醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理制度

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、成立由主管護(hù)理副院長任主任委員的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員

會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量和安全管理工作的領(lǐng)導(dǎo)、部署、和諧、檢查。

二、護(hù)理質(zhì)量控制組織

1.三級護(hù)理質(zhì)量控制組織：

組長：護(hù)理部主任

副組長：護(hù)理部副主任

組員：科護(hù)士長及部分病區(qū)護(hù)士長

2.二級護(hù)理質(zhì)量控制組織：

組長：科護(hù)士長

組員：本片區(qū)病區(qū)護(hù)士長

3.一級護(hù)理質(zhì)量控制組織：

組長：病區(qū)護(hù)士長

組員：病區(qū)護(hù)理質(zhì)控小組成員

三、成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制組，每季度更換質(zhì)控小組成員（每組調(diào)換2名

成員）。

1.基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理質(zhì)量考核組

組長：科護(hù)士長

成員：部分病區(qū)護(hù)士長

分管項(xiàng)目：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量

2.護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核組

組長：科護(hù)士長

成員：部分病區(qū)護(hù)士長

分管項(xiàng)目：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、護(hù)理評估單書寫質(zhì)量等

3.醫(yī)院感染控制護(hù)理質(zhì)量考核組

組長：科護(hù)士長

成員：部分病區(qū)護(hù)士長

分管項(xiàng)目：空氣、物品、器械消毒、操作消毒隔離規(guī)范、護(hù)理設(shè)施、手衛(wèi)

生、消毒監(jiān)測、醫(yī)療廢棄物分類處置等

4.護(hù)理安全管理質(zhì)量考核組

組長：科護(hù)士長

成員：部分病區(qū)護(hù)士長

分管項(xiàng)目：病區(qū)安全管理、急救物品及藥品、特別儀器、普通物品、高危

藥品、

毒麻、精神類藥品管理、護(hù)理安全（不良）事件等

5.病區(qū)管理質(zhì)量考核組

組長：科護(hù)士長

成員：部分病區(qū)護(hù)士長

分管項(xiàng)目：護(hù)士素養(yǎng)、環(huán)境管理、業(yè)務(wù)管理、護(hù)士長臺賬、中意度調(diào)查等

6.特別護(hù)理單元質(zhì)量考核

根據(jù)每個(gè)月護(hù)理質(zhì)量考核計(jì)劃及安排，由上述5組成員考核。

分管項(xiàng)目：重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒重癥、產(chǎn)房、門診、急診科、干凈手術(shù)

部、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、參與室、內(nèi)窺鏡室、高壓氧科等的護(hù)理質(zhì)量

考核

四、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

包括但不限于：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文書書寫、醫(yī)院

感染控制、病區(qū)管理、急救物品及各類藥品管理、患者對護(hù)理服務(wù)中意度、特

別護(hù)理單元質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒重癥、產(chǎn)房、門診、急診科、干凈

手術(shù)部、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、參與室、內(nèi)窺鏡室、高壓氧科等)。

五、質(zhì)控檢查要求與安排

1.三級質(zhì)控

(1)組長：每季負(fù)責(zé)安排質(zhì)控人員名單和質(zhì)控科室，每季隨機(jī)參加各組的

三級質(zhì)控檢查。

(2)各組組長：負(fù)責(zé)組織本組成員嚴(yán)格依照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)月不定期進(jìn)行質(zhì)

量考核，于每個(gè)月25日前將質(zhì)控結(jié)果電子版上報(bào)護(hù)理部。

(3)護(hù)理部將各質(zhì)控小組考核情形進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，量化評分，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)

控辦予以通報(bào)。

(4)護(hù)理部科務(wù)會討論當(dāng)月三級質(zhì)控結(jié)果，每個(gè)月召開全院護(hù)理質(zhì)量講評

會，反饋、公布質(zhì)控結(jié)果，連續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

(5)各病區(qū)護(hù)士長根據(jù)存在的問題和反饋意見組織本科護(hù)士進(jìn)行討論分

析，制定改進(jìn)措施并實(shí)行，改進(jìn)措施上報(bào)護(hù)理部。

(6)科護(hù)士長每個(gè)月追蹤本片區(qū)質(zhì)量改進(jìn)成效，并有評判。

(7)每個(gè)月按質(zhì)量考核結(jié)果排名，年終對質(zhì)量考核優(yōu)秀的個(gè)人及護(hù)理單元

給予表彰嘉獎。

2.二級質(zhì)控

(1)二級質(zhì)控由科護(hù)士長安排本片區(qū)護(hù)士上進(jìn)行每個(gè)月一次的護(hù)理質(zhì)量考

核。

(2)二級質(zhì)控結(jié)果由科護(hù)士上進(jìn)行分析整理，每個(gè)月召開分管片區(qū)護(hù)理質(zhì)

量講評會，質(zhì)控結(jié)果反饋給病區(qū)護(hù)士長，討論分析存在問題并提出整改措施，

并有成效評判。

(3)二級質(zhì)控結(jié)果于每個(gè)月25日前將質(zhì)控結(jié)果電子版上報(bào)護(hù)理部。

3.一級質(zhì)控

(1)一級質(zhì)控由護(hù)士長安排本科室護(hù)理質(zhì)控組人員進(jìn)行每周一次全面護(hù)理

質(zhì)量考核。

(2)一級質(zhì)控結(jié)果由護(hù)士上進(jìn)行分析整理。每周反饋質(zhì)控結(jié)果，每個(gè)月召

開護(hù)理質(zhì)量講評會，對存在問題討論分析并提出整改措施，有成效評判。

4.護(hù)理部組織專人對住院患者壓瘡、跌倒、管道等進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量控制。

5.各級質(zhì)控人員不得隱瞞和漏報(bào)護(hù)理安全(不良)事件，違背規(guī)定者，將

按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定要求處理。

六、護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果作為科室護(hù)理質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)的根據(jù)，同時(shí)納入護(hù)士

長綜合目標(biāo)管理考核指標(biāo)體系。

護(hù)理查對制度

一、目的

按要求認(rèn)真實(shí)行查對，保證患者的安全，避免意外事件的產(chǎn)生。

二、原則

1.患者身份確認(rèn)必須至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，并讓患

者或其近親屬陳說患者姓名和/或核對腕帶。制止僅以房間或床號作為辨認(rèn)的唯

獨(dú)標(biāo)識。

2.有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)澄清。

三、查對程序

（一）醫(yī)囑查對制度

1.醫(yī)生將醫(yī)囑直接錄入電腦上，主班護(hù)士（責(zé)任護(hù)士）處理醫(yī)囑要查對醫(yī)

囑內(nèi)容的正確性及實(shí)行時(shí)間，記錄處理時(shí)間并簽全名。若有疑問，必須向主管醫(yī)

生核實(shí)后方可實(shí)行。

2.護(hù)士實(shí)行醫(yī)囑必須經(jīng)雙人核對方可實(shí)行，實(shí)行者簽全名。

3.逐日查對醫(yī)囑后方可打印醫(yī)囑實(shí)行單。

4.醫(yī)囑須班班查對，應(yīng)由當(dāng)班兩名護(hù)士進(jìn)行核對，下班核對上班醫(yī)囑，夜

班核對白班醫(yī)囑，查對者在《醫(yī)囑查對登記單》上簽全名。每周大查對一次，護(hù)

士長每周參加查對很多于2次，護(hù)士長不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行查對并簽名。

5.非搶救狀態(tài)下不實(shí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士實(shí)行時(shí)

必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可實(shí)行，并暫保存用過的安甑，經(jīng)兩人核對

后再棄去；搶救終止后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)），實(shí)行者簽全名，實(shí)行時(shí)

間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。

（二）醫(yī)治護(hù)理操作查對制度

1.嚴(yán)格實(shí)行“三查八對一注意”制度，有效確認(rèn)患者身份后實(shí)行操作。

三查：操作前查、操作中查、操作后查；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、批號（有效期）。

一注意：注意用藥后反應(yīng)。

2.備藥前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、濃度、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求

