穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療

穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療主要內(nèi)容診斷和臨床評價癥狀和體征無創(chuàng)評價有創(chuàng)評價危險分層治療一般治療藥物治療心肌再灌注特殊人群得治療穩(wěn)定型心絞痛得診斷穩(wěn)定型心絞痛得臨床評價穩(wěn)定型心絞痛得治療穩(wěn)定型心絞痛得診斷穩(wěn)定型心絞痛得臨床評價穩(wěn)定型心絞痛得治療診斷-癥狀和體征

典型胸痛符合下列三項標(biāo)準(zhǔn)具備典型性質(zhì)和持續(xù)時間得胸骨下段不適體力或情緒負荷激發(fā)休息和/或硝酸酯可緩解不典型胸痛(可疑)符合上述兩項標(biāo)準(zhǔn)非心源性胸痛符合一項以下標(biāo)準(zhǔn)胸痛得臨床分類無創(chuàng)檢查實驗室項目診斷預(yù)后全血細胞計數(shù)ⅠCⅠB肌酐ⅠCⅠB空腹血糖ⅠBⅠB口服糖耐量試驗ⅡaB糖化血紅蛋白ⅡbB血脂(TC、LDL、HDL、TG)ⅠBⅠB心肌損傷標(biāo)志物(可疑ACS)ⅠA甲狀腺功能(具臨床指征)ⅠCNT-BNPⅡbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBⅡbBⅡbB診斷-無創(chuàng)影像學(xué)檢查胸部X線懷疑心力衰竭或心臟叩診異常得患者(ⅠC)有明顯肺部疾病臨床證據(jù)得患者(ⅠB)診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查方法適應(yīng)證級別靜息心電圖初始評價無胸痛期ⅠC胸痛發(fā)作期ⅠB確診病人再評價無臨床變化常規(guī)定期ⅡbC動態(tài)心電圖伴可疑心律失常ⅠB可疑血管痙攣性心絞痛ⅡaC運動試驗正?？梢尚慕g痛ⅡaC診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查除非不能運動或心電圖無意義,診斷得一線方法具備心絞痛得癥狀,或根據(jù)年齡、性別和癥狀中度可疑ⅠB靜息心電圖ST段壓低≥1mm或正在服用地高辛ⅡbC根據(jù)年齡、性別和癥狀冠心病得可能性很低(<10%)ⅡbB已知冠心病及癥狀明顯惡化ⅠB(預(yù)后)心絞痛控制后常規(guī)定期檢測ⅡbC運動心電圖負荷顯像測定靜息心電圖異常影響運動負荷試驗:LBBB、ST段壓低>1mm、起搏心律或WPW綜合征ⅠB運動ECG不肯定但能耐受,并沒有明顯冠脈疾病得高度可能性以及診斷有疑問ⅠB以往血運重建病史(PCI或CABG)缺血得定位十分重要ⅡaB設(shè)備、費用和人力資源允許時,替代運動ECGⅡaB患病可能性低,如女性、胸痛不典型,替代運動ECGⅡaB冠脈造影顯示中等程度病變,用于功能評價ⅡaC已進行血管造影并計劃血運重建時,對缺血進行定位ⅡaB運動負荷顯像:超聲負荷顯像或心肌灌注負荷顯像藥物負荷顯像不能運動(ⅠB)運動耐量差導(dǎo)致運動試驗結(jié)果不能肯定(ⅠB)評價心肌得變異性(ⅡaB)適合運動顯像得患者,但條件所限更適合藥物負荷(ⅡaB)

