臨床重癥感染性心內(nèi)膜炎撤機(jī)困難患者M(jìn)DT護(hù)理

一例重癥感染性心內(nèi)膜

炎撤機(jī)困難患者的MDT

護(hù)理前言--感染性性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎

(IE)是由細(xì)菌、真菌或其他病原微生物(病毒、衣原體等)

感染產(chǎn)生的心臟瓣膜和/或心臟內(nèi)膜炎癥。我國隨著人口老齡化，老年退行性

心臟瓣膜病患者比例增高，心內(nèi)置入物

及血管內(nèi)檢查增多，IE發(fā)病率呈明顯增

長趨勢，但尚無確切流行病學(xué)數(shù)據(jù)。診斷：血培養(yǎng)治療：青霉素首選發(fā)熱淤點(diǎn)Roth

斑(視網(wǎng)膜上的卵圓形出血斑)一動(dòng)脈栓塞一肌肉酸痛一指甲下線狀出血Janeway

損傷一Osler結(jié)節(jié)一健康瓣膜前言

-

-

診斷病理性雜音感染瓣膜乏

力頭疼撤機(jī)困難

(difficult

weaning):

由于各種各樣的原因不能順利脫離呼吸機(jī)而對呼吸機(jī)依賴這就是

困難撤機(jī)。困難撤機(jī)有各種不同的定義。美國呼吸管

理醫(yī)療指導(dǎo)學(xué)會(huì)(NAMDRC)

定義為長期機(jī)械通氣，指

的是連續(xù)21d以上每天至少需要MV6h。患者需要3

次自主呼吸試驗(yàn)(spontaneousbreathing

trial,SBT)嘗試，或是第1

次SBT

嘗試后7d

才能撤離呼吸機(jī)。前言--撤機(jī)困難在計(jì)劃性撤機(jī)中，10%～20%的病人會(huì)出現(xiàn)撤機(jī)困難或呼吸機(jī)依賴，超過48h的病人首次撤

機(jī)困難發(fā)生率為50%～70%,與此同時(shí)，撤機(jī)困

難會(huì)導(dǎo)致感染性和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生，如

呼

吸肌無力、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺部感染、肺不張

，甚至死亡等，進(jìn)一步延長了機(jī)械通氣時(shí)間。研究證實(shí)，肺實(shí)質(zhì)功能降低、

呼吸肌無力、機(jī)

械通氣時(shí)間延長致膈肌功能障礙等均是撤機(jī)困難

發(fā)生的重要原因，但其往往容易被忽視。前言--撤機(jī)困難困難撤機(jī)患者的評估框架圖Airway/lungBrainCardiacDiaphragmEndocrine氣通廂力廉應(yīng)性氣體交換妄其他認(rèn)知功能障礙內(nèi)分6代謝障礙洋估甜間線

吸氣相斷級氣呼氣

陽斷(A-31D02CAN-cU赫適部集慮睡眠素亂5eT結(jié)前衛(wèi)導(dǎo)聯(lián)

心電圈5T前/結(jié)束時(shí)的S028T前&后超聲心動(dòng)圖V

P

最

大

吸國一系的體檢查(其他神經(jīng)肌

肉疾病)望解質(zhì)

