脊柱與四肢檢查課件

脊柱與四肢檢查第一節(jié)脊柱檢查脊柱由7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎，5個(gè)腰椎、5個(gè)骶柱和4個(gè)尾椎組成。脊柱的脊管容納并保護(hù)脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根。脊柱是支持體重，維持軀體各種姿勢(shì)的重要支柱，并作為軀體活動(dòng)的樞紐。脊柱疾病的主要表現(xiàn)為疼痛，立位或坐位姿式的異常及活動(dòng)受限。檢查時(shí)注意脊柱的彎曲度、有無畸形、活動(dòng)范圍及壓痛、叩擊痛等。一、脊柱彎曲度正常人直立時(shí)，側(cè)面觀察脊柱有四個(gè)生理性彎曲，后面觀察無側(cè)彎。㈠生理性彎曲頸段稍向前凸。胸段稍向后凸。腰椎明顯向前凸。骶椎明顯向后凸。脊柱無側(cè)彎。脊柱側(cè)彎的檢查法：被檢查者取坐位或立位。檢查者用手指沿其脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此充血痕為標(biāo)準(zhǔn)，觀察有無側(cè)彎。⒈頸椎變形被檢查者取立位自然姿勢(shì)。檢查者觀察被檢查者的頸部有無側(cè)偏、前屈、過度后伸和活動(dòng)時(shí)有無僵硬感。頸側(cè)偏見于先天性斜頸等。⒉脊柱后凸脊柱過度后彎為脊柱后凸，俗稱駝背，羅鍋。多發(fā)生在胸段。常伴胸部蹋陷，頭頸部前傾，腹部前凸。脊柱后凸的原因很多，表現(xiàn)各異。常見的病因：

⑴佝僂?。ㄝp度）坐位時(shí)脊柱均勻向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。屬功能性改變。小兒多見。⑵脊柱結(jié)核病變多在胸椎下段及腰段。由于椎體破壞、壓縮，受累椎體的棘突向后明顯突出形成特征性的成角畸形。屬器質(zhì)性脊柱畸形。多在青少年期發(fā)病。⑶強(qiáng)直性脊柱炎脊柱強(qiáng)直固定，多在胸段，成弧形（弓形）后凸，仰臥時(shí)后凸不消失。脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限，胸廓活動(dòng)度減低。屬器質(zhì)性脊柱畸形。多見于青少年男性。⑷脊椎骨軟骨炎發(fā)生在青少年的胸下段及腰段，均勻后凸。多為脊椎骨軟骨炎的后果。亦可由于發(fā)育期姿勢(shì)不良所致。⑸脊椎退行性變脊柱后凸多發(fā)生在胸椎上段，呈?。ü┬巍＼|干多稍向傾，頭前伸，肩前移。骨質(zhì)退行性變，椎間盤退行變形成駝背。多發(fā)在老年人。

⑹其他外傷引起的脊椎骨骨折是脊柱后凸的原因之一。發(fā)生胸、腰段，出現(xiàn)成角畸形。可發(fā)生在任何年齡組。⒊脊柱前凸正常成人女性的腰椎前凸比男性大。脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。多發(fā)生在腰椎。腰椎前凸可見腹部明顯向前，臀部明顯向后突出。見于大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。見于第五腰椎向前滑脫、水平骶椎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位（蹣跚步態(tài)－鴨步）等。見于晚期妊娠。脊柱前凸示意圖-1雙髖先天性脫位，臀部后凸，腰椎代償性前凸。脊柱前凸示意圖-2左髖關(guān)節(jié)后脫位，腰椎代償性前凸。⒋脊柱側(cè)凸

