麻醉后病人管理課件

手術麻醉后病人管理麻醉手術科

個人簡介呂建瑞男西安交通大學第二醫(yī)院副主任醫(yī)師現(xiàn)任西安交通大學第二醫(yī)院手術麻醉科副主任1992年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學醫(yī)療系中華醫(yī)學會疼痛學分會青年常委陜西省醫(yī)學會麻醉學分會常委兼秘書陜西省醫(yī)學會疼痛學分會常委從事臨床工作22年

Ⅱ．進入PACUA．轉送

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患者應在麻醉醫(yī)師的直接監(jiān)視下從手術室送到PACU

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最好將床頭抬高或將患者置于側臥位以保證氣道通暢

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在面罩下給氧以對抗可能發(fā)生的通氣不足、缺氧

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對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，如果麻醉醫(yī)師認為必要，在護送過程中需給予心電圖、心率、血壓和血氧飽和度監(jiān)測C．記錄單包括的內容：1．患者的身份、年齡、手術方法、診斷、既往史、服藥史、過敏史、術前生命體征。特殊情況包括失聰、心理問題、語言障礙，以及感染的預防。2．血管內留置導管的位置和型號。3．麻醉前用藥、抗生素、各種麻醉用藥、催醒藥、血管活性藥、支氣管擴張藥，以及其他相關藥物。4．手術過程中的真實情況（如止血情況、引流管。5．麻醉過程，特別是可能影響患者術后早期恢復過程的問題，如：實驗室的化驗值、靜脈穿刺困難、插管困難、術中血流動力學不穩(wěn)定和心電圖變化。6．液體平衡情況包括輸液量和種類、尿量以及估計失血量。Ⅲ.監(jiān)測※意識、呼吸和外周灌注監(jiān)測十分重要?！鶎τ谄胀ɑ颊?，護士與患者的比例為l:2或1:3?！鶎τ兄匾膊∈贰⒊霈F(xiàn)嚴重并發(fā)癥者，護士與患者的比例為1：1?！鶕?jù)患者的病情定時監(jiān)測和記錄生命體征?！鶚藴时O(jiān)測包括呼吸頻率、心電圖、血壓、脈搏血氧和體溫?！匾獣r可進行有創(chuàng)監(jiān)測，且有助于采集血液樣本；必要時也可考慮中心靜脈或肺動脈置管?！绻颊叩幕謴蜁r間延長或者需監(jiān)測的項目增多，應將患者轉入重癥監(jiān)護病房(ICU)。Ⅳ．一般并發(fā)癥

※由于PACU中患者組成和對并發(fā)癥的定義不同，并發(fā)癥發(fā)生率也不相同?！鶎τ诒旧聿淮嬖趪乐丶膊〉幕颊撸l(fā)癥發(fā)生率相差無幾。※最近研究表明，存在輕、中度并存疾病的患者，在PACU內的并發(fā)癥發(fā)生率約為5%?！赑ACU內，呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥是最常見的。V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥在澳大利亞的一個大樣本研究中，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率是1.2%。其中低血壓、心率失常、心肌缺血和肺水腫是最常見的并發(fā)癥。A．低血壓1．低血容量：是最為常見的原因。

★常見原因包括進行性出血、補液量不足、滲透性多尿、液體體內轉移。

★癥狀包括低血壓、心動過速、呼吸增快、皮膚彈性降低、黏膜干燥、少尿和口渴。

★應給予補充足夠的容量。如果血容量補足后，低血壓仍然存在，應留置導尿管，并施行有創(chuàng)監(jiān)測做進一步評估。

V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--低血壓3．血管擴張：原因：椎管內麻醉、殘留的吸入性麻醉藥、復溫、輸液反應、腎上腺功能不全、全身感染、敗血癥、過敏反應、肝衰竭、使用血管擴張藥均可導致血管張力降低。治療：單獨靠輸液不能完全恢復血壓，需應用α受體激動藥，如去氧腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素。但要在嚴密監(jiān)測血流動力學的情況下使用。

V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--低血壓4．心輸出量下降：

★圍術期發(fā)生心功能不全的原因有：心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心衰、負性變力藥（麻醉藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥）、膿毒癥、甲狀腺功能低下和惡性高熱。

