醫(yī)學資料 2015-第九章嚴重創(chuàng)傷學習課件

第九章

嚴重創(chuàng)傷

概述

隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷死亡是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關重要?！駬?jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每年因車禍死亡者約為126萬人，受傷者1500萬人，即每2秒鐘有一人受傷，每50秒鐘有一人致死?！裎覈磕暌蜍嚨溗劳?萬～8萬人。2002年，我國道路交通傷害死亡11萬人，居世界之首?！窠煌ㄊ鹿适侨祟愃劳龅牡谖宕笠?，僅次于心臟病、癌癥、突發(fā)?。ㄗ渲校┖头窝?。●交通事故占各種死亡總數(shù)的比重最大，約為50%。●道路交通事故比航空交通事故等嚴重得多。從交通事故總死亡人數(shù)來看，道路交通事故占93%

，鐵路占2%

，航空占2%，水運占3%

?！褴嚨溎晁劳鋈藬?shù)居高不下一、創(chuàng)傷的概念

創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。

狹義是指機械性致傷因素作用于機體造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。嚴重者涉及心、肝、腦、肺、腎等重要臟器而危及生命。嚴重創(chuàng)傷：是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。二、創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類1．刺傷因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類

2．火器傷由槍、炮、火箭等用火藥作動力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。火器傷按傷道分類切線傷盲管傷貫通傷第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類

3．擠壓傷人體肌肉豐富的肢體，受重物長時間擠壓(一般>1～6小時)造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結締組織代替而發(fā)生攣縮。身體的四肢或其他部位受到壓迫，造成受累身體部位的肌肉腫脹第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類3．擠壓傷在受到嚴重擠壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴重度不同的表現(xiàn)。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類

4．玻璃碎片傷

(glassfragmentinjury)簡稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類

5．鈍挫傷(contusion)

因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當鈍器作用于體表的面積較大時，其力的強度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。

（一）按致傷原因分類

6．沖擊傷

7.燒傷

8.化學傷

9.放射性損傷二、創(chuàng)傷分類

（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類

1．閉合傷(closedinjury)皮膚或黏膜表面完整，無傷口。

如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。第一節(jié)創(chuàng)傷分類

（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類

1．閉合傷(closedinjury)

傷情并不一定很輕，其難點在于確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類

2．開放傷皮膚或黏膜完整性遭到破壞，傷口與外界相通，甚至可引起深部器官損傷，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。開放傷有外出血，受傷時細菌侵人，感染機會增多。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類

2．開放傷

按有無穿透體腔分：

(1)非穿透傷：投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。（盲管傷-只有入口沒出口）

(2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷（貫通傷-既有入口又有出口）。多為重傷。

二、創(chuàng)傷分類（三）按受傷部位分類根據(jù)損傷的解剖部位可分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、脊柱脊髓傷和四肢傷。4、按受傷組織與器官的多少分類單發(fā)傷多發(fā)傷5、按傷情輕重和需要緊急救治先后分類：1、輕傷：是指無生命危險，現(xiàn)場無需特殊處理的傷情。傷及局部軟組織，暫時失去作業(yè)能力，無生命危險，或只需小手術者。如輕微的撕裂傷、扭傷等。2、重傷：是指暫時無生命危險，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴密觀察，力爭在12小時內(nèi)處理。主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險。二、創(chuàng)傷分類3、危重傷：是指有生命危險，需緊急處理的傷情。危及生命或治愈后留有嚴重殘疾者，如嚴重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險者。①收縮壓<90mmHg、脈搏>120次/分和呼吸次數(shù)>30次/分或<12次/分。②頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷。③意識不清。④腕部或踝部以上的創(chuàng)傷性斷肢。⑤連枷胸。⑥有兩處或兩處以上長骨骨折。⑦3米以上高空墜落符合以上一項即為危重傷。分類核查表列出的

危及生命的條件包括：創(chuàng)傷評分系統(tǒng)

