工作。

7.早交班要求：

7.1早交班應保證質(zhì)量，簡明扼要，在不影響患者治療和護理的

前提下進行。

7.2按規(guī)定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班

時間原則上不超過15分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30分

鐘。

7.3交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應準備充分，交代病情重點突

出、準確清楚，并正確運用醫(yī)學術語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。

7.4護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。

十、特殊、疑難、危重、死亡病人討論制度

1.凡病情特殊、危重、疑難或死亡的病例均應進行護理病例討

論，對死亡病例，應在死亡后一周內(nèi)進行討論，特殊病例（涉及糾紛

和刑事案件的死亡病例）應當及時討論，并認真總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，

不斷提高護理質(zhì)量。

2.討論由護士長或主管護師職稱以上的護士主持，病區(qū)護士均

應參加（除值班人員外），對于本?？撇荒芙鉀Q的護理疑難病例，可

向護理部提出申請，組織相關科室人員進行討論。

3.討論前，主持人必須事先做好準備，將有關資料加以整理，

盡可能做出書面摘要，發(fā)給參加討論人員，預作發(fā)言準備。

4.討論時由責任護士介紹病情，參加討論的人員，根據(jù)患者病

情、診療、護理措施等問題進行分析，提出意見和建議。

5.討論結(jié)束時由主持人作總結(jié)，科室作好護理病例討論記錄。

十一、特殊、疑難、危重病人護理會診制度

1.本科室不能解決的護理問題，需其它科室或多科室進行護理

會診，特殊、疑難、危重病人，根據(jù)病情需要，經(jīng)病區(qū)護士長同意后

進行科間、片區(qū)或全院護理會診。

2.按照要求填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護

理會診的理由等。

3.科間護理會診經(jīng)病區(qū)護士長簽字后（特殊情況除外），送到相

應科室，受邀方病區(qū)護士長安排護士進行護理會診。

4.片區(qū)會診由病區(qū)護士長向科護士長報告，科護士長負責會診

的組織協(xié)調(diào)工作。

5.全院護理會診需逐層報告：病區(qū)護士長一科護士長一護理部,

護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作。

6.護理會診的組織協(xié)調(diào)工作包括：確定會診時間、通知申請科

室并負責組織有關科室護理人員進行護理會診。

7.會診地點常規(guī)設在申請科室。

8.護理會診的意見由會診人員填寫在護理會診單上。

9.參加護理會診的人員為?？谱o士、護士長或由護士長選派主

管護師以上職稱人員負責。

10.所填護理會診單由護理部留檔。

十二、有創(chuàng)護理操作告知制度

1.對高難度、風險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。

2.操作前向患者或家屬告知該項操作的目的、必要性和操作方

法以及由此帶來的不適，可能出現(xiàn)的不良后果等，取得其配合。

3.護理人員在征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后，方可

進行操作。

4.操作過程中出現(xiàn)需要改變操作方案等情況時，必須將相關新

情況告知患者或家屬，并取得其同意和簽字后才能繼續(xù)相應操作。

5.當出現(xiàn)危及患者生命安全的新情況，必須緊急采取新的搶救

性有創(chuàng)治療措施時，在告知的同時不應當停止搶救措施。

十三、健康教育制度

L根據(jù)專業(yè)特點制定科室健康教育指導程序和內(nèi)容。

2.醫(yī)護人員對患者提供從入院到出院的全程健康教育指導。

3.健康教育指導的形式可采用個別指導、集體講解、文字宣傳

等，有條件時配合以幻燈、模型和技術示范操作等。

4.根據(jù)患者病情和接受能力，進行疾病的預防、治療、護理、

飲食及康復保健等方面的康復指導。

5.住院患者健康教育指導情況應由護士記錄于護理病歷上。

十四、保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度

1.護理人員在實施治療護理過程中凡是涉及到患者的言語，可

能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談論,

以及在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。

2.護理人員在查房交接班時，可能對患者造成傷害的病情交待

必須在病室外進行。

3.患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務人員公開，醫(yī)護人員有義

務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度,

不得以任何方式泄露患者隱私。

4.護理人員在為異性患者進行涉及隱秘的治療、護理過程中，

必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

5.對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人

名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下,

要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用

規(guī)范語言，注意語言藝術和效果。

十五、護患溝通制度

1.護理人員要高度重視護患溝通的意義，自覺尊重患者的權(quán)益,

注重溝通技巧，構(gòu)建和諧護患關系。

2.護患溝通時間：護患溝通貫穿于患者從門診到住院、出院、

出院后整個過程。

2.1門診導診人員負責接受患者咨詢，耐心解答患者的提問，并

行分診、導診等。

2.2護士對住院病人在入院、檢查、治療、護理、手術、處置等

過程中均要與患者及家屬做好溝通，說明目的、配合方法、注意事項

等，并有針對性的做好飲食、臥位、藥物、休息等方面的宣教。

2.3護士對出院患者要做好出院指導，向患者交代休息、飲食、

功能鍛煉、服藥、病情觀察、復查及其它注意事項。

2.4醫(yī)院隨訪中心人員負責對患者出院后進行電話隨訪，了解患

者出院后的病情、用藥、康復、運動及心理等情況。

3.護患溝通方式

3.1床旁溝通：了解患者的需要及心理狀況，有針對性地進行溝

通。

3.2分級溝通：可根據(jù)患者病情輕重、復雜程度及預后，由不同

級別的護理人員進行溝通，對預警患者要重點溝通。

3.3、集中溝通：召開患者及家屬工休會議、征求意見并進行健

康教育講課。

3.4出院訪視患者電話溝通。

4.對重點溝通內(nèi)容如：約束帶的使用、患者跌倒墜床、導管滑

脫等告知要做好記錄。

十六、住院患者外出管理制度

1.患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出。

2.住院患者外出須經(jīng)醫(yī)生批準，護士記錄在護理記錄單上，外

出期間如發(fā)生病情變化或其他意外應由該患者本人負責。

3.住院患者外出之前護士交待注意事項，將服用藥物交給患者。

4.住院患者外出期間不得將有效證件、票據(jù)件、貴重物品及現(xiàn)

