危急重癥護(hù)理-2021秋專-護(hù)理專科復(fù)習(xí)資料-2022年1月期末考試復(fù)習(xí)資料

危急重癥護(hù)理復(fù)習(xí)資料

1.急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）：是集院前急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）救

治和各?？频摹吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)。

2..院前急救：也稱院外急救，是指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中

毒、災(zāi)難事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場救護(hù)、轉(zhuǎn)運及途中監(jiān)護(hù)的統(tǒng)稱，即在患者發(fā)病或受傷開始到

醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護(hù)。

3.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：是指受過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，利用現(xiàn)代化高

科技的醫(yī)療設(shè)備,對危重患者進(jìn)行集中監(jiān)測,強化治療的一種特殊場所。

4.急救綠色通道：醫(yī)院為急危重癥患者提供快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)，包括分診、接診、檢查、

治療、手術(shù)及住院等環(huán)節(jié)上，實施快速、有序、安全、有效的急救服務(wù)。

5.災(zāi)難：（WHO）是對一個社區(qū)或社會功能的嚴(yán)重破壞，包括人員、物資、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境的損失

和影響，這些影響超過了受災(zāi)社區(qū)或社會應(yīng)用本身資源應(yīng)對的能力。

6.急診分診：是指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡單、快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先

次序，使患者因為恰當(dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程。

7.心搏驟停：是指病人的心臟在正?；驘o重大病變的情況下，受到嚴(yán)重的打擊，致使心臟

突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。

8.高級心血管生命支持：是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和

維持更為有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物治

療，改善并維持心肺功能及治療原發(fā)疾病的一系列救治措施。

9.中暑：指在暑熱天氣、濕度大和無風(fēng)的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能

衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病。

10.淹溺：是人淹沒于水或其他液體中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)

生窒息和缺氧，并處于臨床死亡狀態(tài)。

11.電擊傷：是指一定量的電流通過人體引起全身或局部的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生

心搏呼吸驟停。

12.急性中毒：有毒的化學(xué)物質(zhì)短時間內(nèi)或一次超量進(jìn)入人體而造成組織、器官器質(zhì)性或功

能性損害。

13休克：機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注量不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過

程，有多種病因引起的一種綜合征。

【院前急救的任務(wù)】

1.平時對呼救患者的院前急救2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)害性事故發(fā)生時的緊救援3.執(zhí)行

特殊任務(wù)時的救護(hù)值班4.通訊網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù)5.普及急救知識。

【驗傷分類的原則】

1.優(yōu)先救治病情危重但有存活希望的傷病員。2.對沒有存活希望的傷病員放棄治療。3.分

類時不要在單個傷病員身上停留時間過長。4.分類時只做簡單可穩(wěn)定傷情但不過多消耗人力

的急救處理。5.有明顯感染征象的傷病員要及時隔離。6.在轉(zhuǎn)運過程口對傷病員動態(tài)評估和

再次分類。

【病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)】I：危殆：生命體征極不穩(wěn)定，危及生命的急重癥，立即搶

救，標(biāo)識為紅色I(xiàn)I：危急：生命體征臨界正常值，可能迅速發(fā)生變化，立即送到搶救去,

15分鐘內(nèi)處理標(biāo)識為橙色。HI：緊急：生命體征穩(wěn)定，潛在加重的危險，等待時間不

超過30分鐘，標(biāo)識為黃色I(xiàn)V：次緊急：生命體征穩(wěn)定，等待時間不超過2小時，標(biāo)識為

綠色V：非緊急：輕癥，預(yù)計病情不會加重，等待時間不超過4小時，也可介紹患者到

普通門診標(biāo)識為藍(lán)色。

【心臟驟停臨床表現(xiàn)】1.意識突然喪失或伴有短陣抽搐。2.脈搏捫不到，血壓測不出。3.

心音消失。4.呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生在心搏驟停后30秒內(nèi)。5.瞳孔散大,

對光反應(yīng)消失。6.面色蒼白兼有青紫。

【診斷】最可靠而出現(xiàn)較早的臨床征象是意識突然喪失伴有大動脈（如頸動脈、股動脈）搏動

消失。

【基礎(chǔ)生命支持BLS】緊急供氧和建立人工循環(huán)（心臟擠壓）為目標(biāo)

【采取合適體位的原則】1.患者盡量采取正側(cè)位，頭部側(cè)向易于引流2.體位應(yīng)該穩(wěn)定3.避

免胸部受壓，以免影響呼吸4.側(cè)向易于檢查頸部脊髓損傷并易使患者恢復(fù)仰臥位5.易于觀

察通氣情況和氣道管理6.體位本身不應(yīng)造成進(jìn)一步損傷

【開胸心臟按壓】開胸術(shù)中心搏驟停者；胸腹腔手術(shù)，外傷大出血，心包填塞心臟驟停者;

低溫下的心臟驟停者；大面積肺梗死；胸廓或脊柱手術(shù)后、畸形；正確胸外心臟按壓10~15

分鐘無效者。

【心肺復(fù)蘇效果的判斷】1瞳孔：復(fù)蘇有效時，可見瞳孔有散大開始回縮。如瞳孔由小變

大、固定，則說明復(fù)蘇無效2面色及口唇復(fù)蘇有效時，可見面色由發(fā)絹轉(zhuǎn)為紅潤。如若變

為灰白，則說明復(fù)蘇無效3頸動脈搏動按壓有效時，每一次按壓可以摸到一次搏動，如若

停止按壓，搏動亦消失，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心臟按壓。如若停止按壓后，脈搏仍然跳動，則說明患

者心跳已恢復(fù)4神智復(fù)蘇有效，可見患者有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手

腳開始抽動，肌張力增加。5自主呼吸出現(xiàn)自主呼吸的山現(xiàn)并不意床可以停止人工呼吸，

如果自主呼吸微弱，仍應(yīng)堅持人工輔助呼吸

【注意事項】1胸外按壓：按壓部位準(zhǔn)確、壓力均勻、姿勢正確、適當(dāng)放低病人頭部、心臟

按壓必須同時配合人工呼吸，按壓通氣30:2、雙人CPCR時應(yīng)分工合作、按壓期間密切觀察

2呼吸支持：前提是患者呼吸停止。確保呼吸通暢、防止漏氣、每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上、