不得使用。水劑、片劑注意有無變質(zhì)；安甑、注射液瓶有無裂縫；密封鋁蓋有無

松動；袋裝液體有無滲液；藥液有無渾濁和絮狀物。備藥后須經(jīng)第二人核對后方

可實(shí)行。

3.易引發(fā)過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史；使用麻醉、精神類

藥品時(shí)，用前須認(rèn)真核對處方后方可實(shí)行，注意視察用藥后反應(yīng)。聯(lián)適用藥時(shí),

要注意有無配伍禁忌，不了解的應(yīng)及時(shí)查詢或詢問。

4.護(hù)士對高危藥品的調(diào)配、發(fā)放和使用，要實(shí)行雙人復(fù)核，核對患者姓名、

床號、藥品名稱、藥物劑量，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤；應(yīng)嚴(yán)格依照規(guī)定的給藥途徑和

標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥，超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。

5.使用一次性耗材（注射器、輸液器等）要檢查其批號、失效期，有無漏

氣、破舊等，如不符合要求，不得使用。

6.發(fā)藥、注射、輸液時(shí)病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者說明

后方可實(shí)行。

7.視察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)

醫(yī)囑做好處理。并在護(hù)理記錄中記錄。

分級護(hù)理制度

一、分級護(hù)理是臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力以醫(yī)囑情勢下達(dá)的

護(hù)理等級，級別分為特級護(hù)理、一、二、三級護(hù)理，護(hù)理級別應(yīng)隨病情變化進(jìn)

行動態(tài)調(diào)劑。

二、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別，在病員一覽表作相應(yīng)的標(biāo)記（特、一

級護(hù)理用紅色，二級護(hù)理用綠色，三級護(hù)理用白色)提示醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)護(hù)理

規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)護(hù)理服務(wù)。

1.特級護(hù)理

(1)適用對象：具有以下情形之一的患者，可以肯定為特級護(hù)理：

①病情危重，隨時(shí)可能產(chǎn)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

④嚴(yán)重外傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要周密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)行連續(xù)性腎臟替換醫(yī)治(CRRT),并需要周密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要周密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

(2)護(hù)理要點(diǎn)

①周密視察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確切贈醫(yī)治、給藥措施；

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄出入量；

④根據(jù)患者病情，正確切施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)

理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全措施；

⑤保持患者的舒服和功能體位；

⑥實(shí)行床旁交接班。

2.一級護(hù)理

(1)適用對象：具有以下情形之一的患者，可以肯定為一級護(hù)理：

①病情趨向穩(wěn)固的重癥患者;

②手術(shù)后或者醫(yī)治期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)固的患者；

④生活部分自理，病情隨時(shí)可能產(chǎn)生變化的患者。

(2)護(hù)理要點(diǎn)

①每小時(shí)巡查患者，視察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確切贈醫(yī)治、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確切施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)

理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全措施；

⑤提供護(hù)理相干的健康指導(dǎo)。

3.二級護(hù)理

(1)適用對象：具有以下情形之一的患者，可以肯定為二級護(hù)理：

①病情穩(wěn)固，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者；

(2)護(hù)理要點(diǎn)

①每2小時(shí)巡查患者，視察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確切贈醫(yī)治、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確切施護(hù)理措施和安全措施；

⑤提供護(hù)理相干的健康指導(dǎo)。

4.三級護(hù)理

(1)具有以下情形之一的患者，可以肯定為三級護(hù)理:

①生活完全自理且病情穩(wěn)固的患者；

②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（2）護(hù)理要點(diǎn)

①每3小時(shí)巡查患者，視察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確切贈醫(yī)治、給藥措施；

④提供護(hù)理相干的健康指導(dǎo)。

第九節(jié)危重患者搶救制度

文件類別：Y-HL-1簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委

員會

版次：日期：xx年5月

一、值班護(hù)士遵醫(yī)囑依照分級護(hù)理級別對危重患者或病情不穩(wěn)固患者進(jìn)行

病情視察及巡查。

二、搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理

人員對危重患者進(jìn)行搶救護(hù)理。如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，

并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

三、各級人員須熟練掌控相干搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，熟悉各種搶救儀器的

性能及使用方法。搶救設(shè)施、設(shè)備處于功能完好備用狀態(tài)，各種儀器有操作步

驟說明，定期保護(hù)保養(yǎng)、有記錄。

四、參加搶救人員應(yīng)全力以赴，分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格實(shí)

行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確切行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。

五、若遇患者病情產(chǎn)生變化，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及

時(shí)測量生命體征，實(shí)行給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按

壓、止血等措施。

六、對危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)固后方可搬動，搶救進(jìn)程中周密視

察病情變化，根據(jù)病情實(shí)行特別護(hù)理，及時(shí)評判護(hù)理措施的完成情形。

七、實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可實(shí)行，搶救終止后醫(yī)

生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安甑須經(jīng)二人核對后方可棄去。

八、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。搶救

患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救終止后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以

注明。

九、搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。

做到“五定”管理（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、定期檢

查修理，修理有記錄）。車內(nèi)物品、藥品帳物相符，一樣不隨便取用、外借，以

保證應(yīng)急使用。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

十、搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要通知患者家屬并做好安撫工作。如家屬不在，

應(yīng)及時(shí)與患者家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

十一、搶救終止后，及時(shí)清算用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理

等。

十二、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，

加床檔并采取保護(hù)性束縛，確?；颊甙踩?，預(yù)防和減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

第十節(jié)護(hù)士交接班制度

一、病房護(hù)士實(shí)行三班輪番值班，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安

排，堅(jiān)守崗位，實(shí)行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

二、交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑實(shí)行情形和危重患者記錄，重點(diǎn)巡查危重

患者、新入院患者和手術(shù)患者，并安排護(hù)理工作。

三、交班者在下班前做好交班準(zhǔn)備工作，包括科室動態(tài)資料、護(hù)理記錄、

物品準(zhǔn)備、辦公室、醫(yī)治室的清潔衛(wèi)生，各種物品歸還原處。

四、接班者應(yīng)提早15分鐘到崗，聽取交班內(nèi)容、瀏覽護(hù)理記錄、盤點(diǎn)應(yīng)接

物品、藥品，了解患者情形，對新入院、危重、手術(shù)后等患者要詳細(xì)交接。在

接班者未明確交接班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。

五、接班者如發(fā)覺患者病情、醫(yī)治及器械物品、藥品等交待不清時(shí)，應(yīng)立

刻查問。接班時(shí)如發(fā)覺問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清產(chǎn)生問

題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

六、交接班方式和要求

1.交接班時(shí)，應(yīng)認(rèn)真聽取交班內(nèi)容，要求做到書面、口頭、床邊交接清

楚。

2.各班應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，對新入、大手術(shù)后有特別處置、病情危重和長

期臥床患者，要詳細(xì)交接，注意管路、口腔、皮膚及周身情形。

3.晨會集體交接班，一樣不超過20分鐘。由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重、手

術(shù)及新入院等患者的病情及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)，護(hù)士長根據(jù)報(bào)告做必要的總

結(jié)，扼要布置當(dāng)天的工作。

4.患者轉(zhuǎn)科/床，護(hù)士需進(jìn)行詳細(xì)的口頭、書面、床邊交接班，保證臨床

醫(yī)療護(hù)理工作的連貫性。

七、交接班內(nèi)容

1.患者概況：當(dāng)日住院患者總?cè)藬?shù)、出院（轉(zhuǎn)科）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)

（分娩）、病危、病重、一級護(hù)理及死亡人數(shù)。

2.對于新入院患者、危重患者、手術(shù)前后患者、特別處置患者（檢查、操

作、醫(yī)治）及其他有病情變化的患者，須把患者的診斷、病情、醫(yī)治、藥物、護(hù)

