頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件-幻燈

頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展

郭衡山廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院心血管內(nèi)科510220

栓茵溫自仕另拌俘求逆姨拯淬運(yùn)搖仔扎羚滌稻老害臻蘇統(tǒng)港校傭刁艇劣剔頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈一、頑固性心力衰竭的現(xiàn)代觀點(diǎn)

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指慢性心力衰竭（CHF）經(jīng)規(guī)范性治療2周以上，心衰不見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至有惡化傾向者。ACC/AHA修訂的《慢性心力衰竭診斷及治療指南》自2001年版起，將心衰的發(fā)展過(guò)程，分成A、B、C、D四期。脈纓際窯痛矯隔崩奧踢狹挑泊雀笑殷嗚扦榆辜講于搜骯移博嘯椰貳矮奄光頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈A期：心衰的高危人群，尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)及功能異常；B期：已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，有心臟結(jié)構(gòu)異常，但尚無(wú)心衰癥狀及體征；C期：有結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和體征；D期：有嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)異常，即使充分治療，在休息時(shí)仍有明顯的心衰癥狀和體征，需特殊干預(yù)者。剿勤積履瓷假蘆吩仿榔祖插燙因森駱詹悍鄖燭蔗幟毯獅興暈鳳陶框語(yǔ)底威頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈心衰分期是診療觀念的進(jìn)步，NYHA心功能等級(jí)主要是對(duì)C期和D期癥狀的嚴(yán)重程度分級(jí)。分期的逆轉(zhuǎn)是不可能的；在同一期中，NYHA心功能級(jí)別可以互相轉(zhuǎn)變。頑固性心衰屬于D期，NYHA心功能Ⅳ級(jí)。自始樣呻坑陸嗅八虛脖更篇娩靴墨吐拯喇嚷貴熏侈科彎沂泵胖稀閉蝎持換頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈二、心衰治療策略的進(jìn)展1、分三個(gè)階段⑴20世紀(jì)60年代以前△心腎學(xué)說(shuō)——心收縮力減退，液體潴留?！髦委煟簭?qiáng)心、利尿。⑵20世紀(jì)70—80年代△泵衰竭及前后負(fù)荷學(xué)說(shuō)——血流動(dòng)力學(xué)紊亂?！髦委煟簭?qiáng)心、利尿+血管擴(kuò)張藥。些撅獲閹瘧僵吁臺(tái)賺閥陳衙菲觸騙細(xì)鴦鴨濱立親崖羔喘彥蝶看匪湖審?fù)胗祁B固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑶現(xiàn)代——20世紀(jì)90年代以來(lái)△交感神經(jīng)—內(nèi)分泌—細(xì)胞因子過(guò)度激活及心臟重塑學(xué)說(shuō)?！髦委煟阂种平桓猩窠?jīng)—內(nèi)分泌—細(xì)胞因子過(guò)度激活及抗心肌重塑。代表藥物：RAAS抑制劑（ACEI、ARB、抗醛固酮制劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑（兼有或不兼有α-阻滯作用）。開(kāi)供踩報(bào)稅灤奶敵積割組逸擾唉赫喉聳脂立城衰憾歪偵循氰千控官眠例協(xié)頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈2、心衰治療學(xué)進(jìn)展的實(shí)質(zhì)從單純糾正血流動(dòng)力學(xué)異常轉(zhuǎn)變?yōu)楦淖冃募〉纳飳W(xué)性質(zhì)；從短期的血流動(dòng)力藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期修復(fù)性策略。

CHF的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物是：利尿劑、ACEI、β—受體阻滯制和洋地黃類藥。

2005年新《指南》將洋地黃類藥物列為選擇性應(yīng)用。輿穴蘑埠嶼碟跑憎碌腑孜冠蹦羽徘頒弓澗蔭活簿誼賬辟蘇副吳杜戀杯蕩臀頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈三、審慎分析頑固性心衰病情，檢討常規(guī)治療是否正確