呼吸頻率10~12次/分、規(guī)定在2秒以上給予10ml/kgo3.終止CPCR指標(biāo)：自主呼吸及心跳

恢復(fù)良好：其他人接替搶救或有意識到醫(yī)師到場承擔(dān)復(fù)蘇；醫(yī)師到場確定死亡；確定腦死亡;

醫(yī)院內(nèi)目擊者持續(xù)CPR60分鐘而無生命體征者或心臟驟停至開始CPR時間超過15分鐘，經(jīng)

CPR30分鐘無效者。

【腦復(fù)蘇的原則】降低顱內(nèi)壓、降低腦代謝、改善腦循環(huán)

【腦復(fù)蘇的主要措施】維持血壓、呼吸管理、降溫、腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用、高壓氧治療1.維

持血壓：頭部抬高30度；高滲性脫水及利尿劑2.降溫：代謝率cl開始時

間：循環(huán)停止后的5分鐘。深度：亞冬眠（35℃）或冬眠（32C）。持續(xù)時間：2~3天，一

周一一聽覺恢復(fù)、停止。方法：物理降溫，藥物降溫同時進(jìn)行3.防治腦水腫：1）脫水2）

促進(jìn)早期腦血流灌注3）高壓氧治療

【轉(zhuǎn)歸】（1）完全恢復(fù)（2）恢復(fù)意識，遺留智力減退、精神異常或肢體功能障礙等（3）

去大腦皮質(zhì)綜合征：無意識活動，保留呼吸及腦干功能（4）腦死亡：無自主呼吸，神經(jīng)反

射消失，腦電圖直線-24小時；臨床死亡：心搏、呼吸或意識活動突然停止

【醫(yī)院感染的主要原因】病情危重，機體抵抗力低下，易感性增加；感染患者相對集中，病

種復(fù)雜；各種侵入性治療，護(hù)理操作較多；多重耐藥菌在ICU常駐。

【氣管插管】【適應(yīng)癥】1.呼吸心搏驟停行心肺復(fù)蘇者2.呼吸功能衰竭須有創(chuàng)機械通氣

者3.呼吸道分泌物不能自行咳出而虛直接清除或吸出氣管內(nèi)痰液者4.誤吸患者插管吸

引，必要時做肺泡沖洗術(shù)者

【禁忌癥】氣管插管沒有絕對禁忌癥，出現(xiàn)以下情況是慎重操作：1.喉頭水腫或粘膜下血腫、

急性喉炎、插管創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重出血等2.頸椎骨折或脫位3.腫瘤壓迫或侵犯氣管壁4.

面部骨折5.會厭炎【注意事項】1.插管時盡量使喉部充分暴露，視野清楚，動作輕柔、準(zhǔn)

確，以防造成損傷2.動作迅速，務(wù)使缺氧時間過長而致心搏驟停3.操作者熟練插管技術(shù),

盡量減少胃擴(kuò)張引起的誤吸，30杪內(nèi)插管未成功應(yīng)先給予100%氧氣吸入后再重新嘗試5.

導(dǎo)管插入深度合適，太淺易脫落，太深易插入右總支氣管，影響通氣效果。置管深度：從門

齒計算，男性22~24cll1,女性20~22cll1,導(dǎo)管頂端距氣管隆崎2cm,小兒參照：插管深度（cm）

=年齡+2+12o妥善固定導(dǎo)管，每班記錄導(dǎo)管置入長度。

【急性中毒的救治與護(hù)理】（一）立即終止接觸毒物：1.脫離有毒環(huán)境2.維持生命體征:

心搏呼吸驟停cpr盡快建立靜脈通道（二）清楚尚未吸收的毒物：1.吸入性中毒的急救，

搬離有毒環(huán)境，呼吸新鮮空氣，保持氣道通暢，清理呼吸道，防止舌后墜，盡快高壓氧艙。

2.接觸性中毒：①大量清水沖洗接觸部位，切忌用熱水或少量水擦洗，防局部血液循環(huán)，加

速毒物吸收。②眼部接觸毒物不能中和，應(yīng)大量清水或生理鹽水沖洗c③皮膚接觸腐蝕性毒

物，沖洗時間應(yīng)打到15~30分鐘3.食物性中毒的急救：1）【催吐】：【適應(yīng)癥】口服毒物,

神志清楚，沒有催吐禁忌癥的患者【禁忌癥】昏迷、驚厥；腐蝕性毒物中毒；食管胃底靜

脈曲張、主動脈瘤、消化潰瘍；老年體弱，妊娠，高血壓，冠心病，休克【方法】用壓舌

板、匙柄、手指等刺激咽后壁或舌根催吐，動作輕柔避免損傷咽部。如果胃內(nèi)容物粘稠，喝

適量溫水或鹽水在進(jìn)行催吐，反復(fù)進(jìn)行，直至吐出液體變清為止?！倔w位】左側(cè)臥位，頭

部放低，面向左，臀部略抬高；幼兒俯臥頭向下，臀部抬高?！咀⒁馐马棥竣倏崭狗x者應(yīng)

先飲水500ml,以利催吐②注意體位，以防誤吸③嚴(yán)格掌握禁忌癥2）【洗胃】【適

應(yīng)癥】一般在服毒后六小時內(nèi)效果最好，但當(dāng)服毒量大，所服毒物吸收后經(jīng)胃排出，服用吸

收緩慢的毒物，胃蠕動功能減弱或消失時，由于部分得物仍殘留于胃內(nèi)，即使超過六小時仍

需洗胃。對昏迷驚厥病人洗胃時應(yīng)注意保護(hù)呼吸道，避免發(fā)生誤吸?！窘砂Y】①吞服強腐

蝕性毒物②正在抽搐，大量嘔血③原有食管胃底靜脈曲張或上消化道大出血病史者。

【洗胃液的選擇】①胃黏膜保護(hù)劑：牛奶、米湯、植物油②溶劑：石蠟③吸附劑：活性

炭④解毒劑：利用氧化中和沉淀等化學(xué)性質(zhì)⑤中和劑：堿性，鎂乳，氫氧化鋁凝膠酸

性，食醋、果汁⑥沉淀劑：乳酸鈣與氟化物和草酸、生理鹽水與硝酸銀、2r5%硫酸鈉與

可溶性領(lǐng)鹽3）【導(dǎo)瀉】硫酸鈉或硫酸鎂（三）促進(jìn)已經(jīng)吸收的毒物排出：利尿；供氧;

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換（四）特效解毒劑應(yīng)用（五）對癥治療：1.