創(chuàng)傷評分是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數(shù)并予量化和權重處理，經(jīng)數(shù)學計算出分值以顯示患者全面?zhèn)閲乐爻潭鹊亩喾N方案的總稱。能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、預后和評估救治質(zhì)量。

目的：估計病情，預測預后

創(chuàng)傷救治工作評定的統(tǒng)一標準

創(chuàng)傷流行病學研究創(chuàng)傷評分系統(tǒng)分類按數(shù)據(jù)來源分：生理評分解剖評分綜合評分按使用場合：院前評分院內(nèi)評分

ICU評分（一）院前評分1.創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）2.創(chuàng)傷記分（traumascore,TS）3.修正的創(chuàng)傷記分（revisedtraumascore,RTS)4.院前指數(shù)（pre-hospitalindex,PHI）5.CRAMS評分修正的創(chuàng)傷記分

（revisedtraumascore,RTS)

分值43210意識狀態(tài)

13~159~126~84~53GCS呼吸

10~29＞296~91~50（次/分）收縮壓

＞8976~8950~751~490（mmHg）1989年修訂修正的創(chuàng)傷記分

（revisedtraumascore,RTS)RTS分值范圍：0~12分分值愈低，傷情愈重。RTS＞11分：輕傷RTS

＜11分：重傷RTS

＜12分：送到創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。<9為輕傷或中度傷，10-16重度傷；≥17分為極重傷。1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷挫傷刺傷彈道傷循環(huán)正常BP<100mmHgP>100/minBP<60mmHgP>140/min測不到P<40/min意識倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停創(chuàng)傷記分(traumascore,TS=A＋B＋C＋D＋E)TS＜12分為重傷參數(shù)級別分值參數(shù)級別分值參數(shù)級別分值A.呼吸(次/分)10~2425~35＞35＜10043210D.毛細血管充盈＜2秒＞2秒0210運動反應按吩咐動作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛肢體屈曲刺痛肢體伸展不能運動654321E.Glasgow昏迷指數(shù)睜眼自動睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不睜眼4321B.呼吸幅度正常淺或困難10GCS總分14-1511~138~105~73-454321C.收縮壓(mmHg)9070~9050~70＜50043210語言反應回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語54321院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)胸或腹部有穿通傷再加4分，PHI靈敏度94.4%0－3分為輕傷，死亡率為0，手術率2%；4－20分為重傷，死亡率為16.4%，手術率為49.1%參數(shù)級別分值參數(shù)級別分值呼吸正常費力或淺＜10次/分或需插管035收縮壓(mmHg)＞10085－10075－850－750123神志正常混亂或好動無可理解語言035脈率(次/分)51－119≥120≤50035CRAMS評分法＜7:重傷，＞7:輕傷參數(shù)級別分值循環(huán)(Circulation)毛細血管充盈正常和收縮壓＞13.3kPa毛細血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kPa毛細血管充盈消失或收縮壓＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常異常(費力、淺或＞35次／min)無呼吸運動210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210運動(Movement)正?；蚍拿顑H對疼痛有反應固定體位或無反應210語言(Speech)正常自動講話胡言亂語或不恰當語言無或不可理解210（二）院內(nèi)評分

AIS-ISS編碼系統(tǒng)

1.簡明創(chuàng)傷評分（abbreviatedinjuryscale

,

AIS）：是單發(fā)傷編碼定級的方法。2.損傷嚴重度評分（injuryseverityscore,ISS）：是多部位、多發(fā)傷和復合傷的編碼定級方法。

例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.21.簡明創(chuàng)傷評法

（abbreviatedinjuryscale，AIS

）身體區(qū)域解剖結構類別具體的解剖結構特殊性質(zhì)的損傷損傷程度AIS分值1234567.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2診斷編碼傷情嚴重性身體區(qū)域解剖結構類別具體的解剖結構特殊性質(zhì)的損傷損傷程度AIS分值1234567頭1、面2、頸3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特別指明的部位9.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2身體區(qū)域解剖結構類別具體的解剖結構特殊性質(zhì)的損傷損傷程度AIS分值1234567全區(qū)域1、血管2、神經(jīng)3、器官(包括肌肉/韌帶)4、骨骼(包括關節(jié))5、頭-意識喪失(LOS)6

