醫(yī)院血液系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)技術(shù)管理

玉湖醫(yī)院血液系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)技術(shù)管理

目錄

第七章血液系統(tǒng).................................................................1

一血液系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)共同點(diǎn)..................................................1

二急性白血病護(hù)理常規(guī)......................................................9

三巨幼紅細(xì)胞性貧血護(hù)理常規(guī)...............................................14

四缺血性貧血護(hù)理常規(guī).....................................................15

五再生障礙性貧血護(hù)理常規(guī).................................................17

六溶血性貧血護(hù)理常規(guī).....................................................20

七多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理常規(guī)...................................................21

八惡性淋巴瘤護(hù)理常規(guī).....................................................26

九過敏性紫瘢護(hù)理常規(guī).....................................................29

十免疫性血小板減少性紫版護(hù)理常規(guī)........................................31

十一真性紅細(xì)胞增多癥護(hù)理常規(guī).............................................33

十二瘧疾護(hù)理常規(guī).........................................................34

第七章血液系統(tǒng)

-血液系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)共同點(diǎn)

護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)

1發(fā)熱2貧血3出血或出血傾向4感染（敗血癥）5疼痛6高白細(xì)胞血癥7

高尿酸血癥8乏力9胸悶氣急10營養(yǎng)需求11化療12教育需求

護(hù)理目標(biāo)

1體溫過高

1.1能配合降溫護(hù)理

1.2體溫下降至正常范圍

1.3無高熱所致并發(fā)癥

2疼痛

2.1生命體征正常

2.2疼痛控制在0?3分

2.3有足夠的睡眠和休息時(shí)間（大于8小時(shí)）

2.4活動(dòng)時(shí)主訴無不適

2.5能示范放松技巧

2.6正確了解所用止痛藥，能口述所用止痛藥物的使用注意事項(xiàng)、常見副作用

3潛在并發(fā)癥：過敏反應(yīng)

3.1血壓、脈搏正常范圍

3.2呼吸規(guī)則

3.3呼吸節(jié)律正常

3.4皮膚無皮疹

3.5無發(fā)熱、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等內(nèi)毒素反應(yīng)

4潛在并發(fā)癥：腎上腺皮質(zhì)類固醇治療的副作用

4.1未出現(xiàn)下列腎上腺類固醇的嚴(yán)重副反應(yīng)：

4.1.1消化道潰瘍出血

4.1.2水電解質(zhì)紊亂

4.13精神異常

4.2患者能陳述腎上腺皮質(zhì)類固醇治療的副作用

5潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鈉/高鈉血癥、低鉀/高鉀血癥、低鈣/高鈣血癥）

5.1控制/減輕電解質(zhì)紊亂的發(fā)生

5.2血鈉、血鉀、血鈣化驗(yàn)值在正常范圍內(nèi)

1

6PC：抗腫瘤治療的副作用（口腔炎）

6.1口腔黏膜完整，無紅腫疼痛及破潰

6.2患者及家屬敘述口腔衛(wèi)生的知識(shí)

6.3能使用漱口液進(jìn)行每餐后漱口

7PC：抗腫瘤治療的副作用（貧血）

7.1貧血癥狀體征好轉(zhuǎn)并逐漸消失

7.2血紅蛋白提升到9g以上，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常

8PC：抗腫瘤治療的副作用（消化道反應(yīng)）

8.1無惡心嘔吐

8.2未出現(xiàn)因惡心嘔吐而引起的水電解質(zhì)平衡紊亂及營養(yǎng)不足的情況

9PC：抗腫瘤治療的副作用（心臟毒性）

9.1生命體征、ECG、心超正常范圍

9.2無心輸出量不足的表現(xiàn)

10PC：抗腫瘤治療的副作用（周圍神經(jīng)炎）

10.1患者能敘述有關(guān)周圍神經(jīng)炎的知識(shí)

10.2減輕周圍神經(jīng)炎的發(fā)生及程度

11潛在并發(fā)癥：血小板減少性出血

11」神志清，無頭痛不適及惡心、嘔吐，視力正常

11.2無咯血現(xiàn)象

11.3口腔，鼻粘膜正常，牙齦無出血

11.4大小便正常

11.5月經(jīng)量、周期，持續(xù)時(shí)間正常

11.6生命體征正常范圍

12潛在并發(fā)癥：DIC

12.1PT、APTT、CBC值正常

12.2毛細(xì)血管充盈時(shí)間在3秒內(nèi)

12.3尿量大于30ml/小時(shí)

12.4皮膚顏色正常，無青紫，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)正常

12.5血壓在正常范圍或波動(dòng)在基礎(chǔ)血壓±15mmHg

12.6聽診兩肺呼吸音清楚、對(duì)稱

12.7體溫正常

12.8無傷口出血

12.9神志清，反應(yīng)正常

12.10大便潛血試驗(yàn)陰性。

13潛在并發(fā)癥：粒細(xì)胞減少/粒細(xì)胞缺乏

13.1患者和家屬能敘述保護(hù)性隔離的相關(guān)知識(shí)

13.2無感染的癥狀和體征

2

13.3中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)＞1500/ul

14潛在并發(fā)癥：敗血癥

14.1WBC、生命體征在正常范圍

14.2血細(xì)菌培養(yǎng)陰性

14.3局部無感染

14.4神志清楚

15睡眠形態(tài)紊亂

15.1患者能說出導(dǎo)致睡眠形態(tài)改變的原因或潛在原因

15.2患者能自述睡眠狀況改善

15.2.1入睡容易

15.2.2睡眠時(shí)間延長，睡眠時(shí)間＞8小時(shí)

15.2.3有睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，唾眠指數(shù)＜5分

15.2.4有休息或精神恢復(fù)的感覺

15.2.5情緒穩(wěn)定

16絕望

16.1患者能說出自己的感受

16.2能運(yùn)用應(yīng)對(duì)機(jī)制

16.3能進(jìn)行自我護(hù)理和參與日常活動(dòng)

16.4適應(yīng)行為及環(huán)境的變化

17預(yù)感性的悲哀

17.1能表達(dá)他的悲哀

17.2參與對(duì)未來作出決定

17.3對(duì)其他重要事物表現(xiàn)關(guān)心

17.4正常食欲

17.5睡眠時(shí)間充足

18有孤獨(dú)的危險(xiǎn)

18.1患者能識(shí)別引起孤獨(dú)的原因等

18.2主動(dòng)與家人及朋友交往

18.3能參加以往感興趣的活動(dòng)