高壓氧艙治療：急性一氧化碳中毒，急性硫化氫、制化物中毒，急性中毒性腦病，急性刺激

性氣體中毒所致肺水腫2.保持呼吸道通暢比給予必要營養(yǎng)支持3預(yù)防感染適當(dāng)選用

抗生素4.對癥治療

【有機磷殺蟲藥中毒】［急救措施］一、迅速清除毒物：立即使病人脫離中毒現(xiàn)場，脫去污

染衣物。用生理鹽水或肥皂水徹底清洗污染的皮膚等?？诜卸菊哂们逅?%碳酸氫鈉或1：

5000高缽酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止，然后用硫酸鈉導(dǎo)瀉。二、緊

急復(fù)蘇：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢并給氧，必要時應(yīng)用機械通氣，心臟驟停時，

立即行心肺復(fù)蘇等搶救。三、解毒劑的應(yīng)用：原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥1.抗膽

堿藥：1）阿托品：阿托品化表現(xiàn)：1.瞳孔較前擴(kuò)大2.顏面潮紅3.皮膚干燥、腺體分泌物減

少、無汗、口干、肺部羅音減少；4.心率增快。2）鹽酸戊乙奎酸。2.膽堿酯酶復(fù)能劑：解

磷定或氯磷定及早應(yīng)用，不超過72小時。3.解磷定注射液。四、對癥治療【護(hù)理措施】（一）

即刻護(hù)理措施：維持有效通氣，如能及時有效地清除呼吸道分泌物，正確維護(hù)氣管插管和氣

管切開，正確應(yīng)用機械通氣。（二）洗胃護(hù)理：要及早，徹底，反復(fù)進(jìn)行，直到洗出胃液無

農(nóng)藥味并澄清，反復(fù)洗胃理由：首次洗胃不徹底，毒物可以重新彌散到胃中，胃皺裳內(nèi)殘留

的毒物再次入胃中；一般選用2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用），1:5000高錦酸鉀（對硫磷），

0.45%鹽水洗胃；敵百蟲中毒時應(yīng)選用清水洗胃，禁用碳酸氫鈉溶液溶液和肥皂水，對硫磷、

內(nèi)吸磷、甲拌磷、樂果、馬拉硫磷等忌用高缽酸鉀溶液，若不能確定有機磷中毒種類，用清

水，0.45%鹽水徹底洗胃。4.洗胃過程中密切觀察生命體征變化（三）用藥護(hù)理:1.阿托品：

（1）不能作為預(yù)防用藥（2）阿托品中毒致心室顫動，給予充分吸氧，使血氧飽和度保持在

正常水平上（3）糾正酸中毒（4）大量使用低濃度阿托品輸液，發(fā)生溶血性黃疸。2.

鹽酸戊乙奎醒：1.拮抗腺體分泌，平滑肌痙攣等M樣癥狀的效應(yīng)更強2.除拮抗M樣受體外,

還有較強的拮抗N受體作用3.中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)，且其中樞作用強于外周4.不引

起心動過速，避免藥物誘發(fā)或加重心肌缺血。5.無需頻繁給藥6.每次所用劑最小，中甫率

低。3.膽堿酯酶復(fù)能劑：1.早期用藥，邊洗胃邊應(yīng)用特效解毒劑，首次應(yīng)足量給藥2.輕度

中毒可用復(fù)能劑，中度以上中毒必須復(fù)能劑與阿托品合用，兩種解毒藥合用時，阿托品劑量

應(yīng)少。3.用藥時應(yīng)稀釋后緩慢靜滴和靜推為宜。4.禁用堿性藥物配伍使用。5.碘解磷定藥液

不宜肌肉注射用藥。（四）病情觀察：1.生命體征：體溫、呼吸、脈搏、血壓2.神志、瞳

孔變化

【急性一氧化碳中毒】【救治原則】1、現(xiàn)場急救：迅速脫離中毒的環(huán)境，保持呼吸道通暢2、

氧療：①吸氧一一清醒患者用面罩和鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為5T0L\min,；②高壓氧治療一

一針對重度中毒患者，并防治肺水腫；3、防治腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝4、對癥支持治

療；【護(hù)理措施】1、即刻護(hù)理措施：①保持呼吸道通暢；②昏迷并高熱和抽搐患者,

降溫和解痙的同時應(yīng)注意保暖，防治自傷和墜傷；③開放靜脈通道，按醫(yī)囑給予輸液和藥物

治療。2、氧氣吸入的護(hù)理：立即給氧，時間不超過24小時；3、高壓氧護(hù)理：進(jìn)艙前給患

者更換全棉衣服，注意保暖，嚴(yán)禁火種，易燃易爆物品進(jìn)入氧艙。對輕度中毒患者，教會其

在加壓階段進(jìn)行吞咽、咀嚼動作。進(jìn)艙后，如需輸液，開始加壓時，要將液體平面調(diào)低，并

注意輸液速度變化。減壓時注意保暖。4、病情觀察：?是觀察生命體征，重點是呼吸和體

溫。二是瞳孔的大小、液體的出入量及滴速的觀察，防治腦水腫。3.注意觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)

的表現(xiàn)及皮膚、肢體受壓部位損害情況。5、健康教育：加強一氧化碳中毒的宣傳。

【重度中暑的類型及表現(xiàn)】1）熱痙攣：多發(fā)生于青少年，大量出汗后發(fā)生肌肉痙攣性陣發(fā)