血?dú)忾g接測熱法干預(yù)汾汀接解

類想酵豫腐水肺不強(qiáng)腹水再定向活動(dòng)氟哦嗅醉抗焦藥行為治聯(lián)時(shí)減少噪音燈光后負(fù)都降伍

正性肌力藥早后活動(dòng)早腿括動(dòng)菱供足到能

量

入重復(fù)流量時(shí)間圍雄吸氣廂斷PIP?FV中修

改吸氣末切換支氣備擴(kuò)張劑利

劑物理治療如果局味血

B受體阻芳劑

改蓋血庭蛋自選一評估多斷性支量睛檢查輻神心理學(xué)家

招郁維念肺動(dòng)練導(dǎo)管質(zhì)題初部聲神整機(jī)電檢查神經(jīng)情

道度230undACTH前后的

血滾皮質(zhì)R01直漿手狀源激索世一步干預(yù)越穿到后負(fù)幫任

正性肌力藥減少鎮(zhèn)痛反質(zhì)析v

甲狀激素這校性評估題聲動(dòng)心內(nèi)分流BN屬祥玩得特速度鶴誕壓鍛食管該囊的應(yīng)用膨印電用活檢區(qū)教性

干預(yù)右美托過左面單液生坦抗氧化得(遵生素CE]吸氣肌肉輕煉

Heunks

等人將撤機(jī)失敗的主

要原因歸納為五個(gè)方面：氣道

和肺功能障礙、

心臟功能障礙、

膈肌功能障礙、腦功能障礙以

及內(nèi)分泌功能障礙，被稱為撤機(jī)失敗的“ABCDE”。前言--撤機(jī)困難原因分析01

病例匯報(bào)02

護(hù)理診斷與措施03

討論與總結(jié)04

參考文獻(xiàn)XIAMENCARDIOVASCULARHOSPITALXIAMEN

UNIVERSITY病例匯報(bào)01

病

例

匯

報(bào)

入院診斷沈*

男

6

9

歲

2

0

2

5

年

2

月16日以胸悶、呼吸困難三

月余入院《

,心功能不全基本信息冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后高血壓病3級心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎房顫心臟照欣2025年2月16日因胸悶、呼吸困難入院

2025年3月5日開始MDT

干預(yù)日2025年2月24日行主動(dòng)脈瓣生物瓣置換+主動(dòng)脈瓣贅生物清除術(shù)+左室流出道修補(bǔ)至今患者在ICU

繼續(xù)康復(fù)治療中2025年3月10日拔除氣管插管01

病

例

匯

報(bào)

病程帶管15天63

64

553

5202502242025022520250226292502272025022520250301

2025030320250304202503042025030420250305白蛋白趨勢圖參考值：40

.00-55

.00單位：

g/

兒L生命體征體溫：38.8℃呼吸：28次/分脈搏102次/分血壓：

82/53mmHg1

營養(yǎng)指標(biāo)白蛋白：29.7g/L↓總蛋白：55.3g/L↓血紅蛋白：8.6總蛋白趨勢圖考

值；65.00-85.00單位：魯1

一般外觀全身水腫明顯(+++)、全身皮疹2020250224202502252025872620250227202502282025050120250302202503032025030420250305全身評估(3月5日)+檢驗(yàn)檢查01病

例

介

紹32429.66

2

6.40903731.53呼吸系統(tǒng)3呼吸能力呼吸鍛煉時(shí)呼吸頻率：28

次/分雙肺呼吸音粗痰：白、稀、中量咳嗽能力差3月5日超聲評估：膈肌厚度0.16咳嗽峰流速35L/min吸氣肌和呼氣肌肌力弱2神經(jīng)系統(tǒng)2顱腦CT神志清楚，瞳孔3(+)肌力差：四肢肌力1級雙側(cè)側(cè)腦室、基底節(jié)、小腦見斑

片狀低密度影全身評估(3月5日)+檢驗(yàn)檢查01病

例

介

紹700600

540

550500400300210200110801003004消化系統(tǒng)4超聲檢查腸內(nèi)營養(yǎng)消化極差空腸管2月28置入，3月6日

進(jìn)入空腸超聲評估下胃殘余量小于10ml,胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)為0.38,腸鳴音4-6次/分，腸活動(dòng)度可全身評估(3月5日)+檢驗(yàn)檢查01病

例

介

紹胃殘余量900800800日期2月24

日2月25

日2月26日2月27

日2月28

日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日血壓mmhg117/68178/85110/5286/4391/5496/44137/6086/4761/3182/53心率次/分88/s66/s132/Af94/Af87/Af92/Af67/s84/s91/s102/Af中心靜脈壓

mmhg79105018101255循環(huán)系統(tǒng)5心超、BNP血壓波動(dòng)幅度大心率快CVP低四肢末梢涼心臟彩超：輕度二尖瓣/三尖瓣反流左室整體收縮功能減低，