.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2身體區(qū)域解剖結構類別具體的解剖結構特殊性質(zhì)的損傷損傷程度AIS分值1234567（02~99）：該區(qū)各個器官按照英文名詞的第一個字母排序。

.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2身體區(qū)域解剖結構類別具體的解剖結構特殊性質(zhì)的損傷損傷程度AIS分值1234567代表具體的損傷程度、類型或性質(zhì)。.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2身體區(qū)域解剖結構類別具體的解剖結構特殊性質(zhì)的損傷損傷程度AIS分值1234567輕傷1、中度傷2、較嚴重傷3、嚴重傷4、危重傷5、極重傷6.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3

胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.22.損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）計算ISS的一般原則：本法把人體分為6個區(qū)域，ISS是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS322.損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）

ISS的分區(qū)：⑴頭或頸部：腦、頸髓、顱骨、頸椎骨、耳⑵面部：口、眼、鼻、頜面骨骼

⑶胸部：內(nèi)臟、橫膈、胸廓、胸椎⑷腹部或盆腔內(nèi)臟器、腰椎⑸四肢或骨盆、肩胛帶⑹體表某成人多發(fā)傷患者各部位AIS及ISS值計算表ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AIS分值AIS分值平方⑴頭腦干挫傷140204.5525

/頸部大腦挫傷140602.3⑵面部鼻骨開放性骨折251002.22⑶胸部右側第8、9肋骨骨折450202.22⑷腹部肝實質(zhì)破裂541826.4416

/盆腔脾門撕裂544226.4⑸四肢右脛骨開放性骨折854222.339/骨盆右腓固開放性骨折854442.2⑹體表頭皮裂傷，長21cm110604.22該患者ISS值=25+16+9=50分損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）舉例：某傷員診斷為：右3~5肋骨骨折(AIS=2)；右氣胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫傷(AIS=1)。求該傷員的ISS值？ISS=32+42+32=34損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）ISS分值范圍為1~7575分見于以下兩種情況：有3個AIS為5的損傷；任何一個損傷為6時，ISS就自動確定為75分。損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）一般將ISS=16分作為重傷的解剖標準：ISS＜16分定為輕傷，

ISS≥16分為重傷，ISS≥25分為嚴重傷。（三）ICU評分—APACHE

急性生理和慢性健康狀態(tài)評價系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）是一類評定各類危重病患者尤其是ICU患者病情嚴重程度及預測預后的客觀體系，是目前國際上應用最廣泛且較權威的一種評分方法。（三）ICU評分—APACHE

APACHE發(fā)展經(jīng)歷4個階段：

APACHEⅠ:1981年提出APACHEⅡ:1985年提出APACHEⅢ:1991年提出APACHEⅣ:2005年提出

APACHEⅡ評分APACHEⅡ計分=A+B+C

A(APS)：12項急性生理評分B：年齡分C(CHS)：慢性健康評分APACHEⅡ評分APACHEⅡ最高值為71分

分值愈高，傷情愈重20分為重癥點APACHEⅡ>20分，院內(nèi)預測死亡率為50%

APACHE的臨床應用用于病情嚴重程度的評估及預測醫(yī)院內(nèi)病死概率用動態(tài)評分來監(jiān)測病情和評價治療效果用于臨床研究及學術交流APACHEⅢ評分可預測患者遠期生活質(zhì)量在ICU病房護理工作和管理中的應用急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時PaO2≥7061~7055~60＜55動脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分數(shù)C.既往健康評分有嚴重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評分非手術或急診術后擇期術后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時死亡50%，為重癥Thanks!1.創(chuàng)傷性炎癥反應

