CRRT血液凈化技術(shù)應(yīng)用

CRRT血液凈化技術(shù)應(yīng)用持續(xù)性血液凈化的概述技術(shù)原理血液凈化在急診的臨床應(yīng)用抗凝方案的選擇血液凈化通路與透析器/濾器的選擇CRRT時(shí)常用抗生素藥物的劑量調(diào)整附錄——急診臨床操作概述多種持續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)措施的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來(lái)CRRT的定義采用每天持續(xù)24h或靠近24h的一種長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。技術(shù)原理評(píng)價(jià)小分子清除率代表性溶質(zhì)是尿素（60D）、肌酐（113D）、尿酸（168D）中大分子溶質(zhì)代表性毒素是β2微球蛋白（11800D）彌散、對(duì)流、超濾、吸附技術(shù)原理血液透析（hemodialysis，HD）血液濾過(guò)（hemofiltration，HF）血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration，HDF）緩慢持續(xù)性超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）血液灌流（hemoperfusion，HP）血漿置換（plasma exchange，PE）配對(duì)血漿濾過(guò)吸附（Couple plasma filtrationabsorption，CPFA）急診臨床應(yīng)用急性腎損傷（AKI）急性失代償性心力衰竭急性中毒膿毒癥急性重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷急性電解質(zhì)紊亂重癥中暑聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）AKI診斷KDIGO-AKI診斷原則分級(jí)原則分期SCr尿量1為基線值的倍，或升高<0.5ml/(kg?h)

，持續(xù)6-12h2為基線值的2-2.9倍<0.5ml/(kg?h)，≥l2h3超過(guò)基線值3倍，或升高≥4.0mg/dl

（353.6μmol/L），或需要啟動(dòng)腎臟替代治療，或患者<18歲，估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率降低到<35ml/（min?1.73m2）<0.3m1/(kg?h)

，≥24h或無(wú)尿≥12hAKI診斷原則：48h內(nèi)肌酐值升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；或7天內(nèi)肌酐值升高≥1.5倍基線值；或尿量<0.5ml/(kg?h)超過(guò)6h。指征AKI伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定AKI伴有顱內(nèi)壓增高或腦水腫AKI伴有心功能不全AKI伴有高分解代謝AKI伴有嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿紊亂AKI伴有肺水腫模式和劑量目前已知的多種血液凈化方式均能用于AKI的治療。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AKI患者，提議采用CRRT或持續(xù)緩慢低效透析（SLED）CRRT時(shí)置換液超濾量應(yīng)達(dá)20-25ml/(kg.h)以上，采用間斷或延長(zhǎng)RRT時(shí)，每周尿素清除指數(shù)（Kt/V）至少應(yīng)到達(dá)3.9時(shí)機(jī)目前尚缺乏公認(rèn)的原則，應(yīng)根據(jù)臨床和試驗(yàn)室指標(biāo)的變化趨勢(shì)，而非單一尿素氮和肌酐值來(lái)決定RRT的時(shí)機(jī)一旦出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡等異常，即應(yīng)緊急行RRT時(shí)機(jī)指征詳細(xì)指標(biāo)替代治療代謝異常符合1

項(xiàng)即可開(kāi)始CRRT治療，符合2項(xiàng)必須開(kāi)始CRRT治療酸中毒少尿/無(wú)尿容量超負(fù)荷BUN>27mmmol/L或每日升高>10.1mmol/L血鉀>6.5mmmol/L血鈉>160mmmol/L血鈉<115