理措施、注意事項(xiàng)等交接清楚。

3.各種檢查、標(biāo)本采集的準(zhǔn)備。

4.常備毒麻、精神藥品及搶救藥品、儀器、器械等的數(shù)量；搶救儀器、器

械要保持功能狀態(tài)。

5.交接班者共同巡查病房，檢查病區(qū)是否到達(dá)清潔、整齊、安靜、安全的

要求及各項(xiàng)制度的落實(shí)情形。

6.床邊交接班內(nèi)容：病情；輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫；查看

全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破舊、壓瘡、燙傷等；檢查各種導(dǎo)管是否通暢及

有無脫出，視察引流液的色彩、性狀和量；檢查敷料包扎、滲出情形；?？菩?/p>

特別視察的內(nèi)容；床單位是否整潔、干燥等。

八、轉(zhuǎn)科患者交接班制度

1.醫(yī)生下達(dá)患者轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知患者，做好說明工作，完善

各種記錄，同時(shí)通知接收科室根據(jù)患者病情做好接收準(zhǔn)備。

2.護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情挑選合適轉(zhuǎn)運(yùn)工具。一樣患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由

外勤工或醫(yī)護(hù)人員陪同，危重患者或手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)須醫(yī)護(hù)人員一起轉(zhuǎn)運(yùn)至接收

科室，轉(zhuǎn)科途中加強(qiáng)視察和保護(hù)?；颊卟v同時(shí)轉(zhuǎn)至接收科室。

3.交接雙方根據(jù)轉(zhuǎn)診單內(nèi)容，照實(shí)填寫“科間患者轉(zhuǎn)診單”，在床旁為患

者介紹接收護(hù)士，共同評估、查對患者：

（1）姓名、性別、年齡、診斷、住院號、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)出時(shí)

間、轉(zhuǎn)入時(shí)間；

（2）生命體征、導(dǎo)管、皮膚粘膜、藥物、患者狀態(tài)、注意事項(xiàng)等情形；

（3）當(dāng)日已實(shí)行的醫(yī)治、輸液情形等；

（4）交接完畢，雙方在“科間患者轉(zhuǎn)診單”上簽名。

4.轉(zhuǎn)出科室護(hù)士協(xié)助接收科室護(hù)士安置好患者后，整理用物方可離開。

第十一節(jié)護(hù)理安全管理制度

目的：規(guī)范護(hù)理行動，加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，確保住院患

者的安全。

一、嚴(yán)格實(shí)行護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)對護(hù)士在醫(yī)療活動中的護(hù)理行動管

理。

二、建立健全醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系，成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員

會，定期組織全面檢查，及時(shí)整改安全隱患。將安全管理納入三級質(zhì)量管理

中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保患者安全。

三、科室有護(hù)理質(zhì)量與安全質(zhì)控小組，護(hù)士長為科室護(hù)理安全管理的責(zé)任

人。有切實(shí)可行的護(hù)理安全防范措施，護(hù)士長負(fù)責(zé)定期對科室護(hù)理人員進(jìn)行安

全知識和技能的培訓(xùn)，每周組織檢查，發(fā)覺安全隱患及時(shí)報(bào)告，采取措施，及

時(shí)改進(jìn)，每個(gè)月有總結(jié)分析。

四、嚴(yán)格實(shí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理操作規(guī)程，落實(shí)各級各類護(hù)理人員崗位

責(zé)任制，確保醫(yī)治、護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

五、嚴(yán)格實(shí)行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保患者安

全。

六、嚴(yán)格實(shí)行交接班制度、護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告及管理制度、分級

護(hù)理制度，及時(shí)巡查病房，認(rèn)真視察病情變化，有情形及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做

好護(hù)理記錄。對于有非常心理狀態(tài)的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，避免意外事故

的產(chǎn)生。

七、嚴(yán)格實(shí)行病區(qū)藥品管理制度，麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行專人、

專柜專鎖、專用處方管理，麻醉藥品嚴(yán)格按批號管理，批號可追蹤到患者，每

班盤點(diǎn)，帳物相符。高危藥品依照高危藥品管理制度進(jìn)行管理，分區(qū)存放，標(biāo)

識統(tǒng)一、醒目。

八、對各項(xiàng)物品、藥品和器械隨時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充。搶救器材、藥品齊備

完好，做到“五定”。無菌物品標(biāo)識清楚，儲存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

九、護(hù)士長休假應(yīng)提早到護(hù)理部請假，并將暫時(shí)負(fù)責(zé)人名單及聯(lián)系電話報(bào)

告護(hù)理部。各科室應(yīng)留有全部護(hù)理人員的通訊電話，以備應(yīng)急情形下護(hù)士長調(diào)

配人員時(shí)使用。

十、節(jié)假日前各病區(qū)應(yīng)做好各種物品、藥品、設(shè)備、器材的檢查、清領(lǐng)，

以保證節(jié)假日期間工作的正常運(yùn)行。

十一、節(jié)假日期間科室應(yīng)有二線班，并報(bào)送護(hù)理部。各班人員應(yīng)堅(jiān)守崗

位，如有疑難問題及時(shí)與護(hù)士長聯(lián)系。

十二、加強(qiáng)患者安全管理

1.評估患者安全危險(xiǎn)因素，采取多種情勢向患者、家屬及陪伴人員做好安

全教育工作。

2.對危重、昏迷、癱瘓患者、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，設(shè)提示牌、加護(hù)欄

等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，并向患者及家屬做好說明，防墜床/跌倒、誤吸、

導(dǎo)管脫出、走失等意外事件產(chǎn)生。向患者說明呼喚器的使用，護(hù)士隨叫隨到。

定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。患者外出檢查時(shí)有醫(yī)護(hù)人員或外勤工護(hù)送，以防意外。

3.需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡查，嚴(yán)格交接班；給嬰幼兒、老人、昏

迷、肢體癱瘓、麻痹患者用熱水袋時(shí)，溫度在50℃之內(nèi)，熱水袋不可直接接觸

患者的皮膚。

十三、環(huán)境安全管理

1.病區(qū)物品固定放置，不影響患者行走。地面保持清潔、干燥，拖地時(shí)放

置防滑標(biāo)志，避免病人滑倒，跌傷。

2.患者使用的物品公道放置，便于拿取。

3.提供足夠的照明設(shè)施。

4.衛(wèi)生間有防滑標(biāo)識，熱水器使用有提示標(biāo)識和使用指引。

十四、防火安全管理

1.病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，嚴(yán)禁患者使用自帶的各種電爐、電熱杯、電飯鍋等電

器，確保用電安全。

2.保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)識，不堆、堵雜物。

3.消防設(shè)施完好齊全（如滅火器等）。

4.有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)護(hù)人員熟練掌控“消防四個(gè)能力”。

十五、用氧安全管理

1.用氧進(jìn)程中嚴(yán)格遵照操作規(guī)程。

2.氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡，有"滿”、“空”及“四防”（防火、防油、

防震、防熱）標(biāo)識。

3.對用氧患者進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。

十六、防盜安全管理

1.加強(qiáng)陪護(hù)和探視人員的管理，加強(qiáng)巡查，發(fā)覺可疑人員立刻報(bào)告保衛(wèi)

科。

2.做好患者宣教工作，指導(dǎo)其妥善保管個(gè)人物品，貴重物品不放在病區(qū)。

3.晚23:00及時(shí)清算病房探視人員，鎖好病區(qū)大門。

4.空病房要及時(shí)上鎖。

十七、加強(qiáng)科室水、電、暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)覺有破壞及時(shí)

報(bào)告修理。

十八、認(rèn)真落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)職業(yè)

安全防護(hù)，完善防護(hù)設(shè)施，避免意外傷害事件的產(chǎn)生。

十九、對于產(chǎn)生的護(hù)理安全（不良）事件，科室應(yīng)及時(shí)上報(bào)并討論整改。

第十二節(jié)臨床護(hù)理安全輸血制度

文件類別：Y-HL-1簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委

員會

版次：日期：xx年5月

為了規(guī)范臨床輸血護(hù)理行動，排除輸血安全隱患，確保臨床輸血安全、有

效。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制

度。

一、患者血樣采集與送檢

1.醫(yī)生開具臨床輸血申請單后，根據(jù)醫(yī)囑，兩名醫(yī)護(hù)人員持臨床輸血申請

單和貼好標(biāo)簽的試管到患者床邊核對患者姓名、性別、年齡、民族、病案號/

門急診、病室、床號、血型（含Rh因子）和診斷，無誤后采集血樣。不答應(yīng)

同時(shí)采集兩個(gè)患者的交叉配型標(biāo)本。

2.采集患者血樣后，采血醫(yī)護(hù)人員必須在臨床輸血申請單上全名簽字。

3.由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與臨床輸血申請單送至輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)

核對。

二、血液制品提取與發(fā)放

1.配血合格后，用血科室醫(yī)護(hù)人員持血液制品領(lǐng)取單到輸血科取血時(shí)，必

須與血庫發(fā)血者共同核對患者姓名、性別、年齡、病案號/門急診、科別、病

室、床號、獻(xiàn)血者姓名、血袋號、血型（含Rh因子）、血液有效期、交叉配血

實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液品種和血量、以及血液制品的外觀（要求做到血袋無破舊，袋

口包封周密，標(biāo)簽卡無破舊不清，血液無溶血、凝塊和污染情形）等，準(zhǔn)確無

誤后，雙方在交叉配血單上簽全名后方可取發(fā)血。

2.血液自輸血科取出后，運(yùn)輸進(jìn)程中勿劇烈震動，以免紅細(xì)胞破壞引發(fā)溶

血。庫存血不得加溫，以免血漿蛋白凝固變形，根據(jù)情形可在室溫下放置15?