12大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流診斷-超聲心動圖有助于除外其她心臟疾病心絞痛診斷聽診異常,提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌病(ⅠB)可疑心力衰竭(ⅠB)MI病史(ⅠB)ECG有病理性改變:LBBB、Q波、LVH(ⅠC)診斷-無創(chuàng)評價冠脈冠脈CT血管造影診斷冠心病得可能性低,運動心電圖或負荷顯像試驗不肯定(ⅡbC)磁共振血管成像診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ嚴重心絞痛(B)心臟驟停復(fù)蘇者(B)嚴重室性心律失常(C)血運重建病史(PCI,CABG)早期伴有中度和重度心絞痛復(fù)發(fā)(C)Ⅱa中危或高危冠脈疾病患者中,無創(chuàng)評價不確定得患者或不同方法結(jié)果有矛盾者(C)曾對預(yù)后有重要意義得部位進行過PCI,但再次狹窄高危得患者(C)冠狀動脈造影穩(wěn)定型心絞痛得診斷穩(wěn)定型心絞痛得臨床評價穩(wěn)定型心絞痛得治療穩(wěn)定型心絞痛得臨床評價臨床評價對負荷試驗得反應(yīng)心室功能冠脈解剖穩(wěn)定型心絞痛得臨床評價臨床評價要點(ⅠB)詳細病史:糖尿病高血壓、吸煙、總膽固醇升高體格檢查包括BMI和或腰圍,全面得癥狀描述,功能受損得定量評價,即往史心血管危險靜息心電圖根據(jù)冠脈造影分層Ⅰ根據(jù)無創(chuàng)檢查得結(jié)果判定為不良事件高危險得患者,即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀(B)嚴重得心絞痛(CCS3級),尤其就是藥物治療不能充分控制癥狀者(B)根據(jù)無創(chuàng)檢查為中等或高危得穩(wěn)定型心絞痛擬行非心臟手術(shù),尤其就是血管手術(shù)(主動脈瘤修復(fù)、股動脈旁路、頸動脈內(nèi)膜切除)(B)Ⅱa無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或不同方法結(jié)果矛盾(C)對預(yù)后有重要意義得病變PCI后,再狹窄危險高(C)冠脈“正常”得心絞痛非心絞痛典型胸痛,包括部位持續(xù)時間,但主要發(fā)生在休息時(可能因血管痙攣)具有大多數(shù)典型胸痛得特征(持續(xù)時間較長,與運動得關(guān)系不固定),運動負荷試驗結(jié)果異常(心臟X綜合征)心臟X綜合征“三聯(lián)征”典型運動誘發(fā)得心絞痛運動負荷心電圖或其她負荷顯像陽性冠脈正常檢查手段靜息心電圖(ⅠC)如冠脈造影正常術(shù)中給與冠脈內(nèi)乙酰膽堿,評價內(nèi)皮依賴得冠脈血流儲備并除外痙攣(ⅡbC

)如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常,負荷影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)廣泛得心肌缺血。冠脈內(nèi)超聲、冠脈血流儲備或FFR測定除外漏診得阻塞性病變(ⅡbC)血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時心電圖(ⅠB)典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解,冠脈造影明確基礎(chǔ)冠脈疾病(ⅡaC

)冠脈造影正常或非阻塞性病變并有冠脈痙攣得臨床特征,冠脈內(nèi)激發(fā)試驗發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣(ⅡaC

)心絞痛得臨床評價病史和體檢ECG實驗室檢查評價缺血運動ECG或藥物/運動顯像對缺血導(dǎo)致癥狀得可能性再評價不穩(wěn)定型心絞痛ACS治療根據(jù)臨床評價和無創(chuàng)檢查判斷預(yù)后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動圖(或MRI)評價結(jié)構(gòu)或功能異常無心臟原因?qū)е掳Y狀得證據(jù)再證實其她診斷得檢查和治療如CAD確診,但未進行心室功能評價,具有I類適應(yīng)證低危中危高危年CV死亡率<1%年CV死亡率<1-2%年CV死亡率>2%藥物治療藥物治療±冠狀動脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷藥物治療和冠狀動脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷無未作行冠脈造影根據(jù)藥物治療得反應(yīng)進行評價冠脈解剖高危血運重建可獲益就是血運重建癥狀控制不滿意,考慮就是否適于血運重建(PCI或CABG)穩(wěn)定型心絞痛得診斷穩(wěn)定型心絞痛得臨床評價穩(wěn)定型心絞痛得治療治療目得改善預(yù)后:減少急性血栓事件和心室功能異常,預(yù)防MI和死亡。(1)減少斑塊得進展(2)抑制炎癥保護內(nèi)皮功能,穩(wěn)定斑塊(3)預(yù)防血栓減少或解除癥狀治療性生活方式改變藥物血運重建一般治療急性發(fā)作期吸煙飲食和酒精脂肪酸維生素和抗氧化劑高血壓、糖尿病等運動精神心理駕車性活動就職藥物治療改善預(yù)后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂藥物ACE抑制劑β-阻斷劑鈣拮抗劑激素替代治療緩解癥狀短效硝酸酯長效硝酸酯β-阻斷劑鈣拮抗劑鉀通道開放劑代謝類藥物改善預(yù)后得藥物治療建議I級推薦所有患者如無禁忌證(活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受得病史),給與阿司匹林75mg每天一次。(ⅠA)所有冠心病病人應(yīng)用她汀類藥物。(ⅠA)同時有其她ACEI適應(yīng)證得患者(如高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴LV功能障礙或糖病)應(yīng)給與ACEI。(ⅠA)既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服β-阻斷劑。(ⅠA)藥物治療建議Ⅱa級推薦所有心絞痛和確診得冠心病患者,給與ACEI(B)穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林,氯吡格雷作為替代。(B)證實為冠心病得高危患者(年心血管死亡率>2%)給與大劑量得她汀治療。(B)Ⅱb級推薦低HDL和高甘油三脂血癥得糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類(B)低HDL和高甘油三脂血癥得高危病人給與貝特或煙酸,輔助她汀治療(B)抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷胃腸道不耐受阿司匹林,制酸藥可減少胃腸道出血,質(zhì)子泵抑制劑最佳不推薦雙嘧達莫(抗栓療效弱,冠脈盜血)抗凝(華法林或凝血酶抑制劑)高危患者與阿司匹林合用,如心肌梗死后或獨立得抗凝適應(yīng)證,如心房顫動Cox-2和NSAID得建議COX-2抑制劑和非選擇性得NSAID增加心血管事件得危險,應(yīng)該避免用于心絞痛患者。如果需要建議應(yīng)用撲熱息痛,并采取最小有效劑量,并應(yīng)用最短得時間。應(yīng)該合用小劑量得阿司匹林以保證最有效得抑制血小板,避免應(yīng)用布洛芬,影響阿司匹林得抗血小板作用。相對選擇性較高得COX-2抑制劑,雖然康血小板作用弱,但不影響阿司匹林得療效。她汀治療歐洲預(yù)防指南建議目標(biāo)總膽固醇4、5mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇2、5mmol/L調(diào)整她汀劑量至達到上述目標(biāo)有確實證據(jù)得藥物包括:辛伐她汀40mg普伐她汀40mg阿托伐她汀10mg高?；颊卟捎酶邉┝堪⑼蟹ニ?0mgACE抑制劑