按發(fā)生的部位不同可分為：胸段側(cè)凸。腰段側(cè)凸。胸腰段聯(lián)合側(cè)凸。

脊柱離開正中線向兩側(cè)彎曲稱為脊柱側(cè)凸。脊柱側(cè)凸示意圖腰椎側(cè)凸

胸椎側(cè)凸胸腰椎聯(lián)合側(cè)凸

脊柱側(cè)凸按發(fā)生原因分為：⑴姿勢(shì)性脊柱側(cè)凸脊柱結(jié)構(gòu)無異常。在姿勢(shì)性脊柱側(cè)凸的早期，脊柱彎曲度不固定，改變體位如平臥或向前彎腰可使側(cè)凸消失。姿勢(shì)性脊柱側(cè)凸的原因：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)不良。②一側(cè)下肢明顯短，引起脊柱代償性側(cè)凸（向?qū)?cè)凸）。③坐骨神經(jīng)性側(cè)凸，多因椎間盤突出引起。此類患者改變姿勢(shì)可放松對(duì)神經(jīng)根的壓迫，而減少疼痛。突出的椎間盤在神經(jīng)根外側(cè)者，腰椎向患側(cè)凸；在內(nèi)側(cè)者，向健側(cè)凸。④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。⑵器質(zhì)性脊柱側(cè)凸特點(diǎn)：改變體位不能糾正側(cè)凸。病因：先天性脊柱發(fā)育不全、特發(fā)性脊柱側(cè)彎等脊柱疾病。肌肉麻痹、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重的胸膜增厚、胸膜粘連及胸廓和肩部畸形等非脊柱疾病。二、脊柱活動(dòng)度1.正常活動(dòng)度脊柱有一定的活動(dòng)度，各段的活動(dòng)度明顯不同。頸椎段和腰椎段的活動(dòng)范圍最大。胸椎段活動(dòng)范圍最小。骶椎和尾椎已融合成骨塊，幾乎無活動(dòng)性。檢查脊柱活動(dòng)度時(shí)，應(yīng)讓患者作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無變形。已有脊柱外傷可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)，應(yīng)避免脊柱活動(dòng)，以防止損傷脊柱。正常人直立、骨盆固定條件下，頸段、胸段、腰段的活動(dòng)范圍見表。頸、胸、腰椎及全脊柱活動(dòng)范圍前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)度(一側(cè))頸椎35～45°35～45°45°60～80°胸椎30°20°20°35°腰椎75°30°35°45°全脊柱128°125°73.5°115°２.活動(dòng)受限⑴脊柱頸段活動(dòng)受限常見于：①頸部肌纖維織炎及韌帶受損。②頸椎病。③頸椎結(jié)核或腫瘤浸潤。④頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位等。

⑵脊柱腰段活動(dòng)受限常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶受損。②腰椎椎管狹窄。③椎間盤突出癥。④腰椎結(jié)核或腫瘤。⑤腰椎骨折或脫位。

三、脊椎壓痛及叩擊痛1.壓痛正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無壓痛。如有壓痛提示壓痛部位可能有病變。并以第七頸椎棘突為標(biāo)志計(jì)數(shù)病變椎體的位置。落枕者斜方肌中點(diǎn)有壓痛。胸腰椎結(jié)核、椎間盤突出癥、外傷及骨折，均在病變部位有壓痛。脊柱兩旁肌肉壓痛常見于腰背肌纖維炎或勞損。肋脊角（脊柱和12肋骨的夾角）壓痛見于腎臟或尿路炎癥。2.叩擊痛脊柱叩診有直接叩診和間接叩診兩種方法。叩擊痛見于脊椎結(jié)核、骨折和椎間盤突出等。叩擊痛的部位多為病變所在。頸椎病或頸椎間盤脫出癥時(shí)，間接叩診可出現(xiàn)上肢的放射性疼痛。四、脊柱檢查的特殊試驗(yàn)

1.Jackson壓頭試驗(yàn)被檢查者取端坐位，檢查者雙手重疊放于其頭部，向下加壓。如果被檢查者出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛即為陽性。多見于頸椎病及頸椎間盤脫出癥。

㈠頸椎特殊試驗(yàn)