19焦慮

19.1患者及家屬了解病房環(huán)境

19.2患者及家屬能口述疾病的過程及對(duì)手術(shù)的理解

19.3有足夠的休息和睡眠時(shí)間，睡眠時(shí)間＞8小時(shí)

19.4愿意接受并配合治療

19.5表情愉快與周圍人良好交談

19.6食欲好，每餐能進(jìn)食規(guī)定飯菜量的80%以上

20不合作（特定的）

3

20.1患者能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的交流

20.2患者能遵守醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃，并積極配合

20.3患者對(duì)疾病預(yù)后持樂觀、正確的態(tài)度

21教育需求：患者能用語言或非語言表示理解并說出

21.1疾病過程

21.2治療原則

21.3使用藥物的原因和副作用

21.4飲食的重要性和種類

21.5有關(guān)疾病的注意事項(xiàng)

21.6出院后繼續(xù)配合治療的重要性

常見癥狀評(píng)估與護(hù)理

1貧血

貧血是指單位容積周圍而.液中面.紅蛋白濃度（HB）、纖細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）和（或）

血細(xì)胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)正常值低限的一種常見臨床癥狀。根據(jù)

貧血的病因及其發(fā)病機(jī)制分類：紅細(xì)胞生成減少性貧血、紅細(xì)胞破壞過多性貧血和失血

性貧血三大類；按紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類：大細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色

素性貧血；按骨髓紅系增生情況分類：骨髓增生不良性貧血、骨髓增生性貧血；按血紅

蛋白的濃度分類劃分為四個(gè)等級(jí)（見下表）

表一貧血按嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)

貧血的嚴(yán)重程度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)

輕度>90g/L癥狀輕微

中度60-90g/L活動(dòng)后感心悸氣促

重度30?59g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促

極重度<30g/L常并發(fā)貧血性心臟病

1.1評(píng)估

1.1.1貧血相關(guān)的原因、誘因或促成因素：如年齡特征、飲食結(jié)構(gòu)、有無特殊藥物用

藥史或理化物質(zhì)接觸史

1.1.2主要的癥狀和體征：頭暈、臉色蒼白，心悸、氣促、呼吸困難，有無消化系統(tǒng)

癥狀，有無神經(jīng)精神癥狀，尿量與尿液顏色的改變等

1.1.3目前狀況：患者的體重、食欲、睡眠、排便習(xí)慣等的變化，營養(yǎng)支持，生活自

理能力與活動(dòng)耐力狀況

1.1.4心理狀況與社會(huì)支持：患者及其家屬的心理反應(yīng)，對(duì)貧血的認(rèn)識(shí)與理解程度,

以及治療與護(hù)理上的配合等

1.1.5生命體征的變化、貧血程度、貧血不同類型的特殊體征和原發(fā)病的體征等

4

1.1.6實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，大便：常規(guī)+OB、有無寄生蟲卵，

肝腎功能、骨髓檢查，胃腸領(lǐng)餐、胃鏡、腸鏡、婦科B超等

1.2護(hù)理

1.2.1休息與活動(dòng)指導(dǎo)患者合理的休息與活動(dòng)，減少機(jī)體的耗氧量。根據(jù)貧血的程

度、發(fā)生發(fā)展的速度及基礎(chǔ)疾病等，與患者一起制定休息與活動(dòng)計(jì)劃，逐步提

高患者的活動(dòng)耐力水平。

L2.L1輕度貧血者：無需太多限制，但要注意休息，避免過度勞累。

1.2.1.2中度貧血者：增加臥床休息時(shí)間，但如病情允許，應(yīng)鼓勵(lì)其生活自理，活

動(dòng)量應(yīng)以不加重癥狀為度；并指導(dǎo)患者在活動(dòng)中進(jìn)行自我監(jiān)控。若自測(cè)脈

搏2100次/分或出現(xiàn)明顯心悸、氣促時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，防跌倒。

1.2.1.3重度貧血者：多伴有貧血性心臟病，缺氧癥狀明顯，應(yīng)給予舒適體位（如

半坐臥位）臥床休息，以減少回心血量、增加肺泡通氣量，從而緩解患者

的呼吸困難或缺氧癥狀。

1.2.2給氧嚴(yán)重貧血患者應(yīng)予常規(guī)氧氣吸入，以改善組織缺氧癥狀。

1.2.3飲食給予高蛋白、高維生素、易消化食物，目的是增強(qiáng)營養(yǎng)，以改善患者的

全身營養(yǎng)狀況。

1.2.4輸血或成分輸血的護(hù)理遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細(xì)胞，以減輕貧血和緩解機(jī)體缺

氧癥狀。輸血前雙人核對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)程；輸血時(shí)注意輸注速度，嚴(yán)

重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時(shí)Iml/Kg,以防止心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。

同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。

2發(fā)熱

發(fā)熱是血液病患者常見癥狀，具有持續(xù)時(shí)間長、熱型不一、一般抗生素治療效果不

理想的特點(diǎn)。血液病發(fā)熱的常見原因是由于白細(xì)胞數(shù)量減少和（或）功能缺陷、免疫抑

制劑的應(yīng)用以及貧血或營養(yǎng)不良等致機(jī)體抵抗能力下降，易繼發(fā)各種感染，且感染不易

控制。感染的部位常為口腔黏膜、咽峽、呼吸道、消化道、泌尿道、肛周黏膜，并?？?/p>

發(fā)生敗血癥。此外腫瘤細(xì)胞所產(chǎn)生的內(nèi)源性制熱因了，如腫瘤壞死因了（TNF）、白細(xì)

胞介素-1（IL-1）和白細(xì)胞介素毛（IL-6）,也可導(dǎo)致血液患者發(fā)熱，也是惡性腫瘤患者

持續(xù)性發(fā)熱的原因。

2.1評(píng)估

2.1.1患者癥狀出現(xiàn)的急緩、熱度及其熱型特點(diǎn)

2.1.2有無感染的誘因：過度疲勞、受涼、與感染性疾病者的接觸史、皮膚黏膜損傷、

肛裂、各種侵入性導(dǎo)管（導(dǎo)尿管、CVC管）等

2.1.3有無相關(guān)感染灶的臨床表現(xiàn)：咽部不適或疼痛、牙痛、咳嗽、咳痰及痰液的性

狀、胸痛、呼吸困難、膀胱刺激癥、腹痛、腹瀉、肛周疼痛、局部皮膚紅腫與

疼痛、女性患者外陰部瘙癢及異常分泌物等

2.1.4生命體征的變化，感染性休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)防

2.1.5敗血癥的癥狀體征

5

2.1.6實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：血常規(guī)、尿液檢查及X線檢查有無異常，血培養(yǎng)結(jié)果，