金放在病房，否則后果由患者本人負責。

5.住院患者外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治

療。

6.外出患者應按時返院。

十七、醫(yī)用冰箱管理制度

1.醫(yī)用冰箱主要存放需低溫保存的藥物、試劑、疫苗、生物制

品、貴重藥品等。

2.冰箱內(nèi)藥品及物品要分類管理，標識清楚，按品種、性質(zhì)、用

途等歸類存放。

3.需冷藏保存的病人普通藥品應注明床號、姓名、日期。

4.貴重藥品有日期、時間、藥名、規(guī)格、數(shù)量登記。

5.開瓶后需冷藏的藥物，嚴禁用注射器套在藥品的安甑內(nèi)保存,

應注明開瓶日期、時間，無過期藥物。

6.專人管理、清潔，擦試消毒，保持冰箱內(nèi)、外整潔，定時除霜，

結(jié)霜厚度不超過1cm,冰箱溫度控制在2-8℃o

7.冰箱內(nèi)禁止存放食物及醫(yī)務人員私人物品。

8.病人使用的冰敷物品，除專用冰敷產(chǎn)品外，自制冰敷的物品須

用“冰敷專用”標識遮蓋原有標識。

9.護士長定期抽查，以確保冰箱處于良好的工作運行狀態(tài)。

十八、工休座談會制度

1.科室每月組織住院患者召開工休座談會，征求對醫(yī)護質(zhì)量、

服務態(tài)度、飲食的意見等；同時進行健康宣教知識的普及，并做好記

錄。

2.針對會議中患者提出的問題，進行分析，提出具體整改的措

施。

3.其它相關部門意見由護士長協(xié)商解決。

4.工休座談會召開情況需記錄在《工休座談會記錄本》上。

5.建立病區(qū)意見建議薄，患者對醫(yī)務人員及醫(yī)院的表揚和意見

進行交流，以便及時改進。

十九、門診部管理制度

1.門診導醫(yī)工作制度

1.1門診導醫(yī)人員必須熟悉本院、本門診各科就診情況及常規(guī)開

展項目情況，保證能正確引導病人就診。

L2導醫(yī)人員必須佩帶胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔。必須準

時上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。

1.3要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主

動介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設備及門診各科情況等。

1.4經(jīng)常巡視大廳，引導患者掛號、候診、檢查。

1.5見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應主動接待，免費提供

車床、輪椅服務；對年老體弱，行動不便者應攙扶到診室就診，合理

安排優(yōu)先檢查。對用擔架抬來的急危病人，應立即協(xié)助送急診科處理。

1.6負責發(fā)放病人意見表，及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的

意見，溝通好醫(yī)患關系，隨時為病人提供方便。

1.7為病人免費提供開水及一次性水杯°免費發(fā)送《就診指南》

《健康教育處方》等衛(wèi)生宣教資料。

2.門診預檢分診工作制度

2.1門診分診人員必須由有一定臨床經(jīng)驗的護理人員擔任。

2.2分診人員應儀表端莊，衣著整潔，佩戴胸卡，準時上崗，不

串崗、不脫崗、不閑談。

2.3熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，熱情

做好解釋工作。

2.4每天協(xié)助醫(yī)師做好開診前準備工作，如備好血壓計、壓舌板、

各種檢查申請單及整理診臺、診床，并準備好漿糊、筆、紙張，隨時

為病人提供方便。

2.5維持就診秩序，編寫就診排隊號碼，依次叫號就診，指導幫

助病人填寫病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時間。遵

守保護性醫(yī)療制度，盡量維持一醫(yī)一患，保持診室安靜及良好的就診

環(huán)境。

2.6對重病員、70歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安

排就診。

2.7每天登記?？啤＜议T診出診時間、工作量及其它統(tǒng)計工作。

2.8發(fā)放病人意見表，及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見,

溝通好醫(yī)患關系，隨時為病人提供方便。

2.9嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，發(fā)熱門診診室、發(fā)熱預檢分診處每

天下班前要用消毒劑擦洗臺面，每天用三氧消毒機消毒2次，并做好

登記，防止交叉感染。

2.10下班之前必須關好各診室、候診室的電燈、風扇、空調(diào)、

門窗及各種電器。

3.門診患者身份識別制度

3.1護理人員在執(zhí)行各類護理治療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制

度，正確識別患者身份，至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓

名、性別、年齡、出生年月、病歷號、床號等。

3.2各診區(qū)掛號、分粉護士，認真核對患者身份證、醫(yī)保卡、戶

口本及病歷封面上的基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥

物過敏史及聯(lián)系電話，了解患者基本病情并正確分診，幫助患者選擇

醫(yī)生，準確為患者掛號，避免因分診錯誤導致?lián)Q號、退號。

3.3對預約患者認真核對預約單上患者姓名、手機號及病歷封

面上的基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過敏史及聯(lián)