30分鐘，放置時(shí)間不能太長，以免引發(fā)污染。

3.血液制品發(fā)出后一律不得退回。

三、血液制品輸注

1.輸血前由兩名注冊護(hù)士共同核對血液交叉配型報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)

容，檢查血袋有無破舊滲漏，血液色彩是否正常。

2.輸血時(shí)，兩名注冊護(hù)士帶病歷及血液交叉配型報(bào)告單共同到患者床旁核

對患者姓名、性別、年齡、病案號/門急診、病室、床號、血型（包括Rh因

子）、輸血同意書等，同時(shí)讓患者自訴姓名及血型，有疑問時(shí)應(yīng)再次查對。如患

者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時(shí)，需與其家屬共同進(jìn)行確認(rèn)，同時(shí)確認(rèn)患

者腕帶標(biāo)識。確認(rèn)與配型報(bào)告相符，再次核對血液后，將血袋內(nèi)的成分輕輕混

勻，避免劇烈震蕩。準(zhǔn)確無誤后在血液交叉配型報(bào)告單（黃單）上簽時(shí)間及雙

人全名，每組血制品均應(yīng)有雙人核對簽名，將血袋號標(biāo)簽貼在血液交叉配型報(bào)

告單（黃單）的背面。用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器嚴(yán)格依照輸血技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行血

液或血液成分輸注。

3.輸血通道應(yīng)為獨(dú)立通道，不得同時(shí)加入任何藥物一同輸注。輸血前后靜

脈輸入生理鹽水，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，更換輸血器。

4.輸血時(shí)應(yīng)遵守“先慢后快，密切視察”的原則，輸注前15min,以1?

3ml/min為宜，并周密視察病情變化，若無不良反應(yīng)，適當(dāng)加快速度，一樣情

形下輸血速度為5ml/min；急性大量失血需快速輸血時(shí)，輸血速度可達(dá)50?100

ml/min；年老體弱、嬰幼兒及心肺功能障礙者，輸血速度宜慢1?2

ml/min；輸血前遵醫(yī)囑實(shí)行輸血前用藥。

5.輸血進(jìn)程中護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡查，周密視察受血者有無輸血不良反

應(yīng)。一旦顯現(xiàn)非常情形應(yīng)立刻減慢輸血速度或停止輸血，更換輸液器用生理鹽

水堅(jiān)持靜脈通道。立刻報(bào)告并配合臨床醫(yī)師和輸血科人員，查找原因、做好核

對，及時(shí)檢查、醫(yī)治和搶救，并做好記錄。

若疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立刻停止輸血，用生理鹽水堅(jiān)持

通道，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極搶救處理。

6.輸血的時(shí)間限制：血液一旦離開正確的儲存條件就有產(chǎn)生細(xì)菌繁育或

喪失功能的危險(xiǎn)。

(1)全血和紅細(xì)胞在離開專用貯血冰箱后30分鐘內(nèi)輸注，一個(gè)單位的全

血或紅細(xì)胞(200ml制備)2小時(shí)之內(nèi)輸注終止，如果受血者條件答應(yīng)情形下可

在40?60分鐘內(nèi)完成輸注。

(2)機(jī)采血小板或手工分離濃縮血小板的輸注應(yīng)以患者能夠耐受的速度進(jìn)

行。

(3)新鮮冰凍血漿或普通冰凍血漿融解后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸注，如果是成

年受血者100?200ml一樣應(yīng)在30分鐘之內(nèi)輸完。

7.有多種成分血液成分需要輸入時(shí)，應(yīng)優(yōu)先輸血小板。

8.輸血進(jìn)程中監(jiān)測

(1)對每袋輸注的血液應(yīng)在輸血開始前，輸血開始時(shí)，輸血開始后15分

鐘，輸血進(jìn)程中每小時(shí)，輸血終止后4小時(shí)對患者進(jìn)行監(jiān)測(重點(diǎn)放在輸血開

始后的最初15分鐘)。

(2)監(jiān)測指標(biāo)為患者一樣情形、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液安穩(wěn)

情形。

9.血液加溫問題

(1)一樣輸血不需加溫。如輸血量較大時(shí)可加溫輸血的肢體以排除靜脈痙

攣。需要加溫的情形為：大量快速輸血，成人大于50ml/(kg?h),兒童＞15

ml/(kg-h),嬰兒換血，受血者體內(nèi)存在具有臨床意義的冷凝集素。

(2)血液加溫應(yīng)專人負(fù)責(zé)操作并周密視察，在專用血液加溫器中進(jìn)行，不

得在裝有熱水的容器中加溫。

10.加壓輸血問題：加快輸血方法是加壓輸血，加壓輸血應(yīng)采取專門設(shè)計(jì)

的加壓輸血器或血泵。若沒有加壓輸血設(shè)備可挑選將血壓計(jì)袖帶環(huán)繞血袋，然

后打氣使袖帶充氣脹起來，可起到加壓的作用。

11.輸血完畢后再次核對，準(zhǔn)確無誤后在血液交叉配型報(bào)告單（黃單）上

簽時(shí)間及雙人全名。將血液交叉配型報(bào)告單貼在臨床輸血流程質(zhì)控表的背面，

采血者及核對者在臨床輸血流程質(zhì)控表上簽全名。對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫

患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科儲存。

12.將輸血情形記錄在護(hù)理記錄單上，記錄輸血開始及終止的時(shí)間，輸血

的種類及量，輸血進(jìn)程中患者的情形，輸血不良反應(yīng)等。

13.輸血完畢后將血袋放置在冰箱的冷藏區(qū)至少儲存一天，以備必要時(shí)查對。

第十三節(jié)病房管理制度

文件類別：Y-HL-1簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委

員會

版次：日期：xx年5月

一、病區(qū)由科主任、護(hù)士長共同管理，全部醫(yī)護(hù)人員協(xié)助管理。

二、加強(qiáng)對患者、探視陪伴人員的管理，積極展開衛(wèi)生宣教和健康教育。

責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹入院須知、醫(yī)院相干規(guī)章制度等，簽

署入院須知，教育患者共同參與病房管理，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

三、保持病區(qū)整潔、舒服、安靜、安全，避免噪音，做到“四輕”（走路

輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕）。

四、統(tǒng)一病房擺設(shè)、室內(nèi)物品和床單位擺放整齊，固定位置，精密貴重儀

器有使用要求并專人保管。

五、工作人員工作時(shí)按規(guī)定著裝，佩戴胸牌，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真實(shí)行職責(zé)，

不談天、喧嘩，嚴(yán)禁上網(wǎng)玩游戲。原則上工作時(shí)間不接聽私人電話。

六、患者被服、用具按要求配發(fā)給患者使用，出院時(shí)盤點(diǎn)收回并做終末處

理。

七、患者住院須穿病員服，攜帶必要生活用品。

八、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳

目，定期盤點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

九、每個(gè)月召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面

的意見，對患者反應(yīng)的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。每個(gè)月進(jìn)行