性對稱性疼痛，最常見于小腿腓腸肌。2）熱衰竭：最常見癥狀為休克，常見癥狀有，頭

暈，頭痛，多汗，乏力，惡心，嘔吐。3）熱射病：分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病,

勞力性熱射病，多發(fā)生于老年人，兒童，以及伴有其他基礎(chǔ)疾病的人群，病人皮膚干熱發(fā)紅,

多數(shù)無汗，直腸溫度41C以上，最高可達(dá)46.5℃。勞力性熱射病，多見于平素健康的年輕

人，嚴(yán)重者可發(fā)生休克，昏迷，腦水腫，肺水腫，心力衰竭，急性腎衰竭，急性肝衰竭，多

功能臟器衰竭，die,甚至死亡。

【中暑的救治與護(hù)理】中暑的急救原則：脫離高溫環(huán)境，及時降溫，保持重要臟器功

能。（一）現(xiàn)場救護(hù)：1.脫離高溫環(huán)境2.降溫，冷水擦拭全身，直至提問低于38C,

口服含鹽清涼飲料或淡鹽水，以病人感到舒適為宜。（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)：L降溫，搶救重度

中暑是關(guān)鍵，應(yīng)一小時內(nèi)使直腸溫度降至38c左右。1）物理降溫：4℃冰水浴2）藥物降

溫：與物理降溫同時使用，防止肌肉震顫，減少機體代謝和產(chǎn)熱，擴(kuò)張周圍血管，以利散熱。

2.對癥及支持治療：1）糾正水電解質(zhì)紊亂2）及時發(fā)現(xiàn)和防止器官功能不全3）適當(dāng)應(yīng)

用抗生素（三）護(hù)理措施：1.即刻護(hù)理措施，心衰患者給予半臥位，血壓過低患者給予平臥

位，昏迷患者保持氣道通暢2.保持有效降溫：1）環(huán)境降溫：患者安放于空調(diào)房內(nèi)2）體

表降溫：酒精擦拭冷水浴等方法3）體內(nèi)中心降溫：4℃5%葡萄糖鹽水100（f200（）ml靜滴

【降溫時注意事項】1.冰袋位置正確，擦浴時擦拭沿動脈走行方向，禁擦胸腹部。2.擦拭時

不斷按摩皮膚產(chǎn)熱，每10、15分鐘測?次肛溫，到38℃時停止冰水浴，39C以上時再繼續(xù)。

3.老人，新生兒，體弱伴有心血管疾病的患者不能耐受4℃冰水浴，可用15c冷水浴或涼水

淋浴。4.頭部放置的冰袋要及時更換冰塊。5.無論哪種方式降溫都要頭部冰敷，防止腦水

腫。

【淹溺的救治與護(hù)理】（一）現(xiàn)場救護(hù)：1.迅速將淹溺者救出水面2.暢通氣道：1）迅速

清除口鼻中的污水污物，保持呼吸道暢通。2）倒水處理:①肩頂法②膝頂法③抱腹法3.

心肺復(fù)蘇，淹溺患者心肺復(fù)蘇時間要略長4.迅速轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中不中斷救護(hù)（二）醫(yī)

院內(nèi)救護(hù)：1.維持呼吸功能，給予高流量吸氧，根據(jù)情況氣管插管機械通氣，必要時氣管切

開。2.維持循環(huán)功能，恢復(fù)心跳后注意有無低血容量，控制樹葉速度3.防止低體溫，及時

復(fù)溫對預(yù)后十分重要。4.糾正低血容量，電解質(zhì)和酸堿失衡。5.對癥處理，積極防治腦水腫,

感染，急性腎衰等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施：1.即刻護(hù)理措施①迅速將患者置于搶救室，換

下濕衣褲，保暖②保持呼吸道暢通，高流量吸氧，根據(jù)情況配合氣管插管做好機械通氣準(zhǔn)

備③建立靜脈通路2.輸液護(hù)理:①對淡水淹溺者嚴(yán)格控制輸液的量和速度，從低速開始,

防止家中血液稀釋和肺水腫②對海水淹溺者嚴(yán)禁輸入生理鹽水。按醫(yī)囑輸入5%葡萄糖或

血漿液體等。3.復(fù)溫護(hù)理：①被動復(fù)溫：覆蓋保暖②主動復(fù)溫：用加熱裝置如熱水袋等進(jìn)

行復(fù)溫4.密切觀察病情變化5.做好心理護(hù)理

【觸電的現(xiàn)場救護(hù)】1）脫離電源：①切斷電源②挑開電線③拉開觸電者④切斷電

線2）防止感染：保護(hù)燒傷創(chuàng)面.防止感染。3）輕度觸電者：原地休息廣2小時，減輕心

臟負(fù)荷，促進(jìn)恢復(fù)4）重度觸電者：心臟驟停，呼吸中止的患者立即進(jìn)行cpr,不能輕易

放棄復(fù)蘇。常見的異常呼吸類型：哮喘性呼吸、禁促式呼吸、深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式

呼吸、蟬鳴樣呼吸、鼾音呼吸、點頭式呼吸、潮式呼吸

［病史采集】1.突發(fā)頭痛，意識障礙，精神異常，抽搐、偏癱患者，排除能引起此類癥

狀或體征的其他疾病，可考慮為急性腦血管病。2.有無高血壓、糖尿病、心臟病史。3.是

活動中起病還是安靜狀態(tài)下起病，是含進(jìn)行性加重，有無頭痛、抽搐等先兆癥狀。

【診斷】

1.腦出血：

（1）病史：中老年多發(fā)，多有高血壓史，活動中或情緒激動時起病，部分患者有頭痛、嘔

吐等前驅(qū)癥狀，起病較急。

（2）癥狀與體征：常以頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙，或出現(xiàn)抽搐、二便

失禁，腦膜刺激征陽性。合并上消化道出血提示愈后差。

1）基底節(jié)出血：表現(xiàn)為偏身運動障礙、感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀。

2）小腦出血：常見枕部痛、眩暈、嘔吐，查體見眼震和共濟(jì)失調(diào)，但偏癱不明顯。

3）橋腦出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔針尖樣大小，四肢癱瘓，早期出現(xiàn)頑固高熱,