系電話，掛號后蓋預約優(yōu)診章，安排優(yōu)先就診。

3.4醫(yī)生為患者診治前核對身份證及門診病歷患者基本信息，準

確識別患者身份，認真為患者診查，正確開檢查單及處方。

4.門診治療室工作制度

4.1保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理。操作臺每

天擦拭兩次。每周徹底掃除一次，除工作人員外，其他人員不許在室

內(nèi)逗留。

4.2凡各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須

按藥品說明書規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗。

4.3嚴格執(zhí)行查對制度，對待患者熱情、體貼，注意保護患者隱

私。

3.4密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應或意外，應及時進

行處置，并通知醫(yī)生。

4.5嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定

期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。

4.6備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充

更換。

4.7每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒。

4.8嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

5.發(fā)熱病人預檢分診工作制度

為規(guī)范發(fā)熱病人預檢、分診工作，有效控制傳染病疫情，防止院

內(nèi)交叉感染，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)《中華人民

共和國傳染病防治法》第五十二條的規(guī)定，特制定本制度。

5.1醫(yī)務人員嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)

療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》等有關法律、法規(guī)。

5.2發(fā)熱病人預檢分診工作由門診導診組兼職管理，醫(yī)務人員在

崗時必須戴有效防護口罩，帽子等防護工具.負責發(fā)熱病人預檢、分診,

根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢做好特定發(fā)熱病人的預檢、

分診工作。

5.3門診部建立相對獨立的發(fā)熱病人預檢分診處，設立醒目的標

識，為發(fā)熱病人開設專門服務區(qū)域。預檢分診處負責接診前來就診的

發(fā)熱病人，對發(fā)熱病人進行體溫監(jiān)測，引導發(fā)熱病人到發(fā)熱門診進行

初診。

5.4發(fā)熱預檢分診處醫(yī)務人員在接診病人過程中，應當注意詢問

病人有關的流行病學史、職業(yè)史，結(jié)合病人的主訴、病史、癥狀和體

征等對來診的病人進行預檢，并將所有預診發(fā)熱病人的詳細情況記錄

清楚，每日下班前與發(fā)熱門診醫(yī)生做好核對，防止遺漏。

5.5經(jīng)預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分

診至?？凭驮\，當依法采取隔離或者控制傳播措施，按照規(guī)定對病人

的陪同人員和其他密切接觸人員發(fā)放防護口罩，采取醫(yī)學觀察和其他

必要的預防措施，同時對接診處采取必要的消毒措施。

5.6初步排除特定傳染病后，再指引到相應的普通科室就

診。

5.7發(fā)熱門診預檢分診處醫(yī)務人員應當嚴格按照相關制度，采取

標準防護措施，做好醫(yī)務人員自我防護。同時嚴格格執(zhí)行消毒隔離制

度，切實做好日常與終末消毒，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定

處理醫(yī)療廢物，防止院內(nèi)感染。

二十、換藥室工作制度

L保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，及時清理。操作臺每天擦

拭兩次。每周徹底掃除一次，除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗

留。

2.嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

3.除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注

明滅菌有效日期，無菌溶液定期檢查，無過期物品。

4.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

5.特殊感染用物不得在換藥室處理。

6.污染敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處

理。

7.換藥室每天定時空氣消毒，并記錄簽名。每周徹底掃除一次。

8.換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保

持臺面整潔。

9.做到操作輕柔，程序規(guī)范，處置準確，包扎符合要求。

二十一、急診科管理制度

1.工作制度

1.1工作人員必須遵守各項規(guī)章制度，用醫(yī)務人員行為規(guī)范要求

自己。

L2儀表端莊，著裝整齊，對工作認真負責，態(tài)度和藹可親。

1.3不遲到早退，準時交接班，堅守崗位。

1.4對患者具有高度的責任心，嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，嚴

格無菌操作，掌握配伍禁忌，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。工作中做到迅速、

準確，既要減少患者等候時間，又要防止差錯發(fā)生。

1.5急診護士應熟練掌握各種搶救技術及各項基礎護理操作技能,

隨時做好搶救患者的準備工作。

1.6能夠運用整體護理的觀點為患者提供高質(zhì)量的服務。

1.7急診科的宗旨：高速度，高效率，高度責任感，一切為患者。

2.急診分診工作制度

2.1熱情接待患者，根據(jù)患者主訴輔以必要檢查（體溫、脈搏、

呼吸、血壓），需要時協(xié)助醫(yī)生給患者開化驗單.、做心電圖，并進行

分科，安排就診。

2.2嚴格執(zhí)行分診程序及分診原則，按病人的疾病危險程度進行

分診，對可能危及生命安全的患者應當立即實施搶救。

2.3呼叫各科醫(yī)生會診，對10分鐘內(nèi)不到崗或不回電話者要做

記錄。

2.4遇突發(fā)事件，患者集中到達時，除通知當班醫(yī)生外，應啟動

突發(fā)重大傷害應急救援預案。及時報告醫(yī)務處。遇烈性傳染病，在通

知醫(yī)務處的同時，通知院感科。

2.5對需送手術室的患者，電話通知手術室,護送患者到手術室。

2.6配合各科醫(yī)生工作，維護就診秩序，保證診室設備良好，補

充各診室物品。

3,搶救室工作制度

3.1搶救室專為搶救患者設置，其它任何情況不得占用。

3.2一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須定量、定點放置,

專人負責。有明顯標記，搶救用過的各種物品、儀器設備等要及時清

理、消毒，以備再用。藥品用后及時補充齊全，不得隨意挪用或外借。

3.3每日檢查核對搶救藥物、器材、一次性物品，做到班班交接，

賬物相符、性能完好。

3.4搶救室護士必須堅守崗位，不得擅離職守。

3.5無菌物品須注明滅菌日期，不得有過期物品.

