高血壓治療卒中二級(jí)預(yù)防10-10-12課件

降壓治療對(duì)腦卒中一二級(jí)預(yù)防

提綱腦卒中一級(jí)預(yù)防-----高血壓治療腦卒中二級(jí)預(yù)防-----降壓治療高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn)高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖。高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。高血壓檢出高血壓常無(wú)癥狀，稱(chēng)“無(wú)聲殺手”；建議成人每2年測(cè)血壓一次；利用各種機(jī)會(huì)將高血壓檢出來(lái)機(jī)會(huì)性篩查重點(diǎn)人群篩查，（35歲門(mén)診首診測(cè)血壓；高血壓易患人群）初次發(fā)現(xiàn)血壓增高的評(píng)估

首次血壓≥140和/或≥90mmHg者進(jìn)行評(píng)估處理：BP≥180/≥110mmHg者，立即考慮少劑量藥物治療，2周內(nèi)多次測(cè)壓；BP140-179/90-109mmHg者，建議觀察隨訪，至少4周內(nèi)測(cè)血壓2次。3高血壓?jiǎn)?dòng)藥物治療的血壓水平經(jīng)隨訪觀察后，一般高血壓≥140/90mmHg，高?；颊摺?30/85mmHg即開(kāi)始藥物治療常用降壓藥種類(lèi)①常用降壓藥五類(lèi)：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類(lèi)）、β阻滯劑。②以上5類(lèi)降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國(guó)家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原則，降壓藥選擇

醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。②首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類(lèi)更重要。降壓藥物的選擇（2）分類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能利尿劑（噻嗪類(lèi)）充血性心力衰竭老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周?chē)懿√悄土康蜏p經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員降壓藥物的選擇（3）分類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB充血性心力衰竭糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左室肥厚房顫預(yù)防ACEI引起咳嗽妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤其是老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周?chē)懿?。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響②適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用。④對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。②適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫Β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級(jí)高血壓；慢性心衰③對(duì)心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用④可與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開(kāi)始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見(jiàn)副作用是體位性血壓。固定復(fù)方制劑①為常用一類(lèi)高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高 血壓。②優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④注意相應(yīng)組成成份的不良反應(yīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)的降壓藥組合試驗(yàn) 組合 藥物ASCOT: CCB+ACEI 氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH: ACEI+CCB 貝那普利+氨氯地平FEVER： CCB+D 非洛地平+氫氯噻嗪ADVANCE： ACEI+D 培哚普利+吲噠帕胺CHIEF： CCB+ARB 氨氯地平+替米沙坦Lewingtonetal.Lancet2002;360:1903–13人群SBP/DBP每升高20/10mmHg*

心血管死亡危險(xiǎn)成倍增加Cardiovascularmortalityrisk0248115/75135/85155/95175/1056SystolicBP/DiastolicBP(mmHg)*Individualsaged40–69years2Xrisk4Xrisk8Xrisk1Xrisk

C+D+AC+A+BC+A+α初始單藥和聯(lián)合治療藥物選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì)象：第一步CDABC+DC+AD+AC+BFC+BC+DC+AD+AF第二步加可樂(lè)定,等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑;α:α阻滯劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥。 -2009年基層中國(guó)高血壓指南

C+D+AC+A+BC+A+α兩種藥物聯(lián)合參考方案（2）

鈣拮抗劑

ACEI或ARB

β阻滯劑利尿劑

圖降壓藥物聯(lián)合治療方案ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；--：慎用或必要時(shí)用高血壓聯(lián)合治療試驗(yàn)

試驗(yàn) 優(yōu)化組合 對(duì)照組合ADVANCE ACEI+D PL±OPROGRESS ACEI±D PL±OFEVER CCB+D D±OHYVET D±ACEI PL±OASCOT CCB+ACEIBK+DACCOMPLISH ACEI+CCBACEI+DCHIEF CCB+ARBCCB+D表8基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級(jí)高血壓：(低危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10mg，每日2次 ①氨氯地平2.5~5mg，每早1次②依那普利10mg，每日1次 ②非洛地平緩釋片5mg，每早1次 ③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③貝那普利10~20mg，每日1~2次④復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次 ④拉西地平4mg，每日1次⑤珍菊降壓片1～2片，每日2~3次 ⑤硝苯地平緩釋片20mg每日1~2次⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次； ⑥氯沙坦50~100mg，每日1次⑦降壓0號(hào)1片，每日1次； ⑦纈沙坦80~160mg，每日1次⑧氫氯噻嗪12.5mg，每早1次； ⑧替米沙坦40~80mg，每日1次 ⑨吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg每日1次； ⑨比索洛爾2.5～5mg，每日1次 ⑩美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次； ⑩左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次； ⑾硝苯地平控釋片30mg，每日1次適用低收入患者基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）

2級(jí)高血壓：(中危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10～20mg，每日2次； ①氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次②依那普利20mg，每日2次； ②非洛地平緩釋5mg+氫氯噻嗪12.5mg每日1次③氨氯地平5mg，每早1次； ③貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次④非洛地平緩釋片5~10mg，每早1次； ④拉西地平4mg+美托洛爾12.5~25mg，每日1次⑤左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次； ⑤氨氯地平2.5~5mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次⑥降壓0號(hào)1～2片，每日1次； ⑥尼群地平20mg+卡托普利25mg每日1~2次⑦貝那普利20mg，每日1~2次； ⑦氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧硝苯地平緩釋片20mg，每日2次； ⑧纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨替米沙坦80mg,，每日1次； ⑨厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩纈沙坦160mg，每早1次； ⑩左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次⑾氯沙坦100mg，每日1次； ⑾比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次⑿拉西地平4～8mg，每日1次； ⑿培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg每早1次⒀硝苯地平控釋片30～60mg，每日1次； ⒀纈沙坦80mg+氨氯地平5mg，每早1次⒁比索洛爾2.5～5mg，每早1次 ⒁非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg，每日1次