2.前屈旋頸試驗(yàn)（Fenz氏征）囑被檢查者頭頸部前屈，并左右旋轉(zhuǎn)。如果頸椎處感覺疼痛，屬陽性。多提示頸椎小關(guān)節(jié)的退行性變。3.頸靜脈加壓試驗(yàn)（壓頸試驗(yàn)，Naffziger試驗(yàn)）被檢查者仰臥，檢查者以雙手按壓患者兩側(cè)頸靜脈,持續(xù)1～3分鐘。如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病，此乃因腦脊液回流不暢致蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高所致。頸靜脈加壓試驗(yàn)也常用于下肢坐骨神經(jīng)痛患者的檢查。頸部加壓時(shí)若腰痛加劇，并向一側(cè)下肢放射，則提示坐骨神經(jīng)癥狀源于腰椎管內(nèi)病變，即根性疼痛。4.旋頸試驗(yàn)被檢查者取坐位，頭略向后仰，并自行做向左、右旋頸的動(dòng)作。如患者出現(xiàn)頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動(dòng)脈型頸椎病。因轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)椎動(dòng)脈受到扭曲，加重了椎-基底動(dòng)脈供血不足，頭部停止轉(zhuǎn)動(dòng)，癥狀亦隨即消失。

㈡腰骶椎的特殊試驗(yàn)1.搖擺試驗(yàn)被檢查者平臥，屈膝、髖，雙手抱于膝前。檢查者手扶被檢查者雙膝，左右搖擺。如腰部疼痛為陽性。多見于腰骶部病變。2.拾物試驗(yàn)將一物品放在地上，囑被檢查者拾起。腰椎正常者可以兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起。被檢查者如先以一手扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近物品，則拾物試驗(yàn)陽性。多見于腰椎病變?nèi)缱甸g盤脫出，腰肌外傷及炎癥。

3.直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）被檢查者仰臥、雙下肢平伸。檢查者一手握被檢查者一側(cè)下肢踝部，一手置于大腿的伸側(cè)，做直腿抬高動(dòng)作，查完后再查另一側(cè)。正常者腰與大腿之間可達(dá)80°～90°。若抬高不足70°，且伴有下肢后側(cè)放射性疼痛，則為Lasegue征陽性。見于腰椎間盤突出癥，也可見于單純性坐骨神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)根炎。4.屈頸試驗(yàn)（Linder征）被檢查者仰臥，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于被檢查者胸前，一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使其頸向前屈，若出現(xiàn)下肢放射疼痛，則為陽性。直立位檢查見于腰椎間盤脫出癥的“根肩型”。機(jī)制是曲頸時(shí)，硬脊膜上移，脊神經(jīng)根被動(dòng)牽扯，加重了突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)下肢的放射痛。仰臥位檢查5.股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)被檢查者俯臥，髖、膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將被檢查者一側(cè)下肢抬起，使髖關(guān)節(jié)過伸，如大腿前方出現(xiàn)放射性疼痛為陽性。見于高位（腰2～3或腰3～4）腰椎間突出癥患者。機(jī)制是上述動(dòng)作加劇了股神經(jīng)本身及組成股神經(jīng)的腰2～4神經(jīng)根的緊張度，加重了對(duì)受累神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)上述癥狀。第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)檢查用視診和觸診，兩者相互配合，特殊情況下采用叩診和聽診。檢查時(shí)注意觀察四肢與關(guān)節(jié)形態(tài)、活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)情況、軟組織的狀態(tài)及肢體的位置，以關(guān)節(jié)檢查為主。正常四肢與關(guān)節(jié)左右對(duì)稱，形態(tài)正常，無腫脹及壓痛，活動(dòng)不受限。一、上肢雙上肢正常情況下等長。長度不一，見于先天性短肢畸形，骨折重疊和關(guān)節(jié)脫位等。肩關(guān)節(jié)脫位，患側(cè)上臂長于健側(cè)。肱骨頸骨折，患側(cè)短于健側(cè)。㈠長度上肢長度：目測(cè)法：被檢查者雙上肢向前并攏，比較雙上肢長度。測(cè)量法：用帶尺測(cè)量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離。上臂長度測(cè)量1.從肩峰至尺骨鷹嘴的距離。2.肩峰至肱骨外上踝的距離。3.喙突至肱骨內(nèi)上踝的距離。上臂長度的測(cè)量：肩峰至肱骨外上踝。前臂長度測(cè)量1.從肱骨外上髁至尺骨莖突。2.從肱骨內(nèi)上髁至尺骨莖突。3.從鷹嘴至尺骨莖突。㈡肩關(guān)節(jié)

