PCI治療及護(hù)理進(jìn)展

PCI治療與護(hù)理進(jìn)展

第三小組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的治療方法。定義

1844年,Bernard首次將導(dǎo)管插入動(dòng)物的心臟。1929年，德國(guó)醫(yī)生Forssmann首次將一根尿管從自己的肘靜脈插入，經(jīng)上腔靜脈送入右心房，并拍攝下了醫(yī)學(xué)史上第一張心導(dǎo)管胸片，開創(chuàng)了人類心導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展的先河。1977年9月在瑞士開展第一例PTCA1978年5月美國(guó)開展PTCA1984年中國(guó)西安開展第一例PTCA1986年6月開展冠脈內(nèi)支架1991年中國(guó)第一例冠脈內(nèi)支架成功2003年藥物洗脫支架（drug-elutingstent，DES）投入臨床發(fā)展歷程對(duì)于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)者。不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊撸岢M早介入治療。對(duì)于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長(zhǎng)期預(yù)后。介入治療指征14

轉(zhuǎn)運(yùn)PCI補(bǔ)救PCI

23易化PCI

治療策略

直接PCI

（1）

直接PCI：在急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行PCI直接開通IRA。建議“進(jìn)門-球囊開通”時(shí)間控制在90分鐘內(nèi)。對(duì)于12小時(shí)內(nèi)（特別3-12小時(shí)內(nèi)），特別是對(duì)于有溶栓禁忌的患者，如有條件應(yīng)行直接PCI。（2）

轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：首診醫(yī)院無行直接PCI的條件，而患者不能立即溶栓，

則轉(zhuǎn)至具備PCI條件的醫(yī)院行直接PCI（3）

補(bǔ)救PCI：溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài),對(duì)于IRA所行的PCI。（4）

易化PCI：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，擬行PCI的患者于PCI術(shù)前有計(jì)劃的預(yù)先使用溶栓或抗血小板藥物，以盡早開通IRA。

治療策略

1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）2、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)3、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)主要用于嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化的病變4、冠脈內(nèi)血栓抽吸5、切割球囊成行術(shù)6、其他：準(zhǔn)分子激光成形術(shù)、冠脈內(nèi)放射治療等技術(shù)分類介入路徑股動(dòng)脈股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如：出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和腹膜后血腫等橈動(dòng)脈術(shù)后壓迫時(shí)間短，無需臥床，患者不適感較股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑

PCI術(shù)前后冠狀動(dòng)脈對(duì)照1、冠狀動(dòng)脈痙攣：發(fā)生率在1%-5%之間。2、冠狀動(dòng)脈穿孔：比較罕見，但危害較大。3、冠脈夾層：多見于球囊預(yù)擴(kuò)張病變時(shí)，是導(dǎo)致冠脈急性閉塞的主要原因。4、冠狀動(dòng)脈急性閉塞：支架應(yīng)用后，冠脈急性閉塞的發(fā)生率明顯減少5、支架內(nèi)血栓形成：為一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。6、慢復(fù)流或無復(fù)流：7、支架脫落：較少發(fā)生。8、周圍血管并發(fā)癥：9、出血并發(fā)癥：10、對(duì)比劑腎?。翰l(fā)癥1、維持生命體征穩(wěn)定AMI患者來院后應(yīng)立即讓其臥床休息，監(jiān)測(cè)和預(yù)防AMI不良事件和并發(fā)癥(1)監(jiān)測(cè)：即行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。(2)建立靜脈通道：選擇方便術(shù)者操作的上肢靜脈，保持給藥途徑暢通。(3)鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡等。(4)吸氧：初起即予以鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以面罩加壓給氧或機(jī)械通氣。(5)遵醫(yī)囑用藥，控制臨床癥狀，改善心肌血供，常用藥物有硝酸甘油等。廖武艷．心肌梗塞急診冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)的護(hù)理配合[J]．當(dāng)代護(hù)士，2007(5)：33—34．胡淑芬，吳施惠，吳劍勝．急性心肌梗死急診介人治療的護(hù)理[J]．嶺南心血管病雜志，2006，12(6)：416-434．護(hù)理—術(shù)前2、積極完善術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備：(1)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。(2)行術(shù)前備皮。(3)詢問有無碘過敏史，行碘過敏試驗(yàn)。(4)遵醫(yī)囑給予一定量的抗凝劑(拜阿司匹林、玻立維等)口服，若患者服藥后嘔吐，應(yīng)酌情給予補(bǔ)服。心導(dǎo)管室準(zhǔn)備：(1)導(dǎo)管類準(zhǔn)備：除常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影、PTCA用物外，還需備齊多種型號(hào)的導(dǎo)引導(dǎo)管、球囊、支架及各種性能的導(dǎo)絲。(2)藥物類準(zhǔn)備：造影劑及各種急救藥品，并配制肝素鹽水。(3)急救物品準(zhǔn)備：備好臨時(shí)起搏器、除顫器、吸引器、呼吸機(jī)等。(4)各類儀器準(zhǔn)備：開機(jī)狀態(tài)。保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。白向榮．張金莉，湯蓉，等．急性心肌梗死急診介入治療的配合及護(hù)理[J]．實(shí)用心腦血管病雜志，2006，14(3)：243—244．護(hù)理—術(shù)前3、心理護(hù)理：對(duì)于急診行PCI術(shù)的患者。由于突然發(fā)病和持續(xù)胸痛不適，導(dǎo)致精神緊張、焦慮，部分患者有瀕死感；這些精神壓力，易造成冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌進(jìn)一步缺血、缺氧，也給手術(shù)帶來困難。因而，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者，針對(duì)他們不同職業(yè)、不同文化程度及發(fā)病誘因，實(shí)施有效的心理護(hù)理。在較短的時(shí)間內(nèi)，向患者簡(jiǎn)述疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程及術(shù)中需要配合的環(huán)節(jié)，做好心理疏導(dǎo)，使患者以良好的心態(tài)給予最佳配合。