初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案①初始——開(kāi)始即用②小劑量——指常規(guī)量的1/4至1/2劑量，如氫氯噻嗪常規(guī)量每日25mg，小劑量指6.25mg及12.5mg/日③初始小劑量治療，血壓達(dá)標(biāo)的，可繼續(xù)小劑量；血壓未達(dá)標(biāo)的，可加至常規(guī)量，也可加小劑量另一種降壓藥。高血壓急癥1.診斷：血壓急劇升高，病情急劇惡化，稱(chēng)為高血壓急癥。SBP>220mmHg和/或DBP>130mmHg，不論有無(wú)癥狀均為急診。2.常見(jiàn)急癥：急性腦卒中，高血壓腦病，急性心梗，急性左室衰伴肺水腫，主動(dòng)脈夾層瘤，不穩(wěn)定心絞痛等。3.降壓藥：卡托普利，拉貝洛爾，烏拉地爾，艾司洛爾，可樂(lè)定，硝苯地平等口服短效藥。靜脈藥：硝普鈉，硝甘，艾司洛爾，尼卡地平，烏拉地爾。高血壓急癥4.處理原則：立即處理，呼叫“120”轉(zhuǎn)診①急性心梗、肺水腫、夾層、UA，應(yīng)立即降壓至安全范圍。②急性卒中，高血壓腦病，應(yīng)慎重降壓，注意速度和幅度。 急性腦出血——SBP>200mmHg，靜滴降壓 急性腦梗死——發(fā)病24h內(nèi)一般不降壓；血壓≥180/≥100mmHg者慎重降壓，合理目標(biāo)是24h內(nèi)降壓約15%。有高血壓病史正用降壓藥，于卒中后24h開(kāi)始降壓藥。難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱(chēng)為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測(cè)量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對(duì)癥治療。及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+

阻滯劑

易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。腦卒中的流行與危害全球腦卒中/TIA患者5000萬(wàn)全球每年1500萬(wàn)人發(fā)生非致死性腦卒中全球每年500萬(wàn)人死于腦卒中中國(guó)腦卒中患者700萬(wàn)-1000萬(wàn)5年內(nèi)腦卒中患者有20%的再發(fā)

腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素:

高血壓 吸煙 糖尿病 酗酒 高脂血癥 肥胖 心臟?。ˋF） 抑郁 高半胱氨酸血癥（高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素） 腦血管病患者每年事件發(fā)生率腦卒中每年再發(fā)率4.9%心梗每年發(fā)生率0.7%總死亡率2.9%卒中：心梗=7：1結(jié)論

長(zhǎng)期降壓治療對(duì)中國(guó)腦血管病后患者是安全有益的。 每治療1000例腦血管病患者平均每年可預(yù)防再發(fā)腦卒中20例，減少死亡9人，治療效價(jià)優(yōu)良，值得在我國(guó)大多數(shù)腦血管病后患者中推廣?？偨Y(jié)抗高血壓治療可顯著降低中國(guó)腦血管病病史患者的腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn),并輕度降低總死亡和總心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)男女，中老年，出血或缺血卒中史，高血壓及非高血壓（130/80mmHg以上）者均有益，但對(duì)高血壓者益處大；降壓治療對(duì)中國(guó)腦血管病病史患者的獲益大于西方；對(duì)伴雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或高齡老人應(yīng)謹(jǐn)慎緩慢平穩(wěn)降壓；推薦降壓藥：利尿劑；ACEI+利尿劑；CCB；ARB；用藥原則：小劑量開(kāi)始；可耐受前提下降低血壓水平；個(gè)體化血壓目標(biāo)：一般＜140/90mmHg,理想≤130/80mmHg。心血管疾病膳食指南2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)18歲以上成年人高血壓患病率為18.8%，患病人數(shù)1.6億。血脂異?；疾÷?8.6%，患病人數(shù)1.6億。肥胖（BMI》28）率為7.1%，超重率為29.9%，兩者相加達(dá)2.6億。腦血管病死亡占第一位心血管病死亡占第四位2008年版中國(guó)居民膳食指南1.食物多樣，谷類(lèi)為主，粗細(xì)搭配。2.多吃蔬菜水果和薯類(lèi)。3.每天吃奶類(lèi)、大豆或其制品。4.常吃適量的魚(yú)、禽蛋和瘦肉。5.減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽飲食。6.食不過(guò)量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重。7.三餐分配要合理，零食要適當(dāng)。8.每天足量飲水，合理選擇飲料。9.如飲酒應(yīng)限量。10.吃新鮮衛(wèi)生的食物。簡(jiǎn)易量化標(biāo)準(zhǔn)油25~30g鹽6g奶類(lèi)及奶制品300g大豆及堅(jiān)果類(lèi)30~50g畜禽肉類(lèi)50~75g魚(yú)蝦類(lèi)50~100g蛋類(lèi)25~50g蔬菜類(lèi)300~500g水果類(lèi)200~400g谷、薯及雜豆類(lèi)250~400g水1200ml適宜體重適宜體重是指BMI在18.5~23.9kg/m2的正常范圍。維持適宜體重要求我們食不過(guò)量，每餐只吃七、八分飽。不過(guò)分追求美味，少在餐館就餐。維持健康體重還要天天運(yùn)動(dòng)。每天累計(jì)活動(dòng)達(dá)到相當(dāng)于600