1.外形

囑被檢查者脫去外衣，取坐位，在良好的的照明情況下，觀察：雙肩姿勢(shì)、外形有無傾斜。正常雙肩對(duì)稱，雙肩呈弧形。肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)圖方肩肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失，肩峰突出，稱“方肩”。見于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮。

肩章狀肩鎖骨骨折，遠(yuǎn)端下垂，使該側(cè)肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀。1.鎖骨外側(cè)端突起2.肩峰下有一深凹3.垂肩肩鎖關(guān)節(jié)脫位所致的肩章狀肩。由于鎖骨外端過度上翹所致。聳肩兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩。見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎。2.運(yùn)動(dòng)囑被檢查者做自主運(yùn)動(dòng)，觀察有無活動(dòng)受限。檢查者固定被檢查者肩胛骨，另一手持其前臂進(jìn)行多個(gè)方向活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)外展達(dá)90°，內(nèi)收45°，前屈90°，后伸35°，旋轉(zhuǎn)45°。肩周炎時(shí)，關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)均受限，稱凍結(jié)肩。岡上肌腱炎，外展達(dá)60°～120°時(shí)感疼痛，超過120°時(shí)則消失。肩關(guān)節(jié)開始外展即痛，但仍可繼續(xù)外展，見于肩關(guān)節(jié)炎。輕微外展即感疼痛，見于肱骨或鎖骨骨折。搭肩試驗(yàn)被檢查者用一側(cè)手掌放于對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，如不能搭上，而且前臂不能自然貼緊胸壁，提示該側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)或肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)常為陽性（Dugas氏征陽性）。梳頭試驗(yàn)囑被檢查者用一手做梳頭動(dòng)作，就是肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋的綜合動(dòng)作。如該側(cè)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和運(yùn)動(dòng)受阻或無能，為有疾患。見于肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎，腋神經(jīng)麻痹等。3.壓痛點(diǎn)肩關(guān)節(jié)周圍不同部位的壓痛點(diǎn)，對(duì)鑒別診斷很有幫助。肩峰下內(nèi)方有觸痛，可見于肩峰下滑囊炎。㈢肘關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)圖1.形態(tài)正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱，伸直時(shí)肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5～15°。檢查此角時(shí)囑被檢查者伸直兩上肢，手掌向前，左右對(duì)比。肘外翻與肘內(nèi)翻攜物角>15°為肘外翻。攜物角<5°為肘內(nèi)翻。

檢查時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)肘窩部是否飽滿、腫脹。肘關(guān)節(jié)積液和滑膜增生常出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)腫脹。肘部骨折，脫位可引起肘關(guān)節(jié)外形改變。髁上骨折時(shí)，可見肘窩上方突出，為肱骨下端向前移位所致。2.運(yùn)動(dòng)正常肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：屈135～150°伸10°旋前（手背向上轉(zhuǎn)動(dòng)）80～90°旋后（手背向下轉(zhuǎn)動(dòng)）80～90°3.觸診注意肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無腫塊，肱動(dòng)脈搏動(dòng)，橈骨小頭是否壓痛，滑車淋巴結(jié)是否腫大。㈣腕關(guān)節(jié)及手腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)示意圖1.外形手的自然休息姿勢(shì)呈半握拳狀，腕關(guān)節(jié)稍背伸約20°，向尺側(cè)傾斜約10°，拇指尖靠達(dá)示指關(guān)節(jié)的橈側(cè)，其余四指呈半屈狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結(jié)節(jié)處。手的自然休息姿勢(shì)手的功能位置為腕背伸30°并稍偏尺側(cè)，拇指于外展時(shí)掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢(shì)。2.局部腫脹與隆起腕關(guān)節(jié)腫脹可因外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核而腫脹。手指?jìng)?cè)副韌帶損傷可使指間關(guān)節(jié)側(cè)方腫脹。舟骨骨折引起腕背部腫張

下尺橈關(guān)節(jié)半脫位可使尺骨小頭向腕背側(cè)隆起。下尺橈關(guān)節(jié)半脫位示意圖手鐲征兩側(cè)橈尺骨下端肥大，呈手鐲狀。見于佝僂病。腕背側(cè)腫脹見于腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷。腱鞘滑膜炎結(jié)節(jié)狀隆起發(fā)生在腕部背面或掌面，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。多由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核病變引起。橈、尺滑囊結(jié)核。引起腕部腫張。腱鞘囊腫

腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部圓形無痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，有囊性感，向肌腱的垂直方向推拉，可有稍微的移動(dòng)。腱鞘纖維脂肪瘤圓形軟質(zhì)包塊發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背面，觸診時(shí)有柔軟或柔韌感，推動(dòng)肌腱時(shí)可隨肌腱來回移動(dòng)。梭形關(guān)節(jié)近端指關(guān)節(jié)或指掌關(guān)節(jié)呈梭狀畸形，活動(dòng)受限，手掌向尺側(cè)歪曲，多為雙側(cè)。病變活動(dòng)期，受累的關(guān)節(jié)可有腫脹和疼痛加重，發(fā)紅者較少。見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的指關(guān)節(jié)梭狀畸形-1指骨及關(guān)節(jié)結(jié)核示意圖單個(gè)指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹，可能為指骨結(jié)核或內(nèi)生軟骨瘤。老年性骨關(guān)節(jié)炎指關(guān)節(jié)變形，多發(fā)生于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，病變部位有堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，可使患指屈向一側(cè)，并同時(shí)有其它關(guān)節(jié)病變。3.畸形腕部手掌的神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼的損傷或先天性因素均可造成畸形。常見的有：腕垂癥：橈神經(jīng)損傷所致。猿掌：正中神經(jīng)損傷。爪形手：手背及手掌的骨間肌及大小魚際明顯萎縮，手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣。見于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。爪手圖示餐叉樣畸形Colles骨折指在橈骨下端2～3cm以內(nèi)的骨折，骨折遠(yuǎn)端向背及橈側(cè)移位者，呈餐叉樣畸形。杵狀指（趾）：手指或足趾末端明顯增寬、增厚，指甲從根部到末端呈弧形隆起，指甲縱的弧度增加呈表玻璃狀，指甲根部的軟組織與指甲根部間的夾角增大，達(dá)到180°以上，膨大部分在早期有小動(dòng)脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張，組織間隙水腫，晚期有組織增生。杵狀指基底角變化示意圖左圖：正常人手指基底角小于180°。右圖：杵狀指的拇指基底角增大，達(dá)到180°以上。杵狀指的發(fā)生機(jī)理不清，可能與代謝障礙、中毒性損害及肢端缺氧有關(guān)。杵狀指可見于：

胸肺疾病：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸及支氣管肺癌（肺骨關(guān)節(jié)?。涡苑蚀笮躁P(guān)節(jié)?。┑?。

心血管疾病發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心臟炎、亞急性心內(nèi)膜炎等。

消化系疾病吸收不良綜合癥、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化、Crohn病等。

甲亢、甲狀腺切除術(shù)后的粘液性水腫等。匙狀指又稱反甲，指甲變薄，表面粗糙有條紋，中部凹陷，邊緣翹起如湯匙狀。反甲示意圖匙狀指大多為組織缺鐵和某些氨基酸代謝障礙所致。缺鐵性貧血，高山適應(yīng)不全最多見。偶見于風(fēng)濕熱，經(jīng)常接觸強(qiáng)堿，肥皂和石油產(chǎn)品者、電鍍工人及甲亢、真性紅細(xì)胞增多癥。腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍關(guān)節(jié)背伸掌屈內(nèi)收(橈)外展腕關(guān)節(jié)30～60°50～60°25～30°30～40°掌指伸0°屈60～90°近端指間090°遠(yuǎn)端指間060～90°拇指掌拇關(guān)節(jié)20～50°并攏橈側(cè)示指40°拇指指間關(guān)節(jié)

90°可橫越手掌4.運(yùn)動(dòng)二、下肢【視診】

1.步態(tài)

髖關(guān)節(jié)疾病引起的異常步態(tài)主要有：㈠髖關(guān)節(jié)⑴跛行①疼痛性跛行：髖關(guān)節(jié)疼痛不敢負(fù)重行走，患肢膝部微屈，輕輕落下，足尖著地，然后迅速改換健肢負(fù)重，步態(tài)短促不穩(wěn)。見于髖關(guān)節(jié)結(jié)核，暫時(shí)性滑膜炎，股骨頭無菌性壞死等。

