多重耐藥菌感染防控課件

多重耐藥菌感染防控感染管理科2013年10月

提綱

定義和種類流行現(xiàn)狀和產(chǎn)生原因感染防控定義多重耐藥菌（MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。（結(jié)構(gòu)不同、作用機(jī)制不同）如：頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類等。泛耐藥菌（PDRO）,目前所做的所有體外藥敏試驗(yàn)均耐藥的細(xì)菌，但不包括多粘菌素B、多粘菌素E及替加環(huán)素。是多重耐藥菌的一個(gè)特殊類型。MRSA--耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥機(jī)制：其攜帶的甲氧西林耐藥基因(mecA)編碼了一種獨(dú)特的青霉素結(jié)合蛋白（稱為PBP2a或PBP2′)表達(dá)于細(xì)菌的細(xì)胞壁上，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力很低，因而很少或不被β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物結(jié)合，表現(xiàn)出耐藥性。MRSA還可通過(guò)改變抗生素作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性等不同機(jī)制，對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類等抗生素產(chǎn)生不同程度的耐藥。敏感藥物：目前最常用、最敏感的抗生素為萬(wàn)古霉素，其次為去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。確證實(shí)驗(yàn)：苯唑西林MIC>2μg/mlVRE--耐萬(wàn)古霉素的腸球菌1986年首先發(fā)現(xiàn)于歐洲

1989年美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)中心報(bào)道VRE分離率為0.3%,1993年上升到7.9%。

1997年北京地區(qū)12家醫(yī)院575株腸球菌中VRE為7%腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥主要有5種表型，VanA、VanB、VanC、VanD和VanE，分別由不同的耐藥基因簇編碼，除VanC為中等水平天然耐藥外，其余均為獲得性耐藥。

ESBLs-產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌

常見(jiàn)產(chǎn)酶菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，其次，陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸菌、綠膿桿菌。

特點(diǎn)：水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素，通常不水解頭霉素類和碳青霉烯類。其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。MDR/PDR-AB--多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥AB菌株(MDR-AB)—是指對(duì)常用的7類抗生素（包括:青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、四環(huán)素類、磺胺類）中的至少5類耐藥的菌株.泛耐藥AB菌(PDR-AB)—是對(duì)上述7類抗生素全耐藥的菌株，它是MDR-AB的特殊類型。細(xì)菌耐藥性已成為全球醫(yī)療領(lǐng)域中

最受關(guān)注的問(wèn)題細(xì)菌耐藥性趨勢(shì)MRSA是革蘭陽(yáng)性菌中的主要耐藥問(wèn)題腸桿菌科細(xì)菌對(duì)B-內(nèi)酰胺類的耐藥性氟喹諾酮類的耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性泛耐藥革蘭陰性菌幾乎無(wú)藥可治，10~20年沒(méi)有新藥2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告臨床分離細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，耐藥率高。MRSA檢出率為54.9%；非發(fā)酵菌（如鮑曼、銅綠等）對(duì)抗菌藥物耐藥率上升至20%～40%。

糞腸和屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率0.8%、3.8%；對(duì)替考拉寧的耐藥率分別為0.7%、2.3%；未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺腸球菌屬。大腸埃希菌、腸桿菌屬對(duì)大多數(shù)被測(cè)藥物耐藥率在40%以上，其中大腸埃希菌對(duì)喹諾酮藥物的耐藥率達(dá)到70%；耐藥菌產(chǎn)生的根本原因?。?！耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：事實(shí)上，所有的“超級(jí)細(xì)菌”都是由普通細(xì)菌變異而成的。也正是由于濫用抗生素，對(duì)變異細(xì)菌進(jìn)行自然選擇，從而產(chǎn)生了“超級(jí)細(xì)菌”。

耐藥菌的傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。2011年我院耐藥菌分離情況2銅綠假單胞菌：112例占陰性桿菌12.9%MDR/PDR-PA多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌：2例ESBLs-產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌：146例占陰性桿菌：16.8%;其中大腸ESBL：103例，占耐藥菌總數(shù)的56.3%；肺炎克雷伯桿菌ESBL：42例，占耐藥菌總數(shù)的23%；催產(chǎn)克雷伯桿菌：1例三、感染防控超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要做什么呢？（一）加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（三）合理使用抗生素（四）建立完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

全院高度重視，強(qiáng)化培訓(xùn)。

——全院培訓(xùn)+?？婆嘤?xùn)

——建立健全各種規(guī)范及制度

——醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)療、護(hù)理、、感染控制、臨床檢驗(yàn)等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

耐藥菌——制度.doc加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、科室及人群管理。

——手術(shù)器械的檢查、新生兒室各種機(jī)器、血透室的無(wú)菌操作等等多重耐藥菌上報(bào)流程上報(bào)流程——細(xì)菌室——電話上報(bào)“院感科”和“臨床科室”。細(xì)菌室：在化驗(yàn)單上蓋“多重耐藥菌”專章院感科——接到電話后——登記——到科室督導(dǎo)，落實(shí)隔離措施臨床科室——實(shí)施隔離措施（單間隔離、手衛(wèi)生、戴手套、口罩帽子、穿隔離衣、據(jù)藥敏抗菌素）手衛(wèi)生--

手衛(wèi)生手衛(wèi)生-國(guó)際關(guān)注的最重要的感染控制措施最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范可減少醫(yī)院感染20-30%加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施對(duì)確診或高度疑似多重耐藥菌感染/定植的患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施：盡量單間隔離；也可將同類多重耐藥菌感染/定植的患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入進(jìn)行床旁隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。

嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施病房應(yīng)使用專用的清潔和消毒用品：

對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和1000mg/L有效氯溶液進(jìn)行擦拭消毒。使用過(guò)的抹布、拖布等必須用1000mg/L有效氯溶液進(jìn)行浸泡消毒處理。進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進(jìn)行擦拭三遍消毒。非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須用500mg/L有效氯溶液消毒。何時(shí)開(kāi)始隔離？何時(shí)解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間需要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌技術(shù)操作：尤其是實(shí)施各種侵入行操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染及交叉感染：動(dòng)靜脈插管氣管插管泌尿道插管換藥------遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程×××××（三）合理使用抗生素09年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知要求醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本院細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本院實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

有關(guān)問(wèn)題的通知具體干預(yù)措施：對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。超過(guò)50%的抗菌藥物,應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

2013第二季度耐藥率表.doc

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物（四）建立完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作。

積極開(kāi)展常見(jiàn)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)。對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時(shí)開(kāi)展主動(dòng)篩查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。（四）建立完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋醫(yī)院感染管理部門以及相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。

臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)至少每半年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