LVEF42%BNP:1266ng/L↑全身評估(3月5日)+檢驗(yàn)檢查01病

例

介

紹骨骼肌肉6

超聲檢查膈肌薄移動(dòng)度差增厚率低腹直肌薄3月5日超聲評估：膈肌厚度0.16移動(dòng)度1.57腹直肌厚度0.59咳嗽峰流速35L/min吸氣肌和呼氣肌肌力弱全身評估(3月5日)+檢驗(yàn)檢查01病

例

介

紹出入量400027802370

2380

2260200010003

月-1000-920-1370-1710-1930-2470-2810-4000■

入

量■

出

量7泌尿系統(tǒng)7腎功能檢查尿少(5-30ml/h)肌酐

：211

Tumol/LeGFR:26↓全身評估(3月5日)+檢驗(yàn)檢查01病

例

介

紹23002月28日2月28日3月日2

月2月23

月-27203月43月2-1713-20002387229021502330160030003000算

大0日期2025-02-232482728301佳期白端地9012修14日

期1)12345時(shí)間隔2602626h0262602426026026h027005040排183560143120100體溫42C440C39℃86Dd體溫單私重室磨題195422聘

4

博

號7328日20254423025607住快日陳報(bào)178軫2021木搖日略679時(shí)間隔2654加初5040.的娜180160140120100溫

4℃41040C9℃G8免疫系統(tǒng)8

感染指標(biāo)持續(xù)發(fā)熱(38.8℃)白介素：131.75

pg/ml↑C反應(yīng)蛋白：62.9mg/L↑降鈣素原0.71ng/ml↑全身評估(3月5日)+檢驗(yàn)檢查01一

體溫單軾

玄

護(hù)

姓E斯195582.8

主號224

住帶73263病

例

介

紹00

0Q九251176

194202503022025030320250304全身評估(3月5日)+檢驗(yàn)檢查01病

例

介

紹高敏肌鈣蛋白T趨勢圖參考值：0-100單位：ng/L降鈣素原檢測趨勢圖參考值：0-0.06單位：ng/mL27619635820250225271202502262414202502262.22920250225210202502241375202502271.051202503011.108202502281.083202503042025022720250228202503010.7182025030540020000409202503030.49202503020.209202502242034844027.8520

17.75

18.6720250224

20250225

20250226(住院中性粒姻騰計(jì)數(shù)：25

.56(單位：10^9/L)20

16.42

16.790202502242025022520250226白細(xì)胞計(jì)數(shù)趨勢圖參考值：3.5-9.5羊位：10*9/L15.2220250301中

性

粒

細(xì)

胞

計(jì)

數(shù)

趨

勢

圖參考值：1.8-6.3單位：10*9/LT26820250301全身評估(3月5日)+檢驗(yàn)檢查0118.452025022815.142025022816.33202502271462025022710.7202503029.08202503028.71202503037.5720250303病

例

介

紹5.46202503044.47202503046.6720250303202503034.772025030541120250305白介素6趨勢圖參考值：0-6.4單位：pg/mL5002097420250225200.920250226371.162025022459202502241279720250227C-

反應(yīng)蛋白趨勢圖參考值：0-6.0單位：mg/L

全身評估(3月5日)+檢驗(yàn)檢查131752025030562920250305180212025022620122025022774.520250228103.92025030201病

例

介

紹25003002001000T4020250228113.320250301106.920250225101820250303942025030476.9720250304檢驗(yàn)檢查(2月24日-3月12日)陰性?3月5日呼吸道合胞病毒、甲流、乙流、支原體病毒檢測

陰

性日2025年3月9日血培養(yǎng)陰

性01

病

例

介

紹2025年2月23日血培養(yǎng)陰

性日2025年3月2日血培養(yǎng)陰

性血培養(yǎng)結(jié)果病

例

介

紹如何確診感染性心內(nèi)膜炎：①2月21日三維食道超聲：主

動(dòng)

