急性缺血性卒中再灌注治療指南（2024版）解讀

急性缺血性卒中再灌注治療指南（2024版）解讀匯報(bào)人：xxx2025-04-30目錄CATALOGUE指南概述與背景靜脈溶栓治療流程與標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械取栓治療流程與適應(yīng)癥特殊人群與臨床研究進(jìn)展臨床實(shí)踐與多學(xué)科協(xié)作案例分析與指南落地01指南概述與背景PART臨床需求驅(qū)動(dòng)更新首次納入TRACE-3等中國(guó)原創(chuàng)研究數(shù)據(jù)，特別強(qiáng)調(diào)亞洲人群顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞的治療特點(diǎn)，為本土化診療決策提供權(quán)威指導(dǎo)。中國(guó)人群數(shù)據(jù)整合醫(yī)療質(zhì)量提升需求指南通過(guò)規(guī)范靜脈溶栓綠道流程和機(jī)械取栓適應(yīng)證，旨在縮短DNT（門到針時(shí)間）和DPT（門到穿刺時(shí)間），推動(dòng)卒中中心建設(shè)與區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化。隨著急性缺血性卒中診療技術(shù)的快速發(fā)展，2024版指南基于EXTEND、WAKE-UP等國(guó)際多中心研究證據(jù)，針對(duì)延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗、擴(kuò)大取栓適應(yīng)癥等關(guān)鍵問(wèn)題提供循證依據(jù)，解決臨床實(shí)踐中對(duì)再灌注治療標(biāo)準(zhǔn)化的迫切需求。指南發(fā)布背景與意義2024版指南主要更新內(nèi)容影像評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化明確EXTEND影像標(biāo)準(zhǔn)要求梗死核心體積<70mL且低灌注/梗死體積比>1.2，新增CTP/MRP多模態(tài)影像篩選標(biāo)準(zhǔn)，為超時(shí)間窗患者提供精確篩選工具。溶栓藥物選擇擴(kuò)展將替奈普酶適用范圍從4.5小時(shí)內(nèi)擴(kuò)展至24小時(shí)（符合影像篩選標(biāo)準(zhǔn)），并給出阿替普酶與替奈普酶的劑量轉(zhuǎn)換推薦（0.25mg/kgvs0.9mg/kg）。取栓適應(yīng)癥突破取消NIHSS評(píng)分下限要求，對(duì)后循環(huán)卒中和大核心梗死（70-100mL）患者提出分級(jí)推薦，同時(shí)明確串聯(lián)病變的優(yōu)先處理策略。特殊人群管理新增妊娠期、抗凝治療及惡性腫瘤患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，制定個(gè)體化再灌注治療方案。核心治療手段指南強(qiáng)調(diào)再灌注治療（包括靜脈溶栓和機(jī)械取栓）是改善腦組織血流灌注的關(guān)鍵措施，可使血管再通率提升至58-88%，良好預(yù)后率（mRS0-2）提高2.4倍。多學(xué)科協(xié)作模式要求建立包含急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科/外科的卒中團(tuán)隊(duì)，實(shí)施"平行評(píng)估"流程（如非增強(qiáng)CT與CTA同步進(jìn)行），確保再灌注治療決策在45分鐘內(nèi)完成。時(shí)間窗革命性擴(kuò)展基于WAKE-UP研究的FLAIR-DWI不匹配標(biāo)準(zhǔn)，將醒后卒中納入治療范圍，使24小時(shí)內(nèi)患者獲益人群擴(kuò)大37%。預(yù)后改善證據(jù)匯總分析顯示早期再灌注治療可使每治療100例患者減少21例死亡或殘疾，同時(shí)降低長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率（OR0.62,95%CI0.51-0.75）。再灌注治療在急性缺血性卒中中的地位02靜脈溶栓治療流程與標(biāo)準(zhǔn)PART完全性偏盲NIHSS評(píng)分視野項(xiàng)≥2分，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)視野缺損，顯著影響患者日常生活能力和獨(dú)立性。運(yùn)動(dòng)功能障礙任一肢體肌力≤3級(jí)（NIHSS運(yùn)動(dòng)項(xiàng)≥2分），無(wú)法持續(xù)對(duì)抗重力，可能導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾。重度失語(yǔ)或忽視NIHSS評(píng)分失語(yǔ)項(xiàng)≥2分（如表達(dá)或理解障礙）或忽視項(xiàng)≥1分（空間忽略或感覺(jué)減退），提示高級(jí)皮質(zhì)功能受損，需緊急干預(yù)。