mmmol/L高鎂血癥>4mmmol/L伴無(wú)尿和腱反射消失pH<7.15或每日HCO3-下降>2.0mmmol/L非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h）無(wú)尿（尿量<50ml/12h）利尿劑無(wú)反應(yīng)的水腫（尤其肺水腫）懷疑有有關(guān)終末器官累及：心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病推薦開(kāi)始CRRT治療指標(biāo)時(shí)機(jī)何時(shí)終止CRRT治療的指征目前無(wú)統(tǒng)一原則。推薦患者臨床病情好轉(zhuǎn)和腎功能恢復(fù)（尿量增長(zhǎng)）可暫停腎臟替代治療。急診臨床應(yīng)用AKI急性失代償性心力衰竭急性中毒膿毒癥急性重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷急性電解質(zhì)紊亂重癥中暑聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）對(duì)于液體超負(fù)荷（FO）及利尿劑抵御的ADHF患者，可在腎功能惡化前盡早行血液凈化治療，常用的模式有SCUF和CVVH。超濾是清除液體容量的有效方式，但僅限用于積極利尿治療未獲得充足療效的患者。該推薦與ACC/AHA的HF指南相一致體外循環(huán)血量過(guò)大可導(dǎo)致有效循環(huán)血量局限性和嚴(yán)重低血壓，治療時(shí)血流量提議<200ml/min，凈超濾率<30ml/(kg?h)。急診臨床應(yīng)用AKI急性失代償性心力衰竭急性中毒膿毒癥急性重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷急性電解質(zhì)紊亂重癥中暑聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）藥物或毒物中毒后4-6h內(nèi)行血液凈化治療對(duì)于服藥劑量較大、中毒癥狀明顯的重癥中毒患者，經(jīng)洗胃和內(nèi)科常規(guī)處理后，應(yīng)立即進(jìn)行CRRT或HP治療對(duì)于部分中毒癥狀不明顯，但伴有一種器官以上受損的患者，尤其是伴有急性腎衰竭的患者，在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之前，即應(yīng)行血液凈化治療有機(jī)磷中毒有明確行血液凈化指征，初期CVVH聯(lián)合HP效果更佳毒蕈中毒沒(méi)有特效解毒劑，癥狀較輕者不必血液凈化；癥狀較重、血液毒素水平較高者及早行血液凈化治療，推薦首選CRRT或HP聯(lián)合CRRT的序貫治療蜂毒中毒多種血液凈化方式有良好的治療作用，包括HD、PD、HP以及HP聯(lián)合HD的序貫治療，合并MODS者推薦CVVH。提議常規(guī)治療基礎(chǔ)上盡早啟動(dòng)毒鼠強(qiáng)中毒提議行CRRT治療，若不具有CRRT治療條件，可持續(xù)多次進(jìn)行HP+HD治療，治療間期8-12h。百草枯中毒，提議盡快行血液灌流，2-4h內(nèi)開(kāi)展者效果很好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多種灌流器，后來(lái)根據(jù)血液百草枯濃度決定與否再行血液灌流等有關(guān)血液凈化治療。多種毒（藥）物中毒血液凈化治療及其模式選擇缺乏有價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合毒（藥）物分子量大小、溶解度、半衰期、分布容積、蛋白結(jié)合率、內(nèi)源性清除率（包括腎、肝等）、藥（毒）代動(dòng)力學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)等原因，決定與否進(jìn)行血液凈化治療及其模式選擇。毒（藥）物名稱血液凈化模式血液透析血液灌流 CRRT或RRT血漿置換鋰首選血液透析— RRT—鉈血液透析— ——甲醇血液透析— ——二甲雙胍血液透析— ——卡馬西平首選血液透析次選血液灌流 或CRRT—對(duì)乙酰氨基酚血液透析— ——巴比妥類血液透析— ——茶堿首選血液透析次選血液灌流 或CRRT—苯妥英首選血液透析次選血液灌流 ——水楊酸首選血液透析次選血液灌流 或CRRT—丙戊酸首選血液透析次選血液灌流 或CRRT—毒（藥）物中毒血液凈化及模式選擇急診臨床應(yīng)用AKI急性失代償性心力衰竭急性中毒膿毒癥急性重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷急性電解質(zhì)紊亂重癥中暑聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）CRRT治療膿毒癥包括兩個(gè)方面：針對(duì)膿毒癥有關(guān)的AKI針對(duì)膿毒癥引起的SIRS以及多器官功能障礙綜合征（MODS）時(shí)機(jī)提議初期干預(yù)，診斷膿毒癥休克12-48h內(nèi)開(kāi)始CRRT治療怎樣界定“初期治療的時(shí)機(jī)”，目前尚無(wú)一致性指標(biāo)?？