頭部出血護理評估要點

頭部出血護理評估要點匯報人：文小庫2025-05-15目錄02出血程度分級標準01初步傷情評估03現(xiàn)場止血技術(shù)規(guī)范04神經(jīng)功能監(jiān)測重點05感染預(yù)防措施06護理記錄與交接01初步傷情評估意識狀態(tài)快速判斷01觀察病人意識狀態(tài)通過呼喚、輕拍等刺激判斷病人是否意識清醒，對周圍環(huán)境的反應(yīng)如何。02評估意識障礙程度如有無嗜睡、昏睡、昏迷等，判斷腦功能受損情況。出血部位定位方法確定出血部位迅速識別出血源頭，如頭皮、面部、顱骨等，以便及時止血。01評估出血范圍觀察出血是否局限于一處，還是廣泛擴散，評估出血量。02生命體征監(jiān)測優(yōu)先級觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，判斷有無呼吸困難或窒息風險。呼吸情況檢查心率、血壓，評估血液循環(huán)是否穩(wěn)定，有無休克風險。循環(huán)狀況觀察瞳孔大小、對光反射等，判斷有無顱內(nèi)壓升高或腦疝等嚴重并發(fā)癥。瞳孔變化02出血程度分級標準出血量估算技術(shù)根據(jù)出血情況，采用標準的視覺評估圖表進行出血量估算。通過稱量出血前后的物品重量差，計算出出血量。使用專門的容器收集出血，并測量其容積。視覺評估法稱重法容積法傷口深度分類依據(jù)淺層傷口僅傷及皮膚表層，通常不會大量出血。01深層傷口傷及皮下組織或更深層次，可能需要進行縫合。02穿透性傷口完全穿透皮膚或其他組織，可能導致嚴重的出血和器官損傷。03并發(fā)癥風險分層重度風險出血量很大，傷口深且伴有其他嚴重并發(fā)癥，如骨折、顱腦損傷等。03出血量較大，傷口較深，可能存在感染風險。02中度風險輕度風險出血量較小，傷口較淺，不伴有其他并發(fā)癥。0103現(xiàn)場止血技術(shù)規(guī)范壓迫位置直接壓迫出血處，以達到快速止血的目的。壓迫力度適當加大壓力，但要避免過度用力造成二次傷害。壓迫時間持續(xù)壓迫直至出血停止，一般需要幾分鐘至幾小時不等。壓迫材料可選用干凈的紗布、繃帶或衣物等，避免使用棉花或紙片等易碎物品。直接壓迫操作要點止血帶使用禁忌證止血帶主要用于控制四肢動脈出血，不適用于靜脈出血或滲血。動脈出血止血帶應(yīng)綁扎在傷口的上方，而非直接壓迫傷口。過緊的綁扎會阻斷血液流通，導致遠端肢體缺血壞死。長時間綁扎止血帶會導致肢體缺血壞死，應(yīng)每隔一段時間放松一次。壓迫位置不當綁扎過緊綁扎時間過長冷敷應(yīng)用時機控制早期冷敷出血后立即進行冷敷，可有效縮小血管，減少出血量。出血停止后冷敷出血停止后48小時內(nèi)，可適當冷敷以減輕腫脹和疼痛。間隔冷敷每次冷敷時間不宜過長，一般每次15-20分鐘，每天可進行多次。冷敷材料可選用冰袋、冰毛巾等，避免使用過于冰冷的物品直接接觸皮膚。04神經(jīng)功能監(jiān)測重點瞳孔變化觀察指標觀察是否雙側(cè)等大，是否出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大或縮小。瞳孔大小評估直接和間接對光反射是否靈敏，是否存在反射減弱或消失。對光反射檢查瞳孔是否規(guī)則，是否出現(xiàn)橢圓形或不規(guī)則形狀。瞳孔形狀肢體活動度評估肌力評估檢查四肢的肌肉力量，是否出現(xiàn)肌力減弱或癱瘓。01肌張力評估觀察肢體是否僵硬、松軟或過度伸展。02協(xié)調(diào)運動評估四肢協(xié)調(diào)運動能力，是否出現(xiàn)不協(xié)調(diào)或共濟失調(diào)。03顱內(nèi)壓增高預(yù)警視力與眼底檢查檢查視力是否模糊、視乳頭水腫等，以判斷顱內(nèi)壓升高情況。03評估是否出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。02頭痛與嘔吐意識狀態(tài)觀察患者是否出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識障礙。0105感染預(yù)防措施傷口清潔消毒流程使用無菌生理鹽水或溫開水清洗傷口，去除血痂和污物。使用碘伏、酒精或雙氧水等消毒劑對傷口進行消毒，注意避免消毒液進入眼睛。處理傷口前后要徹底清洗雙手，避免交叉感染。清洗傷口消毒傷口清洗雙手敷料選擇與更換原則根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料，如無菌紗布、敷料貼等。敷料選擇根據(jù)傷口滲液情況及時更換敷料，避免滲液積聚導致感染。敷料更換頻率使用膠布或繃帶固定敷料，避免敷料脫落或污染。敷料固定抗生素使用指征局部感染當傷口周圍出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等癥狀時，應(yīng)考慮局部使用抗生素軟膏或口服抗生素。01全身癥狀當出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)并在醫(yī)生指導下使用抗生素。02預(yù)防感染對于污染較重的傷口或易感染部位，可以預(yù)防性地使用抗生素以避免感染發(fā)生。0306護理記錄與交接評估數(shù)據(jù)動態(tài)記錄生命體征用藥記錄出血情況護理措施記錄患者心率、血壓、呼吸頻率等生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。詳細記錄出血部位、出血量、出血速度等信息，以便醫(yī)生判斷傷口情況。記錄患者用藥情況，包括止血藥、抗生素、鎮(zhèn)痛藥等，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。記錄已采取的護理措施及效果，如加壓止血、冷敷等，為后續(xù)護理提供參考。急診交接單填寫規(guī)范包括患者基本信息、出血量、出血部位、用藥情況、生命體征等。交接單內(nèi)容詳細記錄交接時間，確?；颊咝畔o縫銜接。交接雙方人員簽名確認，明確責任劃分。記錄交接過程中需特別注意的事項，如患者特殊需求、病情變化等。交接時間交接人員簽名交接注意事項病情告知向家屬介紹患者病情、治療方案及可能的風險，確保家屬了解患者情況。溝通方