腦出血進展與2010年指南解讀(白色)課件

腦出血研究進展及2010年美國腦出血指南的解讀 ICH在評估與治療方面的最新進展分子標志物與在整個病程中所發(fā)生事件有關(guān)的分子標志物的確定臨床與影象學(xué)超早期,血腫擴大,大腦微出血STICH國際STICH（SurgicalTrialinIntracerebralHemorrhage)研究報告結(jié)果rFⅦa人類基因重組活性凝血因子Ⅶ在ICH中作用的研究結(jié)果谷氨酸凝血酶細胞粘附分子-1白介素-1TNF-α分子標志物與血腫周圍水腫帶相關(guān)一旦發(fā)生ICH，通常在3h以內(nèi)血腫周圍水腫帶的形成過程就已經(jīng)開始了，而在至少以后的72h會逐漸加重水腫帶形成機制Phase1Phase2Phase3血清釋出血塊退縮（<2d）凝血酶生成引發(fā)凝血連鎖反應(yīng)的激活（>3d）紅細胞裂解血紅蛋白誘導(dǎo)神經(jīng)損害實驗室和人體的實驗中都發(fā)現(xiàn)給予凝血酶抑制劑后可以減少血腫周圍水腫帶的形成凝血酶關(guān)鍵角色凝血酶在血腫周圍組織中的毒性作用是由炎癥反應(yīng)、細胞毒性作用和血腦屏障的破壞介導(dǎo)高水平血清谷氨酸則和ICH后不良的神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)只有TNF-α水平和水腫帶體積有著獨立的相關(guān)性分子標志物 ICH在評估與治療方面的最新進展分子標志物與在整個病程中所發(fā)生事件有關(guān)的分子標志物的確定臨床與影象學(xué)超早期,血腫擴大,大腦微出血STICH國際STICH（SurgicalTrialinIntracerebralHemorrhage)研究報告結(jié)果rFⅦa人類基因重組活性凝血因子Ⅶ在ICH中作用的研究結(jié)果

ICH有關(guān)的獨立危險因素慢性動脈高壓酗酒抗凝治療危險因素危險因素功能恢復(fù)不良的獨立危險因素在ICH的危險因素中患者年齡患者在ICH發(fā)生前攝入酒精的總量超早期血腫周圍病灶性質(zhì)腦出血后1-4h內(nèi)頭顱CT顯示2/3的患者顯示血腫周圍的低密度病灶

超早期MRI血腫擴大新觀念以往的觀點認為：腦出血以后，由于顱內(nèi)容積恒定，周圍腦組織的壓迫會使出血在數(shù)分鐘內(nèi)很快停止出血后第一天所發(fā)生的神經(jīng)癥狀惡化主要是由于血腫周圍腦組織的水腫和壓迫因此，傳統(tǒng)治療不主張使用止血劑近年來的研究表明：腦出血早起血腫擴大并不少見約1／3病例由于繼續(xù)出血或者再出血，會在癥狀出現(xiàn)后的最初幾個小時內(nèi)發(fā)生血腫繼續(xù)擴大，伴隨神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的惡化所以，以阻止再出血為目標的治療可能會有很好的臨床效果前瞻性和回顧性的研究表明：出血3小時之內(nèi)血腫擴大的發(fā)生率為18－38％并與神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的惡化高度相關(guān)Brott等前瞻性研究腦出血3小時之內(nèi)，有38％復(fù)查CT后看到血腫體積增大了33％其中2／3發(fā)生在出血后1小時內(nèi)回顧性研究血腫擴大發(fā)生在6小時之內(nèi)相對常見，6小時之后顯著降低。血腫擴大新觀念繼發(fā)血腫擴大進一步的CTA血管造影技術(shù)通過造影劑滲透進血腫已經(jīng)證實活動性出血能夠在癥狀出現(xiàn)后持續(xù)數(shù)小時在Murai等[12]和Becker等[13]發(fā)表的兩項研究中，平均6小時內(nèi)掃描的病例中分別有30％和46％的病人發(fā)生造影劑外滲，且越早掃描越容易發(fā)現(xiàn)，并且造影劑外滲與死亡率增加和繼發(fā)血腫擴大均有關(guān)血腫擴大的重要原因之一血腫擴大的重要原因與發(fā)生時間等總之,機制不清、多根小動脈出血血壓增高甘露醇不當使用血腫形態(tài)不規(guī)則抗凝劑與抗血小板藥物顱內(nèi)出血者的既往史入院時患者臨床表現(xiàn)凝血功能障礙,其他相關(guān)生物學(xué)分子標記物6.5小時2小時