住院患者中意度調(diào)查，調(diào)查表發(fā)放份數(shù)大于當(dāng)月出院患者總?cè)藬?shù)的80%,有結(jié)

果分析、反饋及改進(jìn)措施。

十、做好病房內(nèi)空氣，物體表面，地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，

避免和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染，一旦發(fā)覺沾染病患者，立刻采取隔離等相干措

施。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生、定時(shí)透風(fēng)，地面逐日應(yīng)濕式打掃拖擦2次以

上，遇污染時(shí)即刻清潔及消毒處理。衛(wèi)生間清潔，無異味，地面干燥、無積

水，衛(wèi)生間有掛鉤。

十二、節(jié)省水電，按時(shí)熄燈、關(guān)閉電視，杜絕長流水、長明燈。

附1：病房護(hù)理人員守則

1.護(hù)理人員應(yīng)具有良好的外表、儀容，著裝符合職業(yè)要求，言行符合職業(yè)

規(guī)范。

2.主動向患者介紹醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度和病房環(huán)境，常常征求患者意見，不

斷改進(jìn)工作質(zhì)量，提高患者中意度。

3.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度懇切。對個(gè)別患者提出的不公道要求應(yīng)

耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌控原則。

4.注意保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情形，應(yīng)由主管醫(yī)師

或上級醫(yī)師向患者進(jìn)行說明。

5.遵照患者知情權(quán)，保護(hù)患者隱私，特別醫(yī)治和檢查應(yīng)告知患者。

6.在檢查、醫(yī)治和處置中要嚴(yán)格遵照操作規(guī)程、查對制度及消毒隔離制度

等，說明耐心，選用合適的器械，減輕患者痛楚。

7.條件答應(yīng)時(shí)，對危重和痛楚呻吟的患者應(yīng)分別安置。患者死亡和病情惡

化時(shí)應(yīng)保持平靜，盡力避免影響其他患者。

8.公道安排工作時(shí)間、保證患者醫(yī)治和休息。

9.保持病房安靜、整潔，空氣流通。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置、及時(shí)

處理。

10.重視患者的心理護(hù)理，及時(shí)了解患者需求，對其醫(yī)治、生活、飲食、

護(hù)理等各方面的問題，積極協(xié)助解決，定時(shí)向患者征求意見，改進(jìn)工作。

附2：病房管理要求

1.病房保持空氣新鮮，安靜、安全、整潔，有消防疏散圖及標(biāo)示。

2.病室床位設(shè)置公道，病床間及公共通道無物品，便于診療及護(hù)理操作，

病床間有隔簾設(shè)施。

3.床單位整潔，桌面、窗簾、隔簾保持清潔、無破舊、無污跡；門號、床

號按規(guī)定位置醒目標(biāo)識，病人一覽表、床頭卡、責(zé)任護(hù)士包干床位標(biāo)識、防壓

瘡、防跌倒/墜床提示牌等有全院統(tǒng)一標(biāo)識。

4.儀器、設(shè)備清潔，定位放置，專人保管，定期檢查保持完好。有操作說

明、使用及修理記錄。

5.各室內(nèi)物品擺放有序、固定、整潔無灰塵，垃圾筒及時(shí)清算。

6.各種護(hù)理盤位置固定，盤內(nèi)有用物名稱卡片，專人管理。

7.護(hù)士站臺面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無非辦公用品。

8.各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。

9.病房走廊清潔、干燥。消防通道不堆放雜物，保證暢通。管道井、配電

房無雜物。

10.病區(qū)制止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知等。

11.護(hù)士休息室整潔，床褥疊放整齊，個(gè)人用物放在柜內(nèi)。

12.庫房整潔有序、清潔物品與非清潔物品分開放置，每季盤點(diǎn)、帳物相符。

第十四節(jié)病區(qū)消毒隔離制度

文件類別：Y-HL-1簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委

員會

版次：日期：xx年5月

一、護(hù)理人員上崗時(shí)須衣帽整潔，穿護(hù)士鞋，嚴(yán)格手衛(wèi)生。無菌操作時(shí)嚴(yán)

格遵照無菌操作規(guī)程。

二、病房內(nèi)感染與非感染患者分開安置，特別感染患者單獨(dú)安置，感染患

者在患者一覽表、床頭卡上有標(biāo)記。

三、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)

措施。

四、病區(qū)內(nèi)保持整潔，逐日透風(fēng)1?2次，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。地面逐日

應(yīng)濕式打掃拖擦2次以上，遇污染時(shí)即刻清潔及消毒處理。物體表面（桌、椅、

柜、電腦鍵盤、門把手、燈開關(guān)、醫(yī)用儀器設(shè)備）每天1次清潔擦拭或消毒處

理，遇污染時(shí)隨時(shí)處理。病歷夾每周消毒處理一次，遇有污染隨時(shí)處理。拖布

嚴(yán)格分區(qū)（室）專用，標(biāo)識清楚，每次用后清洗（消毒）、懸掛晾干備用。

五、病床應(yīng)濕式打掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，每天擦拭

1?2次，用后用消毒液浸泡、清洗、晾干備用。窗簾、隔簾宜每季更換，遇污

染如沾染病、特別感染及時(shí)更換，標(biāo)識明顯，封閉轉(zhuǎn)運(yùn)洗衣房做特別處理。

六、患者的病員服、床單、被套、枕套每周更換1?2次，枕芯、棉褥、床

墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)隨時(shí)更換。臟被服放于污物袋內(nèi)，在指定區(qū)

域存放（闊別醫(yī)治室、辦公區(qū)、病室），制止在病房、走廊盤點(diǎn)?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)

科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理，配備床單位消毒機(jī)的科室運(yùn)用消

毒機(jī)進(jìn)行床單位徹底消毒。

七、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特別感染的患

者宜使用一次性用品，用后裝入有警示標(biāo)識的雙層黃色垃圾袋中，送醫(yī)療廢物

暫存站。

八、無菌器械、容器、敷料罐等按要求更換和滅菌，并注明滅菌日期和開

啟日期及時(shí)間。

九、患者的餐具、便器固定使用，特別感染患者的排泄物及剩余飯菜，按

相干規(guī)定進(jìn)行處理。

十、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定分類放置、包裝，專人轉(zhuǎn)運(yùn)。

十一、醫(yī)治室、換藥室、處置室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、母嬰

同室及血液透析室實(shí)行按相應(yīng)部門的醫(yī)院感染管理要求。

十二、特別疾病和感染者按相干要求實(shí)行。

第十五節(jié)護(hù)士給藥及用藥后視察制度

文件類別：Y-HL-1簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會

版次：日期：xx年5月

一、護(hù)士須嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，不得擅自更換，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清

楚后方可給藥。

二、給藥前應(yīng)評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。了解患者所

服藥物的作用、不良反應(yīng)以及某些藥物服用的特別要求。告知患者/家屬藥物相

干注意事項(xiàng)，獲得患者配合。護(hù)士使用新用的藥物前應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)瀏覽說明

書。

三、取、發(fā)放藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行“三查、八對、一注意”制度，給藥時(shí)，如

患者提出疑問，查清后方可實(shí)行。

四、備藥前檢查藥品批號、質(zhì)量。注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安甑有無裂

縫，液體有無瓶口松動、混濁、沉淀、絮狀物，不符合要求與標(biāo)簽不清不得使

用。

五、擺藥后須經(jīng)第二人查對方可實(shí)行。

六、口服藥做到看服到口，如為鼻飼患者應(yīng)將藥物碾碎溶解后由胃管注

入。若患者不在病房或因故暫不能服藥，暫不發(fā)藥，患者床頭放提示牌，并做

好交班。

七、特別用藥應(yīng)密切視察用藥成效和不良反應(yīng)，如有非常反應(yīng)立刻停藥，

報(bào)告醫(yī)師，并依照醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序

實(shí)行細(xì)則》要求及時(shí)上報(bào)。

八、護(hù)士進(jìn)行高危藥品調(diào)配、發(fā)放和使用時(shí)需實(shí)行雙人復(fù)核，核對患者姓

名、床號、藥品名稱、藥物劑量，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤；應(yīng)嚴(yán)格依照規(guī)定的給藥

