醫(yī)學(xué)資料 Get清風(fēng)格雅 二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張的指征把握及操作技巧

二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張的指征把握及操作技巧CompanyLogo經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)〔percutaneousblloonmitralvalvuloplastyPBMV〕被譽(yù)為80年代中期心臟病學(xué)革命性進(jìn)展，是風(fēng)心病二尖瓣狹窄〔MS〕治療的有效方法之一。CompanyLogo二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

適應(yīng)癥ａ單純二尖瓣狹窄，二尖瓣口面積≤1.5cm2ｂ二尖瓣葉較柔軟，無(wú)明顯鈣化。ｃNYHA心功能分級(jí)為Ⅱ—Ⅲ級(jí)ｄ年齡＜50歲相對(duì)適應(yīng)癥

ａ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全ｂ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全ｃ重度二尖瓣伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全和輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全不合并必須行外科手術(shù)治療的其他心臟畸形

二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

CompanyLogoPBMV操作本身即是對(duì)技術(shù)的挑戰(zhàn)，包含了一個(gè)相當(dāng)陡的學(xué)習(xí)曲線。在有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并且手術(shù)例數(shù)多的醫(yī)療中心，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，手術(shù)結(jié)果取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。

CompanyLogo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指征把握體會(huì)如下二尖瓣狹窄伴中度二尖瓣關(guān)閉不全或中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全只要左室舒張末期直徑≤52㎜也可行PBMV，近期、遠(yuǎn)期臨床效果良好。個(gè)別病人PBMV術(shù)后收縮期雜音反而減輕。2二尖瓣狹窄伴妊娠

Civila等人證實(shí)86％的嚴(yán)重二尖瓣狹窄孕婦，妊娠早期心功能Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，隨著孕期時(shí)間延長(zhǎng)將發(fā)展為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。分娩時(shí)孕婦死亡率較高。因此，懷孕婦女應(yīng)在適當(dāng)孕期實(shí)施PBMV，術(shù)中在母親腹部圍以鉛裙來(lái)減輕放射線對(duì)胎兒的影響，最佳手術(shù)期為妊娠第四個(gè)月。31二尖瓣口面積(WAV)

瓣口面積較小,左室舒張末期直徑＜35㎜，預(yù)擴(kuò)張要迅速，預(yù)擴(kuò)張后采用緩慢遞增式擴(kuò)張，速尿20㎎、氟美松10㎎iv，以預(yù)防急性左心衰。CompanyLogo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指征把握體會(huì)如下4二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄可同時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張，切記應(yīng)該先進(jìn)行PBMV，后進(jìn)行三尖瓣擴(kuò)張，否則狹窄的二尖瓣瓣口未擴(kuò)張前，三尖瓣口一旦擴(kuò)開(kāi)，肺循環(huán)血量增加，即可引起肺水腫。4例病人進(jìn)行了球囊擴(kuò)張，效果良好。二尖瓣狹窄合并重度三尖瓣返流過(guò)去常列為PBMV禁忌癥。我們體會(huì)內(nèi)科規(guī)范治療后，肝臟縮小和下肢浮腫消失。PBMV仍可取得良好效果。如規(guī)范治療后，仍肝大、下肢浮腫應(yīng)放棄PBMV治療。5老年人二尖瓣狹窄術(shù)前全面檢查肝、腎、肺功能，常規(guī)行冠脈造影檢查。當(dāng)冠脈狹窄75％以上，只要病情允許，先進(jìn)行PBMV后行PTCA∕支架術(shù)，術(shù)后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房顫還加服華法,保持INR在1.8～2.2之間。6CompanyLogo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指征把握體會(huì)如下7二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓

25％病人有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，平均生存期＜3年。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中測(cè)左房壓較肺動(dòng)脈壓低，術(shù)前只有規(guī)范治療2周，擴(kuò)張前用速尿20～40㎎，手術(shù)是安全的，而術(shù)后即刻、遠(yuǎn)期效果良好。二尖瓣狹窄伴左房血栓①術(shù)前華法林抗凝3月②血栓位于左心耳內(nèi),一些研究證明，左心耳有血栓發(fā)生栓塞率較低③采用小弧度法過(guò)二尖瓣口。8二尖瓣鈣化病人對(duì)瓣膜鈣化病人，一些學(xué)者基于較差的PBMV效果傾向于外科手術(shù)。而另一些學(xué)者考慮到瓣膜置換的缺點(diǎn)，更偏愛(ài)PBMV作為病人初始治療，外科手術(shù)僅限于PBMV失敗的病例。通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，我們傾向于第二種觀點(diǎn)，但要和病人溝通好。

9CompanyLogo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指征把握體會(huì)如下10主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后二尖瓣狹窄病人二次心臟手術(shù)是心臟手術(shù)死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素：因?yàn)樾陌呐K粘連不易分離，易出血，心肌損傷等。慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狹窄體外循環(huán)易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，造成肺損害。11右房過(guò)大心臟穿孔易出現(xiàn)心包填塞近2月PBMV患者出現(xiàn)2例心包填塞，2例病人右房均大，直徑分別為85mm，79mm，因?yàn)樽蠓繅焊撸块g隔向右房膨出，給穿刺帶來(lái)困難，易造成心臟穿孔，右房擴(kuò)大房壁變薄，穿刺孔不易愈合。12CompanyLogo死亡32例死亡率7.51%我院426例PBMV10年隨訪

二尖瓣再狹窄140例再狹窄率33.3%CompanyLogo據(jù)90年代后期統(tǒng)計(jì)生物瓣和機(jī)械瓣遠(yuǎn)期實(shí)際生存率5年為75~85%，10年為60~65%

生物瓣膜10年毀損及再次換瓣率約20~30%

機(jī)械瓣血栓栓塞發(fā)生率為每病人年約為1.5~2.0%出血發(fā)生率約每病人年1.7~3.2%

感染心內(nèi)膜炎發(fā)生率每病人年0.3%

CompanyLogoPBMV已成為一項(xiàng)成熟技術(shù)，具有良好的近期和遠(yuǎn)期效果，在治療二尖瓣狹窄過(guò)程中，PBMV和瓣膜置換術(shù)不是相互對(duì)立的，而是相輔相成的，它們分別適用于疾病的不同時(shí)期。CompanyLogo董元榮女703支病變球囊擴(kuò)張CompanyLogo二尖瓣狹窄伴妊娠CompanyLogo肺動(dòng)脈高壓CompanyLogo風(fēng)心病合并冠心病CompanyLogo鈣化二尖瓣球囊擴(kuò)張CompanyL