STICH而最新的一項國際外科手術(shù)治療腦出血小組在2005年的研究報告STICH[16]指出：超早期手術(shù)治療再出血的風(fēng)險性大，治療好轉(zhuǎn)率為26％，并不比傳統(tǒng)保守治療（治療好轉(zhuǎn)率為24％）更為有效，手術(shù)治療效果尚存在爭議，不值得推廣腦微出血(MRI梯度回波序列廣泛應(yīng)用)在不同人群中腦微出血的例子（GEMRI序列）A在顳葉和枕葉處有多個微出血灶的CAA病人

B在丘腦和皮質(zhì)－皮質(zhì)下結(jié)合處有多個微出血灶的CADASIL病人

C在深部結(jié)構(gòu)及皮質(zhì)－皮質(zhì)下結(jié)合處有微出血的

長期高血壓病史的病人。腦微出血腦微出血大腦微出血(總結(jié))大腦微出血的發(fā)生在人群中是不一樣的，發(fā)生率在健康人群中是最低的，缺血性卒中中等，在出血的情況下發(fā)生率最高。大腦微出血MRI上發(fā)現(xiàn)的微出血不再被認為是偶然的，腦微出血是潛在的小血管病變的征象。應(yīng)在所有微出血的患者中:尋找相關(guān)的可變的危險因素最引人注目的則是未控制的高血壓。大腦微出血抗凝可能提高這些患者再發(fā)ICH的風(fēng)險，因此盡可能的避免。相反地，在這種情況下，基于回顧數(shù)據(jù)的決策分析模型中提示了抗血小板治療引起出血的風(fēng)險可能不顯著或非常低治療決策應(yīng)權(quán)衡于患者缺血性的風(fēng)險和血栓性疾病。大腦微出血然而，在其他人群中，還需要進一步的研究來確定腦微出血的風(fēng)險特別是健康年長人群，深部ICH的幸存者，缺血性卒中的患者。基于高場MRI的新的成像方法可大規(guī)模的用于臨床，檢測腦微出血的敏感度也可得到提高。計算機斷層掃描技術(shù)接下來2項研究1989

另外幾個小樣本隨機研究以后國際STICH研究

大型前瞻性隨機20051961自發(fā)性幕上ICH

前瞻性隨機對照研究陰性其結(jié)果均不能說明以手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)的血腫可以改善患者的恢復(fù)國際STICH研究結(jié)果使用與預(yù)后有關(guān)的結(jié)局評估的方法503早期手術(shù)組530初期保守治療組1033名患者來自于27個國家83個中心平均手術(shù)時間是30h[25-75％的范圍是16-49h]各組的轉(zhuǎn)歸則由不同的轉(zhuǎn)歸閾值來評估預(yù)后差GCS評分血腫體積患者年齡預(yù)后分數(shù)預(yù)后好國際STICH研究結(jié)果國際STICH研究結(jié)果沒有實施手術(shù)，那么整體的手術(shù)治療皮質(zhì)下血腫益處可能會更為顯著初期保守治療組臨床情況明顯惡化原因140個患者（占26％）做了手術(shù)在出血后很快做了手術(shù)后，是否情況就將不會惡化 ICH在評估與治療方面的最新進展分子標志物與在整個病程中所發(fā)生事件有關(guān)的分子標志物的確定臨床與影象學(xué)超早期,血腫擴大,大腦微出血STICH國際STICH（SurgicalTrialinIntracerebralHemorrhage)研究報告結(jié)果rFⅦa人類基因重組活性凝血因子Ⅶ在ICH中作用的研究結(jié)果rFVIIa在腦出血