感染部位分泌物、滲出物或排泄物的細(xì)菌涂片或培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)的結(jié)果

2.2護(hù)理

2.2.1高熱護(hù)理

2.2.1.I休息：臥床休息，采取舒適體位，減少機(jī)體的消耗，必要時(shí)吸氧。維持室

溫在20?24℃、濕度55%?60%,并經(jīng)常通風(fēng)換氣。患者宜穿透氣、棉質(zhì)衣

服，若有寒戰(zhàn)應(yīng)給予保暖。

2.2.1.2補(bǔ)充營養(yǎng)與水分：豉勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或

軟食，以補(bǔ)充機(jī)體基本需要和因發(fā)熱所造成的額外消耗。指導(dǎo)患者攝取足

夠的水分以防脫水，每天至少2000ml以上，必要時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維

持水和電解質(zhì)平衡。若為重癥貧血和慢性心力衰竭的患者，則需限制液體

攝入量并嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度。

2.2.1.3降溫：高熱患者可先給予物理降溫，如冰敷前額及大血管經(jīng)過的部位；伴

有出血者禁用酒精擦浴，以防加重出血。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

降溫過程中，要密切監(jiān)測(cè)患者的體溫和脈搏的變化，及時(shí)更換衣物保持皮

膚清潔、干燥，防上受涼，并觀察患者降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。

2.2.L4病情觀察與診治配合：定期監(jiān)測(cè)體溫并記錄；同時(shí)還應(yīng)注意感染灶的癥狀、

體征及其變化情況；協(xié)助醫(yī)生做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢工作；遵醫(yī)

囑輸注抗生素，并注意其療效與不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。

2.2.2感染的預(yù)防與護(hù)理

222.1口腔護(hù)理：經(jīng)常用漱口液漱口，注意保護(hù)齒齦，宜用軟毛牙刷，以免出血。

發(fā)生口腔潰瘍時(shí)，予局部涂敷1%?2%碘甘油、潰瘍貼膜、錫類散、西瓜霜。

合并真菌感染時(shí)可用1%?4%碳酸氫鈉溶液漱口，局部2.5%制霉菌素甘油涂

覆。疼痛嚴(yán)重時(shí)，可用2%利多卡因生理鹽水稀釋液（利多卡因200mg加至

200ml生理鹽水中）含漱止痛。

2.222保持皮膚清潔，防上破損：年老體弱久臥者，應(yīng)預(yù)防褥瘡；保持大便通暢，

以防肛裂，便后可用1：10PVP-I稀釋液清洗肛門，以防肛周感染；保持會(huì)

陰部清潔，必要時(shí)予會(huì)陰護(hù)理。

2.223防止交叉感染：保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，空氣清新，限制探視，患者可戴

口罩作自我保護(hù)，避免呼吸道感染；必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離，避免接觸花

草、新鮮蔬菜、水果等帶有活的微生物的東西，避免接觸傳染患者；防止

各種醫(yī)源性感染。

3出血或出血傾向

血小板數(shù)目減少及其功能異常、毛細(xì)血管脆性或通透性增加、血漿中凝血因子缺乏

以及循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增加，均可導(dǎo)致出血或出血傾向。

3.1評(píng)估

6

3.1.1出血發(fā)生的急緩，主要部位與范圍；有無明確的原因或誘因；有無誘發(fā)顱內(nèi)出

血的危險(xiǎn)因素及顱內(nèi)出血的早期表現(xiàn)；出血的伴隨癥狀與體征；出血后患者的

心理反應(yīng)

3.1.2與出血相關(guān)的體征及特點(diǎn)：有無皮膚黏膜的瘀點(diǎn)、瘀斑，其數(shù)目、大小及分布

情況；有無鼻粘膜與牙齦出血；有無血尿、血塊；有無黑便、血便，及其量、

顏色；女性患者月經(jīng)量及其性質(zhì)、顏色；關(guān)節(jié)有無腫脹、壓痛、畸形及其功能

障礙等；主訴頭痛患者的瞳孔和腦膜刺激癥情況；生命體征與意識(shí)狀態(tài)

3.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：有無血小板下降、出血與凝血時(shí)間延長、束臂試驗(yàn)(毛

細(xì)血管脆性試驗(yàn))陽性、凝血因子缺乏等改變

3.2護(hù)理

3.2.1休息與活動(dòng)為了避免增加出血的危險(xiǎn)或加重出血，應(yīng)做好出血患者的休息與

活動(dòng)指導(dǎo)。若出血僅局限皮膚黏膜旦較為輕微者，原則上無須太多限制；若血

小板計(jì)數(shù)<50X1()9/L,應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)

<2()'109人者，需絕對(duì)臥床休息，床上大小便，協(xié)助做好各種生活護(hù)理。

3.2.2飲食鼓勵(lì)患者進(jìn)食高維素、高蛋白、易消化、少渣的軟食或半流質(zhì)，禁食過

硬、過于粗糙的食物。保持排便通暢，排便時(shí)不可過于用力，以免腹壓驟增而

誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其顱內(nèi)出血。便秘者可使用開塞露或緩瀉劑。

3.2.3心理護(hù)理減輕緊張焦慮情緒，保持情緒穩(wěn)定。

3.2.4鼻出血的預(yù)防與護(hù)理

324.1防止鼻粘膜干燥而出血：保持病室內(nèi)相對(duì)濕度在50%?60%左右，秋冬季可

局部使用液體石蠟或抗生素軟膏。

324.2避免人為誘發(fā)出血：勿用力描鼻；避免用手摳鼻痂。

3.243對(duì)于出血量少的患者，可用干棉球或明膠海綿填塞，無效者可用1：1000

腎上腺素棉球填塞壓迫止血，還可在前額部放置冰袋促進(jìn)血管收縮，達(dá)到

止血目的。若出血不止，請(qǐng)五官科會(huì)診做后鼻腔填塞凡士林紗條壓迫止血。

由丁鼻腔填塞術(shù)后患者常被迫張口呼吸，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，

增加患者舒適度。

3.2.5口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽清理牙齒。

口腔內(nèi)有陳舊性血塊，易引起口臭，可用濕棉簽擦洗漱口去除，保持口腔衛(wèi)生。

3.2.6皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理避免人為的損傷導(dǎo)致或加重出血。保持床單位平整，