蓪⑽Ｖ鼗颊呷朐夯蛉胱CU的天數(shù)、AKI原則和器官（MODS、SOFA）及全身病情（APACHEII）評(píng)判的原則結(jié)合，制定初期開(kāi)始CRRT治療的指標(biāo)需器官支持治療的前提下，盡早開(kāi)始CRRT治療治療模式：CVVH/CVVHDF，亦可采用多種模式雜合，如CVVH/CVVHDF、PHVHF、持續(xù)性緩慢低效透析（SLED）、高截流血液濾過(guò)（HCOHF）、高吸附血液濾過(guò)（HAHF）、HP、PE、配對(duì)血漿分離吸附（CPFA）急診臨床應(yīng)用AKI急性失代償性心力衰竭急性中毒膿毒癥急性重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷急性電解質(zhì)紊亂重癥中暑聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）CRRT治療應(yīng)在確診48-72h內(nèi)進(jìn)行，伴如下?tīng)顩r者可立即治療急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙初期高熱（>39℃）、伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯者嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂胰性腦病或毒性癥狀明顯者急性肺損傷或ARDSCVVH、CVVHDF是合適的CRRT治療模式，提議高容量血液濾過(guò)，治療劑量不低于35ml/kg/h。高甘油三酯血癥胰腺炎（hypertriglyceridemiapancreatitis, HTGP）若血清甘油三酯水平不小于11.3mmol/L且血清脂肪酶不小于3倍正常上限并且存在低鈣血癥、乳酸性酸中毒體征或炎癥/器官功能障礙惡化體征，若其無(wú)血漿分離置換禁忌證，提議采用緊急血漿分離置換療法，即TPE提議采用枸櫞酸鹽抗凝急診臨床應(yīng)用AKI急性失代償性心力衰竭急性中毒膿毒癥急性重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷急性電解質(zhì)紊亂重癥中暑聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常合并炎癥的橫紋肌溶解綜合征和膿毒血癥，盡快清除肌紅蛋白和炎癥介質(zhì)是治療的關(guān)鍵提議CVVH或CVVHDF模式治療，置換液流量>35ml/kg/h，假如可行，提議采用持續(xù)HVHF模式治療，急性期推薦置換量≥3L/h。并根據(jù)病情，聯(lián)合血漿置換和（或）內(nèi)毒素吸附等技術(shù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者開(kāi)展CRRT治療時(shí)，首選局部枸櫞酸鹽抗凝。采用局部枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，枸櫞酸的劑量應(yīng)<26mmol/h。急診臨床應(yīng)用AKI急性失代償性心力衰竭急性中毒膿毒癥急性重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷急性電解質(zhì)紊亂重癥中暑聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）急性血鈉異常血清Na+≤120mmol/L界定為重度低鈉血癥對(duì)AKI、慢性腎衰竭、腎病綜合征、心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和MODS、中毒等合并有嚴(yán)重低鈉血癥患者應(yīng)考慮應(yīng)用CVVH治療CVVH治療重度低鈉血癥時(shí)，開(kāi)始置換液Na+濃度高于血清Na+15-20mmol/L，置換液速率2L/h，血流量200-250ml/min。治療初期6h內(nèi)，血清Na+濃度上升速度為（2.5±0.4）mmol/L/h，此后逐漸下調(diào)血清Na+上升速度至（1.2±0.1）mmol/L/h重度高鈣血癥對(duì)于血清鈣濃度介于18-20mg/dL（4.5-5mmol/L）并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的重度高鈣血癥患者，除藥物治療外，應(yīng)考慮無(wú)鈣透析液進(jìn)行血液透析高鉀血癥常規(guī)措施療效不佳的嚴(yán)重高鉀血癥危及生命者，需要進(jìn)行血液凈化治療HD是合適的模式。透析后鉀反彈較大的患者也許需要每日透析或者CRRT以防止發(fā)生反復(fù)重度高鉀血癥。