呼吸不規(guī)則。

4）腦室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，去大腦強直。

5）腦葉出血：意識障礙輕，可有癲癇發(fā)作。

（3）輔助檢查：頭顱CT掃描，顯示出血灶的高密度信號。

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血：

（1）病史：多在活動中起病，有情緒激動、過分用力等誘因。

（2）癥狀和體征：劇烈頭痛嘔吐，多無意識障礙，查體腦膜刺激征明顯，多無肢體運動

障礙和感覺障礙。

（3）輔助檢查1）頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦室含血

2)腦血管造影、DSA可證實有無動脈瘤、腦血管畸形存在。

3.腦血栓形成：

(1)病史：多發(fā)于老年人，有高血壓、動脈硬化、糖尿病史，安靜或睡眠中起病，起病較

慢，起病后有癥狀逐漸加重過程。

(2)癥狀和體征：意識多清醒，血壓正?；蚱撸?/p>

1)頸動脈系梗塞：常有偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲、失語(優(yōu)勢半球病變)。

2)椎基底動脈系梗塞：吞咽障礙、構(gòu)音障礙，眼肌麻痹，眼震，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，

交叉性癱瘓或四肢癱，交叉性感覺障礙。

(3)輔助檢查：頭CT掃描，24?48小時后可見低密度梗塞區(qū)。

4.腦栓塞：

(1)病史：起病突然，數(shù)秒內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。無先兆，多有心臟病史，特別是風(fēng)心房顫、

心肌病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、冠心病等。

(2)癥狀與體征：可有短暫意識障礙，常見癲癇發(fā)作、偏癱、失語、感覺障礙，有時可伴

發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象。

(3)輔助檢查：1)頭CT掃描：梗塞部位呈低密度信號，有時腦水腫明顯，若為出血

性梗塞，在低密度區(qū)可見高密度影。2)ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等。

5,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：

(1)病史：發(fā)作突然，持續(xù)時間短，癥狀和體征24小時內(nèi)完全恢復(fù)c可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻

率和間期不等。

(2)癥狀與體征：1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：一過性偏癱、感覺異常、失語及同側(cè)單眼黑

朦。2)椎基底動脈系統(tǒng)T1A：眩暈、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、復(fù)視等。

(3)輔助檢查可參照腦血栓。頭CT、腦電圖、誘發(fā)電位等協(xié)助診斷,

【治療】

1.院前急救處理：

(1)急救人員赴現(xiàn)場后，即作初期處理，如生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟情況快速檢查，保

持呼吸道通暢及正確頭位(+30'),吸氧、開通靜脈等。在有效的醫(yī)療保護(hù)下,

迅速安全的轉(zhuǎn)送到就近具有救治條件的醫(yī)院急診。(2)在一時無法肯定是出血性

還是缺血性時，對重癥、昏迷患者建議給予中性治療。

1)20%甘露醇250nli快速靜點。(合并心臟病人可給半量)。2)血壓高、有心衰

的病人予速尿20mg靜注，25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射。3)抽搐、煩燥病人予安

定10mg肌注。

2.院內(nèi)處理：在生命休征穩(wěn)定、病人情況允許情況下，應(yīng)立即送檢頭頓CT或MRI,以明確

出血性還是缺血性中風(fēng)。

（1）急性缺血性中風(fēng)：

1）保持呼吸道通暢，維持或改善呼吸循環(huán)功能。

2）血壓過高（30?60分鐘反復(fù)測量血壓229/16Kpa）應(yīng)適當(dāng)降壓。利血平Img肌注，

速尿20mg靜注或25%硫酸醉10ml深部肌肉注射。

3）急性期伴腦水腫者，給脫水藥，可用20%甘露醇125?250ml每日1?2次

4）低分子右旋糖酎500ml+復(fù)方丹參（或維腦路通）靜點，每日一次。（顱內(nèi)壓明顯增

高者禁用）。

5）鈣通道阻滯劑，解除腦血管痙攣，改善腦缺血?？蛇x用尼莫地平口服或靜點。

6）有抽搐發(fā)作可給予安定10mg靜點或肌注。

7）發(fā)病6小時內(nèi)，有條件醫(yī)院可考慮靜脈或動脈溶栓治療。

8）腦栓塞治療基本同腦血栓形成，有條件醫(yī)院可采用抗凝治療，如低分子肝素（速避凝）、

潘生丁等。

9）快速房顫病人應(yīng)使用強心劑糾正心衰、心律失常，改善心功能。

10）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)給大量抗生素。

11）動脈炎病人可用激素沖擊治療。

12）使用腦細(xì)胞活化劑：胞二磷膽堿、ATP、CoA、腦復(fù)康等。

（2）急性出血性中風(fēng)：

1）絕對臥床，盡量少搬動，避免激動、過分用力咳嗽和排便等。SAH病人臥床至少一個

月以防再出血。

2）頭部物理降溫，吸氧，有尿潴留者可給予留置導(dǎo)尿，如呼吸道分泌物較多，應(yīng)爭取早

作氣管切開，每2小時翻身、拍背防褥瘡和肺部感染。

3）適當(dāng)降低血壓防止進(jìn)一步出血。

4）積極控制腦水腫。20%甘露膜250ml靜滴每6?8小時1次，速尿20mg靜注2/日或

與甘露醇交替使用。

5）預(yù)防上消化道出血，用甲粗米呱400mgl次/日。如已發(fā)生，可給予洛賽克、凝血酶、

云南白藥鼻飼。

6）半球較大血腫，經(jīng)CT定位明確者，可經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺腫引流術(shù)。

7）蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可使用大劑量止血劑：6-氨基己酸8?16g靜點1次/日。為防止

繼發(fā)性腦血管痙攣應(yīng)使用尼莫通10mg緩慢靜滴，1次/日。

8）年輕人蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)考慮動脈瘤破裂或動靜脈畸形破裂出血可能。發(fā)病24小

時內(nèi)行DSA檢查，請神經(jīng)外科會診，有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可，宜及早考慮外科手術(shù)治療。

［病史采集］1.了解尿量及尿量改變時間，24小時尿量少于400rli為少尿，少于100ml

為無尿。2.了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。3.了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸

堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。4.細(xì)心比較各實驗室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿

素氮、血肌酊。

【檢查】1.全身系統(tǒng)檢查同時應(yīng)特別重視呼吸、血壓、祖志、肺部羅音、心率、

心律、心包摩擦音等急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥的體征。2.迅速作相應(yīng)的實驗檢查：血常規(guī)、