被褥衣褲輕軟；避免碰撞或外傷。剪短指甲，避免搔抓皮膚；沐浴或清洗時(shí)避

免水溫過高和過于用力擦洗皮膚。盡可能減少穿刺次數(shù)；靜脈或肌肉注射藥物

后延長注射部位的按壓時(shí)間。

3.2.7關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫的預(yù)防與護(hù)理減少活動(dòng)量，避免過度負(fù)重和易致

創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息；關(guān)節(jié)腔出血者宜抬

高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注意測(cè)量血腫的范圍，局部可用冰

7

敷，減少出血，可采取局部壓迫止血。當(dāng)出血停止后，應(yīng)改為熱敷，以利于局

部淤血消散。

3.2.8眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理保證充足的睡眠，避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽和

過度用力排便等；伴有高血壓者需監(jiān)測(cè)血壓。若突發(fā)視野缺損或視力下降，常

提示眼底出血，應(yīng)盡量讓患者臥床休息，減少活動(dòng)，避免揉擦眼睛，以免加重

出血。若患者突然頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳

孔變形不等大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，則提示有顱內(nèi)出血，及時(shí)通知醫(yī)生；應(yīng)立即去

枕平臥位，頭偏向一側(cè)；隨時(shí)吸出嘔吐物，保持呼吸道通暢；高流量吸氧；迅

速建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注或靜脈注射20%甘露醇、50%葡萄

糖、吠塞米、地塞米松等藥物，以減低顱內(nèi)壓：監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳

孔、尿量的變化。

3.2.9消化道出血護(hù)理出現(xiàn)頭暈、心悸、脈搏細(xì)數(shù)、出冷汗、血壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)搶

救，給予止血和補(bǔ)充血容量。必要時(shí)禁食，出血停止后給予溫涼流質(zhì)，以后給

予半流質(zhì)、軟食、普食過渡飲食，禁食過硬、過粗糙的食物。

3.2.10避免使用阿司匹林、潘生丁、消炎痛等任何一種對(duì)血小板功能有影響的藥物。

3.2.11輸血或成分輸血的護(hù)理出血明顯者遵醫(yī)囑給予新鮮的血小板、血漿或抗血

友病球蛋白濃縮劑等。輸血前雙人核對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)程；血小板取

回后應(yīng)盡快輸入；新鮮血漿采集后6小時(shí)內(nèi)輸完；抗血友病球蛋白濃縮劑用生

理鹽水稀釋時(shí)，沿瓶壁緩慢注入生理鹽水，勿劇烈沖擊或震蕩，以免泡沫形

成而影響注射；觀察有無輸血反應(yīng)，及時(shí)處理。

常規(guī)檢查

1骨髓穿刺術(shù)

1.1月的：診斷疾病，觀察療效及定期復(fù)查。

1.2護(hù)理

121術(shù)前向患者解釋本檢查的目的、意義及操作過程，減輕患者及家屬緊張情緒，

取得患者的配合。

1.2.2協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備用物及進(jìn)行骨髓穿刺及活檢術(shù)。

1.2.3出血傾向明顯者術(shù)后局部壓迫10?15分鐘，如有滲血，應(yīng)立即更換無菌敷料，

壓迫傷口直至無滲血為止；保持敷貼清潔干燥，1?3天內(nèi)勿洗澡。

1.2.4標(biāo)本保存及運(yùn)送：骨髓涂片上的血膜干后可疊放在一起，應(yīng)盡量放在盒子中及

時(shí)送檢。骨髓涂片必須與骨髓檢查申請(qǐng)單同時(shí)送到骨髓檢查室（活檢的標(biāo)本送

醫(yī)院病理科）。

2束臂試驗(yàn)（毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)）

2.1目的：檢測(cè)毛細(xì)血管壁的完整性。

2.2方法：在前臂屈側(cè)面肘彎下4cm處，劃一直徑5cm的圓圈，用血壓計(jì)袖帶束于該

側(cè)上臂，先測(cè)定血壓，然后使血壓保持在收縮壓和舒張壓之間，持續(xù)8分鐘，然

8

后解除壓力，待皮膚顏色恢復(fù)正常后，計(jì)數(shù)圓圈內(nèi)皮膚新出血點(diǎn)的數(shù)目。正常新

出血點(diǎn)在10個(gè)以下。血小板減少癥，過敏性紫瘢、蛋白P或C缺乏癥等毛細(xì)血管

脆性增加，新出血點(diǎn)超過10個(gè)以上，稱束臂試驗(yàn)陽性。

二急性白血病護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

急性白血?。ˋL）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)

胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸淮肝、脾、淋巴結(jié)等各

種臟器。表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血和浸潤等征象。

護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)

1發(fā)熱2貧血3出血4感染5疼痛6高白細(xì)胞血癥7高尿酸血癥8營

養(yǎng)需求9化療10教育需求

初始評(píng)估

1入院方式（步行、輪椅或平車）和基礎(chǔ)生命體征

2神志，瞳孔，肌力情況

3生活及工作環(huán)境

4心理狀況及家庭支持情況

5飲食習(xí)慣及全身營養(yǎng)狀況

6過去史、家族史、用藥史

7貧血的程度及活動(dòng)能力

8出血的部位、量及癥狀體征

9感染的部位，癥狀體征

10疼痛情況

11實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，凝血功能等

持續(xù)評(píng)估

1生命體征，疼痛情況

2全身營養(yǎng)狀況

3心理活動(dòng)、精神狀況

4感染情況

4.1呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，咳嗽咳痰情況

4.2皮膚情況：口腔粘膜是否完整，牙齦、咽峽，肛周、肛旁等局部皮膚粘膜有無紅

9

腫熱痛等

4.3消化系統(tǒng)：大便的顏色、量、次數(shù)、性狀及腹部體征

4.4泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛等

4.5其他臟器及全身感染的癥狀體征；有無感染性休克的癥狀體征

5貧血情況：瞼結(jié)膜、甲床口唇顏色、面色，有無胸悶、心悸、氣急情況及活動(dòng)前后

生命體征的改變

6出血情況：有無皮膚粘膜、鼻、牙齦出血，大小便顏色，女性患者月經(jīng)量及其他內(nèi)

臟出血的癥狀體征，顱內(nèi)出血的癥狀體征

7器官組織浸潤情況：有無淋巴結(jié)和肝脾腫大、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，有無眼球突出、復(fù)