脈瓣毀損、活動(dòng)性贅生物②新出現(xiàn)的瓣膜反流心臟食道經(jīng)食道超心動(dòng)圖探頭(TEEProde)醫(yī)生從患者口腔及食道置入TEE

探頭TEE檢查

所得心臟圖像超聲探查平面胃患者檢查時(shí)體位：左側(cè)臥位檢驗(yàn)檢查(2月24日-3月12日)01貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常營養(yǎng)差消化道出血感染心律失?；颊甙喂芾щy原因?呼吸系統(tǒng)異常思考?循環(huán)不穩(wěn)定心功能差肌力差氣道和肺功能障

礙

、心臟功能障礙膈肌功能障礙腦功能障礙內(nèi)分泌功能障

礙氣道阻力增加(水

腫、狹窄、阻塞)自主呼吸增加心室前、后負(fù)荷ICU獲得性衰弱(

神經(jīng)系統(tǒng)疾病)撤機(jī)期譫妄與抑郁營養(yǎng)不良順應(yīng)性降低(肺炎，

肺水腫、纖維化、

積液)腦鈉肽(BNP)膈神經(jīng)損傷--膈肌功能障礙電解質(zhì)紊亂(低磷、

低鎂)---影響骨骼

功能肺換氣功能下降(VA/Q)不匹配最大吸氣壓激素(皮質(zhì)醇、甲

狀腺激素)脫機(jī)困難原因分析ICU

獲得性衰弱

(ICUAW)

大量文獻(xiàn)

表明，該病的發(fā)生與全身性炎癥反應(yīng)、器

官功能障礙、長期制動(dòng)、合并高?；A(chǔ)疾

病、營養(yǎng)狀態(tài)等綜合原因相關(guān)。臨床上主

要為脫機(jī)困難、輕癱或四肢軟癱、腱反射

減弱、肌肉萎縮和肌肉無力等表現(xiàn)，臨床

分型包括危重癥肌病Critically

illnessmyopathy,CIM)、

危重癥多發(fā)性神經(jīng)病

(Critical

illness

polyneuropathy,CIP)

以及兩者并存的危重癥多發(fā)神經(jīng)肌病(Critical

illness

polyneuromyopathy,

CIPNM)

三個(gè)類型。ICU獲得性衰弱XIAMENCARDIOVASCULARHOSPITALXIAMEN

UNIVERSITY護(hù)理診斷與措施心輸出量減少·定義：指心臟每分鐘泵出的血流量低于正常水平導(dǎo)因：感染未控制心肌收縮力下降2自主性換氣失能·定義：自主呼吸換氣能力障礙，無法維持有效氣體交換和正常呼吸功能導(dǎo)因：感染、呼吸肌肉衰竭、營養(yǎng)不良活動(dòng)無耐力·定義：個(gè)體因能量缺乏或心肺功能異常，無法耐受或維持所需活動(dòng)水平導(dǎo)因：營養(yǎng)不良、肌肉無力、貧血3營養(yǎng)不均衡-少于身體所需·定義：個(gè)體因攝入或吸收營養(yǎng)不足，無法滿足生理需求導(dǎo)致健康受損導(dǎo)因：感染消耗大腸道吸收障礙5