3.6搶救室使用后要及時整理、清潔、消毒，每周徹底清掃一次。

3.7搶救時搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救常規(guī)進行

工作。

3.8搶救護士應熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術,

積極主動配合搶救，做好護理記錄，同時做好基礎護理。

3.9對搶救記錄要在規(guī)定的時間內(nèi)，詳細、準確、及時記錄。

4.搶救工作制度

4.1急診危重病人搶救工作應由經(jīng)治（或值班）醫(yī)生、護士長或

責任護士組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶

救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

4.2搶救工作中遇到診斷，治療，技術操作等方面的困難時，應

及時請示上級醫(yī)師或院領導，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記

錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

4.3醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)

行。

4.4交接班時，必須進行床旁交接，詳細交接當前診斷，治療及

注意事項等情況。

4.5各種急救藥品的安甑，輸液、輸血袋等用后要集中放在一起，

以便查對。

4.6搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。

4.7科室進行危重病人搶救應及時，并填寫病危通知書一式二份,

交家屬一份，另一份保存在住院病歷中。

二十二、重癥醫(yī)學科管理制度

1.工作制度

1.1重癥醫(yī)學科在本科主任領導下，由病區(qū)護士長負責管理。

1.2保持重癥醫(yī)學科整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得

在病房內(nèi)大聲喧嘩。

1.3與醫(yī)療護理無關人員限制出入，重癥醫(yī)學科公示家屬探視制

度。

1.4保持重癥醫(yī)學科環(huán)境清潔衛(wèi)生，病室溫、濕度適宜。

L5醫(yī)務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內(nèi)做與本專業(yè)無關的

事。

1.6患者住院期間必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放

過多物品。

L7病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護理有關的儀器和

物品，如監(jiān)護急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應放置在固

定位置，使用后應物歸原處，不得隨意亂放。急救儀器設備和用物應

常備不懈，并指定專人負責每日清點、檢查、補充，做到有備無患。

L8嚴格執(zhí)行查房制度，值班醫(yī)生24小時不允許離開病房（會

診除外）。

1.9護士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時離開患者外,

護士不允許離開患者。重癥醫(yī)學科護士應相對固定。

1.10做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專

人專用。

1.11遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者

隔離，應安置在單間隔離病房，專人護理。

1.12護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題后，交

班護士方可離開病房。

1.13全科醫(yī)護人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應付緊急情

況，任何時候都要以科室的工作為先。

2.搶救制度

2.1緊急搶救時，立即通知醫(yī)生，并組織人員搶救。參加搶救人

員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格

執(zhí)行各項規(guī)章制度。

2.2醫(yī)生未到以前，護士不能離開患者，應根據(jù)患者病情及時給

予相應的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、呼吸

囊輔助呼吸、胸外心臟按壓等并詳細記錄。對危急患者應就地搶救,

待病情穩(wěn)定后方可移動。

2.3嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。執(zhí)行

搶救口頭醫(yī)囑時，護士在用藥前應口頭重復醫(yī)囑，醫(yī)生確認，第二人

核對無誤后執(zhí)行，并將空安瓶保留，搶救工作結(jié)束后二人核對后方可

棄之。

2.4嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、

各種用藥等要詳細交班。

2.5搶救完畢后，除做好搶救記錄外，做好儀器、物品等消毒工

作，及時補充搶救車藥品、物品，確保搶救物品處于備用狀態(tài)，還需

做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗改進工作。

2.6及時與患者家屬或單位聯(lián)系，通報病情變化。

3.消毒隔離制度

3.1工作人員進入重癥醫(yī)學科嚴格出入室管理規(guī)定。

3.2科室布局合理，分區(qū)明確，各區(qū)域應設流動水洗手，設施,

每張床位應配備快速手消毒液。

3.3醫(yī)務人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，嚴格執(zhí)

行手衛(wèi)生。接觸病人或操作前后要洗手,接觸病人污染物或疑似污染

時應戴手套操作，操作后立即摘除手套并洗手，嚴禁戴手套接觸非污

染區(qū)域和用品。

3.4重癥醫(yī)學科保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施,

遇有特殊污染及時使用符合標準的消毒劑進行消毒。

3.5每天用消毒液拖地，科室拖把池布局合理，拖把分開放置,

標識清楚。

3.6每季度進行空氣、物表、醫(yī)務人員手采樣微生物培養(yǎng)1次,

報告存檔。

3.7每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)