視或失明，有無牙齦增生、腫脹，有無局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)，

有無頭痛、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的表現(xiàn)及男性

幼兒或青年有無睪丸無痛性腫大

8深靜脈置管情況

9實(shí)驗(yàn)室檢杳：CBC、大便常規(guī)+0B、UA、CX7、凝血功能、骨髓穿刺、骨髓活檢

等

10輔助檢查：心超、BUS、CXR、CT等

11對(duì)癥支持治療及用藥情況，藥物的作用及副作用

干預(yù)措施

1休息和活動(dòng)

1.1輕度貧血、疲乏無力者可適當(dāng)活動(dòng)。

1.2緩解期的患者，可視體力情況鼓勵(lì)活動(dòng)，以不產(chǎn)生疲勞感為宜。

1.3中重度貧血患者，以臥床休息為主。

1.4保持病室的安靜和整潔，避免受涼，潮濕。

2飲食

2.1加強(qiáng)苴養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.2提供高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富的飲食。

2.3化療期間給予清淡易消化飲食，少量多餐。

2.4注意飲食清潔衛(wèi)生。

2.5必要時(shí)予營養(yǎng)支持。

3心理護(hù)理

3.1保持安靜，精神愉快。

3.2正確對(duì)待疾病，消除緊張、恐懼心理。

3.3病友及家屬給予鼓勵(lì)支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4病情觀察

4.1注意出血傾向，警惕有無顱內(nèi)出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)以便盡早處理。

4.2注意有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病浸潤的表現(xiàn)。

10

4.3注意有無感染性休克的臨床表現(xiàn)：意識(shí)改變、皮膚濕冷、尿量減少、血壓下降等。

5用藥護(hù)理見附二。

6并發(fā)癥的觀察與處理

6.1做好貧血、發(fā)熱和出血的護(hù)理(見血液系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)共同點(diǎn)常見癥狀)。

6.2發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)，應(yīng)使患者安靜臥床、密切監(jiān)護(hù)。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腰椎

穿刺，鞘內(nèi)注射化療藥，做好相關(guān)護(hù)理：

6.2.1做好解釋及準(zhǔn)備工作，減輕患者及家屬緊張情緒。

6.2.2嚴(yán)密觀察生命體征及詢問患者主訴。

6.2.3術(shù)后去枕平臥4?6小時(shí)，避免穿刺后腦脊液外漏導(dǎo)致顱內(nèi)低壓引起的頭痛。

6.2.4觀察穿刺局部情況，保持敷貼清潔干燥，必要時(shí)更換，囑3天內(nèi)勿洗澡。

6.2.5觀察鞘內(nèi)注射引起的急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎，患者有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜

刺激征，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

626觀察鞘內(nèi)化療效果。

6.3高白細(xì)胞血癥

6.3.1當(dāng)循環(huán)血液中WBC>200*109/L,患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯癥。

632觀察有無呼吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等表現(xiàn)。

6.3.3緊急白細(xì)胞單采術(shù)：通過血細(xì)胞分離機(jī)去除患者體內(nèi)循環(huán)血液中異常增多的白

細(xì)胞，以減少其對(duì)機(jī)體的致病作用，是一種見效迅速的輔助治療手段。向患者

及家屬做好解釋工作，嚴(yán)密觀察，同時(shí)進(jìn)行化療與水化。

6.3.4也可化療前短期預(yù)處理：急性淋巴細(xì)胞白血病(AcuteLymphocyticLeukemia,

ALL)可靜脈使用地塞米松針；急性髓細(xì)胞白血病(AcuteMyelogenousLeukemia,

AML)口服羥基服，皮下注射阿糖胞昔然后進(jìn)行聯(lián)合化療。

6.3.5預(yù)防白細(xì)胞溶解誘發(fā)高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。

6.4高尿酸血癥

6.4.1遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉口服或靜脈滴注。

6.4.2鼓勵(lì)多飲水，保持24小時(shí)尿量>2000至不，正確記錄尿量/進(jìn)出量。

6.4.3定期監(jiān)測(cè)血尿酸、腎功能。

6.4.4出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)?，按腎衰處理。

7化療護(hù)理見化療護(hù)理常規(guī)。

健康教育

1說出急性白血病類型，癥狀和體征。

2比較各種治療方法，做出治療決定。

3掌握化療藥物的名稱、目的、用法、副作用：A.常見化療藥物治療及相關(guān)注意事項(xiàng)。

4掌握急性白血病的并發(fā)癥，做好預(yù)防措施。

5討論并做好出院后計(jì)劃：A.定期門診復(fù)查，病情變化時(shí)及時(shí)就診B.堅(jiān)持用藥C.觀察

各種出血癥狀D.避免接觸對(duì)骨髓造血系統(tǒng)有危害的理化因素E.預(yù)防感染F.飲食(高

11

熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素）G.休息和活動(dòng)H.保持樂觀心態(tài)。

6發(fā)生以下情況時(shí)能及時(shí)就診：A.體溫持續(xù)大于37.5℃B.有任何出血情況C.進(jìn)行性乏

力D.視物模糊或復(fù)視E.頭暈頭痛伴嘔吐。

附一化療方案

一急性髓細(xì)胞白血病

方案名稱藥物劑量/每天用法

柔紅霉素靜注大于1小時(shí)，第

45mg/m2

(Daunorubicin)1?3天28?35天后重

DA

阿糖胞甘持續(xù)靜滴大于20小復(fù)治療

100mg/m2

(Cytarabine,Ara-C)時(shí)，第1?7天

去甲氧柔紅霉素靜注大于1小時(shí)，第

8-12mg/m2

（Idarubicin）1?3天28?35天后重

IDA

阿糖胞甘持續(xù)靜滴大于20小復(fù)治療

lOOmg/m2

(Cytarabine,Ara-C)時(shí)，第1?7天

每次2?3小時(shí)，12小

阿糖胞甘每次28天后重復(fù)

H-Ara-c時(shí)一次，靜滴，第

(Cytarabine,Ara-C)3,OOOmg/m2治療

135天

二急性淋巴細(xì)胞白血病

方案名稱藥物劑量/每天用法

長春新堿靜注，第1,8,15,

2mg28天后重復(fù)

VP(Vincristine)22天

治療

強(qiáng)的松(Prednisone)60mg/m2口服,第1?28天

長春新堿靜注，第1,8,15,

2111g

(Vincristine)22天

靜注，第1?2天、第28天后重復(fù)

VDP柔紅霉素

50mg/m21576天（根據(jù)治療反治療

(Daunorubicin)

應(yīng)決定是否加用）

強(qiáng)的松(Prednisone)60mg/m2口服,第1?28天

附二化療藥物：急性白血病常用抗腫瘤藥物

藥物名稱作用特點(diǎn)主要副作用注意事項(xiàng)