超早期治療研究中的進展腦出血超早期血腫擴大

藥物止血治療的價值rFVIIa的概述肝臟合成，406個氨基酸維生素K依賴的單鏈糖蛋白酶原生理濃度低，僅為200?400ng/mL體內(nèi)作為外源性凝血途徑的啟動因子相對分子量大,約為50,000kDa血漿中的半衰期約為2-3小時VIIaNOVO-FVIIa:作用機理組織因子-呈遞細胞VaTFXaVIIaIIa血小板XaVaIIIIaXXaIIIIaXII纖維蛋白原纖維蛋白IIaIIaPlatelet活化的血小板腦出血超早期血腫擴大以往的觀點不主張使用止血劑顱內(nèi)容積恒定，周圍腦組織的壓迫血腫周圍腦組織的水腫和壓迫

現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)

1／3病例繼續(xù)出血或者再出血最初幾個小時內(nèi)（6h）血腫繼續(xù)擴大伴隨神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的惡化因此，以阻止再繼續(xù)出血為目標的治療可能有很好的臨床效果。

國際外科手術(shù)治療腦出血小組（STICH）在2005年的研究報告：手術(shù)治療效果尚存在爭議

超早期手術(shù)治療再出血的風(fēng)險性大手術(shù)治療好轉(zhuǎn)率為26％傳統(tǒng)保守治療為24％

采用藥物超早期止血治療具有更加獨特的地位和治療價值STICH國際上大型臨床試驗：（一）2001．8～2002．10Mayer

etc.目的：判斷rFVIIa在腦出血早期治療的安全性和可行性對象：7個國家14個研究中心，納入48例腦出血病例性質(zhì)：小型II期臨床試驗（多中心隨機對照雙盲）方法：3小時內(nèi)分別接受安慰劑和rFVIIa（10、20、40、80、120、160μg/kg）治療

結(jié)果：觀察不同劑量副反應(yīng)的發(fā)生頻率

試驗結(jié)果：

從10到160μg/kg劑量范圍內(nèi)rFVIIa都是安全的。國際上大型臨床試驗：（二）2002．8～2004．3Mayer

etc.目的：驗證并評估不同劑量rFVIIa在腦出血早期減輕血腫擴大的作用對象：20個國家73所醫(yī)院，納入399例腦出血病例性質(zhì)：大型IIb期臨床試驗（多中心雙盲安慰劑對照）方法：4小時之內(nèi)分別接受安慰劑或者rFVIIa（40、80和160μg/kg），分析24小時血腫增加的平均百分數(shù)。

試驗結(jié)果：血腫體積相對減少了52％，總病變體積平均減少11ml，劑量依賴關(guān)系也十分顯著，3個月后總死亡率相對降低38％

存在的問題:3.

時間窗太短時間窗確切時間是否可能延長時間窗4.rFVIIa昂貴的費用目前國際上的價格大約為6000美元/支,1000美元如何提高生產(chǎn)工藝降低產(chǎn)品價格,開發(fā)廉價的rFVIIa，是未來努力的重要方向之一。展望：

安全性有效性

最佳治療劑量

治療時間窗血液監(jiān)測衡量指標開發(fā)廉價產(chǎn)品，降低價格GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage2010年美國心臟病協(xié)會自發(fā)性顱內(nèi)出血指南GuidelinesprinciplePurposeMethodsResultsConclusions介紹目前急性自發(fā)性顱內(nèi)出血的診斷和治療建議