★其癥狀包括呼吸困難、多汗、發(fā)紺、頸靜脈怒張、少尿、心律失常、喘鳴、肺底部干性啰音、奔馬律。胸片、12導心電圖和化驗檢查有助于診斷。

★通常需有創(chuàng)監(jiān)測指導治療：

a．增加心肌收縮力：如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農。

b．降低后負荷用硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉換酶抑制藥。

c．對液體超負荷患者采用利尿。

d．對于心律失常患者，用抗心律失常藥或電復律治療。處亂不驚V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥B．高血壓是術前有高血壓的患者術后最常見的并發(fā)癥，原因：★有高血壓術前未經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療。

★某些手術如頸內動脈手術、胸腔內手術可引起?！锲渌ㄌ弁础螂着蛎?、液體過量、低氧高碳酸血癥、低體溫、顱內壓增加、血管收縮藥。表現(xiàn)：頭疼、視物模糊、呼吸困難、不安、胸痛，但通常無癥狀。應該核對患者血壓測定的正確性，查閱病史和手術過程，排除可以糾正的原因。治療：應致力于維持血壓接近其正常范圍?？伸o脈給予起效時間快、作用時間短的藥物。V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥C.心律失常1．常見的室上性心律失常

a．竇性心動過速：

★疼痛、躁動、低血容量、發(fā)熱、低氧高碳酸血癥、惡性高熱、充血性心力衰竭或肺栓塞所致。

★除非有發(fā)生心肌缺血的征象，否則在明確病因前不宜使用β受體阻滯劑進行治療。

b.竇性心動過緩：

★高位椎管內麻醉、阿片類藥物（哌替啶除外）、迷走神經(jīng)興奮、β受體阻滯劑、顱內壓增高引起。

★當有低血壓或嚴重心動過緩時，可用阿托品0.2～0.4mg或者格隆溴銨0.2mg靜注。V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥--心律失常2．穩(wěn)定性室性心律失常★室性早搏和非持續(xù)性的室性心動過速通常不需要治療。★但造成上述現(xiàn)象的可逆原因（低氧血癥、心肌缺血、酸中毒、低鉀血癥、低鎂血癥以及中心靜脈導管引起的疼痛）仍應清除。★穩(wěn)定持續(xù)的室性心動過速應該用電復律或者藥物治療?！锶绻倚孕膭舆^速是多源的、頻發(fā)或出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象，則應該治療，尤其是患有器質性心臟病的患者。V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥D.心肌缺血和梗死1．T波改變：可能伴心肌缺血或梗死、電解質紊亂、低溫、縱隔手術操作或導聯(lián)安置不當，并非都是心肌缺血。2．ST段抬高或壓低：一般是心肌梗死和心肌缺血的特異表現(xiàn)，也可以是正常變異或左室肥大、左束支傳導阻滯及高鉀血癥造成的。

3．患有缺血性心臟病、腦血管病、腎功能不全、糖尿病．經(jīng)歷胸科、腹膜內或腹股溝部位血管手術的患者，使用β受體阻滯劑可以降低心血管事件的發(fā)生率。

V．循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥E.永久起搏器和心內除顫器

★該類患者在PACU內應給予密切觀察。

★PACU人員應向手術和麻醉醫(yī)師充分了解起搏器狀態(tài)和特征。

★應連續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、心律及血流動力學狀態(tài)。

★手術過程中的電燒可使起搏器重起，尤其是舊型的起搏器。

★在起搏器或心內除顫器處放置磁鐵，可使其不工作。

★無論在術前還是術后，都要與生產廠家積極聯(lián)系。

★在PACU內應依據(jù)原有參數(shù)對設備重新設定程序。Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最近一項來自澳大利亞的研究證實，在8372例PACU患者中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%。主要包括低氧血癥、通氣不足、上呼吸道梗阻、喉痙攣和誤吸。A.低氧血癥全身麻醉時可抑制缺氧性和高二氧化碳性呼吸驅動，減少功能殘氣量。這些變化可持續(xù)到術后一段時間，易導致通氣不足和低氧血癥。表現(xiàn)有呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙、遲鈍、心動過速、高血壓和心律失常。原因包括:肺不張、通氣不足、彌散性缺氧、上呼吸道梗阻、支氣管痙攣、誤吸胃內容物、肺水腫、氣胸、肺栓塞。

Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥B．通氣不足

★其特點是分鐘通氣量下降，致高碳酸血癥-伴急性呼吸性酸中毒。嚴重時可導致低氧血癥、二氧化碳麻醉，最終導致不呼吸。★面罩吸氧可掩蓋早期的通氣不足，所以僅有在呼吸空氣的情況下，才可以用脈搏氧飽和度作為監(jiān)測通氣不足的指標。★因此監(jiān)測術后患者的通氣狀況不應僅僅依賴血氧飽和度。★術后通氣不足的原因可分為兩類（見下）。Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥--通氣不足1．通氣驅動降低

a.鹵族麻醉藥均可抑制通氣驅動，阿片類藥也是強效的呼吸抑制藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥使疼痛消失，呼吸頻率減慢，如不予刺激，則會有不呼吸的傾向。大劑量的苯二氮卓類藥物也可能抑制通氣驅動。處理與麻醉有關的通氣不足最安全的方法為繼續(xù)機械通氣，直到呼吸恢復為止。另外也可考慮用藥物逆轉：

(1)阿片類藥物引起的通氣不足可用純μ受體拮抗藥納洛酮拮抗，但需要加強監(jiān)測防止再嗎啡化。

(2)苯二氮卓類藥物引起的通氣不足可用氟馬西尼拮抗。為防止再鎮(zhèn)靜，必須加強監(jiān)測。對于長期服用苯二氮卓類藥物的患者，應小心使用以防發(fā)生驚厥。

b．較少見的是在顱內、頸動脈手術、腦外傷、術中腦卒中導致的通氣驅動受損。Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥C.上呼吸道梗阻

★主要表現(xiàn)有呼吸運動幅度小、肋間隙和胸骨上窩凹陷，吸氣時胸腹壁活動不協(xié)調。完全的上呼吸道梗阻沒有聲音，只有在部分梗阻時，才會有鼾聲（梗阻部位在喉以上）或吸氣時喘鳴（梗阻部位在喉周圍）。

★采用面罩吸入100%氧氣，有時輕提下頦就可以有效解除梗阻。只有麻醉醫(yī)生才可決定是否更換氣道管理設備。

★上呼吸道梗阻的常見原因：全麻或神經(jīng)肌肉阻滯恢復不完全、喉痙攣、氣道水腫、手術切口血腫、聲帶麻痹等。氣道水腫的治療：

a．面罩吸入濕潤的100%的氧氣。

b．頭部抬高及限制液體。

c．霧化吸入溶于生理鹽水中的2.25%消旋腎上腺素溶液0.5~1.0mL，或者左旋腎上腺素2mL(l:1000)；必要時每20min重復使用。

d．每6h地塞米松4～8mg靜注，持續(xù)24h。

e．在等待其他藥物起效的同時，可以選用氦氣（氦氣：氧氣=80：20），可有效改善氣體交換和減少呼吸做功。

f.由于氣道解剖的變化，尤其是在發(fā)生過敏反應時，應及早重新氣管內插管。Ⅵ.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥E．拔管指征沒有單一的指征能確保可以成功地拔管。下列指征有助于評估術后患者不需要機械通氣。

1．Pa02或Sa02正常。

2．呼吸方式正常：在10min內沒有機械支持的情況下，患者能保持自主呼吸，呼吸頻率每分小于30次，潮氣量大于300mL。

3．意識恢復，可以合作和保護氣道。

4．肌力完全恢復。

5．拔管前：應警惕原已存在的氣道情況，并可能需要再次插管；吸引氣管導管、口腔和咽部的分泌物；監(jiān)測Sp02，估計患者是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。VⅡ．腎臟并發(fā)癥術后主要可發(fā)生3種情況：A．少尿少尿的定義為尿量少于0.5mL.kg-l.h-1。低血容量是術后少尿最常見的原因。即使其他可能的原因未排除，也可以快速輸注晶體液250~500mL。如仍無效，應考慮進一步檢查（如血尿電解）和進行有創(chuàng)監(jiān)測。強效利尿藥雖可暫時維持尿量，但不能改善急性腎衰竭的預后。VⅡ．腎臟并發(fā)癥B．多尿即尿量不成比例的多于液體輸入量，較少見。電解質和酸堿平衡可因其病因及大量液體丟失而失調，應考慮的情況有：

1．輸液過多。

2．藥物性利尿。

3．阻塞后利尿，發(fā)生于尿道梗阻解除后。

4．非少尿性腎衰竭，急性腎小管壞死可由于腎小管濃縮功能喪失而導致一過性多尿。

5．滲透性利尿。

6．尿崩癥，可能是由于頭部外傷或顱內手術導致抗利尿激素缺乏所致。對癥治療包括補充液體以維持血流動力學穩(wěn)定和液體平衡。Ⅷ．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥A.蘇醒延遲

