人衛(wèi)版第九版內(nèi)科學肺癌課件

第八章

肺癌(fèiái)第一頁，共37頁。重點難點熟悉了解掌握臨床表現(xiàn)，影像學特征，診斷步驟，鑒別(jiànbié)診斷和治療原則病理和分類，臨床(línchuánɡ)分期和輔助檢查流行病學，病因和發(fā)病機制，預防和預后第二頁，共37頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)病因和發(fā)病(fābìng)機制病理和分類臨床表現(xiàn)影像學和其他檢查診斷和鑒別診斷治療第三頁，共37頁。原發(fā)性支氣管癌：起源于呼吸上皮細胞（支氣管、細支氣管和肺泡）的惡性腫瘤最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病高峰在55~65歲，男性(nánxìng)多于女性以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等為主要表現(xiàn)影像學：肺部結(jié)節(jié)、腫塊影多數(shù)病人確診時已是晚期，5年生存率低于20%內(nèi)科學(kēxué)（第9版）概述第四頁，共37頁。肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡最主要的原因(yuányīn)WHO2012年：全球新發(fā)肺癌182.5萬，占所有癌癥13.0%肺癌死亡數(shù)159.0萬，占所有癌癥死亡19.4%中國2015年：新發(fā)肺癌73.3萬，肺癌死亡61.0萬男性發(fā)病率列所有癌癥首位，女性僅次于乳腺癌，死亡率均列首位發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢內(nèi)科學(kēxué)（第9版）流行病學第五頁，共37頁。吸煙：85%有吸煙史，吸煙時間越長、量越大，發(fā)病率和死亡率越高職業(yè)致癌因子：石棉、砷、雙氯甲基乙醚、鉻、芥子氣、鎳、多環(huán)芳香烴類、氡和氡氣、電離輻射和微波輻射等空氣污染：工業(yè)廢氣、汽車尾氣等，室內(nèi)(shìnèi)煤煙或其不完全燃燒物電離輻射：職業(yè)性或非職業(yè)性，體外或體內(nèi)照射飲食與體力活動：β胡蘿卜素，中、高強度體力活動遺傳和基因改變：原癌基因、抑癌基因，早期肺癌家族史其他因素：結(jié)核，某些慢性肺部疾病，病毒感染、真菌毒素等內(nèi)科學(kēxué)（第9版）病因和發(fā)病機制第六頁，共37頁。解剖學分類：中央型肺癌和周圍型肺癌中央型肺癌：段及以上支氣管的肺癌，鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）和小細胞肺癌較多見周圍型肺癌：段支氣管以下的肺癌，腺癌較多見組織(zǔzhī)病理學分類：非小細胞肺癌和小細胞肺癌非小細胞肺癌：鱗癌、腺癌、大細胞癌、其他（腺鱗癌、肉瘤樣癌……）小細胞肺癌：小細胞癌和復合性小細胞癌內(nèi)科學(kēxué)（第9版）病理和分類第七頁，共37頁。分為角化型、非角化型和基底(jīdǐ)細胞樣型典型鱗癌來源于支氣管上皮的鱗狀上皮細胞化生常見于老年男性，多吸煙史生長較慢，轉(zhuǎn)移晚，化療和放療較不敏感腔內(nèi)生長傾向，易合并肺不張或阻塞性肺炎內(nèi)科學(kēxué)（第9版）病理組織學——鱗癌第八頁，共37頁。分為：原位腺癌、微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌、浸潤性腺癌變異型起源于支氣管黏液腺，多為周圍型最常見的類型，女性多見局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較早易累及(lěijí)胸膜引起胸腔積液內(nèi)科學(kēxué)（第9版）病理組織學——腺癌第九頁，共37頁。未分化的非小細胞癌較少見，占肺癌10%以下免疫組化及黏液染色鱗狀上皮樣及腺樣分化標志物陰性轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)較晚，手術(shù)切除機會較大內(nèi)科學(kēxué)（第9版）病理組織學——大細胞癌第十頁，共37頁。低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有內(nèi)分泌和化學受體功能增殖快速和早期廣泛轉(zhuǎn)移多為中央型，典型表現(xiàn)為肺門腫塊和腫大縱隔淋巴結(jié)對化療和放療(fànɡliáo)較敏感內(nèi)科學(kēxué)（第9版）病理組織學——小細胞肺癌第十一頁，共37頁。原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征局部擴展引起的癥狀和體征與腫瘤大小、類型、發(fā)展階段、所在(suǒzài)部位、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有關(guān)5％～15％的病人無癥狀內(nèi)科學(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征肺癌胸外表現(xiàn)第十二頁，共37頁?？人裕涸缙诎Y狀，無痰或少痰的刺激性干咳痰血或咯血：多見于中央型肺癌，間歇或持續(xù)性痰中帶血氣短或喘鳴：支氣管阻塞、胸腔積液、心包積液、膈肌麻痹、上腔靜脈阻塞或廣泛肺部侵犯(qīnfàn)胸痛：可表現(xiàn)為隱痛，與腫瘤的轉(zhuǎn)移或直接侵犯(qīnfàn)胸壁有關(guān)發(fā)熱：腫瘤壞死或繼發(fā)感染引起消瘦：為惡性腫瘤常見表現(xiàn)，食欲減退，可表現(xiàn)消瘦或惡病質(zhì)內(nèi)科學(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)——原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征第十三頁，共37頁。