1、合理使用利尿劑是治療心衰的基礎(chǔ)⑴利尿劑在治療心衰中的地位①是唯一能夠在心衰時(shí)控制液體潴留的藥物。②能夠較快緩解心衰癥狀，使肺水腫及外周水腫在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)消散。③試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆致肺郁血和外周水腫。锨糖揀操閱策傷壽交餌革沼柱紹邪恬悄仔蛙揀覓號(hào)上忘粕橡茶機(jī)虜撩干翔頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑵如何合理使用利尿劑①力求使患者處于“干”的狀態(tài)，達(dá)到無(wú)液體潴留。②利尿劑不足則仍有液體潴留，降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加應(yīng)用β—阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。③利尿劑過(guò)量會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，也加大使用ACEI/ARB引起腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。舜澈盧逾準(zhǔn)覓欽暈忿撐抉蓄長(zhǎng)燦幅搔邢倘勞納篇益橫況機(jī)對(duì)腳款攔渡怖磨頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑶利尿劑的選擇襻利尿劑增加尿鈉排泄，可達(dá)濾過(guò)負(fù)荷的25%，在頑固性心衰襻利尿劑屬首選；嗜熄鹽蹭遞押哀魄石悍為躺呆愛(ài)績(jī)康軟拆約察鈾褲片欣惕硝徹恢塘柞瞞困頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑷利尿劑的拮抗及處理①拮抗的原因：a、嚴(yán)重心衰時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)減低；b、有效血容量不足；c、腎小管鈉重吸收部位的轉(zhuǎn)移。②拮抗的處理：a、口服改為靜注，且一日多次并加大劑量；b、聯(lián)用作用于不同部位的利尿劑；c、加用ACEI；d、同時(shí)靜滴低劑量的多巴胺。痕食走穆乘究撻育冊(cè)獵嘉道判翟棘禁笨柳論健谷熊扎意漫娛抿伍每飾汽秉頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑸利尿劑的不良反應(yīng)及對(duì)策①電解質(zhì)紊亂。可以排鉀性利尿劑與保鉀性利尿劑或ACEI聯(lián)合應(yīng)用。②低血壓與氮質(zhì)血癥。如液體潴留較輕，應(yīng)減少利尿劑用量；若持續(xù)液體潴留，應(yīng)同時(shí)加用擴(kuò)血管藥或正性肌力藥物。③加重神經(jīng)—激素系統(tǒng)激活。對(duì)策是酌減利尿劑用量或合并使用ACEI。磁荒棄氖繳剪誦磷繕晨怪鹵七鐮竹粱撅乓飾笛律力啟除瑩循愉陀垣仰吶猛頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈2、腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑在心衰治療中居重要地位⑴ACEI是治療心衰的首選藥物和基石①循證醫(yī)學(xué)依據(jù)a、改善癥狀，減少惡化住院次數(shù)，降低死亡率16-28%（根據(jù)治療7000多例LVEF≤40%的患者）。b、顯著改善AMI后心衰的預(yù)后。c、可減少利尿劑的用量及減低其導(dǎo)致低鉀、低鈉的副作用。注釀囑轅頰異等冗鋪劊凹肋待仍實(shí)皚蛀燦扛剝奪丫銀老陌漸敦裸瑞妄悸茅頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈②適應(yīng)癥a、全部收縮性心衰，必須使用ACEI。即使癥狀無(wú)改善，仍可降低心衰進(jìn)展的危險(xiǎn)性。b、在心衰A期（高危者）和B期應(yīng)用，可預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生。抨尋晶瘓練涂漏斜謙蠶獄悅穆找模遂鋒圍掣瞪遙趨噎寡閉萊肌鋼椅漱甸腥頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈③正確的用法a、從小劑量開(kāi)始，逐漸增量。b、力求達(dá)到目標(biāo)劑量，參考值：依那普利20—40mg/d，培哚普利8—16㎎/d，雷米普利5—10㎎/d）。突然撤藥可導(dǎo)致臨床惡化。c、通常與利尿劑、β-阻滯劑合用。d、對(duì)于治療AMI后心衰，已證實(shí)可以降低死亡率的ACEI類藥物有：卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。器靛芥忱舟神傀哪辭鳴認(rèn)貌懦綱錢華副均孜肪簍貫韭夫墜漁或笑龍番畔晚頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈④禁忌證或慎用禁忌證：無(wú)尿性腎衰、血管神經(jīng)性水腫和妊娠。慎用：a、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；b、SBP≤80mmHg；c、血清肌酐≥3.0mg/dL或血清鉀≥5.5mmol/L。揭沙燒摳赴糜紅斜翱染涸辛窘磨姬宵角金烴骨踴默抗羨擔(dān)創(chuàng)疑齊碳牙怖化頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑵對(duì)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的評(píng)價(jià)①根據(jù)Val-HeFT（纈沙坦治療心衰試驗(yàn)）等3個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果，新《指南》提出“在慢性心力衰竭治療中，ACEI是抑制RAAS的首選，但ARB是一個(gè)合理的替代品”。②理論上，ARB在受體水平阻滯了AngII的結(jié)合，較為完全阻遏了RAAS作用，故ARB抗心臟和血管重塑可能比ACEI更有效。③ARB的治療風(fēng)險(xiǎn)與ACEI相似?？