清點被服。每日擦床旁桌，一桌一布，用后打包送供應室消毒。

3.8專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、

呼吸機管道、吸氧管、面罩、體溫表等。

3.9醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須嚴格分開,不得混裝。

3.11呼吸機管道每周更換1次，如有血液、分泌物等明顯污染

時及時更換，使用后的呼吸機管道統(tǒng)一送供應室消毒處理后備用。呼

吸機濕化器內(nèi)的滅菌注射用水每日更換1次。

3.12吸引器瓶每日更換消毒。

3.13在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人床單位進行終末消毒，長期住

院病人床單元每日擦拭1次。

3.14定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培

養(yǎng)結(jié)果做出相應的隔離措施。

3.15傳染病病人消毒隔離應做到：

3.15.1嚴格按隔離種類進行管理。

3.15.2做好職業(yè)防護。

3.15.3嚴格遵守操作規(guī)程，防止發(fā)生職業(yè)暴露。

3.15.4患者盡量使用一次性物品，使用用物專人專用，并做好

終末消毒，根據(jù)隔離種類，做好患者分泌物、排泄物的處理。

3.15.5醫(yī)療垃圾放入雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，注明隔離標識，按

醫(yī)療廢物處置相關規(guī)定進行處理，患者的被服放入雙層黃色塑料袋進

行結(jié)扎，注明隔離標識及數(shù)量，送洗衣服清潔消毒處理。

二十三、手術室管理制度

1.查對制度

1.1手術患者查對制度

1.1.1依據(jù)手術通知單和病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、

床號、病案號、診斷、手術名稱、手術部位、化驗單、藥物、過敏史、

醫(yī)學影像資料等。

LL2接患者之前：手術室護士與病房護士查對；還必須與清醒

的患者進行“姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”的確認；昏

迷及神志不清患者，應通過“腕帶”及與陪伴親屬進行核對。

1.1.3患者進入手術間后，實施“三步安全核查”，并正確記錄。

1.1.3.1第一步：麻醉實施前：巡回護士、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生

三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、

住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢

查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、

抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料

等內(nèi)容。

1.1.3.2第二步：手術開始前：巡回護士、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生

三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位

與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室

護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

1.1.3.3第三步：患者離開手術室前：巡回護士、手術醫(yī)生、麻

醉醫(yī)生三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，

術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完

整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

1.2.手術物品查對制度

L2.1清點內(nèi)容：手術中無菌臺上的所有物品。

1.2.2清點時機：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、

皮膚完全縫合后。

L2.3清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。

1.2.4清點時，兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍，準確記

錄，特別注意特殊器械上的螺釘，確保物品的完整性。

1.2.5手術物品未準確清點記錄之前，手術醫(yī)生不得開始手術。

1.2.6關閉體腔前，手術醫(yī)生應先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行

清點。

1.2.7向深部填入物品時，主刀醫(yī)生應及時告知助手及洗手護士,

提醒記憶，防止遺留。

1.2.8嚴禁將與手術相關的任何物品隨意拿離、拿入手術間。

1.2.9進入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪

開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應立即棄去.

1.2.10手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失

落的物品，應及時放于固定位置，以便清點。

1.2.11有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。

2.消毒隔離制度

2.1手術室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，嚴格劃

分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)。

2.2進入手術室必須更換手術室專用拖鞋、衣、帽。貼身內(nèi)衣不

可外露。外出必須更換外出鞋和外出衣。

2.3手術室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感

染者及患皮膚病者不準進入手術室。

2.4手術室應設感染手術間，感染手術間應靠近手術室入口處。

每一手術間限置一張手術臺。

2.5手術室器具和物品應一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免

使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

2.6手術器械、物品的清潔和消毒滅菌符合規(guī)范要求。

2.7醫(yī)務人員必須嚴格遵守無菌技術操作，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.8手術室采用濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。

2.9嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量。

2.10隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。

術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

2.11接送病人的平車定期消毒，車上物品保持清潔，隔離病人

的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

2.12垃圾分類處理，手術廢棄物品須置黃色垃圾袋內(nèi)，封閉運

送，并進行無害化處理。

2.13手術進行中的無菌操作原則：

2.13.1手術人員一經(jīng)洗手，手臂不準再接觸未消毒物品；穿無

菌手術衣后，背部，腰部以下和肩部以上都應認為是有菌區(qū)，不能接

觸；手術臺邊緣以下的布單，也不能接觸。

2.13.2不可在手術人員的背后傳遞器械物品，墜落到無菌器械

臺或手術臺邊緣外的器械物品不得撿回再用。

2.13.3手術中如手套破損或接觸到有菌的地方，應更換無菌手

套；前臂或肘部接觸到有菌地方，應更換手術衣或加套無菌袖套；無

菌布單如已潮濕，其無菌隔離作用不再完整，應立即更換或加蓋無菌

單。

2.13.4在手術過程中，同側(cè)手術人員如需調(diào)換位置時，應背對

背移位。

2.13.5暫時不用的器械、用物擺放在器械桌上，用無菌巾覆蓋；

尖銳器械、縫針應防止穿透無菌敷料被污染；需植入體腔內(nèi)的物品,

使用時應用專用器械或無菌敷料傳遞，不能直接用手接觸。

2.13.6污染手術采用隔離技術；在切開空腔臟器之前，應保護

周圍組織，并及時吸除內(nèi)容物，被污染的器械敷料應放在彎盤內(nèi)。完

成污染操作后，手術人員更換手套。

2.13.7盡可能限制參觀人數(shù)，減少污染機會。參觀手術時，參

觀者不能站得太高或離術者太近，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動。

2.14手術敷料、器械物品消毒滅菌規(guī)則

2.14.1、應根據(jù)物品的性質(zhì)，采用適當?shù)南緶缇椒ǎ瑖栏駡?zhí)