急診臨床應(yīng)用AKI急性失代償性心力衰竭急性中毒膿毒癥急性重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷急性電解質(zhì)紊亂重癥中暑聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）CRRT啟動(dòng)時(shí)機(jī)一般物理降溫措施無(wú)效且體溫持續(xù)高于40℃>2h血K+＞6.5mmol/LCK＞5000U/L，或上升速度超過(guò)1倍/12h少尿、無(wú)尿，或難以控制的容量超負(fù)荷Cr每日遞增值＞44.2μmol/L難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重感染、膿毒血癥合并多臟器損傷或出現(xiàn)MODS假如滿足以上兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上，則應(yīng)立即啟動(dòng)CRRT治療停用CRRT指征生命體征及病情穩(wěn)定CK＜1000U/L水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正尿量＞1500mL/d或腎功能恢復(fù)正常如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。急診臨床應(yīng)用AKI急性失代償性心力衰竭急性中毒膿毒癥急性重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷急性電解質(zhì)紊亂重癥中暑聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）ECMO與CRRT聯(lián)合治療ECMO輔助患者均處在至少一種臟器功能衰竭的狀態(tài)，假如合并腎功能不全，AKI一期的患者即應(yīng)及早介入RRT治療，防止繼發(fā)的多臟器功能衰竭CVVH和CVVHDF是最常用的模式透析劑量與RRT的模式有關(guān)：IRRT應(yīng)保證每次透析的Kt/V不小于1.2；CVVH提議35ml/kg/h的劑量；CVVHDF也至少應(yīng)保證20ml/kg/h抗凝方案的選擇低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，提議使用小劑量一般肝素抗凝對(duì)于無(wú)肝衰竭的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，CRRT時(shí)提議使用局部枸櫞酸鹽抗凝，而不是進(jìn)行無(wú)抗凝或使用其他抗凝劑，提議不使用局部肝素化的方式抗凝抗凝方案的選擇伴肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者，不能使用任何形式的肝素來(lái)抗凝。對(duì)于有HIT、沒(méi)有嚴(yán)重肝衰竭且已正在使用全身阿加曲班治療HIT的患者，提議CRRT中使用阿加曲班抗凝，而不是枸櫞酸鹽。提議的劑量是首劑250μg/kg，維持劑量2μg/(kg.min)，肝衰竭患者減量至0.5μg/(kg.min)的負(fù)荷量，然后輸注使APTT到達(dá)目的值1.5-3.0。抗凝方案的選擇對(duì)于不能使用肝素或枸櫞酸鹽且沒(méi)有全身使用阿加曲班治療HIT的患者，可以無(wú)抗凝條件下進(jìn)行CRRT血液凈化通路右頸內(nèi)靜脈是血液凈化通路的理想靜脈血管。應(yīng)防止將鎖骨下靜脈作為置管部位提議將超聲顯像作為導(dǎo)管置入的輔助手段，尤其是既往有透析通路史的患者。導(dǎo)管使用前，通過(guò)透視或數(shù)字顯像確定導(dǎo)管尖端的位置以股總靜脈作為通路時(shí)，血液透析導(dǎo)管長(zhǎng)度應(yīng)>15cm一旦發(fā)生出口處感染或菌血癥應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并靜脈予以抗生素治療血液凈化通路提議導(dǎo)管置入后及每次血液凈化后于導(dǎo)管腔內(nèi)注入肝素或枸櫞酸鈉，防止血栓形成使用股靜脈置管的患者必須保持仰臥位導(dǎo)管拔除后，應(yīng)用力按壓至少10-15min，不可按壓導(dǎo)管拔除，防止導(dǎo)管尖端血栓脫落進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致肺栓塞而致猝死血液透析器/濾器提議：（1）結(jié)合患者臨床狀況，權(quán)衡濾器的溶質(zhì)清除能力和生物相容性，以到達(dá)適合患者的最佳平衡；（2）盡量選擇生物相容性的濾器推薦使用合成的高通量血液透析膜，如聚砜膜。對(duì)于同步接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑治療的患者，AN69膜有增長(zhǎng)患者發(fā)生類過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)防止使用常用抗生素藥物的劑量調(diào)整影響藥物清除的原因：（1）藥物（2）機(jī)體（3）CRRT：不一樣的CRRT模式對(duì)藥物的清除有所不一樣。藥物名稱清除途徑分布容積蛋白結(jié)合率%分子量腎功能正常劑量CRRT時(shí)劑量青霉素G鈉75%經(jīng)腎臟清除0.545-65356.38200-2000萬(wàn)u/d，分2-4次給藥75%或給藥間隔為8-12h阿