在體內(nèi)分解后惡心、嘔吐、骨1.根據(jù)藥物濃度，嚴(yán)格控制給藥

阿糖胞昔可抑制聚合酶髓抑制等速度

(Cytarabine,Ara-C)而阻止DNA合

成，從而抑制細(xì)

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胞分裂，S期細(xì)

胞對(duì)其敏感

主要作用于細(xì)食欲不振、惡心1.給藥速度大于1小時(shí)、避光

胞周期S期，影嘔吐、腹脹、靜2.定期做心電圖，觀察心肌情況

柔紅霉素

響細(xì)胞的核酸脈炎、白細(xì)胞減3.屬腐蝕性藥物，需從中心靜脈

(Daunorubicin,

代謝和DNA、少、心動(dòng)過速、通路給藥

DAU)

RNA的合成心律不齊、中毒4.用藥后尿液呈紅色

性心肌炎

慈環(huán)類抗生素，心臟毒性較小，1.在5?15min內(nèi)快速靜脈輸注

4-去甲氧柔紅霉素

抗有絲分裂和骨髓抑制期延2.屬腐蝕性藥物，需從中心靜脈

（Idarubicin,伊達(dá)

細(xì)胞毒作用長，暫時(shí)性肝損通路給藥

比星）

害較多見3.用藥后尿液呈紅色

通過和DNA分骨髓抑制、心1.給藥速度大于1小時(shí)

子結(jié)合，抑制核悸、早搏、肝功2.定期做心電圖，觀察心肌情況

米托意醍酸合成而導(dǎo)致能損害、消化道3.屬腐蝕性藥物，需從中心靜脈

(Mitoxantrone)細(xì)胞死亡，為細(xì)反應(yīng)、口腔炎等通路給藥

胞周期非特異4.用藥后尿液呈淡藍(lán)色

性藥物

誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞皮膚干燥、脫1.外涂護(hù)膚脂類化妝品補(bǔ)充失

全反維甲酸分化和凋亡屑、口角皴裂、水油脂

(All-transretinoic,惡心嘔吐、肝功2.遵醫(yī)囑測(cè)每日體重，觀察有無

ATRA)能損害、輕度頭水鈉潴留

痛、骨痛等

作用機(jī)制尚不皮膚干燥、色素1.使用過程中需監(jiān)測(cè)肝腎功能

明確，對(duì)白血病沉著、胃腸脹

亞種酸(Arsenic細(xì)胞促進(jìn)凋亡滿、指尖麻木等

trioxide,AS2O3)作用，并能促進(jìn)

紅細(xì)胞、血小板

增生

抗腫瘤的作用劑量依賴性的1.配制后8小時(shí)內(nèi)使用

機(jī)制類似阿糖骨髓抑制，如2.給藥期間應(yīng)慎重進(jìn)行血液監(jiān)

氟達(dá)拉濱胞昔,所不同的中性粒細(xì)胞減測(cè)

(Fludarabine)是，本品不被腺少、貧血等

甘脫氨酶脫氨

而失活

為一種酶制劑，發(fā)熱、惡心、嘔1.第一次用藥或更換批號(hào)前及間

L?門冬酰胺酶

將門冬酰胺分吐、過敏反應(yīng)、隔一星期者均因先做皮內(nèi)試

(L-Asparaginase)

解，切斷腫瘤細(xì)肝功能損害、血驗(yàn)，0.5?2小時(shí)后觀察結(jié)果，如

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胞的營養(yǎng)來源，漿蛋白降低及有無紅斑、喉頭水腫等

從而抑制其生纖維蛋白減少，2.遵醫(yī)囑床邊備急救物品及藥物

長，對(duì)正常細(xì)胞偶有胰腺炎3.心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)

無損傷4.遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素

5.靜脈用藥時(shí)間大于4小時(shí)

三巨幼紅細(xì)胞性貧血護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

巨幼細(xì)胞貧血（MA）指由于葉酸和（或）維生素缺乏或某些影響核甘酸代謝藥

物的作用，導(dǎo)致DNA合成障礙所引起的貧血。我國以葉酸缺乏居多，歐美國家以維生素

B12缺乏及體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)因子抗體所致的惡性貧血居多。

護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)

1貧血2疲乏3納差4感染5出血6胸悶氣促7營養(yǎng)失調(diào)8運(yùn)動(dòng)障礙

9教育需求

初始評(píng)估

1入院方式、基礎(chǔ)生命體征、神志情況

2營養(yǎng)狀況，飲食習(xí)慣，食欲

3心理狀況及家庭支持系統(tǒng)

4過去史，手術(shù)史

5貧血的程度及活動(dòng)能力

6出血情況、感染情況

7實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、骨髓常規(guī)、血清葉酸和VitB12濃度測(cè)定等

8用藥情況，藥物的作用及副作用

持續(xù)評(píng)估

1VS、神志、胃納情況

2心理活動(dòng)和情緒波動(dòng)，睡眠

3有無乏力、胸悶氣短、心悸等癥狀

4有無口角炎、舌炎，舌乳頭是否萎縮等情況

5大便量、顏色、性狀

6感覺異常，運(yùn)動(dòng)障礙等情況

7實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：CBC、CX7,BUS、心超、心電圖、胃腸鏡、骨髓穿刺

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8用藥情況，藥物作用及副作用

T預(yù)措施

1飲食

1.1改變不良飲食習(xí)慣：多進(jìn)食富含葉酸和VitBi2的食物。葉酸缺乏者多食綠葉蔬菜、

水果、谷物和動(dòng)物肉類，VitBn缺乏者多食動(dòng)物肉類、肝、腎、禽蛋及海產(chǎn)品等，

避免長期素食、偏食、酗酒。

1.2減少食物性葉酸破壞：不宜烹飪時(shí)間過長，溫度過高，烹煮后久置。可選擇急火

快炒、涼拌等。

2用藥護(hù)理

2.1肌注VitBiz時(shí)注意觀察，偶有過敏反應(yīng)。

2.2治療過程中，老年人注意血鉀含量突然降低，主要是由于大量血細(xì)胞生成，細(xì)胞

外鉀離子內(nèi)移。

2.3有效治療后I?2日.食欲好轉(zhuǎn)：2?4日網(wǎng)織紅細(xì)胞增加,一周左右達(dá)高峰，HB卜.