胸痛：侵犯胸膜或胸壁、肋骨、神經(jīng)，不規(guī)則鈍痛或隱痛，或劇痛聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)（多見左側(cè)）吞咽困難：侵犯或壓迫食管胸腔積液：累及胸膜或肺淋巴回流受阻心包積液：直接侵犯心包或阻塞(zǔsè)心臟淋巴引流上腔靜脈阻塞(zǔsè)綜合征：壓迫或癌栓阻塞(zǔsè)，靜脈回流受阻，上肢、頸面部水腫和胸壁靜脈曲張、視力模糊，頭暈Horner綜合征：壓迫頸交感神經(jīng)，病側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗內(nèi)科學(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)——腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征第十四頁，共37頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：頭痛、惡心、嘔吐、肢體無力(wúlì)、偏癱、背痛、下肢無力(wúlì)、感覺異常，膀胱或腸道功能失控骨骼轉(zhuǎn)移：局部疼痛和壓痛，病理性骨折腹部轉(zhuǎn)移：食欲減退、肝區(qū)疼痛或腹痛，黃疸，肝腫大，腹腔積液及胰腺炎癥狀淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上窩淋巴結(jié)為常見部位，可單個、多個，固定質(zhì)硬，逐漸增大、增多內(nèi)科學(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)——腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征第十五頁，共37頁。非轉(zhuǎn)移性的胸外表現(xiàn)，稱之副癌綜合征，小細胞肺癌（SCLC）多見內(nèi)分泌綜合征：抗利尿激素分泌異常綜合征：低鈉血癥和低滲透壓血癥異位ACTH綜合征：庫欣綜合征高鈣血癥：口渴、多尿，可有惡心、嘔吐(ǒutù)、嗜睡、昏迷其他：異位分泌促性腺激素、類癌綜合征骨骼-結(jié)締組織綜合征原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪福ㄖ海┥窠?jīng)-肌病綜合征：肌無力樣綜合征、多發(fā)性周圍神經(jīng)炎等血液學異常及其他：凝血、血栓或其他血液學異常內(nèi)科學(kēxué)（第9版）臨床表現(xiàn)——肺癌的胸外表現(xiàn)第十六頁，共37頁。胸部X線：常用方法之一，對早期肺癌有一定局限性胸部電子計算機體層掃描（CT）：分辨力高，可發(fā)現(xiàn)微小病變和普通X線胸片難于顯示的部位，低劑量CT可發(fā)現(xiàn)早期肺癌核磁共振顯像（MRI）：明確腫瘤與大血管關(guān)系、發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)或腦膜轉(zhuǎn)移核素閃爍顯像：骨γ閃爍顯像：可以了解有無骨轉(zhuǎn)移正電子發(fā)射斷層顯像（PET）和PET-CT：發(fā)現(xiàn)早期肺癌和其他(qítā)部位的轉(zhuǎn)移灶、腫瘤分期與療效評價內(nèi)科學(kēxué)（第9版）輔助檢查——影像學第十七頁，共37頁。內(nèi)科學(kēxué)（第9版）中央(zhōngyāng)型肺癌右上肺中央型肺癌并阻塞性肺不張左肺中央型肺癌并阻塞性肺炎第十八頁，共37頁。內(nèi)科學(kēxué)（第9版）周圍(zhōuwéi)型肺癌右下肺周圍型肺癌并右肺門淋巴結(jié)、雙肺轉(zhuǎn)移左下肺周圍型肺癌第十九頁，共37頁。內(nèi)科學(kēxué)（第9版）PET-CTPET－CT顯示右下高代謝(dàixiè)腫塊第二十頁，共37頁。腫瘤標志物：尚無診斷敏感性和特異性高的標志物常用：癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）、細胞角蛋白19片段(piànduàn)（CYFRA21-1）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）基因診斷有助于診斷早期肺癌：癌基因產(chǎn)物如c-myc基因擴增，ras基因突變，抑癌基因Rb、p53異常識別靶向藥物最佳用藥人群：EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因和ROSl融合基因重排等耐藥基因：T790M、C797S內(nèi)科學(kēxué)（第9版）輔助檢查——其他第二十一頁，共37頁。內(nèi)科學(kēxué)（第9版）診斷(zhěnduàn)CT確定部位組織病理學診斷分子病理學診斷第二十二頁，共37頁。肺結(jié)核：肺結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核肺炎肺膿腫結(jié)核性胸膜炎肺隱球菌(qiújūn)病其他：肺良性腫瘤、淋巴瘤等內(nèi)科學(kēxué)（第9版）鑒別診斷第二十三頁，共37頁。