皮膚完整性受損·定義：皮膚正常結(jié)構(gòu)和功能收到破壞·

導(dǎo)因：營養(yǎng)不良?xì)夤懿骞馨纬щy02

·

護(hù)理診斷

·

護(hù)理問題·

主觀資料：無法表達(dá)·

客觀資料：①生命體征：血壓低98/65mmHg

、心率快

102次/分、呼吸急促28次/分②超聲檢查：左室整體收縮功能減低，

EF42%③全身臟器供血不足表現(xiàn)：少尿、皮膚濕

冷；CVP:5心功能不全患者，約占所有困難撤機(jī)患者的

21~33%。機(jī)械通氣作為一種正壓通氣模式，當(dāng)撤呼吸機(jī)時(shí)正壓通氣

變成自主呼吸的負(fù)壓吸氣，心肌耗氧量增加，心臟前后

負(fù)荷增加，出現(xiàn)撤機(jī)困難。①血壓維持90-140mmhg/60-90mmhg。

心

率

維持在60-90次/分。

CVP維持6-12、血管

活性藥物小劑量維持或減停。②心臟收縮功能50%以上。③四肢末梢皮膚溫暖。2護(hù)理診斷·

心輸出量減少3護(hù)理目標(biāo)4

護(hù)理措施：基于循證02

護(hù)

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少7

診斷依據(jù)4

護(hù)理措施：基于循證一.優(yōu)化容量狀態(tài)，維持前負(fù)荷處于最佳狀態(tài)水平

(I,C)[5]1.全面分析患者心臟的病理生理狀態(tài)，心臟結(jié)構(gòu)改變?nèi)缱笮姆孔笮氖沂欠裨龃蟆⒎屎?，補(bǔ)液應(yīng)考慮到左心室的大小及順應(yīng)性。應(yīng)仔細(xì)觀察補(bǔ)液后的循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)，

一定要避免容量負(fù)荷過重。2.補(bǔ)充容量后充盈壓力不升高有可能與毛細(xì)血管滲漏或血管擴(kuò)張有關(guān)，也可能與補(bǔ)液

后心排血量改善外周血管阻力下降有關(guān)。3.白蛋白具有良好的擴(kuò)容效果，研究顯示5%白蛋白的擴(kuò)容效果是生理鹽水的5倍。4.優(yōu)化容量狀態(tài)后心排血量不增加而充盈壓力增加者會(huì)進(jìn)一步加重心功能不全，需要

加用正性肌力藥物優(yōu)化心臟做功。02

護(hù)

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少4護(hù)理措施：基于循證二.調(diào)整血管活性藥物低心排患者出現(xiàn)臟器灌注不全時(shí)可使用正性肌力藥物(Ⅱ

a,C)

[5]1.低心排患者出現(xiàn)器官灌注不良時(shí)可使用正性肌力藥物來增加心肌收縮力、增加心排

血量，改善重要臟器灌注，減少器官功能衰竭的發(fā)生。2.需要嚴(yán)密監(jiān)測患者多器官功能狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)器官灌注減低表現(xiàn)或器官灌注不足風(fēng)險(xiǎn)

增加時(shí)開始使用正性肌力藥物，

一旦器官灌注改善應(yīng)當(dāng)盡快減量甚至停用。3.為避免正性肌力藥物的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)短期、低劑量應(yīng)用，并在應(yīng)用期間加強(qiáng)持續(xù)

心電、血壓監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等不良反應(yīng)。02

護(hù)

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少,最小鄭菌濃度；N,

不適用。a

本表列出了主要基于歷史實(shí)踐和體外敏感性的合理選擇，對于大多數(shù)治療

方案，幾乎沒有臨床數(shù)據(jù)來驗(yàn)證其相對療效。根據(jù)具體的臨床情況使用替代

治療方案可能是合理的。b

青霉素G和氨節(jié)西林南要更多的人力童源(頻量給藥),成本可能高于頭孢曲松根據(jù)當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)，接收器操作曲蛙下的面積或普值(10-15pg/mL)

縣標(biāo)拾藥萬古霉素。d聯(lián)合使用萬古霉素和慶大霉素與毒性增加有關(guān)，最好避免使用。關(guān)于利親唑胺E線的數(shù)據(jù)有限，一些人建議，對于高細(xì)菌接種量，應(yīng)避免早

期單藥治療.對于耐青霉素的金黃色葡萄球菌，

一些作者傾向于使用萬古霉素單

藥治療，而不是頭孢曲松和慶大霉素。g沒有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)證實(shí)頭跑雌林菌監(jiān)效應(yīng)在治療E

時(shí)具有臨床重要性。最近的觀察數(shù)