行操作流程和消毒滅菌時間。

2.14.2各種器械、敷料包在滅菌前除嚴格按規(guī)定包裝外，必須

注明名稱及滅菌有效期，包裝者要簽名。

2.14.3已滅菌的物品與未滅菌的物品應嚴格分開，有明顯標識。

2.14.4包裝物品體積不超過30cmX30cmX50cm,金屬包裝不

超過7kg,敷料包不超過5kgo

2.14.5依據(jù)包裝材料及滅菌方法決定其保存期，并定期檢查。

3.術前、術后訪視制度

3.1術前訪視

3.1.1凡是擇期手術應進行術前訪視，除局麻手術外。

3.1.2術前訪視由巡回護士負責，巡回護士不在班則由器械護士

訪視。

3.1.3術前訪視內(nèi)容

3.L3.1了解病人的基本情況、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史。

3.1.3.2了解各項術前準備完成情況、備皮、備血、皮試、術前

常規(guī)檢查結(jié)果V

3.1.3.3到病人床旁做自我介紹，介紹手術室環(huán)境，告知病人術

前及術中需配合的注意事項。做好解釋說明及心理護理。

3.1.3.4評估病人血管及皮膚情況。

3.1.3.5向主刀醫(yī)生了解手術特殊需求。

3.L3.6做好訪視記錄。

3.2術后訪視

3.2.1巡回護士在術后1-3天對手術患者進行術后隨訪。

3.2.2針對患者生命體征、手術切口情況、各類管道情況、全身

皮膚情況及活動情況做術后評估并記錄。

3.2.3進行術后健康宣教、康復指導。

3.2.4征求病人對手術室護理工作的意見和建議。

二十四、消毒供應科管理制度

1.工作制度

1.1工作人員按規(guī)定著裝要求進入不同區(qū)域，穿戴相應的個人防

護用品。

1.2工作人員必須遵守各項規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程。

1.3工作時間不得擅離職守，不得私自調(diào)班、代班及更換作業(yè)崗

位。

1.4禁止將私人物品、食品帶入工作區(qū)域，保持各區(qū)清潔、整齊、

安靜。

1.5每日根據(jù)科室提交的使用量按時下收下送，定期檢查各種儀

器設備，確保使用。

1.6加強與各臨床科室的溝通，建立臨床反饋意見登記本，對存

在的問題及時處理。

1.消毒隔離制度

2.1嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)。各區(qū)

使用專用保潔用具，各區(qū)工作人員相對固定，不得隨意串崗，外部

人員未經(jīng)許可不能進入操作區(qū)。人流和物流使用專用通道，不交叉

不逆行。

2.2工作人員必須著裝整齊，進入各區(qū)域必須換鞋入室，認真執(zhí)

