妊娠合并肝炎、糖尿病課件

妊娠期合并內(nèi)科疾病

婦產(chǎn)科馮麗華

妊娠合并肝病病毒性肝炎妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響

妊娠本身不增加對肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37-65倍病毒性肝炎妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響

妊娠本身不增加對肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37-65倍病毒性肝炎病毒性肝炎的垂直傳播

甲型肝炎垂直傳播的可能性極小宮內(nèi)傳播乙型肝炎產(chǎn)時傳播（主要途徑）產(chǎn)后傳播丙型肝炎處置傳播的發(fā)生率4%-7%丁型肝炎傳播途徑與HBV相同戊型肝炎傳播途徑與HAV相似病毒性肝炎診斷：1病史接觸史、輸血史2臨床表現(xiàn)孕婦出現(xiàn)不能用早孕反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，部分患者皮膚鞏膜黃染、尿色深黃，孕早、中期可觸及肝腫大，并有肝區(qū)叩擊痛3實驗室檢查ALT增高、總膽紅素增高、尿膽紅素陽性、凝血酶原時間延長4病原學(xué)檢測HBsAg、HBcAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe病毒性肝炎HBsAg（+）：HBV感染的特異性標(biāo)志抗-HBs（+）：表示機體有免疫性，不易再次患乙肝HBeAg（+）：HBV病毒具有復(fù)制性及傳染性抗-HBe（+）：血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低HBcAg（+）：血清中一般測不出抗-HBc（+）：IgM急性期IgG恢復(fù)期和慢性感染病毒性肝炎鑒別診斷：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合癥妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害病毒性肝炎輕癥肝炎處理要點：妊娠期處理原則與非孕期相同注意休息，加強營養(yǎng)，補充高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食積極進(jìn)行保肝治療出現(xiàn)黃疸立即住院，按重癥肝炎處理避免應(yīng)用肝損害藥物注意預(yù)防感染，產(chǎn)時嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素病毒性肝炎重癥肝炎處理要點：保護(hù)肝臟：高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防及治療肝昏迷：限制蛋白質(zhì)攝入、保持大便通暢、應(yīng)用新霉素、甲硝唑、六和氨基酸、門冬氨酸鉀鎂、凝血功能障礙的防治：補充凝血因子，輸血、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，維生素K1并發(fā)腎功能衰竭：按急性腎衰竭處理，嚴(yán)格限制入液量病毒性肝炎產(chǎn)科處理要點：1妊娠早期：輕者積極治療繼續(xù)妊娠；重者適當(dāng)治療后終止妊娠2妊娠中、晚期：避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對肝臟損害，加強母兒監(jiān)護(hù)，避免過期妊娠3分娩期：分娩前數(shù)日肌注維生素K1，備血，防止滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留

對重癥肝炎，經(jīng)積極治療24小時后應(yīng)迅速終止妊娠，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜4產(chǎn)褥期：注意休息，加強營養(yǎng)，保肝治療，預(yù)防感染5產(chǎn)后哺乳：若母血中HBsAg、HBeAg、抗-HBe中3項陽性或后2項陽性的孕婦，不宜哺乳病毒性肝炎預(yù)防：

總原則：以切斷傳播途徑為重點的綜合預(yù)防措施乙型肝炎免疫預(yù)防：

主動免疫：新生兒出生后24小時內(nèi)肌注乙肝疫苗，生后1個月、6個月再分別注射被動免疫：新生兒生后立即肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG），生后1個月、3個月再分別注射聯(lián)合免疫：乙肝疫苗按上述方法進(jìn)行，HBIG改為出生后48小時肌注一次妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對母兒的影響：對孕婦的影響：維生素K吸收減少，導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂對胎兒、新生兒影響：膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高，可發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或羊水胎糞污染妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床表現(xiàn)：

1癥狀：多數(shù)患者首發(fā)癥狀為妊娠晚期發(fā)生無損傷的皮膚瘙癢，程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕夜間加重

2體征：四肢皮膚可見抓痕，部分患者可出現(xiàn)輕度黃疸妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷：