途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥，超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加手工簽字。

九、使用高濃度的電解質(zhì)溶液(10%KCL,10%NaCL)時(shí)，嚴(yán)格依照說明的要

求和醫(yī)囑要求使用，并密切視察患者用藥后的反應(yīng)。

十、運(yùn)用輸液泵、注射泵或化療藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡查，根據(jù)病情和醫(yī)囑調(diào)

劑輸液滴速，確保用藥安全。

十一、安全正確給藥，公道掌控給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

十二、如產(chǎn)生給藥毛病，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施，并向患

者做好說明工作。

第十七節(jié)護(hù)理查房制度

文件類別：Y-HL-1簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會

版次：日期：xx年5月

護(hù)理查房是護(hù)士學(xué)習(xí)知識，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報(bào)告病例的基

礎(chǔ)上，針對患者和病例的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對性、有目的的分析與討論，使參與

者在業(yè)務(wù)上有所收獲。

一、護(hù)理行政查房

1.由主管院長或護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每個(gè)月至

少一次，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查病房管理，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度的實(shí)行情

形，護(hù)理安全隱患及存在的問題及改進(jìn)情形。

2.護(hù)理部主任定期到病區(qū)和門、急診檢查科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)

落實(shí)情形。

3.科護(hù)士長查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每個(gè)月一次，有

重點(diǎn)的交叉檢查本片區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度、護(hù)理工作計(jì)劃貫徹實(shí)行

和對存在的問題改進(jìn)落實(shí)情形等。

二、護(hù)理業(yè)務(wù)查房

參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理患者的情形進(jìn)行的護(hù)理

查房。

1.護(hù)理查房東要對象：疑難、危重病例或特別病種，住院期間產(chǎn)生病情變

化、新展開的手術(shù)和檢查、新展開的護(hù)理技術(shù)操作、院外帶入H期以上壓瘡、

院內(nèi)產(chǎn)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理成效不佳的患者，潛伏安全意外事件（如跌倒

/墜床、脫管、走失、自殺等）高?；颊?。

2.具體方法：

（1）病區(qū)護(hù)士長或護(hù)理組長每個(gè)月一次對疑難、危重病例或特別病種，

住院期間產(chǎn)生病情變化、或大手術(shù)前后的患者進(jìn)行查房。

（2）上級護(hù)士根據(jù)患者的情形和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級護(hù)士將其

中的客觀情形記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“護(hù)理組長XXX查

房”等。并根據(jù)上級護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)行護(hù)理。

（3）查房進(jìn)程中，根據(jù)病情需要下級護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診的

要求。

（4）護(hù)理部主任及科護(hù)士長應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提

出指導(dǎo)性意見。

三、護(hù)理教學(xué)查房

（1）護(hù)理技能查房：觀摩有體會的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频?/p>

護(hù)理操作規(guī)程、臨床運(yùn)用操作技能的技能，優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展現(xiàn)和健康教育的實(shí)

行方法等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等情勢，到達(dá)教學(xué)示范和傳、幫、帶的

作用。參加人員為護(hù)士和護(hù)生。

（2）臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)

理教學(xué)活動。挑選典型病例，提出查房的目的和教學(xué)目標(biāo)。通過收集資料、肯

定護(hù)理問題、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)行護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理成效等進(jìn)程的學(xué)習(xí)與討

論，規(guī)范護(hù)理流程，提高護(hù)士臨床實(shí)際工作能力。

（3）臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，實(shí)習(xí)護(hù)生參加。重點(diǎn)是護(hù)理基

礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要肯定查房的內(nèi)容和情勢。環(huán)繞實(shí)習(xí)護(hù)生在

臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行，如操作演示、案例點(diǎn)評、病例討論等。

四、護(hù)士永夜查房

由護(hù)理部安排逐日2名護(hù)士永夜查房，全院護(hù)士長輪番承當(dāng)，查房東要內(nèi)

容：

1.了解夜間護(hù)士工作情形，重點(diǎn)檢查科室護(hù)理人員排班及規(guī)章制度落實(shí)情

形、能否定時(shí)巡查病房、對危重患者的視察、病情變化的了解、護(hù)理措施的實(shí)

行及準(zhǔn)確記錄出入量、護(hù)理記錄等情形。

2.檢查值班護(hù)士是否有違紀(jì)情形，包括儀容外表、文明禮貌、勞動紀(jì)律等

方面。

3.檢查夜班護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情形，包括患者在夜間所需用品

是否準(zhǔn)備齊全，放置是否公道，年老體弱患者安全措施是否得當(dāng)?shù)取?/p>

4.檢查病室是否安靜、整潔，按時(shí)熄燈，有無安全隱患。

5.夜間督導(dǎo)如遇到科室護(hù)士解決不了的事宜，應(yīng)幫助解決，如有大型搶

救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助組織、指導(dǎo)，并參加搶救。

6.夜查房護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真填寫夜查房記錄本，第二天向護(hù)理部匯報(bào)。

五、節(jié)假日查房

節(jié)假日由護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會成員，對全院各病區(qū)進(jìn)行

巡查。檢查節(jié)假日期間各科值班人員排班、工作狀態(tài)、規(guī)章制度落實(shí)情形，指

導(dǎo)重癥患者搶救。

六、參加醫(yī)生查房

病區(qū)護(hù)士長每周參加主任大查房，護(hù)理組長和責(zé)任護(hù)士每周參加主任大查房或主

治醫(yī)生查房（所分管患者）1?2次，以了解護(hù)理工作中存在的問題和修訂護(hù)理計(jì)

劃。

第十八節(jié)護(hù)理會診制度

文件類別：Y-HL-1簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委

員會

版次：日期：xx年5月

一、護(hù)理會診范疇：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本專科難以

解決時(shí)，可要求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

二、護(hù)理會診人員資質(zhì)原則上為相干專業(yè)體會豐富的主管護(hù)師以上人員。

三、護(hù)理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時(shí)責(zé)任護(hù)

士報(bào)告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織落實(shí)會診意見。

四、護(hù)理會診種類

1.科間會診：由申請科室責(zé)任護(hù)士填寫護(hù)理會診單，注明患者一樣資料、

護(hù)理會診理由等，經(jīng)護(hù)士長審核簽字后送邀請科室。一樣會診于24小時(shí)內(nèi)完

成，緊急會診由科室護(hù)士長電話邀請會診科室或報(bào)告護(hù)理部，后補(bǔ)會診單，會

診人員應(yīng)隨叫隨到。

2.多科會診：對疑難、特別病例經(jīng)科間會診仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)多科

會診時(shí)，由申請科室護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會診。

3.院際會診：由申請科室護(hù)士長填寫會診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與

有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同患者到院外會診，也可將

病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。

五、會診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。

六、護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診記錄單上，責(zé)任護(hù)士在護(hù)理

記錄單上注明“XX護(hù)士”會診意見。

七、會診科室護(hù)士長統(tǒng)計(jì)每個(gè)月會診工作量，并隨月報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。

第十八節(jié)護(hù)理會診制度

文件類別：Y-HL-1簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委

員會

版次：日期：xx年5月

一、護(hù)理會診范疇：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本?？齐y以

解決時(shí)，可要求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

二、護(hù)理會診人員資質(zhì)原則上為相干專業(yè)體會豐富的主管護(hù)師以上人員。

三、護(hù)理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時(shí)責(zé)任護(hù)

士報(bào)告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織落實(shí)會診意見。

四、護(hù)理會診種類

1.科間會診：由申請科室責(zé)任護(hù)士填寫護(hù)理會診單，注明患者一樣資料、

護(hù)理會診理由等，經(jīng)護(hù)士長審核簽字后送邀請科室。一樣會診于24小時(shí)內(nèi)完

成，緊急會診由科室護(hù)士長電話邀請會診科室或報(bào)告護(hù)理部，后補(bǔ)會診單，會

診人員應(yīng)隨叫隨到。

2.多科會診：對疑難、特別病例經(jīng)科間會診仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)多科