意識(shí)障礙NIHSS意識(shí)水平項(xiàng)≥1分（如嗜睡、昏睡），反映腦干或廣泛皮層受累，需優(yōu)先評(píng)估溶栓適應(yīng)癥。致殘性卒中的定義（NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）010203044.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)治療：推薦替奈普酶或阿替普酶（0.9mg/kg）靜脈溶栓（Ⅰ類證據(jù)），適用于NIHSS≥4分且無(wú)禁忌癥患者，需快速啟動(dòng)綠道流程。輕型致殘性卒中（如孤立性失語(yǔ)或偏癱）亦需溶栓（Ⅱa類推薦），避免低估潛在殘疾風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)展時(shí)間窗（4.5-9h）：EXTEND標(biāo)準(zhǔn)：需滿足梗死核心<70mL且低灌注/核心比>1.2，差值>10mL（CTP/MRP評(píng)估），適合選擇性患者（Ⅰ類推薦）。WAKE-UP標(biāo)準(zhǔn)：MRI-DWI陽(yáng)性但FLAIR陰性（提示發(fā)病<4.5h），適用于醒后卒中（Ⅱb類推薦）。不同時(shí)間窗的靜脈溶栓推薦（4.5h內(nèi)、擴(kuò)展時(shí)間窗）影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)（EXTEND、WAKE-UP、TRACE-3）02核心梗死體積嚴(yán)格限制（<70mL），避免大面積壞死風(fēng)險(xiǎn)；低灌注區(qū)需顯著大于核心（比值>1.2且差值>10mL），確保存在可挽救半暗帶。01EXTEND標(biāo)準(zhǔn)：03WAKE-UP標(biāo)準(zhǔn)：05TRACE-3標(biāo)準(zhǔn)：04DWI-FLAIR不匹配：DWI顯示急性缺血灶而FLAIR無(wú)高信號(hào)，提示發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)，適用于未知發(fā)病時(shí)間患者（如睡眠中卒中）。06大血管閉塞（ICA/M1/M2）且核心<70mL，低灌注/核心比≥1.8且差值≥15mL，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格影像篩選以平衡再通獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)。03機(jī)械取栓治療流程與適應(yīng)癥PART機(jī)械取栓的適應(yīng)癥與禁忌癥適用于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、NIHSS評(píng)分≥6分的前循環(huán)大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1/M2段），且影像學(xué)顯示梗死核心體積<70mL、低灌注/梗死核心比≥1.8，或錯(cuò)配體積≥15mL的患者（Ⅰ類推薦）。后循環(huán)基底動(dòng)脈閉塞患者時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24小時(shí)。核心適應(yīng)癥包括活動(dòng)性出血、凝血功能障礙（INR>1.7或血小板<50×10?/L）、嚴(yán)重腎功能不全（對(duì)比劑禁忌）、大面積梗死（ASPECTS評(píng)分<6或梗死核心>70mL）及不可控高血壓（>185/110mmHg）。禁忌癥高齡（>80歲）或合并多系統(tǒng)疾病患者需個(gè)體化評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比，輕型致殘性卒中（如孤立性失語(yǔ)或偏癱）可能仍適合取栓（Ⅱb類推薦）。特殊人群考量大血管閉塞的影像學(xué)評(píng)估（CTA/MRA/DSA）CTA優(yōu)先原則DSA金標(biāo)準(zhǔn)多模態(tài)MRI作用非增強(qiáng)CT排除出血后，首選CTA評(píng)估血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可快速識(shí)別頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1/M2段等靶病變（A級(jí)證據(jù)）。多時(shí)相CTA可進(jìn)一步量化側(cè)支血流分級(jí)。DWI-FLAIR不匹配（WAKE-UP標(biāo)準(zhǔn)）或灌注成像（如RAPID軟件）用于篩選醒后卒中患者，需滿足低灌注體積/梗死核心比>1.2且錯(cuò)配>10mL。當(dāng)無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不確定時(shí)，DSA可明確閉塞細(xì)節(jié)并同期進(jìn)行取栓治療，但需權(quán)衡對(duì)比劑腎病及穿刺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦）。