據(jù)表明頭抱理林對表2.假定生物體易感時(shí)確定的IV治療方案的選項(xiàng)a生物體首選初級拍療輔助劑/設(shè)置

替代選擇球顏(青幕素MIC05umes/U頭配麻E2競每日精器激0400萬單位4小時(shí)一次網(wǎng)米卡星/河共西林2真，每4小時(shí)一對于商幕素不教形基樓(MICn0.25-0.5imad/L萬活幕單按力量e的1.慶大聊累3mg/gld

利章建教000毫克，每日兩次球(隋幕累MIC

05-

2umol)8

2

共

期萬古霉素按劑里cd,f怡藥時(shí)干青家套的藥保林oMICa0.5-20uma/L),慶大粵素3mo/g/天利摩硬版600毫丸，每日兩次對甲氧西林敏展的薯師球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌描

典

，

小

一

加(0)新地西林、黃母.量2克N每4小一次脫

水

平

罐結(jié)

萬

在達(dá)托霉素6-10毫克/干克/天對于人工橙膜心內(nèi)膜炎，利福平每日800毫

·

能水平駕量結(jié)矛萬古馨票克或每日兩次，域每日三次300毫克。她死R-毫克/F集/天聚按600毫克，都日兩次對于人工鯽膜心內(nèi)瞳炎、利福平幫日600毫利聚峰放000毫克每日兩次eJ克或每日兩次，每日300毫克三次。腸

球

菌

非

V

R

E

K第1s西修2瓶

每

4時(shí)一改由ovec.d劑貓的萬古霉累用賴￥西林噴頻藥林、每以小時(shí)z兩頭幽檢鐘3毫克洋克/天的大雕案Forvanoomychomtaiee3mgg/kHACEK其他革蘭氏陰性細(xì)菌頭孢曲松2克每日靜脈內(nèi)B-內(nèi)酰胺具有體外抗微生物活性，

對血流感染具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)。NA

·

nNA江

通

家

是消400票，每日畫8日口短R9是400題克縮寫：M.靜脈注射：HACEK,嗜血桿菌、飄合菌、心桿菌、埃育菌和Kingola;MC與苯唑西林/禁啶酸相比，治療耐甲氧西林葡葡球菌菌血癥/膿毒癥的不良事件發(fā)生率較低，54h關(guān)于輔助使用利福平或慶大霉素的益處，數(shù)據(jù)尚不朗確，53慶大霉素有更

大的危害風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)作者不建議使用。在PCET

中，如果使用利福平。則

劑量為600毫克，每日兩次，55對于達(dá)托霉素，已發(fā)表的針對金黃色葡萄球菌敗血癥的隨機(jī)臨床試驗(yàn)使用了

6mg/kg/d56;然而，許多臨床醫(yī)生認(rèn)為，更高的劑量(8-10

mg/kg)

是

必要的，以防止治療失敗，51本專著的適應(yīng)癥為右側(cè)心內(nèi)膜炎。對于耐甲氧西林金黃色葡葡球菌和耐甲氧西林金黃色葡葡球蘭的利奈姓胺數(shù)

據(jù)有限。k

對于糞腸球菌，氨芐西林和慶大霉素的組合缺乏高質(zhì)量數(shù)據(jù)的支持

,如果使用，2周的慶大霉素可能提供大部分益處，同時(shí)減輕毒性作

用。57

-59氨芐西林和頭孢曲松的組合與類似的治愈率和較少的不

良事件相關(guān)。60目前尚不清楚氨芐西林是否同樣有效。關(guān)于糞腸球

菌的討論，請參閱補(bǔ)編1的附錄2

.02

護(hù)

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少4

護(hù)理措施：基于循證三

.控制感染環(huán)兩沙星400聚克，每日兩次4護(hù)理措施：基于護(hù)理信息系統(tǒng)一.優(yōu)化容量1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測容量變化情況：超聲組動(dòng)態(tài)評估下腔情況調(diào)整補(bǔ)液速度、晶體液及白蛋白用量2.

