穿刺相關(guān)課件

深靜脈穿刺什么是深靜脈穿刺？指經(jīng)體表將導(dǎo)管或監(jiān)測探頭置入上、下腔靜脈及右心房、肺動脈內(nèi)的一種有創(chuàng)的操作技術(shù)。相對禁忌癥AnticoagulationorthrombolytictherapyBleedingdisordersCombativepatientsDistortedlocalanatomyVasculitisCellulitis,burns,severedermatitisatsite穿刺的基本原則確定深靜脈置管是否有必要簽署同意書掌握解剖知識熟練使用穿刺用品取得病人配合嚴(yán)格無菌操作穿刺過程中總有一個手持導(dǎo)絲敢于請示上級（敢于放棄）穿刺時請保持穿刺針負(fù)壓重新定位時須將針尖退至皮下術(shù)后胸片再次定位Seldingertechnique

粗針定位Useintroducingneedletolocatevein導(dǎo)絲順針而入Wireisthreadedthroughtheneedle移開粗針Needleisremoved擴(kuò)皮Skinandvesselaredilated順導(dǎo)絲置入導(dǎo)管Catheterisplacedoverthewire移開導(dǎo)絲Wireisremoved固定導(dǎo)管Catheterissecuredinplace常用穿刺入路常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌癥上腔靜脈血栓形成氣管切開術(shù)后一側(cè)穿刺失敗后對側(cè)穿刺解剖學(xué)關(guān)系解剖學(xué)位置頸內(nèi)靜脈的解剖：頸內(nèi)靜脈上部位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)；中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下部，頸總動脈的前外方；下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭的后側(cè)，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。成人頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張時直徑約2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，同時胸導(dǎo)管在左側(cè)，右側(cè)胸膜頂較低，因此多選擇右側(cè)穿刺。操作方法頸內(nèi)靜脈穿刺入路有三種：前路中路后路常用入路為前路及中路前路定位及操作方法體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5-1cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~45°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤入頸總動脈。體表定位中路定位及操作體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機(jī)會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。體表定位后路定位及操作方法體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

穿刺點與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。平行入針容易傷及臂叢神經(jīng)，故少用后路定位鎖骨下靜脈穿刺術(shù)根據(jù)穿刺點與鎖骨關(guān)系分為鎖骨上入路及鎖骨下入路解剖解剖解剖特點鎖骨下靜脈解剖標(biāo)志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1~2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。鎖骨下靜脈插管不影響氣管插管及人工呼吸；置管后不影響病人活動，便于護(hù)理。體表標(biāo)志鎖骨下靜脈穿刺定位及操作

體位：多選用右側(cè)，仰臥位、頭自然偏向一側(cè)手臂貼近軀干、頭低位、肩部放松穿刺方法：從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體穿刺與胸壁皮膚的夾角小于10°，如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。股靜脈穿刺禁忌癥下腔靜脈病變（血栓、濾網(wǎng)）局部感染心肺復(fù)蘇術(shù)后腹腔內(nèi)壓增加股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈的解剖：股靜脈位于股鞘內(nèi)，緊靠股動脈內(nèi)側(cè)。股靜脈的體表投影位置為腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點下方約2.5cm處。體位及穿刺點穿刺點：病人仰臥，大腿稍外展，在腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點下方約2.5cm處觸及股動脈搏動的內(nèi)側(cè)進(jìn)針：向內(nèi)上方呈45°角，進(jìn)入2.5~4cm并發(fā)癥血栓并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥：誤穿動脈、氣胸、血胸、血氣胸、出血、動靜脈瘺、胸導(dǎo)管損傷、神經(jīng)損傷感染并發(fā)癥：

穿刺部位感染：紅腫、硬結(jié)、膿性分泌物

導(dǎo)管細(xì)菌定植：導(dǎo)管培養(yǎng)（+），外周血培養(yǎng)

（-）

導(dǎo)管相關(guān)性血行感染：外周血和導(dǎo)管培養(yǎng)出相同細(xì)菌各種入路穿刺方法比較穿刺入路優(yōu)點缺點頸內(nèi)靜脈一旦出血可快速發(fā)現(xiàn)，并且易于按壓止血；氣胸發(fā)生率相對較低；導(dǎo)管不易移位容易誤穿頸內(nèi)動脈；仍有一定氣胸發(fā)生率鎖骨下靜脈病人舒適容易并發(fā)氣胸，插管病人不宜使用；一旦出血不易按壓止血；病人年齡《2歲不宜使用導(dǎo)管移位發(fā)生率高股靜脈容易定位；無氣胸發(fā)生可能；推薦于急診使用；極少發(fā)生不良并發(fā)癥DVT；穿刺點容易感染；對于長期制動、臥床患者不建議使用PracticalproblemscommontomosttechniquesofinsertionArterialpunctureUsuallyobviousbutmaybemissedinapatientwhoishypoxicorhypotensive.Ifunsure,connectalengthofmanometertubingtotheneedle/catheterandlookforbloodflowwhichgoeshigherthan30cmverticallyorisstronglypulsatile.Withdrawtheneedleandapplyfirmdirectpressuretothesiteforatleast10minutesorlongerifthereiscontinuingbleeding.IfthereisminimalswellingthenretryorchangetoadifferentrouteSuspectedpneumothoraxIfairiseasilyaspiratedintothesyringe(notethatthismayalsooccuriftheneedleisnotfirmlyattachedtothesyringe)orthepatientstartstobecomebreathless.Abandontheprocedureatthatsite.Obtainachestradiographandinsertanintercostaldrainifconfirmed.IfcentralaccessisabsolutelynecessarythentryanotherrouteONTHESAMESIDEoreitherfemoralvein.DONOTattempteitherthesubclavianorjugularontheothersideincasebilateralpneumothoracesareproduced.ArrhythmiasduringtheprocedureUsuallyfromthecatheterorwirebeinginsertedtoofar(intotherightventricle).Theaveragelengthofcatheterneededforanadultinternaljugularorsubclavianapproachis15cm.Withdrawthewireorcatheteriffurtherthanthis.AirembolusThiscanoccur,especiallyinthehypovolaemicpatient,iftheneedleorcannulaisleftintheveinwhilstopentotheair.Itiseasilypreventedbyensuringthatthepatientispositionedheaddown(forjugularandsubclavianroutes)andthattheguidewireorcatheterispasseddowntheneedlepromptly.ThewirewillnotthreaddowntheneedleCheckthattheneedleisstillinthevein.Flushitwithsaline.Tryanglingtheneedlesotheendofitliesmorealongtheplaneofthevessel.Carefullyrotatetheneedleincasetheendliesagainstthevesselwall.Reattachthesyringeandaspiratetocheckthatyouarestillinthevein.Ifthewirehasgonethroughtheneedlebutwillnotpassdowntheveinitshouldbeverygentlypulledback.Ifanyresistanceisfeltthentheneedleshouldbepulledoutwiththewirestillinside,andtheprocedurerepeated.Thisreducestheriskoftheendofthewirebeingcutoffbytheneedletip.PersistentbleedingattheofentryApplyfirmdirectpressurewithasteriledressing.Bleedingshouldusuallystopunlessthereisacoagulationabnormality.Persistentseverebleedingmayrequire