MEDLINE

證據(jù)列表美國心臟協(xié)會中風(fēng)分會的證據(jù)分級法則為自發(fā)性顱內(nèi)出血病人的管理提供建議顱內(nèi)出血是嚴重的疾病，但其結(jié)局可以通過早期、積極干預(yù)來改善。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscausesICH的急診診斷和評估及病因RecognizingICHICH？嘔吐，收縮壓≥220mmHg，嚴重頭痛，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內(nèi)進行性加重1.CT2.MRI梯度回波T2加權(quán)像

Neuroimaging行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風(fēng)險的患者（Ⅱb，B）

CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變—包括血管畸形，腫瘤---具有一定價值（Ⅱa，B）

快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風(fēng)和ICH（Ⅰ，A）

(Newrecommendation)

合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適當補充凝血因子或血小板（Ⅰ,C）應(yīng)用rFVIIa會增加血栓形成的風(fēng)險，且缺乏增加臨床收益的證據(jù)，因此，在不篩選病例的條件下，不推薦應(yīng)用rFVIIa（Ⅲ,A）

曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH患者，輸血小板的有效性并不清楚，需要進一步研究（Ⅱb,B）NewrecommendationICH的診治(一)INR升高的OACs相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法林，補充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K

IIa，BPCCs可以作為FFP之外的替代選擇

III,C不推薦常規(guī)應(yīng)用rFVIIa

231I,CICH的診治(二)ICH患者可行氣壓動力治療聯(lián)合應(yīng)用彈力襪來防止深靜脈血栓形成（I,B）癥狀發(fā)生1-4天后活動較少的患者，在證據(jù)表明出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅱb，B）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICH的診治(三)

收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（ⅡaB)NewrecommendationBloodpressure(血壓)InpatientManagementandPreventionofSecondaryBrainInjury住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防

1.持續(xù)生命體征監(jiān)測2.神經(jīng)系統(tǒng)評估3.持續(xù)心肺監(jiān)護(袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測)1.監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注和血流動力學(xué)2.執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標3.通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當活動來預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥GeneralMonitoringNursingCareRecommendations

新入ICH患者的監(jiān)護和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員。（ⅠB）

應(yīng)監(jiān)測血糖，且建議維持血糖正常。（ⅠC）沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152GlucoseTemperatureNew

recommendation抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅠA）持續(xù)EEG監(jiān)測可能被用于精神憂郁超過腦損傷程度的ICH患者（ⅡaB）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152SeizuresandAntiepilepticDrugs精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅠC）

不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅢB）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152SeizuresandAntiepilepticDrugsNew

recommendation★系統(tǒng)性應(yīng)用離子螯合劑去鐵敏可以改善ICH誘發(fā)的改變?！锶ヨF敏還可激動其他的神經(jīng)保護機制

目前的證據(jù)尚不足以給出任何推薦意見

Iron(電解質(zhì))Procedures/Surgery(手術(shù))ICH患者GCS評分小于或等于8

出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)嚴重IVH，腦積水建議在腦血流自動調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上保持腦灌注壓在50-70mmHg（ⅡbC）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICPMonitoringandTreatmentNew

recommendation意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流。（Ⅱa，B）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152Newrecommendation中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

盡管腦室內(nèi)應(yīng)用r-tPA看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。（ⅡbB）Intraventricularhemorrhage(IVH)Newrecommendation

123對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。（Ⅱb,C）

(Newrecommendation)腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。（Ⅱb,B）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152Clotremoval小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（ⅠB）。不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（Ⅲ,C）

(Newrecommendation)45早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險，從而產(chǎn)生負面作用。（Ⅲ，B）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（Ⅱb，B）

(Newrecommendation)OutcomePrediction(預(yù)后的預(yù)測)GCS和NIHSSDNR和放棄技術(shù)支持年齡血腫體積合并IVH及IVH量位置預(yù)后早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的（ⅡaB）。先前存在DNR的患者不在此列PreventionofrecurrentICH(ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防)riskofrecurrentICH（IIa，B）N