行手衛(wèi)生，做好個人職業(yè)防護。

2.3下收車和下送車嚴格區(qū)分使用，分開放置。使用完畢應對車

輛進行清洗消毒處理。

2.4各類物品的清洗應嚴格按規(guī)范要求進行，不得自行簡化。包

裝好的各類物品在2小時內(nèi)滅菌。每天檢查滅菌包有效期一次，控制

在有效使用期內(nèi)。

2.5特殊污染的物品、器械應有明顯標志，消毒供應中心按特殊

感染處理流程處理。

2.6檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)每天進行空氣消毒二次并記錄,

傳遞窗每天使用后用消毒液擦拭消毒。

2.7一次性使用無菌醫(yī)療用品拆除外包裝后，方可進入無菌物品

存放室，并嚴格按照一次性醫(yī)療用品管理辦法實施管理。

2.8保持室內(nèi)整齊整潔，每天做好平面衛(wèi)生，每周大掃除，每半

個月行一次高空衛(wèi)生。

2.9工作人員手、物體表面、無菌物品、消毒物品、使用中消毒

液及空氣每月做一次細菌培養(yǎng)，報告存檔。

3.查對制度

3.1回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完

好程度。

3.2清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度，浸泡消毒

時間、酶洗液殘余消毒是否沖洗干凈。

3.3包裝時：查對器械物品是否齊全，配套性能時是否良好，清

潔質(zhì)量是否符合要求。

3.4滅菌前：查對器械敷料包裝是否符合要求，裝放方法是否正

確、滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

3.5滅菌后:查試驗包化學指示卡是否變色,指示膠帶是否變色，

有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。

3.6發(fā)放各種滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀、質(zhì)量滅菌標

識、滅菌日期、失效期等。

3.7隨時檢查供應室冬用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條

件是否符合要求。

二十五、血液透析室管理制度

1.工作制度

1.1在科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫(yī)師給予必要的

協(xié)助。

1.2嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。保持透析室清潔、整齊、

舒適、安靜。

1.3血液透析室工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位,

嚴禁擅離職守，工作期間，嚴禁在血透中心治療區(qū)用餐、會客、談笑，

不得看書報、雜志、玩手機。

L4注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。服務熱心、觀察

病情細心、處理問題耐心。

1.5備齊急救儀器設備和用物，專人負責每班清點，用后及時補

充。

L6一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經(jīng)允許不得進

入，以免增加感染機會。如需要進入時，需更換拖鞋、戴口罩、帽子。

2.消毒隔離制度

2.1血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。進入病房

須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時戴口罩。

2.2嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。

2.3設立乙肝患者專用透析區(qū)、透析機。如開展（梅毒、丙肝）

透析必須有專用透析區(qū)、透析機。

2.4血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗

對流通風30分鐘，每天定時三氧機消毒或使用層流潔凈病房。

2.5血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面應在每輪

患者下機后分別進行清潔，每套機器每人使用后物體表面使用一次性

消毒濕紙巾擦拭。

2.6定期進行透析用水、透析液的監(jiān)測。

2.7血液透析治療室、配液室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。

2.8反滲水與透析液細菌培養(yǎng)每個月一次，內(nèi)毒素檢測每三個月

一次V

2.9工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。

二十六、分娩室管理制度

1.工作制度

1.1進產(chǎn)房前應更換手術衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子，非本室

工作人員禁止入內(nèi)。

1.2產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后應有專人陪伴，給予心理支持及指導，以防

發(fā)生意外。

1.3產(chǎn)婦在產(chǎn)程進展中，如有異常情況應及時報告醫(yī)生，并積極

配合醫(yī)師做好搶救工作。

1.4工作人員態(tài)度嚴肅認真，對產(chǎn)婦應體貼、關懷，不能任意談

笑，注意保護性醫(yī)療制度。

1.5嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，做好消毒隔離，嚴格執(zhí)行無菌技術

操作規(guī)程。

L6產(chǎn)房每日要全面清潔、消毒。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度24?

26℃,濕度50?60%。

1.7凡無菌物品應有消毒日期及有效期，各類物品要定物、定位、

定量放置，由專人負責，隨時整理、消毒及補充。

L8每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。產(chǎn)房內(nèi)一切物品

不能隨意帶出。

1.9產(chǎn)后半小時內(nèi)應進行新生兒早吸吮早接觸。接產(chǎn)后由接生人

員及時、準確填寫各項記錄。

L10產(chǎn)后觀察2小時，若無異常護送母嬰返病室（母嬰同室）。

2.消毒隔離制度

2.1保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。產(chǎn)床、家具、臺面等每日用含氯消毒

液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風2?3次。每次分娩

后產(chǎn)床要作好終末消毒，器械使用后按要求濕保存送消毒供應室清潔、

消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷

洗一次。

2.2無菌物品消毒有效期限為7天，霉季5天。產(chǎn)房器械，產(chǎn)包

等物品一用一滅菌，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程0

2.3產(chǎn)包開啟22小時如仍未生產(chǎn)，應重新更換并再次消毒外陰。

2.4干罐無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。開啟的無菌物品每

24小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時更換消毒，并注明開啟時

間。

2.5每月做空氣培養(yǎng)及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。

2.6遇有急診產(chǎn)婦（未知生化結(jié)果的），分娩后器械、被服等單獨

消毒處理；肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應在隔離產(chǎn)房分娩。

二十七、母嬰同室管理制度

1.布局合理，病室規(guī)范。每日通風2?4次，室溫22-24℃,濕

度50-60臨保持病室空餐新鮮無異味、無污染源。

2.對母嬰實施整體護理，實行24小時母嬰同室（除非有醫(yī)學指

針），母嬰分離不能超過1小時，認真填寫護理記錄單，每班床頭交

接班。

3.作到早接觸、早吸吮、早開奶及母嬰皮膚接觸30分鐘以上。

4.根據(jù)新生兒情況隨時更換尿布，注意觀察新生兒全身皮膚及

臍帶情況，產(chǎn)婦給予晨晚間護理。

5.新生兒每日洗澡一次，常規(guī)消毒臍帶及清潔眼部，新生兒包

被、衣服每日更換。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

6.實行雙佩戴腕帶制度（男左女右），女嬰為粉紅色腕帶，男嬰

為藍色腕帶，腕帶佩戴在患兒手腕或腳踝處，松緊適宜（能容納一食

指宜），腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤；項目包括：母親

姓名、床號、住院號、年齡，新生出生時間（年、月、日、時、分）

性別、身高、體重。雙人核對無誤后再與產(chǎn)婦家屬確認后予新生兒佩

戴。若發(fā)生遺失或脫落立即補戴。

7.卡介苗、乙肝疫苗接種應專人負責，并做好登記。母嬰同室

護士負責處理新生兒醫(yī)囑。

8.每日做好乳房護理，指導產(chǎn)婦擠奶。實行按需哺乳。

9.母嬰同室護士負責接待新入院、手術、分娩的產(chǎn)婦并執(zhí)行醫(yī)

囑。

10.限制探視人員，遇有上呼吸道感染等傳染性疾病禁止探視°

11.認真實施促進母乳喂養(yǎng)措施，嚴格遵守《國際母乳代用品銷

售守則

二十八、新生兒科管理制度

1.工作制度

1.1建立工作人員健康檢查、監(jiān)測制度，資料存檔。工作人員必

須身體健康，無傳染性疾??；人員必須固定，避免工作頻繁流動、人

為地造成交叉感染的機會；工作人員至少每人每年健康體檢一次，必

要時進行咽拭子和糞便培養(yǎng)。對帶有致病菌者應暫調(diào)離崗位并給予治

療，直至培養(yǎng)2次陰性后才可重返崗位。凡患有急性呼吸道感染、非

特異性發(fā)熱疾病、胃腸炎或皮膚開放性病變者，均不可在新生兒病區(qū)