創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復:

滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細胞增生的網(wǎng)架WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌巨噬細胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細胞增生的營養(yǎng)成分

四、病理生理

創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的不利作用大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴重炎癥→組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官1.創(chuàng)傷性炎癥反應致傷因子結構破壞、細胞失活

局部炎癥反應

全身反應

并發(fā)癥

炎癥介質(zhì)細胞因子

體溫

神經(jīng)內(nèi)分泌

代謝

免疫功能

感染休克

2.機體處于應激狀態(tài)：

心率加快、糖原分解，抗利尿激素和醛固酮分泌增加

β-內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓作用。

3.機體呈高分解代謝、高能量消耗狀態(tài)高血糖、脂肪動員分解加強、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，傷后早期蛋白分解加強，合成減少，機體呈現(xiàn)負氮平衡。4.免疫功能受抑制，易繼發(fā)感染

5.易發(fā)生多器官功能不全(MODS)三、易混淆的概念1.多發(fā)傷：指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。

三、易混淆的概念2.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時主要指某傷員同時有兩處以上部位受傷。三、易混淆的概念

3．多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。嚴重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一般不作為專門的分類詞應用。三、易混淆的概念

4．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。三、易混淆的概念

5．合并傷：

兩處以上損傷時，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應用。三、易混淆的概念

6．復合傷

(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復合傷。五、多發(fā)傷1.定義同一致傷因素，使兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并創(chuàng)傷性休克。2.特點應激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高

盡管國內(nèi)外學者各有不同的提法，但多數(shù)人認為這一概念的含義應包括三方面的內(nèi)容:致傷因素：均為同一致傷暴力所造成；受傷部位：至少有兩個或兩個以上的解剖分區(qū)；損傷程度：至少有一處傷在臨床上可產(chǎn)生較為嚴重的損害(危及生命)或并發(fā)創(chuàng)傷性休克；多發(fā)傷的發(fā)生率戰(zhàn)爭時期：4.8-70%，受戰(zhàn)術及使用武器的影響；平常時期：以車禍傷、墜落傷、爆炸傷為主；美國：1000次事故，1678例傷員，占65%；304醫(yī)院：嚴重創(chuàng)傷病人中，嚴重多發(fā)傷占65%；武漢同濟醫(yī)院：全部收治創(chuàng)傷病人中占54%。解剖部位以AIS(簡明創(chuàng)傷分級法)所規(guī)定的9個分區(qū)為準。嚴重程度則以ISS（損傷嚴重度評分）評估值進行衡量，其中，ISS≥16分者定為嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷。

1994年全國首屆多發(fā)傷學術會議提議采用由AIS手冊所規(guī)定9個區(qū)域作為人體解剖部位的分區(qū)：⑴—頭部(顱和腦)；

⑵—面部(包括眼和耳)；⑶—頸部；

⑷—胸部；⑸—腹部及盆腔臟器；⑹—脊柱(頸胸腰)；⑺—上肢；

⑻—下肢、骨盆和臀部；⑼-體表和其他(未特定指明的部位)。AIS分區(qū)需要與多發(fā)傷區(qū)分的兩個概念

多處傷：同一解剖部位或臟器的多處受傷則稱之為相應部位多發(fā)傷或多處傷，應冠以解剖部位的名稱，如多發(fā)顱腦創(chuàng)傷、多發(fā)腹部創(chuàng)傷或腹部多臟器傷以及多發(fā)骨關節(jié)創(chuàng)傷等，以及肱骨多段骨折，肝臟多處傷等。復合傷：人體同時或相繼受到兩種或兩種以上性質(zhì)不同的致傷因素作用所發(fā)生的創(chuàng)傷，以復合形式導致人體的損害，如創(chuàng)傷與電擊傷的復合傷、燒傷與沖擊傷的復合傷及創(chuàng)傷與燒傷的復合傷等。多發(fā)傷與復合傷的區(qū)分

