梗阻性黃疸的影像學(xué)檢查、定位定性診斷和鑒別

梗阻性黃疸的定位定性診斷思路與和鑒別要點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科嚴(yán)福華梗阻性黃疸的病因腫瘤結(jié)石炎癥損傷寄生蟲先天性影像學(xué)檢查技術(shù)創(chuàng)傷性：PTC---經(jīng)皮肝穿刺膽道造影ERCP---內(nèi)鏡逆行胰膽管造影非創(chuàng)傷性：USCT（SCT、SCTC）MRI（MRCP）低張十二指腸造影無創(chuàng)性CT

平掃：發(fā)現(xiàn)梗阻部位大致判斷病因陽性結(jié)石的診斷增強(qiáng)：梗阻原因的鑒別手術(shù)可切除性的評價

2D：3D：MinP---MIP---CT膽道成像（CTC)CT仿真內(nèi)鏡(CTVE)

計(jì)算機(jī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影象學(xué)結(jié)合的無創(chuàng)性檢查手段,利用特殊的軟件將螺旋CT容積掃描獲得的圖象數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，重建出空腔器官的內(nèi)表面立體圖，從而達(dá)到纖維內(nèi)窺鏡檢查的效果中華肝膽外科雜志，2011，17：10原始圖像乳頭切面觀乳頭正面觀無創(chuàng)性MRI

平掃：T1WIT2WIDWI

增強(qiáng)：

APPVPDPMRCP采用重T2WI技術(shù)區(qū)分靜態(tài)液體和周圍軟組織圖像中靜態(tài)或緩慢流動的液體為很高信號，而周圍背景為低信號無需造影劑，所顯示的圖像類似于造影增強(qiáng)圖像

2D3D原始圖像背景抑制好背景干擾口服枸櫞酸鐵銨

胰頭癌胰周淋巴結(jié)壓迫炎性狹窄結(jié)石口服枸櫞酸鐵銨中國腫瘤影像學(xué)，2009，2：54排泌性MRCP（MULTIHANCEPRIMOVIST)MULTIHANCE影像學(xué)檢查目的確定梗阻的存在、梗阻平面確定梗阻原因腫瘤的分期術(shù)后隨訪梗阻部位的確定高位總肝管及以上膽管梗阻低位膽總管遠(yuǎn)段梗阻肝門膽管癌肝門附近較大的肝管Bismuth-Corette分型V型：腫瘤自肝管向肝外浸潤源于右肝管Va,左肝管Vb(AJCCTNM分期)

Tis：原位癌；

T1：腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織或纖維肌層；

T2：腫瘤侵犯纖維肌層周圍結(jié)締組織；

T3：腫瘤侵犯鄰近臟器（肝、胰腺、十二指腸、膽囊、結(jié)腸、胃）；

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N1：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（膽囊管、膽總管周圍和/或肝門部淋巴結(jié)）；

N2：胰周、十二指腸周圍、門靜脈周圍、腹腔干、腸系膜上動脈和/或胰十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

MemorialSloanKettering癌癥中心T1：腫瘤侵及肝管匯合部和(或)單側(cè)擴(kuò)展至二級膽管；T2：腫瘤侵及肝管匯合部和(或)單側(cè)擴(kuò)展至二級膽管，同時合并同側(cè)門靜脈受累和(或)同側(cè)肝葉萎縮；T3：腫瘤侵及肝管匯合部且雙側(cè)均擴(kuò)展至二級膽管：或腫瘤單側(cè)擴(kuò)展至二級膽管，同時合并對側(cè)門靜脈受累：或腫瘤單側(cè)擴(kuò)展至二級膽管同時合并對側(cè)肝葉萎縮：或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累。影像表現(xiàn)膽管壁浸潤增厚,管腔狹窄腔內(nèi)或腔外腫塊，肝門區(qū)膽管中斷動脈期強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化更顯著肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(局部或普遍)管壁浸潤型PVPDP管內(nèi)結(jié)節(jié)型外生腫塊型IIIAIV2011-9-192011-11-232012-3-8鑒別診斷硬化性膽管炎伴膽管狹窄膽管內(nèi)結(jié)石肝門區(qū)肝轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝癌侵犯肝門部肝管梗阻部位的確定低位膽道梗阻腫瘤性：胰頭癌膽總管癌壺腹癌良性：炎癥結(jié)石外壓性：淋巴結(jié)十二指腸憩室

胰頭-壺腹區(qū)腫瘤鑒別診斷胰頭癌：胰頭增大或形態(tài)改變少血供“雙管征”（兩管分離）血管受累常伴胰體尾萎縮“雙管征”（兩管分離）“四管征”膽總管癌：腫瘤較小（<2cm），平掃不易直接顯示病灶動脈期腫瘤點(diǎn)狀強(qiáng)化，或伴其上下層面膽總管壁環(huán)狀強(qiáng)化門脈期和延遲期強(qiáng)化明顯胰頭無占位，胰腺管常不擴(kuò)張，無胰腺體尾萎縮周圍血管常不受累胰頭-壺腹區(qū)腫瘤鑒別診斷壺腹癌：

腫塊易突向十二指腸（有時不易發(fā)現(xiàn)腫塊）

“雙管征”（兩管靠近）可有胰管擴(kuò)張，但胰腺體尾萎縮卻不明顯強(qiáng)化程度不及膽總管癌，密度較均勻胰頭-壺腹區(qū)腫瘤鑒別診斷壺腹癌壺腹癌胰頭-壺腹區(qū)梗阻性黃疸鑒別診斷膽總管下端結(jié)石：高密度影（等密度則不宜發(fā)現(xiàn)）膽總管下端“靶征”、“新月征”相同平面的平掃及增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化膽總管逐漸變細(xì)，下端光滑呈鳥嘴狀“枯枝狀”膽管擴(kuò)張膽總管下端結(jié)石乳頭水腫憩室感染壓迫MRCP和ERCP比較

MRCPERCP成功率100%93.1%準(zhǔn)確率90.3%88.9%并發(fā)癥0%2.2%

中華肝膽外科雜志，2008，14：601MRCP和ERCP比較MRCP無創(chuàng)、安全、無需對比劑成功率高、無并發(fā)癥多方位顯示膽胰管全貌定位準(zhǔn)確性高結(jié)合橫斷面可顯示肝、胰等情況及周圍血管情況ERCP診斷膽胰系統(tǒng)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)顯示完整的膽道樹診斷和鑒別準(zhǔn)確性高壺腹部病變的顯示最佳可根據(jù)情況進(jìn)行取材活檢、支架引流等治療MRCP和ERCP比較MRCP病人