尿常規(guī)及比重、尿肌肝、尿素氮、尿鈉、尿滲透壓、血肌酊、血尿素氮、血滲透壓、血電解

質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血糖。3.B超、腹部平片檢查了解泌尿系有無結(jié)石、腎積水、尿道

梗阻等情況、常規(guī)心電圖檢查。

【診斷】

1.有引起急性腎功能衰竭原發(fā)病因和誘困。

2.突然發(fā)生少尿或無尿，尿量V17ml/h或400ml/d。部分病人可無尿量減少，但尿素氮持

續(xù)上升。

3.血尿素氮、血肌酢進(jìn)行性升高；血尿素氮/血肌酎V10；尿肌酊/血肌酊V10；尿尿素/

血尿素V10；尿蛋白（+-++）,尿沉渣異常，尿比重固定在1.010左右；尿鈉＞40mmol/L；

尿滲透壓V350m0sm/L,尿滲透壓/血滲透壓V1.1；腎衰指數(shù):尿鈉/（尿肌酎/血肌酊）＞2。

4.對一些難以確診病例，可進(jìn)行下列試驗：

（1）補液試驗：快速補液250~500ml（30min內(nèi)滴完）觀察2小時尿量，輸液后尿量,

30ml/h為血容量不足，尿量V17ml/h則為急性腎衰。（2）甘露醇試驗：20%甘露

醇125ml快速靜滴，觀察2~3小時尿量，如尿量V30ml/則為急性腎衰。（3）速

尿沖擊試驗：速尿240mg（4mg/kg）靜注，觀察2小時尿量不增加，加倍劑量再用

一次，如尿量仍V30nil/h為急性腎衰。

［治療原則】總原則：積極控制原發(fā)病，保持體液平稀，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡

紊亂，防治感染，營養(yǎng)支持，早期透析。

1.記錄24小時出入量，特別是尿量，最好留置尿管動態(tài)觀察每小時尿量；開始至少每

天一次血生化，尿檢查的監(jiān)測，特別注意血鉀、血素氮、肌酊、二氧化面碳結(jié)合力的動

態(tài)變化；心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、脈搏，注意有無心律失常。

2.積極控制原發(fā)病是治療關(guān)鍵。

3.保持體液平衡。少尿期限制入水量，成人每日補液量應(yīng)為顯性失水量+40（f50（）ml。

4.多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補液量及電解質(zhì)。

5.糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：糾正鈉平衡紊亂：（1）體液過多，嚴(yán)格控制入液量；

（2）有失鈉，可適當(dāng)補充鈉鹽。糾正酸中毒：若CO2cPV在10mmol/L需靜脈補堿。防

治高鉀血癥：（1）限制含鉀食物和藥物的攝入；（2）治療酸中毒；（3）10%葡萄糖酸

鈣10?20ml,靜脈緩慢注射；（4）按每2~4g葡萄糖加lu胰島素靜滴。

6.重癥者或上述治療無效者應(yīng)盡早作血液透析治療。

（1）防治感染：感染可能是致急性腎衰的原發(fā)病，也可能是急性腎衰的并發(fā)癥，是致

死的重要困素，應(yīng)選擇強、有效、對腎無毒性或毒性小的抗菌素。

（2）營養(yǎng)支持：低蛋白（0.3?0.5g/kg/d,透析后可增加lg/kg/d）、高熱量（50k

cal/kg/d）,高維生素，輔以必需氨基酸。熱量最好由消化道攝入，否則采用靜脈

全營養(yǎng)療法。

（3）早期透析療法：可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，透析療法

的指征為：1）血＞6.5mmol/Lo2）血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酊＞530.4u

mmo1,/Lo3）二氧化碳結(jié)合力VI5nlmol/L。4）少尿期＞3天。5）明顯水鈉潴留表

現(xiàn)。6）明顯尿毒癥表現(xiàn),

［病史采集】1.病因包括任何能損害呼吸功能的疾病，慢性呼吸衰竭主要病因為COPD

等。2.呼吸困難、紫組、伴肺性腦病時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。3.

Ha02＜8.OkEa件或不伴EaC02＞6.6kPa。

（體格檢查11.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫縱杵狀指（趾）。

2.?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音。

［實驗室檢查11.血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。2.器械檢查:

胸部X線正、側(cè)位片，必要時斷層、CT、心電圖、超聲波。

【診斷和鑒別診斷根據(jù)基礎(chǔ)病史,有缺氧和（或）二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、

血氣分析即可確診。

1.患有損害呼吸功能的疾病。

2.呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則；點頭或提肩呼吸。

3.口唇、指甲出現(xiàn)紫絹，貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。

4.精神神經(jīng)癥狀。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等，慢性缺氧多

有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀，

進(jìn)一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。

嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。

5.血液循環(huán)系統(tǒng)，因長期缺氧、肺動脈高壓,發(fā)生右心衰竭，出現(xiàn)頸靜脈充盈，肝、脾腫大及

下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈，還

可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。

6.嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。

7.血氣分析:PaO2V8.OkPa伴或不伴PaCO2>6.6kPa<>

［治療原則】

1.院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。

（1）暢通氣道：1）痰或異物阻塞者：病人取臥位，開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰

或異物。2）急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。3）張

力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。4）哮喘窒息：

立即沙丁胺醇（舒喘寧）霧化吸入、氨茶堿0.125-0.25及地塞米松5?10mg稀釋后

緩慢靜注。

（2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。

（3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。

（4）迅速安全轉(zhuǎn)運病人回醫(yī)院。

2.院內(nèi)：

<1）建立通暢的氣道：1）用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。

痰粘稠者予霧化吸入，必要時用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。2）擴(kuò)張支氣管:0.5%

沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動霧化吸入;靜肽滴注氨茶堿每日限量

1.25g;必要時給予糖皮質(zhì)激素。3）上述處理無效，則作氣管插管或氣管切開，以建立

人工氣道。

（2）氧療：1）單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧（35?50%）或高濃度氧（>50%）,吸氧濃度>60%

至100%仍不能糾正缺氧時，予機械通氣氧療，使PaO2>8.OkPa,并結(jié)合病情調(diào)低吸

氧濃度，以防止氯中毒。2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則（指慢性阻塞性肺?。?/p>

低濃度（（35%）持續(xù)吸氧。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時，可加用呼吸興奮劑，或建

立人工氣道機械通氣。

(3)增加通氣量改善二氧化碳潴留：1)呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者，呼

吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重.用法為尼可剎米0.375-0.75g靜推,隨即以3?