多發(fā)傷指由同一致傷因素引起的多系統(tǒng)臟器的嚴重損傷，其中至少有一種損傷是危及生命的。復合傷是由不同致傷因素引起的多臟器的嚴重傷，不一定危及生命。

如：車禍導致顱內(nèi)血腫和骨盆骨折屬于多發(fā)傷，車禍屬單一機械性損傷。

爆炸傷屬復合傷，其致傷因素有三種：沖擊傷，類似機械性損傷，還有熱燒傷。

聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。臨床特點

合并癥多，感染發(fā)生率高

早期SIRS、MODS常見，

ARDS發(fā)生最早，也最易發(fā)生感染、膿毒血癥評估一、對危重多發(fā)傷的初步觀察

神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡，嘔吐物污染的程度等情況。

評估二、對危重多發(fā)傷的早期檢查應牢記“CRASHPLAN”以指導檢查。即“C=cardiac（心臟），R=respiratory（呼吸），A=abdomen（腹部），S=spinal（脊髓），H=head（頭顱），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（動脈），N=nerves（神經(jīng)）。對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進行必要的檢查，然后按各部位傷情輕重緩急安排搶救順序。

評估三、全身各系統(tǒng)檢查

在循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定后，對耳、鼻、口、直腸、陰道等也必須做檢查。根據(jù)傷情，必要時行X線、B超、CT等輔助檢查。

1．迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇。

首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。

氣道阻塞的常見原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。

注意：開放氣道時，傷員有無頸椎損傷的可能性，避免過度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。

特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸?；卮鹣铝袉栴}：傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？

應對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。

評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。

脈搏部位與血壓的相關性：脈搏部位估計最低血壓

頸部60mmHg股部70mmHg

橈部80mmHg評估意識狀態(tài)。人體對休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50mmHg時，才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)。

迅速評估傷員的意識水平、瞳孔大小及反應。一種簡單的方法稱AVPU法，即先迅速回答以下四個問題：

1.A（Alert）：傷員是否完全清醒？

2.V（Vocal）：傷員對語言是否有反應？

3.

P（Pain）：傷員對疼痛刺激有無反應？

4.U（Unresponsive）：傷員是否對任何刺激都無反應？

評估傷者雙側瞳孔的大小、是否等大及對光的反應。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一。

意識障礙的程度代表腦損傷的嚴重程度。如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對光反應遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫。

傷情識別卡香港樣本示范

2．進一步檢查在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。

(1)病史采集：可詢問病人、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細節(jié)。一份詳細的病史可幫助醫(yī)師作出準確的判斷。病史采集可先采集一些簡單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：A：=allergies（過敏反應）M:=medicationscurrentlyused

（現(xiàn)時所服藥物）P:=pastillness/pregnancy（既往史/懷孕）L:=lastmeal（最后進食時間）E:=events/environmentrelatedtotheinjury（與受傷有關的事故或環(huán)境）

(2)體格檢查：“CRASHPLAN”C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(動脈)，N=Nerves(神經(jīng))。許多調(diào)查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個被忽略了的出血傷口，會導致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應在妥善固定頸部的基礎上，為傷者進行翻身及檢查背部。

(3)實驗室檢查：多發(fā)傷傷員一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動脈血氣分析，測定血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血白細胞計數(shù)，還需測定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復多次測定，以評估出血情況。

(4)特殊檢查：如傷員全身情況允許，可以搬動，則進行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)則，則不允許搬動，有條件可進行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單，可反復多次進行。

3．多發(fā)傷的再估計多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。

4．多發(fā)傷傷情嚴重度評估評價一個病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，是判斷其預后和制定搶救方案極為重要的一個依據(jù)，目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴重度的評分方法是創(chuàng)傷嚴重度記分法(injuryseverityscore，ISS)。評估時的注意點