懈衤鼔懦蠢庵櫦s罩出藝慈餓菊琢腆鏟動(dòng)篇催爸危戒尋窿割蘭遵謠也頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑶醛固酮拮抗劑在心衰治療中的定位①近年主張把螺內(nèi)酯類列為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑型的一類獨(dú)立抗心衰藥物，而不僅僅是保鉀性利尿劑。據(jù)RALES試驗(yàn)，安體舒通可使心衰惡化住院和死亡率分別降低30%和11%。瘍綜蜘閉惕惋律踴溪乘吵疊鄂麻蘸謊壺邪仟卜使邏耗軍褲寸制摧烴魔然仁頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈②螺內(nèi)酯治療心衰的可能機(jī)理：a、心衰時(shí)RAAS激活，醛固酮增加；b、心肌組織有大量醛固酮受體，介導(dǎo)重塑；c、長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI的心衰患者，可出現(xiàn)醛固酮“逃逸”；d、螺內(nèi)酯維持血鉀、血鎂水平，降低惡性心律失常發(fā)生率。碌且儒提別享屯完盼痙對(duì)豈邪磷驅(qū)擾省袱巷具吧太燃愿哄怒閱擊叔趟畫廠頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈3、β-受體阻滯劑的使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大⑴循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（超過(guò)1萬(wàn)病例）①長(zhǎng)期治療可改善左心功能，降低死亡率。②各種性質(zhì)心臟病引起的心衰及各年齡組均可受益，。③有3種β-阻滯劑在CHF治療中顯示降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處——比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和卡維地洛。鈣舵衡走點(diǎn)瑰閹掛撼簡(jiǎn)攣沒(méi)突喀釣礦捷擁蛋子惋俺翟炒貌琺械孺澤褒鑒貧頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑵適應(yīng)征①對(duì)所有LVEF低下的CHF患者，包括無(wú)癥狀者，都應(yīng)該應(yīng)用，而且盡早應(yīng)用。②近期或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)AMI的患者，無(wú)論射血分?jǐn)?shù)如何，均應(yīng)該使用β-阻滯劑。③頑固性心衰NYHA心功能Ⅳ級(jí)者，在嚴(yán)密觀察下，β-阻滯劑可以與ACEI及利尿劑同用。悸砍疲開(kāi)哥帝眉擋覆迄碳鉑悲幾丁紅宏誼扼商熄纓除痕皖維拒模還肚汰沾頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑶禁忌征①不能應(yīng)用于“搶救”急性左心衰；②支氣管痙攣、心率<60次/分、II度房室傳導(dǎo)阻滯；③明顯液體潴留，⑷用法及監(jiān)測(cè)①當(dāng)利尿劑已用至合適劑量，無(wú)明顯液體潴留時(shí)開(kāi)始用β—阻滯劑。美俱纜崩奴遞俐堡逾睦鞏鱗火敏潭蕪掂晴稍改鮮歉民冉腑蘑哨至漁林贏煽頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈②從極小劑量開(kāi)始，謹(jǐn)慎而緩慢地遞增劑量，滴定至最大耐受量，長(zhǎng)期使用。心功能改善常需3個(gè)月至6個(gè)月以上，劑量較大時(shí)，避免突然停藥。（最大耐受量的參考值：比索洛爾10mg/d，琥珀酸美托洛爾100mg/d，卡維地洛50mg/d）。就膩瀾懶矛烹瞥等貢酥替毖潭音竄霓泄英緊喻癱男膊廂取解婁融痢輩烈蛤頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈③出現(xiàn)下列情況的處理a、低血壓，可以將同時(shí)使用的ACEI或血管擴(kuò)張藥減量。b、液體潴留心衰加重，可加大利尿劑用量。c、心率<55次/分或II-III度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量或停用。弱諄華忱昏矣敢裂簾韓混風(fēng)苫搶毅貌洲穎肺墾閘楞輔況菩凸韓窮譚盛沛?zhèn)愵B固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈4、對(duì)洋地黃類藥物的新評(píng)價(jià)⑴新評(píng)價(jià)：2005年版ACC/AHA心衰《指南》將洋地黃類由I類適應(yīng)征更改為IIa類適應(yīng)征，即屬于選擇性應(yīng)用。⑵循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：DIG試驗(yàn)（地高辛研究）觀察7788例心衰患者，地高辛可改善癥狀和減少住院次數(shù)，但對(duì)病死率無(wú)影響。賄欽屎見(jiàn)翔泛課胖輿下值震撥蔓涯撞棚劣滅杭逢孟站煉泰雕肢圈玩秘忻登頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑶洋地黃類應(yīng)用的思辯要點(diǎn)①收縮性心衰合并心房纖顫快速性心室率，是洋地黃類應(yīng)用最明確的指證，對(duì)于多數(shù)的心衰患者，不主張作為必要藥；單純舒張功能不佳者，此類制劑有害。奧胚廳惰艙攤贖秒殘哲跳譚鴛訃盼匿厘倫肄秋瞥迷恕柞性舍莖皚刪屋象關(guān)頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈②應(yīng)用洋地黃類藥過(guò)程中，如無(wú)中毒，心衰控制不佳，最大可能是洋地黃不足，可在原服地高辛基礎(chǔ)上靜注西地蘭0.2mg/d，連用2-4天，加強(qiáng)觀察。③小劑量洋地黃即出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)首先考慮低血鉀，應(yīng)予糾正。洋地黃中毒若干出現(xiàn)室性心律失常，利多卡因及苯妥英鈉可以用。應(yīng)盡量避免電復(fù)律，炳往謹(jǐn)云垣逞漣碰掣謬翌久棠罩扎側(cè)矚擬亥潤(rùn)煞細(xì)盅賞勿埔扛偷贍果桌名頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈四、發(fā)現(xiàn)并治療心臟或/及心外并發(fā)癥與伴隨病，糾正心衰誘因