會診時(shí)，由申請科室護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會診。

3.院際會診：由申請科室護(hù)士長填寫會診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與

有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同患者到院外會診，也可將

病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。

五、會診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。

六、護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診記錄單上，責(zé)任護(hù)士在護(hù)理

記錄單上注明"XX護(hù)士”會診意見。

七、會診科室護(hù)士長統(tǒng)計(jì)每個(gè)月會診工作量，并隨月報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。

第二十節(jié)護(hù)理健康教育制度

文件類別：Y-HL-1簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委

員會

版次：日期：xx年5月

一、在臨床護(hù)理中，健康教育應(yīng)貫穿在護(hù)理工作的全進(jìn)程，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格依

照健康教育程序，根據(jù)患者的疾病和心理狀態(tài)，提供個(gè)性化、適宜的健康保健

知識服務(wù)。

二、各科室及門診應(yīng)根據(jù)科室醫(yī)療特點(diǎn)、患者需要，制定健康教育宣傳欄

或宣傳冊，定期以各種情勢向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，集體上課每個(gè)月很多

于1次，有講座內(nèi)容、參加人次等記錄，作為每個(gè)月質(zhì)量檢查項(xiàng)目。

三、在健康教育進(jìn)程中，護(hù)士應(yīng)為患者制定個(gè)體化的健康教育計(jì)劃，根據(jù)

患者住院不同階段進(jìn)行健康教育。入院指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，護(hù)理

部每季、科護(hù)士長每個(gè)月、病區(qū)護(hù)士長每周檢查責(zé)任護(hù)士完成健康教育情形，

并了解患者對健康知識知道的掌控情形，作為對責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量評估考核根

據(jù)。健康教育覆蓋率100%,患者知曉率達(dá)90%。

四、健康教育內(nèi)容

1.住院患者健康教育內(nèi)容主要包括：

（1）醫(yī)院規(guī)章制度：如入院須知、探視、陪護(hù)制度、膳食制度、病房安全

管理制度等。

（2）病室環(huán)境：作息時(shí)間、衛(wèi)生間使用、貴重物品的保管及安全注意事

項(xiàng)、預(yù)防跌倒/墜床知識、呼喚器的使用等。

（3）相干疾病知識：相干檢查、醫(yī)治、用藥知識指導(dǎo)，圍手術(shù)期宣教、疼

痛管理、康復(fù)技能指導(dǎo)、飲食、出院指導(dǎo)等。

2.門診患者健康教育內(nèi)容主要包括：

一樣性衛(wèi)生知識指導(dǎo)，生活方式的指導(dǎo)，常見病、多發(fā)病的預(yù)防知識指

導(dǎo)、藥物知識指導(dǎo)，入院流程、醫(yī)生復(fù)診等。

五、健康教育情勢

1.個(gè)別指導(dǎo)：護(hù)理進(jìn)程中，由責(zé)任護(hù)士結(jié)合病情、家庭情形和生活條件進(jìn)

行具體指導(dǎo)。

2.集體教育：門診利用就診者候診時(shí)間，病房則根據(jù)工作情形及患者作息

時(shí)間挑選時(shí)間進(jìn)行集體講授。講授同時(shí)可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印

象。

3.文字宣傳：利用黑板報(bào)、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健康教育處方等

進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育。注意標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗易懂。

4.工休座談會：護(hù)理人員組織工休會對患者進(jìn)行健康教育，并回答患者提

出的問題。

5.展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。

6.視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設(shè)備在候診大廳及住院患者

活動區(qū)域進(jìn)行宣教。

六、健康教育流程

評估患者健康狀態(tài)，了解其學(xué)習(xí)需要及接受能力二

制定相適應(yīng)的健康教育目標(biāo)

制定個(gè)性化、適宜的健康教育內(nèi)容

根據(jù)教育對象挑選健康教育的情勢

實(shí)行健康教育計(jì)戈U,針對性發(fā)放宣傳資料

對健康教育成效進(jìn)行評判

第二十一節(jié)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告及管理制度

文件類別：Y-HL-1簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委

員會

版次：第一版日期：xx年5月

一、目的

規(guī)范護(hù)理安全（不良）事件的主動報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，及時(shí)發(fā)覺護(hù)

理安全（不良）事件，將獲取的護(hù)理安全（不良）事件信息進(jìn)行匯總分析，反

饋并從護(hù)理質(zhì)量管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的連續(xù)改進(jìn)。

二、護(hù)理安全（不良）事件的定義和等級劃分

1.定義

護(hù)理安全（不良）事件是指在護(hù)理工作中產(chǎn)生的、不在計(jì)劃中的、未估計(jì)

或通常不期望產(chǎn)生的事件。包括患者在住院期間產(chǎn)生跌倒、墜床、壓瘡、導(dǎo)管

滑脫、用藥（輸血）毛病、走失、自殺、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安

全相干的、非正常的護(hù)理意外事件。

2.等級劃分

護(hù)理安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級：

I級事件（警告事件）一一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展進(jìn)程中造

成永久性功能喪失。

II級事件（不良后果事件）一一在疾病醫(yī)療進(jìn)程中是因診療活動而非疾病

本身造成的患者機(jī)體與功能侵害。

HI級事件（未造成后果事件）一一雖然產(chǎn)生了毛病事實(shí)，但未給患者機(jī)

體與功能造成任何侵害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

IV級事件（隱患事件）一一由于及時(shí)發(fā)覺毛病，但未形成事實(shí)。

三、護(hù)理安全（不良）事件主要包括但不限于以下情形：

信息傳遞毛病事件：護(hù)理人員判定意見毛病、醫(yī)囑實(shí)行毛?。陬^及書

面）、其他傳遞方式毛病。

醫(yī)治毛病事件：患者、部位、器材、劑量等挑選毛?。徊徽J(rèn)真查對事件。

方法/技術(shù)毛病事件：遺忘、未醫(yī)治、延期、時(shí)間或程序毛病、不必要的醫(yī)

治、滅菌/消毒毛病、體位毛病等。

藥物調(diào)解分發(fā)毛病事件：醫(yī)囑錄入、轉(zhuǎn)抄、調(diào)解、發(fā)送、給藥等不良事

件。

輸血事件：醫(yī)囑、輸血前檢驗(yàn)、血型、備血、傳送及輸血不當(dāng)引發(fā)的不良

事件。

設(shè)備器械使用事件：設(shè)備及系統(tǒng)故障、設(shè)置或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。

導(dǎo)管操作事件：靜脈點(diǎn)滴漏/滲液、導(dǎo)管脫落/斷裂/梗塞、連接毛病、三通

方向毛病、未連接、異物、混入空氣等。

采血、檢查事件：護(hù)理人員無資質(zhì)、患者辨認(rèn)毛病、有禁忌證、標(biāo)本丟失/

破舊/不合格等。

手術(shù)麻醉事件：患者辨認(rèn)毛病、部位/體位毛病、異物滯留、設(shè)備器械毛病

/不全、轉(zhuǎn)運(yùn)患者傷害、不適當(dāng)通氣/給氧。

基礎(chǔ)護(hù)理事件：患者跌倒/墜床/誤吸/誤咽；遺忘/延遲/毛病實(shí)行醫(yī)囑、未

按醫(yī)囑實(shí)行禁食/禁水/行動限制，束縛固定毛病，燒、燙傷事件等。

營養(yǎng)與飲食事件：飲食類別毛病、未按醫(yī)囑用餐/禁食、胃腸道內(nèi)灌注給食

毛病等。

護(hù)理記錄事件：護(hù)理記錄丟失、應(yīng)記錄而未記錄、記錄內(nèi)容失實(shí)或涂改、

無資質(zhì)人員書寫記錄等。

知情同意事件：知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告

知與書面記錄不一致、未行簽字同意等。

醫(yī)護(hù)安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、沾染病等導(dǎo)致侵害的

不良事件。

公共意外事件：言語沖突、身體攻擊、自殺/自傷、破壞設(shè)備等。

其他事件：非上列的不良事件。

四、護(hù)理安全（不良）事件的報(bào)告原則

1.I級和II級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照《石河子大學(xué)

醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度（XX年修訂）》院發(fā)[xx]39

號文件規(guī)定實(shí)行。

2.HI、IV級事件的報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公布性的特

點(diǎn)。

（1）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿報(bào)告（或不報(bào)告）的權(quán)益，

報(bào)告各類HI、IV級護(hù)理安全（不良）事件是報(bào)告人、報(bào)告科室或部門的自愿

行動。

（2）保密性：該制度對報(bào)告人以及報(bào)告中觸及的當(dāng)事人和科室、部門的信

息嚴(yán)格保密，嘉獎信息除外。

（3）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對報(bào)告人處罰的根據(jù)，也不作為對報(bào)告所

觸及的當(dāng)事人和科室、部門處罰的根據(jù)。

（4）鼓勵性：醫(yī)院將采取鼓勵措施鼓勵護(hù)理人員主動報(bào)告HI、IV級護(hù)理

安全（不良）事件。

（5）公布性：護(hù)理安全（不良）事件信息在院內(nèi)通過相干職能部門公布和

公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。公

布的內(nèi)容僅限于事件本身信息，不觸及報(bào)告人及當(dāng)事人的個(gè)人信息。

五、護(hù)理安全（不良）事件的管理與報(bào)告職責(zé)

1.醫(yī)務(wù)人員和相干科室：

（1）事件產(chǎn)生后應(yīng)注意保護(hù)患者，密切視察病情，積極采取有效補(bǔ)救措施,

將對患者造成的侵害降至最低，并做好相干善后工作。

(2)及時(shí)將與此次不良事件相干的物品、藥品、器械等妥善保管或封存，在

法律規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完善各種記錄，不得擅自涂改、燒毀。

(3)準(zhǔn)確辨認(rèn)與及時(shí)主動報(bào)告各類護(hù)理安全(不良)事件，并提出初步的質(zhì)

量與安全改進(jìn)建議。

(4)相干科室負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理安全(不良)事件的連續(xù)質(zhì)量與安全改進(jìn)措施，

完成質(zhì)量改進(jìn)PDCA循環(huán)。

2.護(hù)理部和護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會

(1)指派專人負(fù)責(zé)收集《護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告表》，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯

總分類和統(tǒng)計(jì)分析。

(2)對于護(hù)理安全(不良)事件，先作出初步判定，根據(jù)情形深入科室進(jìn)行

了解和溝通，組織科室相干人員進(jìn)行討論，聽取科室意見，并提出質(zhì)量與安全

改進(jìn)建議。

(3)每季度對護(hù)理安全(不良)事件進(jìn)行匯總，召開護(hù)理質(zhì)量與安全管理委

員會進(jìn)行討論，提出質(zhì)量與安全改進(jìn)建議，督促全院相干科室落實(shí)整改措施，

完成質(zhì)量改進(jìn)PDCA循環(huán)。

(4)負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告知識培訓(xùn)，知曉率

到達(dá)100%o

3.質(zhì)量控制辦公室和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

接受護(hù)理部和護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會提交的重大的、提示有系統(tǒng)毛病

或流程設(shè)計(jì)缺點(diǎn)的、或可能引發(fā)嚴(yán)重不良后果的護(hù)理安全(不良)事件的報(bào)告

和數(shù)據(jù)匯總分析結(jié)果，定期或不定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，從醫(yī)院

整體層面上去和諧解決重大安全隱患，并制定相干事件的質(zhì)量與安全連續(xù)改進(jìn)

建議，督促全院各相干科室落實(shí)整改措施，完成質(zhì)量改進(jìn)PDCA循環(huán)。

根據(jù)事件的性質(zhì)、報(bào)告的及時(shí)性、報(bào)告的主動性以及事件是否得到充分的

重視和連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有顯著成效等方面，給予護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告中表

現(xiàn)突出的個(gè)人或科室一定的嘉獎建議。

六、護(hù)理安全（不良）事件的報(bào)告流程

產(chǎn)生或者發(fā)覺各級各類護(hù)理安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立刻采取

有效措施，避免減少醫(yī)療安全（不良）事件可能引發(fā)的不良后果，避免侵害進(jìn)

一步擴(kuò)大外，應(yīng)立刻向科主任、護(hù)士長、上級醫(yī)師報(bào)告，科主任、護(hù)士長、上

級醫(yī)師應(yīng)立刻對護(hù)理安全（不良）事件的分級進(jìn)行準(zhǔn)確的判定，對事件的處理

和報(bào)告給予明確的指導(dǎo)，依照下列規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

I.I級和n級事件的報(bào)告流程

I級和n級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告流程應(yīng)遵照《石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)

院第一附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度（XX年修訂）》院發(fā)[xx]39號文

件規(guī)定實(shí)行。

2.in級和iv級事件的報(bào)告流程

（1）科室報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)，使用本人“工號+密碼”登錄院內(nèi)網(wǎng)“醫(yī)

療安全（不良）事件”（網(wǎng)址：http://200.0.0.5/LCYY/login.aspx）信息報(bào)告

系統(tǒng)界面，打開護(hù)理安全（不良）事件頁面，根據(jù)提示逐條進(jìn)行填報(bào)，信息必須

完全準(zhǔn)確，請勿空項(xiàng)。

（2）科室報(bào)告人在網(wǎng)報(bào)完畢2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告護(hù)士長，同時(shí)填寫《科室醫(yī)療

安全（不良）事件報(bào)告與連續(xù)改進(jìn)登記本》，由護(hù)士長在5個(gè)工作日內(nèi)組織科室

質(zhì)量與安全控制小組等相干人員針對事件進(jìn)行分析討論，針對科室管理層面的

原因制定整改措施并落實(shí)。

（3）科室報(bào)告人再次登錄院內(nèi)網(wǎng)，在該事件頁面連續(xù)填報(bào)《醫(yī)療安全（不

良）事件整改記錄表》，描寫科室針對該事件討論分析和整改措施的落實(shí)情形，

請勿空項(xiàng)。填報(bào)完畢提交，由護(hù)理部審核。

3.護(hù)理部定期在院內(nèi)網(wǎng)“醫(yī)療安全（不良）事件”信息報(bào)告系統(tǒng)界面，

收集隸屬于本部門管理的安全（不良）事件數(shù)據(jù)，進(jìn)行匯總審核和統(tǒng)計(jì)分析，

實(shí)行相應(yīng)職責(zé)。

七、護(hù)理安全（不良）事件防范措施

1.各級護(hù)理人員在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法

規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵照護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2.各病區(qū)有防范處理護(hù)理安全（不良）事件的預(yù)案，并組織培訓(xùn)。對護(hù)理

質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。

3.責(zé)任護(hù)士需對新入、轉(zhuǎn)入、老年及病情突發(fā)變化等患者進(jìn)行全面的安全

評估，對高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)告知患者/家屬成心外風(fēng)險(xiǎn)的可能，及時(shí)采取預(yù)防措

施，并將患者的安全情形記錄在護(hù)理記錄單上，在值班期間加強(qiáng)巡查并作為交

班重點(diǎn)。護(hù)士長每天對高風(fēng)險(xiǎn)患者的安全情形及護(hù)士對安全預(yù)防措施的落實(shí)進(jìn)

行跟蹤督查，并記錄。

4.加強(qiáng)對重點(diǎn)人員、時(shí)段的管理

（1）工作3年以下的低年資護(hù)士是產(chǎn)生護(hù)理安全（不良）事件的高風(fēng)險(xiǎn)人

群，應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，執(zhí)崗時(shí)應(yīng)與高年資護(hù)士公道搭配。

（2）晨、午、晚、夜間的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高于正常上班時(shí)間，應(yīng)公道安排護(hù)理人力

資源。值班護(hù)士應(yīng)常常巡查病房，了解患者需求，為患者提供必要的生活協(xié)

助。

(3)危重癥患者、老人及小兒在住院期間產(chǎn)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，應(yīng)

重點(diǎn)關(guān)注。

(4)急危重癥患者離開病房進(jìn)行檢查、醫(yī)治活動存在較高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)公道安排

轉(zhuǎn)運(yùn)工具、陪同人員、儀器設(shè)備等。

5.提升患