確診依靠實驗室檢查血清膽汁酸測定：最主要的特異性診斷。妊娠30周時開始突然升高，產(chǎn)后下降，約5-8周后恢復(fù)正常

無誘因皮膚瘙癢及膽汁酸超過11umol/l即可診斷肝功能測定：多數(shù)患者AST、ALT輕度至中度升高，為正常水平2-10倍，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕度至中度升高妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療：

目的：緩解皮膚瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽汁酸水平，改善妊娠結(jié)局

重點：監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危，即使發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療：1一般處理2藥物治療：考來烯胺（消膽胺）、苯巴比妥、地塞米松、熊去氧膽酸3產(chǎn)科處理：產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、適時終止妊娠

終止妊娠指征：孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周；羊水量逐漸減少；無黃疸妊娠已足月或胎肺已成熟終止妊娠方式：以剖宮產(chǎn)分娩為宜妊娠合并糖尿病妊娠對糖代謝的影響妊娠期糖代謝的主要特點：葡萄糖需求量增加胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足

妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化使無糖尿病患者發(fā)生GDM、隱性糖尿病呈顯性或原有糖尿病的患者病情加重妊娠對糖代謝的影響1.葡萄糖需要量增加胎兒能量的主要來源是通過胎盤從母體獲取葡萄糖。妊娠時母體適應(yīng)性改變，可使孕婦空腹血糖比非孕時偏低。在妊娠早期，由于妊娠反應(yīng)、進(jìn)食減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致饑餓性酮癥酸中毒或低血糖昏迷等糖尿病對妊娠的影響（一）對孕婦的影響（二）對胎兒的影響（三）對新生兒的影響對孕婦的影響

①孕早期自然流產(chǎn)率增加，達(dá)15%~30%。多見于血糖控制不良的患者②易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，為正常婦女的3~5倍糖尿病并發(fā)腎病變時，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率高達(dá)50%以上③抵抗力下降，易合并感染，泌尿系統(tǒng)感染最常見④羊水過多，其發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍⑤巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高⑥容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒對新生兒的影響①新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加②新生兒低血糖③低鈣血癥和低鎂血征④其他：高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等的發(fā)生率，均較正常妊娠的新生兒高GDM篩查及診斷1、病史及臨床表現(xiàn)

凡有糖尿病家族史（尤其直系親屬）、孕前體重≥90kg、胎兒出生體重≥4000g、孕婦曾有PCOS、不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大胎兒或畸形兒分娩史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者應(yīng)警惕患糖尿病。因GDM患者通常無癥狀，而糖尿病對母兒危害較大，故所有孕24~28周孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗2、糖篩查試驗3、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）4、空腹血糖測2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/l，可診斷GDM糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前糖尿病已確診者孕期診斷容易若孕前從未做過血糖檢查，但孕前或孕早期有多飲、多食、多尿，孕期體重不增或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及OGTT異常，可考慮糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的分期A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年，無血管病變C級：發(fā)病年齡10～19歲，或病程10～19年，無血管病變D級：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病變F級：糖尿病性腎病R級：增生性視網(wǎng)膜病變H級：糖尿病性心臟病妊娠期糖尿病分期

根據(jù)母體血糖控制情況進(jìn)一步將GDM分為A1與A2兩級A1級：空腹血糖＜5.8mmol/l，經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖＜6.7mmol/l。母兒合并癥較少，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常A2級：經(jīng)飲食控制，空腹血糖≥5.8mmol/l，餐后2小時血糖≥6.7mmol/l妊娠期需加用胰島素控制，母兒合并癥的發(fā)生率增高，胎兒畸形率增加處理處理原則：維持血糖正常范圍減少母兒并發(fā)癥降低圍生兒死亡率妊娠期處理1.血糖控制飲食治療胰島素治療2.孕期監(jiān)護(hù)妊娠期處理血糖控制—飲食治療熱卡分配：