升；2周內(nèi)WBC可恢復(fù)正常；4?6周HB正常；半年至一年神經(jīng)癥狀得到改善。

3做好貧血、感染和出血的護(hù)理見血液系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)共同點(diǎn)常見癥狀。

健康教育

1說出巨幼紅細(xì)胞性貧血的病因，癥狀和體征。

2掌握常見藥物的名稱、目的、用法、副作用及相關(guān)注意事項(xiàng)。

3掌握巨幼紅細(xì)胞性貧血的并發(fā)癥，做好預(yù)防措施。

4配合治療原發(fā)疾病。

5討論并做好出院后計(jì)劃：A.定期門診復(fù)查，病情變化時(shí)及時(shí)就診B.堅(jiān)持用藥C.觀察

貧血癥狀體征有無好轉(zhuǎn)：乏力、頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、心哮等D.積極治療原發(fā)

病，去除病因E.飲食（富含維生素也2、葉酸的食物）G.休息和活動(dòng)。

6發(fā)生以下情況時(shí)能及時(shí)就診:A.貧血癥狀無改善或加重B.血色素呈下降趨勢(shì)C.出血、

感染D.肌無力、惡心嘔吐、腹脹。

四缺血性貧血護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

缺鐵性貧血（IDA）是人體內(nèi)貯存鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白合成量減少而形成的一種

貧血。常見癥狀和體征有皮膚粘膜蒼白、乏力、心悸、頭暈、頭痛、耳鳴、眼花等非特

異性表現(xiàn)。臨床以小細(xì)胞低色素性貧血為主。

護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)

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1貧血2頭暈3胸悶氣促4鐵劑治療5營養(yǎng)需求6教育需求

初始評(píng)估

1入院方式（步行、輪椅或者平車）及基礎(chǔ)生命體征

2營養(yǎng)狀況，飲食習(xí)慣，食欲，大便情況

3過去史

4貧血的程度及活動(dòng)能力

5身體特殊狀況：妊娠、哺乳期婦女，胃大部份切除術(shù)后及胃空腸吻合術(shù)后，長期腹

瀉

6有無長期慢性出血：如痔瘡，女性患者月經(jīng)量等

7實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血清鐵蛋白和骨髓常規(guī)等

8用藥情況，藥物作用及副作用

持續(xù)評(píng)估

1生命體征、神志

2全身營養(yǎng)狀況，胃納，飲食習(xí)慣，大便量、顏色、性狀

3心理活動(dòng)、睡眠情況

4有無感覺異常，如手腳發(fā)麻、發(fā)冷或者有針刺感等

5有無乏力、頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、心悸等癥狀

6皮膚粘膜顏色，指甲是否變得薄脆或呈扁平甲、反甲等情況

7活動(dòng)耐受能力

8實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：CBC、UA、CX7,BUS、心超、心電圖、胃鏡、骨髓穿刺

9用藥情況，藥物作用及副作用

干預(yù)措施

1休息和活動(dòng)指導(dǎo)患者合理休息，減少機(jī)體耗氧，重度貪血者應(yīng)臥床休息，待病情

好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量。

2飲食

2.1糾正不良的飲食習(xí)慣，避免挑食、偏食，保持均衡營養(yǎng)。

2.2提供含鐵豐富的食品種類，如動(dòng)物肝、瘦肉、蛋黃、魚.、豆類、紫菜、海帶及木耳

等。

2.3富含鐵的食物不與牛奶、濃茶、咖啡同服，多吃富含維生素C的食物，促進(jìn)鐵的吸

收。

3病情觀察注意觀察患者的自覺癥狀，特別是原發(fā)病及貧血的癥狀體征，飲食情況

與應(yīng)用藥物的反應(yīng)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白濃度，鐵代謝的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。

4鐵劑治療的護(hù)理

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4.1口服鐵劑：常選用硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵和多糖鐵復(fù)合物等鐵劑，

每日元素鐵lOOmg?300mg,分2?3次。

4.1.1口服鐵劑不良反應(yīng)：常見惡心嘔吐、上腹部不適及排黑便，因此建議患者飯后

或餐中服用，劑量可由小到大。

4.1.2口服液體鐵劑須用吸管，以避免牙齒變黑影響美觀。

4.1.3服藥前后1小時(shí)左右，禁喝茶及咖啡和服用鈣片等，以防形成不溶性鹽類而影

響其吸收。魚、肉類、維生素C可加強(qiáng)其吸收。

4.1.4如有潰瘍病并用抗酸劑時(shí)，需與鐵劑錯(cuò)開時(shí)間服用。

4.1.5服鐵劑后可出現(xiàn)黑便，此為鐵與腸內(nèi)硫化氫作用生成黑色硫化鐵所致，應(yīng)先說

明，以免患者擔(dān)心。

4.1.6鐵劑治療后自覺癥狀可很快減輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)1周左右達(dá)高峰，血紅蛋白2周

左右開始升高。正常后需繼續(xù)服用3?6個(gè)月。

4.2注射鐵劑：僅限于不能口服或口服療效不佳的患者，常用右旋糖酊鐵、蔗糖鐵。

4.2.1注射鐵劑可能出現(xiàn)注射局部腫痛、硬結(jié)形成，皮膚發(fā)黑或過敏反應(yīng)（臉色潮紅、

頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、尊麻疹、休克等），因此選擇不同部位交替深部肌注，首

次注射須備好急救藥品（如腎上腺素等）。

4.2.2為避免藥液外溢而引起皮膚染色，抽取藥液后更換注射針頭，并采用“Z”形

注射法或留空氣注射法。

健康教育

1說出缺鐵性貧血的病因，癥狀和體征。

2掌握常見藥物的名稱、目的、用法、副作用及相關(guān)注意事項(xiàng)。

3掌握缺鐵性貧血的并發(fā)癥，做好預(yù)防措施。

4配合治療原發(fā)疾病。

5討論并做好出院后計(jì)劃：A.定期門診復(fù)查，病情變化時(shí)及時(shí)就診B.堅(jiān)持用藥C.觀察

貧血癥狀有無好轉(zhuǎn)：乏力、頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、心悸等D.積極治療原發(fā)病，

去除病因E.飲食（富含鐵、維生素C的食物）F.休息和活動(dòng)。

6發(fā)生以下情況時(shí)能及時(shí)就診:A.貧血癥狀無改善或加重B.血色素呈下降趨勢(shì)C.鐵劑

治療副作用明顯。

五再生障礙性貧血護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

再生障礙性貧血（AA）,簡稱再障，以青中年居多，是指由于化學(xué)、物理、生物

等多種原因引起的骨髓造血功能衰竭，造成全血細(xì)胞減少為特征的一種疾病。一般分輕

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型再障和重型再障。輕型再障癥狀輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞＞1.0%,粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)＞0.5Xl()g/L,