張琛，王琴，孫平．急診PCI治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的心理分析與護(hù)理對(duì)策[J]．河北醫(yī)學(xué)．2007，13(3)：355-357．護(hù)理—術(shù)前1、心電監(jiān)測(cè)：再灌注心律失常多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈再通的瞬間，是PCI術(shù)中常見的并發(fā)癥。對(duì)于多形性、頻發(fā)性的室性早搏給予高度重視。2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：在循環(huán)障礙時(shí)維持循環(huán)保證PCI的成功；還應(yīng)做好主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)等護(hù)理，維護(hù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)。3、冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力變化監(jiān)測(cè)。4、激活全血凝固時(shí)間（ACT）：是確保PCI手術(shù)成功的又一重要因素。5、并發(fā)癥的搶救配合。6、造影劑、肝素等用藥護(hù)理。護(hù)理—術(shù)中(1)心電監(jiān)測(cè)：床邊常規(guī)備除顫儀、搶救車，密切觀察心電情況。(2)術(shù)后體位：近年來的研究表明床頭抬高15～60度。不會(huì)增加例如頭痛、頭暈，脈率變化和局部出血等癥狀，但會(huì)給患者帶來疼痛。因而可根據(jù)患者實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整床頭位置。(3)傷口及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的觀察及護(hù)理：觀察傷口有無滲血、出血及血腫?；颊呖人詴r(shí)，指導(dǎo)患者用手輕壓傷口。觀察下肢皮溫、皮色及活動(dòng)情況，制動(dòng)期間給予下肢按摩，預(yù)防肢體缺血和血栓形成。(4)依據(jù)患者心功能酌情飲水，以促進(jìn)造影劑排出。

MayerD，HendrickxL．Comfortandbleedingafterpercutaneoustransluminalcoronaryangioplasty：Comparisonandaflexiblesheathandastandardsheath[J]．AmJCritCare，1997，6(5)：34l一347．護(hù)理—術(shù)后一般護(hù)理AMI患者體內(nèi)呈應(yīng)激反應(yīng)，血液呈高凝狀態(tài)，術(shù)后容易形成血栓而導(dǎo)致支架內(nèi)栓塞，術(shù)后根據(jù)APTT值給予肝素持續(xù)靜脈使用。常規(guī)口服的抗凝藥有拜阿司匹林，氯吡格雷等。在抗凝治療期間，也常用低分子肝素皮下注射?？鼓委煏r(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，以調(diào)整抗凝劑的用量。注意觀察患者有無全身出血傾向，關(guān)注患者神志、血壓，詢問有無腹痛、腹脹等，及早發(fā)現(xiàn)出血先兆。必要時(shí)給予止血、擴(kuò)容、緊急輸血、補(bǔ)充血容量等對(duì)癥處理。護(hù)理—術(shù)后抗凝治療的護(hù)理1、急診PCI術(shù)后患者一般均于手術(shù)當(dāng)日或術(shù)后次13拔除股動(dòng)脈鞘管，拔管前暫時(shí)停用肝素。拔管時(shí)應(yīng)密切觀察心率、血壓等病情變化。2、拔管后穿刺部位上方按壓止血30min，沙袋壓迫8h，24h后行傷口換藥，解除術(shù)肢制動(dòng)。3、目前國(guó)內(nèi)外也常使用血管吻合器，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，增加機(jī)體活動(dòng)度。對(duì)于使用血管吻合器的患者，國(guó)外研究報(bào)道指出，女性患者局部并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，因而需要較長(zhǎng)的局部按壓時(shí)間。

EggebrechtH。HaudeM，WoertgenU，eta1．Systematicuseofacollagen—basedvascularclosuredeviceimmediatelyaftercardiaccatheterizationproceduresin1,317consecutivepatients[J]．CatheterCardiovascInterv，2002。57(4)：486-495．護(hù)理—術(shù)后拔管護(hù)理健康指導(dǎo)Genz的研究表明，PCI術(shù)后患者的健康教育需求遠(yuǎn)大于他們對(duì)于出院的渴望。他們急需知道手術(shù)過程，預(yù)后，危險(xiǎn)因素，藥物相關(guān)知識(shí)以及如何建立良好的生活習(xí)慣；他們也想了解如何在家中控制臨床癥狀。有針對(duì)性地對(duì)這些內(nèi)容開展教育，幫助他們建立良好的生活習(xí)慣，將有助于他們維持健康狀態(tài)。冠心病是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，只有通過自我監(jiān)測(cè)和管理，才能延緩其發(fā)展，減少不良事件的再次發(fā)生。

GenzG.Perceivedlearningneedsofthepatientundergoingcoronaryangioplasty：Anintegrativereviewoftheliterature[J]．HeartLung，2000，29(3)：161-172．護(hù)理—術(shù)后健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)Genz的研究表明，PCI術(shù)后患者的健康教育需求遠(yuǎn)大于他們對(duì)于出院的渴望。他們急需知道手術(shù)過程，預(yù)后，危險(xiǎn)因素，藥物相關(guān)知識(shí)以及如何建立良好的生活習(xí)慣；他們也想了解如何在家中控制臨床癥狀。有針對(duì)性地對(duì)這些內(nèi)容開展教育，幫助他們建立良好的生活習(xí)慣，將有助于他們維持健康狀態(tài)。冠心病是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，只有通過自我監(jiān)測(cè)和