3.75g加入500nli液體中靜滴,4?12小時無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時停用。2)機械

通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者,予機械通氣。主要判斷指標(biāo)

包括：①有肺性腦病的表現(xiàn)；②無自主排痰能力；③呼吸頻率>30?

40/分或V6?8/分;④潮氣量V200?250ml;⑤Pa02<4.66?6kPa(35?45mmHg)、

PaC02>9.3?10.6kPa(70?80mmHg)需參考緩解期的水平)，若呈進(jìn)行性升高更有意

義；⑥嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,PHV7.20?7.25。建立人工氣道可采用面罩、氣

管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強制通氣方式(CMV)、間歇強制

通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)o

(4)糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：1)嚴(yán)重酸中毒PHV7.25,在設(shè)法改善通氣的

同時,給以堿性藥物，碳酸氫鈉一般先給予計算量的"3?1/2,然后再根據(jù)血液氣體

分析結(jié)果調(diào)整用量;也可用三羥基氨基甲烷靜滴。2)呼吸性酸中毒合并代謝性堿

中毒,應(yīng)避免CO2排出過快和補充減性藥物過量,并給予氯化鉀。

(5)抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

選用有效抗生素

(6)治療肺動脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服，同時注意糾正電解質(zhì)紊

亂。在控制感染及利尿治療后，仍有心衰表現(xiàn)者,可用毒毛旋花子試KO.125mg稀釋后靜

脈注射。

(7)防治消化道出血：口服硫糖鋁。

(K)出現(xiàn)休克時應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的措施。

(9)加強營養(yǎng)支持治療,搶救時，常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多

種維生素和微量元素的飲食,必要時靜脈滴注脂肪乳劑。

第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

(病史采集】1.ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。2.

典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫?？捎锌人院涂忍担砥诳煽妊畼犹?。神志表現(xiàn)為煩躁、

恍惚或淡漠。

【體格檢查1呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常>28次/分，紫綃顯著，早期肺部無特殊，隨著病

情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅宮。

［實驗室檢查】需作外周白細(xì)胞計數(shù)與分類、血氣分析、X線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性

測定。

【診斷】依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進(jìn)行綜合判斷，

尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷，衣?lián)?.具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。2.呼吸頻數(shù)或窘

迫>28次/分。3.低氧血癥：Pa02<8kPa(60mmHg),或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)V300(Pa02

單位為mmHg)。4.X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。5.除外慢性

肺部疾病和左心功能衰竭。

典型的ARDS臨床過程可分為四期：1)I期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。2)

H期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后6?48小時內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕度

降低，PaC02降低，肺部體征及胸部X線無異常。3)III期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘

迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤影，以后可融合成實變影，Pa02明顯下降。

4)IV期：終末期。進(jìn)行性昏迷，Pa02急劇下降，PaC02增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，

以至死亡。

須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。

(治療原則】

1.控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)臨

床感染征象，及時選用有效抗生素。

2.通氣治療：

(1)鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效:當(dāng)Fi02>0.5、PaO2<8.OkPa>動脈血氧飽和度<90%時，

應(yīng)于機械通氣。

(2)呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，所用壓力從0.3~0.5kPa開始，最高不超過2.OkPa,

PaO2達(dá)到10.7kPa(80mmHg)、SaO229O樂Fi02<0.4且穩(wěn)定12小時以上者，可逐步降低PEEP

至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適

度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。

3.對于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡，在血液動力

學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。補液量應(yīng)使PCWP維持在1.87?2.13kPa

(14?16cmH20)之間。

4.藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類固醉類抗炎藥；應(yīng)用山葭若堿

治療ARDS患者，10?20mg,每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；穴主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激

素以防治ARDS,但對多發(fā)性長骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強的松龍可減少脂

肪栓塞綜合征的發(fā)生。

重癥支氣管哮喘

［病史采集］1.詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治

療經(jīng)過。2.重點了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使

用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。

［體格檢查11.紫綃、呼吸頻率>30次/分。2.輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸

運動。3.廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉

默胸（silentchest）”。4.多有心動過速，心率>120/分，可出現(xiàn)奇脈。

5.常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單

詞。6.發(fā)作時間持續(xù)24小時或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。

［實驗室檢查J1.肺功能：FEV1V25%預(yù)計值、呼吸峰流速（PEFR）V60L/min、VC<1.0L

應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作。血氣分析：Pa02<8.0kPa（60mmllg）,PaC02>6Kpa（45mmHg）；單純性

呼吸性堿中毒最常見，進(jìn)一步加重可見呼吸性酸中毒。2.胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，

監(jiān)測有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。3.檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌好。

［診斷和鑒別診斷】根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時的體征，肺功能檢查和用藥效果，

不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最

重要的危害不是它的時間，而是它的嚴(yán)重性。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定

發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒

別。

【治療原則】1.院前：1）鼻導(dǎo)管給氧。2）盡快使用沙丁胺醇（舒喘寧）吸入。3）

強的松30?60mg口服或（和）氫化考的松200mg靜脈滴注。

2.院內(nèi)1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療使Pa02>8.0kPa,氧

飽和度在90席以上。

2）定量氣霧劑（MDD和霧化吸入沙丁胺醉或叔丁喘寧，無高血壓、心臟病的患者可皮下

注射沙丁胺醇0.25~0.5mg,必要時可靜脈給藥。

3）對未用過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，對已用過茶堿者或病史

不清者應(yīng)直接給予維持量0.8?1.0mg/kg.h,嚴(yán)密觀察其毒副作用。

4）用MDI吸入異丙溟化托品60?80ug,每日4次。

5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg,以后每6h一次，每日用量400?600mg,

必要時可達(dá)lOOOmg以上；酒精過敏者可用甲基強的松龍40?80mg,每4?6h重復(fù)一次；緩

解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。

6）補液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時，靜脈補液2500?3000ml/24h,足夠糾正脫