碳水化合物40%-50%，蛋白質(zhì)20%，脂肪30%-40%早餐10%、午餐30%、晚餐30%、3次餐間點心30%GDM：根據(jù)體重計算每日需要熱卡糖尿病合并妊娠：體重≤標(biāo)準(zhǔn)體重10%者36-40kcal/kg/日標(biāo)準(zhǔn)體重者30kcal/kg/日120%-150%標(biāo)準(zhǔn)體重者24kcal/kg/日＞150%標(biāo)準(zhǔn)體重者12-18kal/kg/日妊娠期處理血糖控制—胰島素治療

妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：

空腹3.3-5.6mmol/l，餐后2小時4.4-6.7mmol/l，夜間4.4-6.7mmol/l，三餐前3.3-5.8mmol/l孕期：隨孕周增加，胰島素用量不斷增加，用量高峰時間在妊娠32-33周，一部分患者妊娠晚期胰島素用量減少產(chǎn)程中：易發(fā)生低血糖，產(chǎn)程中停用所有皮下注射胰島素，每1-2小時監(jiān)測一次血糖產(chǎn)褥期：胰島素用量應(yīng)減少至產(chǎn)前的1/3-1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖調(diào)整用量，多在產(chǎn)后1-2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平妊娠期處理孕期監(jiān)護(hù)

嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血糖、尿糖及酮體、糖化血紅蛋白、眼底檢查和腎功能等孕早、中期采用超聲及血清學(xué)篩查胎兒畸形孕32周起可采用NST、臍動脈血流測定及胎動計數(shù)等判斷胎兒宮內(nèi)安危產(chǎn)時處理1.分娩時機：

原則上在加強母兒監(jiān)護(hù)、控制血糖的同時，盡量在38周后分娩但當(dāng)出現(xiàn)糖尿病血糖控制不滿意，伴血管病變，合并重度子癇前期，嚴(yán)重感染，胎兒宮內(nèi)生長受限，胎兒窘迫等情況，應(yīng)提前終止妊娠2.分娩方式：

妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。糖尿病并發(fā)血管病變等，多需要提前終止妊娠，并常需要剖宮產(chǎn)

陰道分娩時，產(chǎn)程中應(yīng)密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長，應(yīng)在12小時內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程大于16小時易發(fā)生酮癥酸中毒。產(chǎn)程中血糖不低于5.6mmol/l以防止發(fā)生低血糖，也可按每4克糖加1單位胰島素比例給予補液新生兒處理新生兒出生時應(yīng)留臍血檢查血糖無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理注意保溫、吸氧，提早喂糖水，早開奶新生兒娩出后30分鐘開始定時滴服25%葡萄糖液注意防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及NRDS發(fā)生預(yù)后妊娠期糖尿病患者在分娩后一定時期血糖可能恢復(fù)正常。但GDM患者中一半以上將在未來20年內(nèi)最終成為II型糖尿病患者，而其越來越多的證據(jù)表明，其子代有發(fā)生肥胖與糖尿病的可能孕期檢查孕前檢查

①健康史②既往史疾病史，手術(shù)史③孕產(chǎn)史④家族史⑤月經(jīng)史

孕前檢查全身檢查：通過全身檢查，了解其發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、身高、步態(tài)、有無水腫、重要臟器有無病變，乳房發(fā)育情況以及四肢有無畸形等體重、血壓孕前檢查輔助檢查：包括血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功、腎功、甲功、TORCH、HIV、梅毒、乙肝兩對半、甲肝抗體、丙肝抗體、分泌物常規(guī)、支原體、衣原體，心電圖，B超（消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管、婦科）等

早期產(chǎn)檢確定宮內(nèi)妊娠中期產(chǎn)檢體重、血壓、宮高、腹圍、浮腫檢查、胎心聽診、尿常規(guī)、血常規(guī)是每次產(chǎn)檢均應(yīng)該檢查的項目心電圖檢查晚期產(chǎn)檢體重、血壓、宮高、腹圍、浮腫檢查、胎心聽診、尿常規(guī)、血常規(guī)、骨盆內(nèi)診、心電圖、B超檢查、胎兒監(jiān)護(hù)

孕早期唐氏篩查：孕11-13+6周NT值：孕11-13+6周