1．麻醉或鎮(zhèn)靜的殘余作用、大腦的器質性病變。

2．腦灌注減少：較長時間腦灌注減少可引起彌漫性或局灶性腦損傷，會導致蘇醒延遲；有腦血管疾病者，短時間低血壓即可引起嚴重腦低灌注，如可疑上述情況發(fā)生，需請神經(jīng)科醫(yī)師會診，并進行特殊檢查（如CT、MRI或腦血管造影）及相應處理。

3．代謝原因：包括低血糖、膿毒癥、原已存在的腦病、電解質或酸堿失衡。有報道稱，輸入低滲液后可導致腦水腫。

Ⅷ．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥B．神經(jīng)損傷

★主要指圍術期中風（包括缺血性和出血性）。

★發(fā)生率是0.08%--2.9%。

★由于麻醉藥的殘余作用，癥狀被掩蓋。

★在患有腦血管疾病、高凝狀態(tài)、心房顫動、術中經(jīng)歷過低血壓、長骨骨折、腦動脈瘤、動靜脈畸形的患者，出現(xiàn)缺血性中風的概率比較高。

★

CT、MRI可對中風做出診斷，一旦診斷明確，應盡快制定治療方案，并維護好患者的生命體征。Ⅷ．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥C．蘇醒期瞻望

★特點為興奮與嗜睡交替、定向力障礙和不協(xié)調行為。

★常見于老年患者、有藥物依賴史、患有精神疾病和癡呆的患者。

★許多藥物如氯胺酮、氟哌利多、阿片類藥物、苯二氮革類藥物、大劑量甲氧氯普胺和抗膽堿藥可以誘發(fā)瞻望。

★瞻望也可能是一些疾病的癥狀，如低氧血癥、酸中毒、低鈉血癥、低血糖、顱內損傷、膿毒癥、嚴重疼痛或酒精戒斷綜合征。

★對癥治療包括吸氧、補充液體和電解質、鎮(zhèn)痛，可選用抗精神病藥(氟哌啶醇)，也可以用苯二氮卓類藥物等。Ⅷ．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥D．外周神經(jīng)損傷

1.原因：可是手術直接損傷和術中體位安置不當，亦可是神經(jīng)阻滯所致的并發(fā)癥。

2.好發(fā)：體形瘦、術前已存在神經(jīng)病變、吸煙、糖尿病都是發(fā)生神經(jīng)損傷的危險因素。

3.位置：尺神經(jīng)和正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、第七對顱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓總神經(jīng)。

4.修復：再次形成新的髓鞘需要6~8周，有的人恢復時間更長、某些特殊病例也許是永久性的。早期神經(jīng)科會診對診斷和完全恢復至關重要。Ⅷ．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥E．術中知曉◆是全麻后非常罕見的并發(fā)癥(發(fā)主率為0.13%)。該并發(fā)癥常最先在PACU內發(fā)現(xiàn)?！粼蚴菧\麻醉、年齡小、有藥物濫用史、ASA分級Ⅲ--V級、以及使用過肌松藥的患者?！敉ㄟ^BIS監(jiān)測可以對麻醉深度進行評價，從而降低術中知曉的發(fā)生率。◆術中知曉對患者的影響不同，有人只出現(xiàn)焦慮，有人則會出現(xiàn)嚴重的創(chuàng)傷后精神錯亂。◆在PACU內要對患者進行量表（改良的Brice量表，下表）的測試；以查明患者是否也現(xiàn)過術中知曉。◆有術中知曉的患者要給予悉心照顧，增強其自信心；也可考慮心理治療方案。

改良的Brice量表：在入睡前你所記得的最后一件事情是什么？蘇醒后你所記得的第一件事情是什么？從入睡后到蘇醒前，你還記得什么事情？你做夢了嗎？在麻醉和手術期間你所記得的最不愉快的事情是什么？沒有皮疹就不是過敏反應嗎？◆手術麻醉期間，在使用某些藥物（如琥泊酰明膠、維庫溴銨、魚精蛋白等）后突然出現(xiàn)：循環(huán)虛脫、氣道痙攣（表現(xiàn)為呼吸道阻力高）、肺動脈高壓等呼吸循環(huán)系統(tǒng)異常。◆通常會考慮：麻醉藥的作用、血容量不足或心臟并發(fā)癥等的問題?！舳雎粤艘陨嫌盟幙赡芤鸬倪^敏反應?！羝湓蚴牵翰糠秩苏J為沒有皮疹就不考慮過敏反應，這直接導致處理措施錯誤及用藥不當。◆眾所周知，此類嚴重過敏反應首選的應是腎上腺素，錯過了搶救時機，可能導致災難性后果。過敏反應凡事都得趁早Ⅸ．疼痛良好的術后鎮(zhèn)痛應在手術室內開始，并延續(xù)至PACU直至術后數(shù)天。