②短肢跛行：以足尖落地或健側(cè)下肢屈膝跳躍狀行走，一側(cè)下肢短3cm以上則可出現(xiàn)跛行。見于小兒麻痹癥后遺癥。⑵鴨步走路時(shí)兩腿分開的距離寬，左右搖擺，如鴨子行走。見于先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，髖內(nèi)翻和小兒麻痹癥所致的雙側(cè)臀中、小肌麻痹。⑶呆步步行時(shí)下肢向前甩出，并轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，步態(tài)呆板。見于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，化膿性髖關(guān)節(jié)炎。2.畸形患者取仰臥位，雙下肢伸直，使病側(cè)髂前上棘連線與軀干中線保持垂直，腰部放松，腰椎放平貼于床面，觀察關(guān)節(jié)有無下列畸形，如果有常為髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頭骨折錯(cuò)位。⑴內(nèi)收畸形正常時(shí)雙下肢可伸直并攏，如一側(cè)下肢超越軀干中線向?qū)?cè)偏移，而且不能外展為內(nèi)收畸形。⑵旋轉(zhuǎn)畸形仰臥位時(shí)，正常髕骨及拇趾指向上方，若向內(nèi)外、側(cè)偏斜，為髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋畸形。骰骨頸骨折（右）-外展畸形⑶外展畸形下肢離開中線，向外側(cè)偏移，不能內(nèi)收，稱外展畸形。3.腫脹及皮膚皺折腹股溝異常飽滿，示髖關(guān)節(jié)腫脹。臀肌是否豐滿，如髖關(guān)節(jié)病變時(shí)臀肌萎縮。臀部皺折不對(duì)稱，提示一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。右髖關(guān)節(jié)后脫位

臀部皺折不對(duì)稱，股部皺折增多、加深。4.腫塊、竇道及疤痕注意髖關(guān)節(jié)周圍皮膚有無腫塊，竇道及疤痕。髖關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)常有以上改變?！居|診】

1.壓痛

髖關(guān)節(jié)位置深，只能觸及其體表位置。觸診位置為腹股溝韌帶中點(diǎn)下1cm，再向外1cm觸診。腹股溝與腹股溝韌帶位置。虛線示腹股溝韌帶位置。在髖關(guān)節(jié)觸診位置檢查有無壓痛及波動(dòng)感。波動(dòng)感—髖關(guān)節(jié)有積液。髖關(guān)節(jié)觸診位置硬韌飽滿—可能為髖關(guān)節(jié)前脫位。髖關(guān)節(jié)觸診位置空虛—可能性為髖關(guān)節(jié)后脫位。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

檢查內(nèi)容活動(dòng)度屈曲130°～140°后伸15°～30°內(nèi)收20°～30°外展30°～45°旋轉(zhuǎn)45°2.活動(dòng)度【叩診】被檢查者下肢伸直，醫(yī)師以拳叩擊足跟，如髖部疼痛，則提示髖關(guān)節(jié)炎癥或下肢骨骨折?！韭犜\】令被檢查者做屈髖和伸髖動(dòng)作，如聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，系緊張肥厚的闊筋膜張肌與股骨頭大粗隆摩擦聲。㈡膝關(guān)節(jié)【視診】

1.膝外翻患者暴露雙膝關(guān)節(jié)，站立位或平臥位進(jìn)行檢查。直立時(shí)雙腿并攏，二股骨內(nèi)髁及脛骨內(nèi)踝可同時(shí)接觸，如兩踝增寬，小腿向外偏斜，雙下肢呈“X”狀，稱“X形腿”。見于佝僂病，大骨節(jié)病等。2.膝內(nèi)翻患者直立時(shí)，雙股骨內(nèi)髁間距離增大，小腿向外偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)成角度，雙下肢形成“O”狀，又稱“O形腿”。見于小兒佝僂病，大骨節(jié)病等。