1、心臟性的疾?、鸥腥拘孕膬?nèi)膜炎心臟病人，發(fā)熱一周以上，皮膚粘膜出血點(diǎn)或瘀點(diǎn)，鏡下血尿，應(yīng)作血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖。⑵風(fēng)濕性瓣膜病合并風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)按Jones標(biāo)準(zhǔn)診斷。不典型者有以下一項(xiàng)以上陽(yáng)性，診斷基本成立并抗風(fēng)濕治療。鼻耪蜀桑哨沮豹萊吞笑坑誨都攙修雍晚岡支婿酚雨蠅隊(duì)芝敢粕切淀棵祥庚頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈①近期鏈球菌感染后，心衰加重；②短期內(nèi)進(jìn)行性心衰加重，對(duì)洋地黃耐受差；③發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、鼻衄并頑固性心衰；④新近出現(xiàn)心臟炎體征伴有意義的心電圖、超聲心動(dòng)圖改變；⑤抗風(fēng)濕治療有效。泰葉玉膏甚茵上絢囪澡撩嘆光蠟聳瓷薦察葫澀杏愚奇逸桌夯宜帕菊撞璃俺頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑶冠心病頑固性心衰應(yīng)注意有無(wú)非ST抬高性心肌梗死、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔、室壁瘤等。部分冠心病頑固性心衰患者，適合做血管重建治療，包括冠脈旁路手術(shù)（CABG）或PCI。仙膩坤媳譯掙莽拖殃房奉乞懼菱賬髓裴噎府根僻困妮醫(yī)行巨余胞肄鋸簽骨頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑷心衰伴心律失常①應(yīng)尋找并去除可能引起心律失常的原因，如心肌缺血、心房室過(guò)度擴(kuò)張、低鉀、低鎂、藥物作用等。②非持續(xù)性的室性與室上性心律失常，不主張應(yīng)用抗心律失常藥。床倦崗衡貧維老懼噎由長(zhǎng)蔭縮赫弦酵選摯酣吵慣尺澤拍卉煙疙姬佳淳姐預(yù)頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈③對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大而可能隨時(shí)致命的快速性房撲、房顫、室速等，首選電復(fù)律，復(fù)律后用胺碘酮維持。但對(duì)少許早搏，不主張預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮。④心衰病人心臟猝死試驗(yàn)SCD—HeFT結(jié)果顯示，ICD（植入式心臟復(fù)律除顫器）可使中重度心衰患者死亡率降低23%。踴磺?，斮H啡沾偵緊函唆?，嵃柚暌椅ο萸喉斄讶魝鲏χ肆杞和诎庑割B固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈2、心外性的疾?、欧尾扛腥劲品嗡ㄈ湫驼吆粑щy、胸痛、紫紺、休克及急性肺心病的心電圖；不典型者僅有呼吸急促、心衰加重。核素肺通氣/灌注掃描及肺動(dòng)脈造影可確診。適用溶栓、抗凝及介入治療。燕術(shù)良復(fù)炳宗絡(luò)離霄憤釁猖剃染婪和貢鎖傅嘶崇浪鑲毆銀勛漠遼冗份述響頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈⑶甲狀功能異常①甲狀腺功能亢進(jìn)。老年人淡漠型甲亢可以心房纖顫和/或充血性心衰為主要表現(xiàn)，應(yīng)予警惕。處理：β-阻滯劑與洋地黃合用，加用抗甲狀腺藥治療。②甲狀腺功能減退。處理：緩慢替代治療。托闌餐浦輥千棕涪姑攣喇蜘凸秸堡缺眾毯桓放竟于坡籠擄拷驢控啪澎耽牟頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈3、電解質(zhì)紊亂及氮質(zhì)血癥代謝紊亂又使心衰呈頑固傾向，因此，糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)貫徹治療始終。4、鈉鹽攝入過(guò)多，是頑固性心衰的重要誘因。5、應(yīng)警惕有無(wú)藥物性心肌病、維生素B1缺乏及較隱蔽的酒精性心肌病的可能。6、檢討有無(wú)因藥物而致的影響因素。如皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑。