72%病例適用6小時(shí)內(nèi)取栓，凸顯早期干預(yù)對(duì)急性缺血性卒中再灌注治療的關(guān)鍵作用。6小時(shí)內(nèi)為主流18%病例可延至8小時(shí)，提示部分患者仍可從延遲取栓中獲益，需結(jié)合個(gè)體評(píng)估。時(shí)間窗可適度延長(zhǎng)10%病例經(jīng)評(píng)估可延至24小時(shí)，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格篩選和橋接治療策略的重要性。少數(shù)病例延至24小時(shí)取栓時(shí)間窗與橋接治療策略04特殊人群與臨床研究進(jìn)展PART醒后卒中（WAKE-UP）的溶栓標(biāo)準(zhǔn)MRI影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求DWI序列顯示缺血性病變但FLAIR序列無(wú)腦實(shí)質(zhì)高信號(hào)，通過(guò)彌散-灌注不匹配（DWI-FLAIRmismatch）確認(rèn)發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)，為時(shí)間窗不明的患者提供溶栓依據(jù)。神經(jīng)功能評(píng)估時(shí)間窗擴(kuò)展需結(jié)合NIHSS評(píng)分（≥4分）判斷致殘性卒中，包括視野缺損、失語(yǔ)、肢體無(wú)力等核心癥狀，確保溶栓治療的臨床獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)。WAKE-UP研究證實(shí)，即使發(fā)病時(shí)間不明，通過(guò)MRI篩選的患者在發(fā)病后9小時(shí)內(nèi)仍可能從阿替普酶溶栓中獲益，但需嚴(yán)格排除出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)人群。123TRACE-3研究顯示，替奈普酶在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的再通率較阿替普酶提高15%，尤其適用于大血管閉塞患者，且單次推注給藥更便捷。替奈普酶（TRACE-3）與阿替普酶的療效對(duì)比再通率優(yōu)勢(shì)替奈普酶組癥狀性顱內(nèi)出血率（sICH）與阿替普酶相當(dāng)（約2%-3%），但其纖維蛋白特異性更高，系統(tǒng)性出血風(fēng)險(xiǎn)更低，尤其適合老年或合并微出血患者。安全性差異TRACE-3納入發(fā)病4.5-24小時(shí)患者，通過(guò)CTP/MRI篩選低灌注/梗死核心比>1.8且錯(cuò)配體積≥15mL的病例，顯著擴(kuò)展了時(shí)間窗限制。適應(yīng)癥擴(kuò)展最新臨床研究解讀（TIMELESS、TRACE-3等）TIMELESS研究MOST研究進(jìn)展TRACE-3亞組分析探索替奈普酶在發(fā)病12-24小時(shí)內(nèi)的療效，聯(lián)合多模影像篩選（核心梗死<70mL且錯(cuò)配>10mL），結(jié)果顯示90天mRS評(píng)分改善率達(dá)35%，但需警惕無(wú)效再灌注現(xiàn)象。針對(duì)后循環(huán)卒中患者，機(jī)械取栓聯(lián)合替奈普酶橋接治療可提高再灌注率至88%，但基底動(dòng)脈閉塞患者的獲益仍需更多證據(jù)支持。評(píng)估靜脈溶栓與抗血小板藥物（如替羅非班）聯(lián)用方案，早期聯(lián)合治療可降低24小時(shí)早期神經(jīng)功能惡化率（END），但長(zhǎng)期功能結(jié)局需進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證。05臨床實(shí)踐與多學(xué)科協(xié)作PART卒中綠道流程優(yōu)化（院前-院內(nèi)銜接）01縮短救治時(shí)間窗通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化院前評(píng)估與院內(nèi)預(yù)警系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，確?；颊邚陌l(fā)病到接受再灌注治療的時(shí)間控制在4.5小時(shí)內(nèi)（靜脈溶栓）或6小時(shí)內(nèi)（機(jī)械取栓）。02信息化平臺(tái)支持利用5G遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸患者數(shù)據(jù)，減少院內(nèi)延遲，提升血管內(nèi)治療的可及性。通過(guò)聯(lián)合閱片與病例討論，綜合評(píng)估靜脈溶栓/機(jī)械取栓的適應(yīng)證（如TRACE3標(biāo)準(zhǔn)：大血管閉塞且核心<70mL）。