血小板計(jì)數(shù)＞2OX1()9/L,骨髓象顯示造血增生低下，預(yù)后較好；重型再障則癥狀重，網(wǎng)織紅

細(xì)胞＜1.0%,粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)＜0.5X109/L,血小板計(jì)數(shù)＜20Xl()g/L,骨髓象顯示造血增生重

度低下，預(yù)后不良。

護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)

1貧血2出血3感染4敗血癥5教育需求

初始評(píng)估

1入院方式、生命體征

2心理狀況及家庭支持系統(tǒng)

3營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣

4過去史、用藥史、過敏史

5貧血的程度及活動(dòng)能力

6出血情況

7感染情況

8實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和骨髓常規(guī)等

持續(xù)評(píng)估

1生命體征，神志

2全身營養(yǎng)狀況

3心理活動(dòng)和情緒波動(dòng)

4有無局部及全身感染的表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛，有無感染性休克的征兆

5貧血情況：瞼結(jié)膜、甲床口唇顏色、面色，有無胸悶、心悸、氣急情況及活動(dòng)前后

生命體征的改變

6皮膚、粘膜有無出血癥狀，人小便顏色，女性患者月經(jīng)量及其他內(nèi)臟出血的癥狀體

征

7有無顱內(nèi)出血表現(xiàn)：意識(shí)，瞳孔及肢體感覺運(yùn)動(dòng)情況，顱內(nèi)壓增高情況

8實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：CBC、CX7、凝血功能、血培養(yǎng)，心超、骨髓穿刺加病理

活檢等

9用藥情況，藥物作用及副作用

干預(yù)措施

1休息和活動(dòng)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞、不加重

癥狀為度，注意防止跌倒、摔傷。

2飲食給予高熱量、高蛋白、富含維生素易消化飲食，注意色、香、味的烹調(diào)，促

進(jìn)食欲。

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3心理護(hù)理減少身心刺激，讓患者處于安靜、舒適的環(huán)境。鼓勵(lì)患者傾訴，指導(dǎo)患

者正確認(rèn)識(shí)、對(duì)待疾病。鼓勵(lì)病友間進(jìn)行養(yǎng)病經(jīng)驗(yàn)交流，親屬給予患者支持，幫助

患者減輕或消除不良心態(tài)。

4病情觀察密切觀察血象及骨髓象，了解網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板

變化，同時(shí)注意是否有貧血、出血及感染的征象。

5用藥護(hù)理

5.1雄激素治療適用于慢性或輕型再障

5.1.1作用機(jī)制是提高體內(nèi)紅細(xì)胞生成素的水平和直接促進(jìn)紅系造血。

5.1.2長期應(yīng)用雄激素可對(duì)肝臟造成損害，應(yīng)定期檢查肝功能，還可導(dǎo)致面部出現(xiàn)瘞

瘡、毛發(fā)增多、聲音變粗、女性閉經(jīng)、乳房縮小、性欲增加等，用前需向患者

解釋清楚。

5.1.3丙酸睪酮為油劑，不易吸收，局部注射?？尚纬捎矇K，甚至發(fā)生無菌性壞死。

故需采取深部、緩慢、分層肌肉注射，輪換注射部位，及時(shí)觀察局部有無硬結(jié)。

5.2免疫抑制治療主要用于急性或重型再隙

5.2.1環(huán)狗素A（CSA）常見副作用：腎毒性、血肌酊升高、肌肝清除率下降、水潴

留；消化道反應(yīng)有厭食、肝功能異常、高膽紅素血癥，此外有多毛、色素沉著、

末梢感覺異常、震顫、齒齦增生及高血壓等。

5.2.2抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）或抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）治療過程中可出現(xiàn)超

敏反應(yīng)、出血加重、血清?。ㄈ缧杉t熱樣皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛）以及繼發(fā)感染

等，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察。

5.2.3大劑量使用甲基潑尼松龍可引起明顯的毒副作用，需嚴(yán)密觀察。

5.2.4大劑量丙種球蛋白：首次靜脈滴注時(shí)速度宜慢，需監(jiān)測(cè)血壓、心律等情況。

525環(huán)磷酰胺：觀察有無惡心嘔吐、禿發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎等副作用。

5.3干細(xì)胞移植適用于重型再障。

6并發(fā)癥的觀察與處理做好貧血、感染和出血的護(hù)理（見血液系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)常見癥

狀）。

健康教育

1說出再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制，癥狀和體征。

2比較各種治療方法，做出治療決定。

3掌握常見藥物的名稱、目的、用法、副作用及相關(guān)注意事項(xiàng)。

4掌握再生障礙性貧血的并發(fā)癥，做好預(yù)防措施。

5討論并做好出院后計(jì)劃：A.定期門診復(fù)查，病情變化時(shí)及時(shí)就診B.避免接觸有毒有

害化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)，避免應(yīng)用引起骨髓抑制的藥物C.預(yù)防感染和出血，堅(jiān)持

治療，不擅自停藥D.飲食營養(yǎng)、衛(wèi)生，忌煙酒E.指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉。

6發(fā)生以下情況時(shí)能及時(shí)就診：A.體溫持續(xù)大于37.5CB.有任何出血情況C.突發(fā)的胸

悶氣急D.突然頭暈、頭痛伴惡心嘔吐。

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六溶血性貧血護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

溶血性貧血（HA）指紅細(xì)胞壽命縮短、破壞加速而骨髓造血代償功能不足時(shí)所發(fā)

生的一組貧血。臨床主要表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高及骨髓中紅系造血

細(xì)胞代償性增生。

護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)

1急性腎衰竭2貧血3疼痛（腹痛、腰背痛）4胸悶、心悸5黃疸6輸血7

營養(yǎng)需求8教育需求

初始評(píng)估

1入院方式（步行、輪椅或平車）、生命體征

2貧血的程度及活動(dòng)能力

3黃疸程度、體征

4疼痛情況、腹部體征

5實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：血常規(guī)，凝血功能，抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)，是

檢測(cè)血液中溫反應(yīng)性抗體的一種方法，也是診斷自身免疫性溶血性貧血的重要指

標(biāo)），血清膽紅素，骨髓穿刺等

持續(xù)評(píng)估

1神志、生命體征，疼痛情況

2全身營養(yǎng)狀況，胃納情況

3心理活動(dòng)，情緒波動(dòng)，精神狀態(tài)

4貧血情況

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