制劑不同和劑量得差異PEACE研究中患者得心血管危險較低基礎(chǔ)血壓更低(133/78)非研究治療藥物得差異

她汀用藥比例(29%比70%),β阻斷劑(40%比60%),抗栓治療(76%比96%)證據(jù)主要終點HOPE26%(13-36%)EUROPA14%(-3-28%)PEACE5%(-19-24)ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用HOPE、EUROPA研究中各亞組獲益均明顯,即使基礎(chǔ)血壓最低和治療后血壓下降最小得患者。CAMELOT研究,即使血壓正常,動脈粥樣病變得進展也與血壓下降相關(guān)沒有其她ACEI指征(高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等)得心絞痛患者,需要權(quán)衡預(yù)期得獲益。ARB僅作為ACEI不能耐受時得替代CCB短效CCB沒有益處ACTION研究比較了長效硝苯地平與安慰劑證實CCB安全,且減少了血運重建得需求,但硬終點死亡和心肌梗死沒有減少。設(shè)計上得缺陷:入選患者寬泛亞組分析顯示,基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利得趨勢沒有證據(jù)支持CCB對心絞痛預(yù)后有益,減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑得MI患者緩解癥狀治療I級推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下得預(yù)防用藥,應(yīng)該在正確得指導(dǎo)下治療(B)試驗β-阻斷劑得療效,并調(diào)整到足量;考慮需要24小時提供缺血保護β-阻斷劑不能耐受或療效較差,嘗試單藥治療:CCB(A),長效硝酸酯(C),nicorandil(C)如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意,加用二氫吡啶類鈣拮抗劑(B)緩解癥狀治療Ⅱa級推薦β-阻斷劑不能耐受,試用竇房結(jié)抑制劑ivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療(CCB加β-阻斷劑)失敗,用長效硝酸酯或nicorandil替代CCB,注意避免硝酸酯耐藥(C)Ⅱb級推薦當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時,如有可能,代謝類藥物附加或替代治療β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似,但副作用方面有優(yōu)勢

美托洛爾CR200mgqd比索洛爾10mgqd阿替洛爾100mgqd/50mgbid常用藥物目標(biāo)劑量CCB選擇長效或緩釋劑型

證據(jù)藥物臨床獲益CAMELOT氨氯地平心絞痛住院和血運重建CAPE氨氯地平缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION硝苯地平CABG選擇CCB還就是β-阻斷劑應(yīng)根據(jù)患者得耐受性和其她合并疾病及伴隨治療得狀況如果這些因素相似,應(yīng)該以β-阻斷劑為第一選擇新型抗心絞痛藥物竇房結(jié)抑制劑Ivabradine通過阻斷竇房結(jié)起搏電流If通道,降低靜息和運動時得心率代謝類藥物曲美她嗪(萬爽力)和ranolazine,與血流動力學(xué)藥物聯(lián)合代謝類藥物(曲美她嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化,增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美她嗪(萬爽力)得抗心絞痛療效已被證實,鑒于其作用不就是通過心率和血壓得下降實現(xiàn)(從根本上不同于血液動力學(xué)藥物),完全可以血液動力學(xué)藥物合用。曲美她嗪(萬爽力)已有多年得應(yīng)用經(jīng)驗。藥物治療改善癥狀及改善缺血得建議(ClassIIb)必要時應(yīng)使用代謝類藥物(曲美她嗪,萬爽力),作為聯(lián)合用藥;原有治療效果不佳或不能被耐受時,使用萬爽力取代以往治療(循證醫(yī)學(xué)B級證據(jù)