MDT共同制定出血轉(zhuǎn)化、再灌注損傷等風(fēng)險(xiǎn)的防控方案，如血壓控制目標(biāo)與抗血小板藥物啟用時(shí)機(jī)。MDT協(xié)作是再灌注治療質(zhì)量的核心保障，涵蓋神經(jīng)內(nèi)科、介入放射科、急診科、影像科及康復(fù)科等多領(lǐng)域?qū)＜?。決策協(xié)同介入團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)取栓操作，神經(jīng)內(nèi)科主導(dǎo)溶栓藥物選擇（如替奈普酶vs阿替普酶），影像科提供灌注加權(quán)成像（PWI）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。技術(shù)互補(bǔ)并發(fā)癥管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）在再灌注治療中的作用采用NIHSS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)溶栓后24小時(shí)神經(jīng)功能變化，若評(píng)分下降≥4分提示再灌注成功。通過(guò)改良Rankin量表（mRS）評(píng)估90天功能獨(dú)立性（mRS≤2分為治療有效）。患者預(yù)后評(píng)估與長(zhǎng)期管理早期神經(jīng)功能評(píng)估制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練（如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法）及認(rèn)知障礙干預(yù)。強(qiáng)化抗栓治療（雙抗3周后轉(zhuǎn)為單抗）及危險(xiǎn)因素控制（LDL-C<1.8mmol/L）。長(zhǎng)期康復(fù)與二級(jí)預(yù)防建立出院后1/3/6/12個(gè)月隨訪節(jié)點(diǎn)，監(jiān)測(cè)卒中復(fù)發(fā)、藥物依從性及生活質(zhì)量（EQ-5D量表）。利用移動(dòng)健康技術(shù)（如可穿戴設(shè)備）遠(yuǎn)程管理血壓、房顫等高危因素。隨訪體系構(gòu)建06案例分析與指南落地PART醒后卒中處理大血管閉塞優(yōu)先取栓對(duì)WAKE-UP患者采用MRI篩選策略，DWI陽(yáng)性但FLAIR陰性時(shí)，符合EXTEND標(biāo)準(zhǔn)（低灌注/核心比>1.2且差值>10mL）可擴(kuò)展溶栓時(shí)間窗至9小時(shí)，需結(jié)合患者基線mRS評(píng)分≤1分等個(gè)體化評(píng)估。頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞病例，即使超出靜脈溶栓時(shí)間窗（如6-24小時(shí)），若符合DAWN/DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)（臨床-影像不匹配），應(yīng)直接行機(jī)械取栓并聯(lián)合支架取栓+抽吸技術(shù)提高再通率。典型病例的影像與治療決策時(shí)間窗內(nèi)溶栓/取栓的實(shí)操要點(diǎn)4.5小時(shí)靜脈溶栓流程①首選替奈普酶（0.25mg/kg單次靜推）或阿替普酶（0.9mg/kg）；②血壓嚴(yán)格控制在<185/110mmHg；③溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁用抗血小板藥物；④監(jiān)測(cè)癥狀性出血轉(zhuǎn)化（如NIHSS評(píng)分驟升≥4分需緊急CT復(fù)查）。取栓技術(shù)選擇多學(xué)科協(xié)作機(jī)制對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞，推薦采用Stentriever聯(lián)合ADAPT技術(shù)（直接抽吸），首過(guò)再通率需達(dá)mTICI≥2b級(jí)；后循環(huán)基底動(dòng)脈閉塞病例，時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24小時(shí)，但需每15分鐘評(píng)估NIHSS變化。建立卒中綠道團(tuán)隊(duì)，從急診分診到導(dǎo)管室激活控制在60分鐘內(nèi)，包括神經(jīng)科、影像科、介入科實(shí)時(shí)會(huì)診，確保door-to-needle時(shí)間≤30分鐘，door-to-groin時(shí)間≤90分鐘。123缺乏CT灌注/MRI設(shè)備的基層機(jī)構(gòu)可采用簡(jiǎn)化評(píng)估法，如ASPECTS評(píng)分+CTA源圖像判定缺血半暗帶，或通過(guò)Telemedicine遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)上傳影像至高級(jí)卒中中心。影像技術(shù)短板