不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴重或危及生命。不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。七、急救處理

1．現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救人員必須迅速到達現(xiàn)場，除去正在威脅病人生命安全的因素。現(xiàn)場急救的關鍵是氣道開放、心肺腦復蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運送，使病人能活著到醫(yī)院。手術處理中應以挽救生命為第一，保存臟器或肢體第二，維護功能第三的原則來確定其處理次序，力求盡可能地達到完美。處理方法上若無傷情或條件許可的情況下應以寧小勿大，寧易勿難為原則來處理各部位或臟器的傷情。

各部位系統(tǒng)處理先后順序上可參考A～F方案，實施中對威脅生命損傷或可造成嚴重后果的傷情仍然是優(yōu)先要解決的問題：A：呼吸道系統(tǒng)處理（Airway)B：控制內(nèi)外出血（Bleeding）C：中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理（Central）D：消化道系統(tǒng)處理（Digestion）E：排泄泌尿系統(tǒng)處理（Excretion）F：骨折處理（Fracture）

嚴重多發(fā)傷的搶救程序

Wset(1985)提出多發(fā)傷搶救程序(VIP)，后有學者認為應該強調(diào)控制出血和及時手術，以及術后送入ICU進行強化治療及監(jiān)護的重要性。有人發(fā)展為VIPCOIN程序：Ｖ=Ventilation(通氣)；Ｉ=Infusion(輸液)；Ｐ=Pulsation(搏動)；Ｃ=ControlBleeding(控制出血)；Ｏ=Operation(手術)；Ｉ=IntensiveCareUnit(強化治療)；Ｎ=Nurse(護理)；

體溫測定多發(fā)傷患者多伴失血休克，病人體溫一般偏低；病人突然體溫升高表示有其他感染，要及時報告醫(yī)師。

七、急救處理

2．高級生命支持

(1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術，然后行氣管切開術。七、急救處理

(2)心肺腦復蘇：對于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。

七、急救處理

(3)抗休克治療：多發(fā)傷病人到急診室時大多伴有低血容量性休克。應根據(jù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進行輸液治療。七、急救處理

3．進一步處理當傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應進一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。

(1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應注意防治腦水腫，可用20％甘露醇與呋噻咪交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內(nèi)血腫，應盡早開顱減壓，清除血腫。七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應注意觀察其發(fā)展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不佳者應及時行胸腔閉式引流。中等量以上的氣胸也可直接放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可于鎖骨中線第2肋間置管；若合并血氣胸，最好在腋中線第4或第5肋間隙置管。

七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓?？捎么筇栣橆^在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺入胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出。七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：

開放性氣胸病人急救措施為盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸原則進行治療。封閉傷口可用多層清潔布塊或厚紗布墊，在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。

七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：

有血氣胸者，行胸腔閉式引流，當置管后一次引出1000～1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度仍在200ml/h以上者，應準備行開胸探查術。心臟損傷者，應及時手術修補。

七、急救處理

(3)腹部損傷的處理：多發(fā)傷伴有腹部傷，應密切注意腹部體征，如情況可疑，在B超或腹穿得以證實后，應及時行開腹探查術，切不可為等待診斷明確而貽誤手術時機。

七、急救處理

(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：多發(fā)傷的傷員90％以上合并骨折。四肢開放性骨折在全身情況穩(wěn)定下應盡早行清創(chuàng)或一期內(nèi)固定術。對于閉合性骨折可采用骨牽引、小夾板、石膏固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再作進一步處理。七、急救處理

4．多發(fā)傷的手術處理順序及一期手術治療多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。應成立一個創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專科醫(yī)師，根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術順序。七、急救處理

5．營養(yǎng)支持創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負氮平衡，如不能及時糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持是一個非常重要的問題。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進食者，可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。

七、急救處理

6．防止感染

嚴重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴重，易發(fā)生感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適