3.膝反張膝關(guān)節(jié)過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反張畸形。見于小兒麻痹后遺癥，膝關(guān)節(jié)結(jié)核，坐骨神經(jīng)麻痹等。4.腫脹膝關(guān)節(jié)均稱腫大，雙側(cè)膝眼消失并突出，見于膝關(guān)節(jié)積液。檢查關(guān)節(jié)腫脹的同時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)周圍皮膚病有無發(fā)紺，灼熱及竇道形成。膝眼示意圖髕前滑囊炎髕骨前面明顯隆起。髕上囊內(nèi)積液髕骨上方明顯隆起。膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大，見于膝關(guān)節(jié)結(jié)核。膝關(guān)節(jié)結(jié)核晚期患者，下肢肌肉萎縮，膝關(guān)節(jié)腫大呈梭形，局部皮膚水腫，又稱“鶴膝”。膝關(guān)節(jié)間隙附近有突出物常為半月板囊腫。外半月板囊腫。5.肌萎縮膝關(guān)節(jié)病變時(shí)，因疼痛影響步行，常導(dǎo)致相關(guān)肌肉的廢用性萎縮。四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮常明顯?！居|診】

膝周壓痛點(diǎn)示意圖1-膝脂肪墊;2-膝眼;3-半月板前角;4-側(cè)副韌帶;5-髕骨;6-脛骨粗隆.1.壓痛膝關(guān)節(jié)發(fā)炎時(shí)，雙膝眼處壓痛；髕骨軟骨炎時(shí)髕骨兩側(cè)有壓痛；膝關(guān)節(jié)間隙壓痛提示半月板損傷；副韌帶損傷，壓痛點(diǎn)多在韌帶上下兩端的附著處；脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎時(shí)，壓痛點(diǎn)位于髕韌帶在脛骨的止點(diǎn)。2.腫塊對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的腫塊，應(yīng)注意大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛及波動(dòng)感。髕骨前方腫塊，并可觸及囊性感，見于髕前滑囊炎。脛前上端或股骨下端有局限性隆起，無壓痛，多為骨軟骨瘤。膝關(guān)節(jié)間隙處可觸及腫塊，且伸膝時(shí)明顯，屈膝后消失，見于半月板囊腫。腘窩處出現(xiàn)腫塊，有囊狀感，多為國窩囊腫，如伴有與動(dòng)脈同步的搏動(dòng)，見于動(dòng)脈瘤。3.摩擦感

膝關(guān)節(jié)摩擦感檢查者一手置于被檢查者一側(cè)膝前方，另一手握住被檢查者小腿做膝關(guān)節(jié)的伸屈動(dòng)作，如膝部有摩擦感，提示膝關(guān)節(jié)面不光滑。見于炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

髕骨摩擦感檢查者推動(dòng)被檢查者的髕骨做上下左右活動(dòng)，如有摩擦感，提示髕骨表面不光滑。見于炎癥及創(chuàng)傷后遺留的病變。4.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：屈曲120～150°伸5～10°內(nèi)旋10°外旋20°。

5.幾種特殊試驗(yàn)

⑴浮髕試驗(yàn)被檢查者取平臥位，下肢伸直放松，檢查者一手虎口卡于一側(cè)髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨低面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手髕骨浮起，即為浮髕試驗(yàn)陽性。提示有中等量（50ml）以上關(guān)節(jié)積液。

⑵拇指指甲滑動(dòng)試驗(yàn)檢查者以拇指指甲背面沿髕骨表面自上而下滑動(dòng)，如有明顯疼痛，可疑為髕骨骨折。

⑶側(cè)方加壓試驗(yàn)被檢查者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手握住踝關(guān)節(jié)向外側(cè)推抬，另一手置于膝關(guān)節(jié)外上方向內(nèi)側(cè)推壓，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張度增加。如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為陽性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。如向相反方向加壓，外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，提示外側(cè)副韌帶損傷。㈢踝關(guān)節(jié)與足【視診】

踝關(guān)節(jié)與足部檢查讓被檢查者取站立或坐位，有時(shí)需被檢查者步行，從步態(tài)觀察正常與否。1.腫脹

⑴均稱性腫脹正常踝關(guān)節(jié)兩側(cè)可見內(nèi)外踝輪廓，跟腱兩側(cè)各一凹陷區(qū)，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，可見伸肌腱在皮下行走，踝關(guān)腫脹時(shí)以