水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會增加肺水腫的危險性。

pHV7.2時需要補堿，可補小劑量5%碳酸氫鈉（40?60ml）,切忌矯枉過正。

7）伴感染者使用抗生素。

8）嚴(yán)重呼吸衰竭時需機械通向治療。

感染性休克

【病史采集】有無感染性疾病病史如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜

炎、敗血癥等。

［檢2］1.一般檢查：1）生命體征：T、P、R、Bp；2）神志改變：煩燥、淡漠

或昏迷；3）皮膚變化：蒼白或濕冷；4）尿量：單位時間尿量多少。

2.輔助檢查：1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)大于20X10/L,中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆

粒；感染嚴(yán)重時白細(xì)胞反而降低；2）血氣分析和血生化測定。

【診斷】L休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮決蒼白，濕熱，血壓正

?；蛏缘停湛s壓在10.66~13.331^@（80-100硒?。?，脈壓低于2.66kPa（20mmHg）,脈

搏快而弱（100?120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。

2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚

干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫納，脈細(xì)

速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有

極明顯核左移、血小板減少等。

3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，澹妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)

上升，全身濕冷，皮膚紫州，出現(xiàn)瘀點或瘀班，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。

［治療原則】應(yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補充血容量，疏通微循環(huán),

迅速控制感染，增強心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在1?3小時內(nèi)將血壓升至接近正常，6?

12小時穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于20?30ml/小時，盡量在24小時內(nèi)糾正休克。

1.控制感染：（1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，

應(yīng)近早及時處理，才能糾正休克和鞏固療效。因此，對必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)

過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)。（2）應(yīng)

用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。（3）改善病人一般情況，增強病

人抵抗力。

2.補充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補液，改善組織細(xì)胞的灌注量。再用低分

子右旋糖酊或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。

3.糾正酸中毒:先用5%碳酸氫鈉200nli，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血氣分析結(jié)果予以補充。

4.血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時心功能受到損害，必要時可慎用西地蘭強心治療；血容

量補足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，

劑量視血壓而定。以改善微循環(huán).

5.皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。氫化考的松每天可用

20~50mg/kg,甚至可達(dá)50~150mg/kg；地塞米松0.5?1.5mg/kg也可高達(dá)3?6mg/kg。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善,

尿量大于20?30ml/小時，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達(dá)到以

上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進(jìn)入休克晚期者為無效。

失血性休克

［病史采集】有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、

胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。

【檢查】1.一般檢查：1）生命體征：T、AK>Bp；2）神志改變：煩躁、淡

漠或昏迷；3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷；4）尿量減少。2.輔助檢查：

血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。

【診斷】1.輕度休克：失血量達(dá)總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚

蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正常或稍高，但脈壓變小，脈搏快而有力。

2.中度休克：失血量達(dá)總血量3僥左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，

皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時間延長，脈細(xì)速（大于120次/分），血

壓下降,脈壓變小，低于2.66kPa（20mmHg），尿量減少。

3.重度休克：失血量達(dá)總血量4（%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)

瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈

時間異常遲緩，少尿或無尿。后期可并發(fā)MSOF。

【治療原則】1.補充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后4小時內(nèi)處理，搶

救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時，可先用林格

氏液或平衡液和低分子右旋糖酊；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液

濃縮情況以及心肺功能等來決定。

2.止血：在補充血容量的同時，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎:

四肢動脈出血可上止血帶臨時止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三

腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血拮施；但在難以用暫時

止血措施控制出血時（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時，盡早施行手術(shù)止血,

決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時機。

3.一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】同感染性休克。

過敏性休克

［病史采集］1.有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、TAT等）病史；2.有喉頭

阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過敏現(xiàn)象。

【檢查】1.病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷；2.血壓急劇下降，甚至不能測

出；脈細(xì)弱甚至不能觸及；3.常伴有全身尊麻疹。

【診斷】根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。

［治療原則】1.立即皮下或肌肉注射腎上腺素Img,嚴(yán)重者可用肌肉注射量的

2/3稀釋于50%葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時可隔10?15分鐘重復(fù)注射。

2.抗過敏藥物使用：氫化考的松200?30Umg靜脈滴注；或地塞米松10?2Umg靜滴；異丙

嗪25?50mg肌注；10%葡萄糖酸鈣10?20nli靜脈緩慢注射。

3.呼吸困難或喉頭水腫時，可給氧或作氣管切開。

4.維持血壓：血壓下降明顯時，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即

要補充血容量；必要時可用洋地黃類藥物加強心肌收縮力。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】同感染性休克。

糖尿病酮癥酸中毒

【病史采集】1.糖尿病史及類似發(fā)病史；2.誘因：急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、

妊娠、分娩、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應(yīng)激；3.癥狀：1）原有糖尿

病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等；2）納差、惡心嘔吐、頭暈、

頭痛、乏力、腹痛；3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaulrespiration）,呼氣中的

酮味；4）意識障礙；5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。

【體格檢查11.生命體征；2.脫水與休克體征；3.酸中毒體征：呼吸深大，有酮味。

［實驗室檢查11.急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析，尿糖、

尿酮、血常規(guī)、血酮；2.心電圖、胸部X線片（必要時）。

【診斷】對可疑患者查尿糖、尿酮體、血糖、血氣分析或二氧化碳結(jié)合率,

若前三者均升高，且血PH下降，無論有無糖尿病史均可診斷。

【鑒別診斷】應(yīng)與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒

別。

［治療原則】

1.一般治療：1）吸氧；2）昏迷者置尿管，記出入量；3）生命體征的監(jiān)測；4）監(jiān)測血

糖、血鉀、尿糖、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力或PH;

2.補液：1）急診送實驗室查前述指標(biāo)后，立即開放靜脈通道，用生理鹽水；2）視脫水

和心功能情況決定補液速度和補液量。若無心衰，最初2小時可輸入1000~2000ml,從

第2、6小時約輸入1000"2000ml,第一個24小時輸液總