藥物：A.阿片類藥物（靜脈或硬膜外途徑）是術后鎮(zhèn)痛的主要藥物。B．非甾體抗炎藥(NSAID)和對乙酰氨基酚

C.解痙藥（鹽酸環(huán)苯扎林）、小劑量苯二氮革類藥物和神經(jīng)安定藥。方法：A.區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯用于術后鎮(zhèn)痛很有效

B.靜脈途徑的患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)比分次給予鎮(zhèn)痛藥的效果好。

C.硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛更利于病人康復。

X.術后惡心嘔吐(PONV)原因較多，全麻后常見，局部麻醉后較少。1．東莨菪堿

2．地塞米松3．

5-OH3受體拮抗劑（小劑量即可）4．氟哌啶醇

5．酚噻嗪

6．茶苯海明

7．氟哌利多下圖列出了管理PONV的程序分級。依據(jù)不同患者PONV的危險因素不同，我們要對其進行分級。對不易出現(xiàn)PONV的患者，不應進行預防性處理，對易于出現(xiàn)PONV的患者，要進行預防性處理。不要財迷評估手術患者發(fā)生PONV的危險程度低中

高除非有醫(yī)源性并發(fā)癥導致的嘔吐，否則無需采取預防措施（IＡ級）區(qū)域阻滯（IIIA級）如果采用了全麻，要減少引起引起ＰＯＮＶ的基本危險因素，同時還要考慮使用非藥物療法（Ｖ級）患者存在中等危險因素患者存在高等危險因素在成人中使用一種預防性抗嘔吐藥物或在成人和兒童當中可以使用兩種以上的治療方法（IIＡ級）一開始就要使用２～３種不同類的抗嘔吐藥（Ｖ級）無指征XI.體溫變化A．術后低體溫

◆可導致血管收縮，引起血壓升高和組織低灌注。

◆損傷血小板的功能，增加出血的危險。

◆藥物代謝減慢，會使得神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用時間延長。

◆復溫期間寒戰(zhàn)可導致氧耗量和二氧化碳的生成增加。

◆患者在PACU滯留時間延長，增加感染的概率和心臟事件的死亡率。

◆熱毯、強力空氣加熱毯、靜脈輸注溫暖液體都可以改善低體溫。

XI.體溫變化B．高溫原因包括感染、輸液反應、甲亢、惡性高熱、神經(jīng)安定藥惡性綜合征。對癥治療只應當用于高熱有潛在危險因素的情況，如幼兒、心肺儲備功能降低的患者。常用對乙酰氨基酚（成人用栓劑650—1300mg，或小兒10mg.kg-1）和降溫毯。XII．區(qū)域麻醉的恢復A．無區(qū)域阻滯并發(fā)癥者可不必進入PACU。

需進入的指征是深度鎮(zhèn)靜，發(fā)生并發(fā)癥（如局麻藥進入血管、氣胸）或手術的需要（如頸動脈內膜切除術）。B．恢復順序蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔麻醉恢復的順序是從頭到腳，感覺阻滯先恢復。在離開PACU前無論是運動還是感覺方面，應該表現(xiàn)出麻醉恢復的跡象。如果恢復延遲．應進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查以明確是否有硬膜外血腫和脊髓損傷。ＸIII．離開PACU的標準

所有全麻患者均應在PACU觀察到可以離開，不預先規(guī)定時間。給予阿片類藥物（或其他呼吸抑制劑）的患者，應至少在給藥后觀察30min，以確保有良好的通氣和氧供。A．離開PACU前，必須符合的標準：

1.易喚醒、定向力恢復、生命體征至少在30min內平穩(wěn)。

2.無手術并發(fā)癥（如出血）。

3.經(jīng)歷椎管內阻滯的患者要看出有感覺和運動恢復的跡象。

4.與手術醫(yī)生和病房醫(yī)生的有效溝通。

5.門診患者應該在有負責能力成人的陪同下離開，并給予患者術后食譜和藥方等，同時還要留下電話號碼以防意外。

ＸIII．離開PACU的標準

B．快通道恢復當麻醉醫(yī)師認為患者已經(jīng)滿足以上的條件時，可遵循快通道恢復后離開。快通道恢復的標準如下：

1.清醒，可辨別方向（或恢復至基礎水平）。

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