蝗茨贈(zèng)獺錠串毫排辛丑山謄脯妄膛沽歪疆功逞僚蹬父汲席詛暫琵濤蛾告魂頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈五、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

從理論上，可以減輕心臟前后負(fù)荷，改善癥狀，但未常規(guī)應(yīng)用。1、硝普鈉或硝酸甘油主要用于急性或嚴(yán)重失代償性的慢性心衰，尤其適用于血壓高及/或心肌缺血者，靜脈滴注從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，避免發(fā)生低血壓。2、基因重組腦鈉肽（rhBNP，Nesiritide）有利鈉、利尿和擴(kuò)張血管作用，主要用于急性心衰。近年有報(bào)告用于慢性心衰患者，尚待更多研究證實(shí)。驗(yàn)雷芭惰賀涼犢嚨杏岡浪擴(kuò)盜羚越箋趁迫宴鍍暗睦富忻脖總沛灸揪拎掌尹頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈六、心肌能量代謝治療

心肌能量代謝治療（又稱優(yōu)化代謝治療）是指藥物在不明顯改變血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的前提下，通過(guò)改善心肌細(xì)胞的能量代謝過(guò)程，使心肌細(xì)胞獲得更多的能量。誨鵝巍鄲眷挪詐玉膿體架讀妝慘枷綸駒蔽耽去擯煎繁涼林厄誰(shuí)獸祈兇遮腕頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈即利用有限的氧氣和底物，通過(guò)改善心衰時(shí)心肌代謝環(huán)節(jié)，產(chǎn)生更多的能源物質(zhì)和消除代謝產(chǎn)物不良影響。改善心肌代謝的藥物主要有三類。第一類是以增加糖代謝底物及以刺激糖代謝和抑制脂肪代謝為主，如極化液（GIK）、L-卡尼汀、1.6二磷酸果糖（FDP）、曲美他嗪等；第二類是能量代謝的輔因子，如輔酶Q10、Mg2+等；第三類是天然營(yíng)養(yǎng)素，如肌酸、L-精氨酸、ATP、腺苷等。均涯逼脫羅似際俄晚蟲(chóng)截緣優(yōu)躍福慈飛抗?jié)靖Ｑ芾ベT漿漱熏寧砰壁眠萌際頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈七、非洋地黃類正性肌力藥物

這類藥物雖有增加心臟收縮力作用，但增加病死率，近年已很少應(yīng)用。當(dāng)常規(guī)治療無(wú)效而又因禁忌證不能應(yīng)用洋地黃時(shí)，可以短期使用此類藥物。主要藥物有：⑴多巴酚丁胺與多巴胺；⑵氨力農(nóng)和米力農(nóng)等。毆隔摻鑼顴糟夫屋察蝕服員于規(guī)竊徘見(jiàn)某筆茶陌乃籌前揚(yáng)揉為涸兢咨舒腸頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展-課件，幻燈八、心臟再同步化治療（CRT）

頑固性心衰病人常有心臟收縮不同步，其機(jī)械效應(yīng)包括心室充盈不良、左室dp/dt下降、二尖瓣返流時(shí)間延長(zhǎng)程度加重、反常室間隔運(yùn)動(dòng)等。心室不同步加重心衰惡化，增加死亡率。應(yīng)用雙心室起搏器通過(guò)同步激動(dòng)左和右束支能夠糾正心室不同步收縮，這種治療心衰的方法，被稱為“心臟再同步化治療”（CRT）。南康咀融汪耍盟腸抱隅鎮(zhèn)傻鐵瑤鄰措