2015年國際肺癌研究學會第8版TNM分期T——原發(fā)腫瘤(zhǒngliú)N——區(qū)域淋巴結(jié)M——遠處轉(zhuǎn)移小細胞肺癌還可分為局限期和廣泛期內(nèi)科學(kēxué)（第9版）臨床分期第二十四頁，共37頁。TX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或通過(tōngguò)痰細胞學或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細胞，但影像學及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管T1a：腫瘤最大徑≤1cmT1b：腫瘤最大徑1~2cmT1c：腫瘤最大徑>2~3cm內(nèi)科學(kēxué)（第9版）TNM分期——原發(fā)腫瘤第二十五頁，共37頁。T2：腫瘤最大徑>3~5cm;侵犯主支氣管（不常見的表淺擴散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺不張。符合以上任何一個條件即歸為T2T2a：腫瘤最大徑>3~4cmT2b：腫瘤最大徑>4~5cmT3：腫瘤最大徑>5~7cm;直接侵及以下任何一個器官，包括：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；全肺肺不張肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個條件即歸為T3T4：腫瘤最大徑>7cm;無論大小，侵及以下任何一個器官，包括：縱隔、心臟(xīnzàng)、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈??；同側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)孤立癌結(jié)節(jié)內(nèi)科學(kēxué)（第9版）TNM分期——原發(fā)腫瘤第二十六頁，共37頁。NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)支氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤直接侵及的肺內(nèi)淋巴結(jié)N2：同側(cè)縱隔內(nèi)及(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角(xiéjiǎo)肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)科學(kēxué)（第9版）TNM分期——區(qū)域淋巴結(jié)第二十七頁，共37頁。MX：遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：遠處轉(zhuǎn)移M1a：局限于胸腔內(nèi)，包括(bāokuò)胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)M1b：遠處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶M1c：多個或單個器官多處轉(zhuǎn)移內(nèi)科學(kēxué)（第9版）TNM分期——遠處轉(zhuǎn)移第二十八頁，共37頁。內(nèi)科學(kēxué)（第9版）TNM分期(fēnqī)與臨床分期(fēnqī)臨床分期TNM分期隱性癌TXN0M00期TisN0M0IA期:IA1T1aN0M0IA2T1bN0M0IA3T1cN0M0IB期T2aN0M0ⅡA期T2bN0M0ⅡB期T3N0M0；T1a-2bN1M0ⅢA期T4N0M0；T3-4N1M0；T1a-2bN2M0ⅢB期T3-4N2M0；T1a-2bN3M0ⅢC期T3-4

N3M0ⅣA期T1-4N0-3M1a-1bⅣB期T1-4N0-3M1c第二十九頁，共37頁。治療(zhìliáo)方案：病理學類型（包括分子病理診斷），侵及范圍（臨床分期）多學科綜合治療(zhìliáo)（MDT）模式，個體化治療(zhìliáo)NSCLC手術(shù)、化療或放療的綜合治療(zhìliáo)SCLC化療或化放療綜合治療(zhìliáo)內(nèi)科學(kēxué)（第9版）治療非小細胞肺癌（NSCLC）第三十頁，共37頁。手術(shù)治療：早期肺癌最佳方法，分根治性與姑息性NSCLCI期及II期：根治性手術(shù)切除IIIA期：綜合治療（手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后化療或序貫放化療，或同步放化療）等II-III期肺癌根治性手術(shù)后：術(shù)后輔助化療新輔助化療：使原先不能手術(shù)病人降期而手術(shù)SCLC90％以上就診已有胸內(nèi)或遠處轉(zhuǎn)移，一般(yībān)不推薦手術(shù)內(nèi)科學(kēxué)（第9版）治療——手術(shù)第三十一頁，共37頁?；煟杭膊》制?、體力狀況、自身意愿、藥物不良反應、生活質(zhì)量等NSCLC：化療反應較差一線化療：含鉑的兩藥聯(lián)合方案二線化療（一線治療失敗者）：多西他賽或培美曲塞單藥治療治療4~6個周期，2個周期后評估療效SCLC：化療敏感，基本(jīběn)治療方案一線化療：依托泊苷或伊立替康聯(lián)合順鉑或卡鉑局限期：推薦放、化療為主的綜合治療廣泛期：化療為主的綜合治療復發(fā)SCLC：根據(jù)復發(fā)類型，選擇二線或一線方案內(nèi)科學(kēxué)（第9版）治療——藥物第三十二頁，共37頁。靶向治療：選擇特異性的標靶人群主要應用于NSCLC中的腺癌病人EGFR突變陽性：EG