莫

西

林克

拉

維

酸鉀尿清除率阿莫

西

林

：60%，克拉維酸

鉀

：

50%阿莫西林 ：0.3

；克拉維酸鉀：0.46阿莫西林20；克拉維酸鉀：22-30：

阿莫西林：419

.

46

；

克拉維酸鉀：2371g

q8-12h（阿莫西林計(jì)）75%或給藥間隔為8-12h；每百萬(wàn)u含1.7mmol鉀。癲癇發(fā)作可能增加。終末期腎病患者最大劑量1

千萬(wàn)u/d阿

莫

西

林舒巴坦鈉阿莫西林：60%腎臟；舒

巴

坦

：80%腎臟阿莫西林 ：0.3

；舒巴坦0.14阿莫西林20；舒巴坦：38：

阿莫西林：419

.

46

；

舒巴 坦 ：255.23舒巴坦DDD4g舒巴坦2g/qd哌

拉

西

林三唑巴坦腎臟；哌拉西林70%；三唑

巴

坦

80%哌拉西林 ：0.18

-0.3

；三唑巴坦:0.3哌拉西林21；三唑巴坦：23：

哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.33.375-4.5g

q6-8h2.25g

q6h；<20：q8h藥物名稱清除途徑分布容積蛋白結(jié)合率%分子量腎功能正常劑量CRRT時(shí)劑量頭孢唑林80-90%腎臟清除0.1274-86476.51-2g

q8hq12h頭孢拉定90%腎臟清除0.25-0.466--10349.90.5-1g

q6h0.5g

q6h頭孢硫脒95%腎臟清除0.2123472.592-4g，分2-4次給藥暫無(wú)相關(guān)資料頭孢克洛60-85%腎臟清除0.325385.80.25g

q8h（重癥感染劑量可加倍，一日最高劑量4g）不需調(diào)整劑量頭孢呋辛89%腎臟清除0.13-1.850446.40.75-1.5g

q8h0.75-1.5g

q8h頭孢替安60-75%腎臟清除0.148598.5405-2g，分2-4次給藥不需調(diào)整劑量頭孢噻肟80%腎臟清除0.15-0.5530-50477.45常用劑量：一日2-6g，分2-3次給藥；嚴(yán)重感染者：每6-8小時(shí)2-3g，一日最高劑量為12gC

A

V

/

V

V

H

D

:

1

-

2

g

q

1

2

h

；CVVHD/HDF:2g

q12h頭孢曲松腎臟、

肝膽各50%0.1590661.62g

qd不需調(diào)整劑量頭孢他定80-90%腎臟清除0.28-0.410637.71g

q12h1g

q12h頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮25%腎臟清除；舒巴坦84%腎臟清除頭

孢

哌酮0.28；舒巴

坦0.14頭

孢

哌

酮70

-

90

；

舒巴坦38頭孢哌

酮667

.

65

；

舒巴坦255.22頭孢哌酮1-2g

q12h，舒巴坦DDD4g頭孢哌酮不需調(diào)整劑量，舒巴坦1g

q12h頭孢克肟20-25%腎臟清除0.11-0.665507.550-100mg

q12h200mg

qd頭孢地尼30%腎臟清除0.3560-70395.410.3

q12h0.3

qd頭孢吡肟85%腎臟清除1820480.572g

q8h（最大劑量）0.5-2g

qd頭孢西丁85%腎臟清除0.1370427.432g

q8h2g

q8-12h頭孢美唑85-90%腎臟清除0.0884493.520.5-1g

q12h1-2g

q24h藥物名稱清除途徑分布容積蛋白結(jié)合率%分子量腎功能正常劑量CRRT時(shí)劑量亞胺培南/西司他丁75%腎臟清除亞胺培南0.2-0.4

，西司他丁0.16-0.29亞胺培南20,西司他丁40亞胺培南3

1

7

.

3

6

，

西司 他 丁358.4530.5g

q6h0.5g

q12h美羅培南70%腎臟清除0.292437.511g

q8h1g

q12h帕尼培南/倍他米隆腎臟清除帕尼 培 南28

.

5

%，

倍他米隆