工作。

1.2建立工作人員洗手、手消毒制度。進入新生兒病區(qū)前按照“6

步洗手法”洗手及手消毒。如工作需要外出后再次回病區(qū)，須再次洗

手及手消毒。在進行診查、護理操作前后，或接觸過污染物品均應洗

手，如手污染不重時可用快速、免洗手消毒劑搓擦雙手。

1.3工作人員必須保持個人衛(wèi)生，不留長指甲，不涂指甲油，不

戴首飾，不戴手表；非必要的個人用物不應帶入新生兒病區(qū)。

L4病區(qū)人員應規(guī)范著裝，非新生兒病區(qū)人員不得隨意進入。工

作人員的工作服應專衣專用，外出時需長袖白大衣或隔離衣加以保護,

非新生兒病區(qū)的工作人員因工作需要進入時，必須穿清潔隔離衣以保

護患兒。

L5進入病區(qū)工作的專用鞋每日消毒，每周集中清洗、消毒。

1.6新生兒病區(qū)原則上不準家屬探視，特殊情況須探視時，由科

主任同意僅限一人探視,并經(jīng)認真洗手及手消毒，穿隔離衣、戴帽子、

口罩、鞋套進入，感染流行期間嚴禁探視。

2.消毒隔離制度

2.1嚴格劃分三區(qū)，規(guī)范管理，避免物流、人流相互交叉。非病

區(qū)工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)。

2.2進入人員須遵守新生兒病區(qū)人員的管理制度，規(guī)范洗手和手

消毒“正確著裝方可進入。

2.3病區(qū)內(nèi)感染與非感染病兒分開，特殊感染患兒單獨安置。診

療護理活動應采取相應的隔離措施，控制醫(yī)院感染。

2.4室內(nèi)所用清潔工具（如拖布、抹布等）必須分室固定專用；

從外帶入的物品及儀器等，進入前應作適當?shù)那鍧嵓跋咎幚砗蟛趴?/p>

進入。

2.5嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，在進行各類操作時須按手衛(wèi)生

規(guī)范，做好洗手及手消毒，必要時戴手套。

2.6注意室內(nèi)通風，每日定期對空氣、各物體表面進行預防性消

毒，至少每日二次，隨時污染隨時消毒；每月定期對空氣、物體表面

及醫(yī)務人員手、使用中的消毒液進行細菌學監(jiān)測并需達標。

2.7新生兒診療、護理、配奶用具等，應一人一用一消毒或滅菌。

2.8嚴格執(zhí)行新生兒臍部、眼部、皮膚、口腔、氣道、會陰等護

理常規(guī)。

2.9加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管

理。

2.10嚴格探視制度，限制人員進入，規(guī)范執(zhí)行消毒隔離制度。

2.11合理使用抗菌藥物，及時留取標本送檢，根據(jù)藥敏試驗結(jié)

果合理調(diào)整抗菌藥物。

2.12工作人員嚴禁在病區(qū)內(nèi)飲食和吸煙。

2.13加強病房及床單元的終末消毒,如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染患兒現(xiàn)象，

應立即上報，并將患兒按規(guī)定隔離做好醫(yī)院感染控制工作。

2.14按照廢棄物管理的要求，做好垃圾的分類、包裝及處理。

3.新生兒身份識別制度

1.患兒入院時，根據(jù)醫(yī)生開具的住院證，填寫床頭卡及腕帶，

護士與家屬核對各項信息是否符合，并對家屬進行入院知識宣教。

2.認真體檢患兒，當家屬面在入院告知書上蓋右腳腳印（特殊

情況除外），佩戴手足腕帶標識。佩戴時再次與家屬核對腕帶上所填

信息無誤后，在腕帶反面請家屬簽名，當面與家屬進行腕帶佩戴，并

在“新生兒入出院交接登記本”欄內(nèi)簽字并印右手拇指印。

3.實行雙手佩戴腕帶制度，女嬰為粉紅色腕帶，男嬰為藍色腕

帶，腕帶佩戴在患兒手腕或腳踝處，松緊適宜（能容納一食指宜），

床頭卡、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤；項目包括：病區(qū)、

床號、姓名、性別、年齡、住院號。

4.每班加強巡視，嚴格執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)有腕帶遺失或字

跡不清晰等現(xiàn)象，值班護士立即填寫腕帶，寫明患兒床號、姓名、性

別、住院號、體重、過敏史、診斷，雙人核對信息無誤后在腕帶反面

簽名，并將原腕帶一起固定在新腕帶上，松緊適宜。

5.值班護士填寫新生兒床頭卡，寫明患兒床號、姓名、性別、

年齡、住院號、診斷、入院日期，請監(jiān)護人在床頭卡上填寫身份證號

碼，以便嚴格查對。

6.醫(yī)護人員在進行診療活動時，必須嚴格執(zhí)行查對制度，至少

同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、

床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。若將患兒抱離

病床或返回病床亦應嚴格執(zhí)行查對制度。

7.患兒轉(zhuǎn)床應及時調(diào)整床頭卡，腕帶等相關信息。

8.患兒出院時，家屬憑有效身份證件及入院須知單辦理出院，

護士與家屬認真進行交接和查對，嚴格遵循《嬰兒入出院管理制度》

進行檢查登記.

二十九、介入（導管）室護理管理制度

1.工作制度

1.1導管室工作由科主任領導和全面負責，護士長協(xié)助進行日常

管理。

1.2進入導管室必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套，戴工作帽

及口罩。

1.3明確職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。

1.4嚴格無菌技術操作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行查對

制度，依據(jù)預約通知單和病人病歷查對，給藥前嚴格執(zhí)行“三查八對”

制度。

L5檢查治療進行中應嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。