生命體征觀察：血壓、心率/律以及CVP

監(jiān)測3.根據(jù)醫(yī)療計(jì)劃，嚴(yán)格控制出入量；3月8日給予CRRT

治療。4.微循環(huán)觀察：末梢顏色、溫度、濕度及皮膚水腫情況02

護(hù)

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少-30002920-3167-4000-5000

-44306000

55650日-1000-520-12554

護(hù)理措施：基于護(hù)理信息系統(tǒng)出入量400002

護(hù)

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少CRRT1000301226282387-2570-38652543

235829593000-3322-336524722000二

.

調(diào)

整

血

管

活

性

藥

物日

期2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日血壓mmhg117/68178/85110/5286/4391/5496/44137/6086/4761/3182/5390/53123/66111/54心率次/分88/s66/s132/Af94/Af87/Af92/Af67/s84/s91/s97/s98/Af82/Af84/Af多巴胺ug/kg.min3.4DC4.54.55.65.65.64.51.1DC腎上腺素ug/kg.min0.04DC胺碘酮m1/h5ml/h2ml/h2ml/h2ml/hDC多巴酚丁胺ug/kg.min3.45.63.44.54.54.55.65.65.65.66.85.6尼卡地平ug/kg.min0.6DC新活素m1/h3ml/h3ml/h3ml/hDC去甲腎上腺素ug/kg.min0.040.120.12|0.060.060.180.060.180.12DC02

護(hù)

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少4

護(hù)理措施：基于護(hù)理信息系統(tǒng)4護(hù)理措施：基于護(hù)理信息系統(tǒng)三.控制感染1.調(diào)整抗生素：遵循早期、聯(lián)合、足量長期(4-6周)原則萬古霉素

亞胺培南+斯沃頭孢曲松鈉+舒普深+頭孢曲松鈉2月28日

3月3日

3月6日2月24日

3月1日

3月4日02

護(hù)

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少萬古霉素+頭孢曲松鈉亞胺培南+萬古霉素斯沃+美羅培南02

護(hù)

理診斷(

一

):心輸出量減少4

護(hù)理措施：基于護(hù)理信息系統(tǒng)2.持續(xù)監(jiān)測：體溫、血壓、心率、呼吸變化。3.避免交叉感染：①2月26號更換氣插、呼吸機(jī)管路、中心靜脈、動(dòng)脈、尿管等留置管路。②嚴(yán)格無菌操作原則，勤洗手。5

護(hù)理評價(jià)①3月5日-3月10日患者循環(huán)穩(wěn)定，血壓波動(dòng)在90-123/53-66mmhg、

心

率波動(dòng)在82-98次/分、中心靜脈壓波動(dòng)在9-12mmhg。

達(dá)目標(biāo)值②3月8日患者心臟超聲示患者整體收縮功能正常，EF58%。達(dá)目標(biāo)值③3月10日血管活性藥物為多巴酚丁胺5.6ug/kg.min。達(dá)目標(biāo)值④患者四肢末梢溫暖、干燥。

達(dá)目標(biāo)值02

護(hù)

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少1診斷依據(jù)·

主觀資料：無法評估·

客觀資料：①呼吸肌肉衰竭：3月5日超聲評估膈肌厚度0.16,咳嗽峰流速35L/min,吸氣肌和呼氣

肌肌力弱②營養(yǎng)不良：3月5日患者白蛋白29g/L,總蛋白55.3g/L,毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致全身水腫明顯，③體溫過高：3月5日患者體溫最高可達(dá)38.8,

且反復(fù)出現(xiàn)④貧

血

：3月3日血紅蛋白最低達(dá)6.8g/L02

護(hù)理診斷(二):自主性換氣失能短期目標(biāo)①3月10日患者能拔除氣管插管②3月10日血紅蛋白上升至8g/L③3月10日白蛋白上升至35g/L,

總蛋白上升至60g/L,以滿足呼吸肌肉代謝所需量

④3月6日患者體溫控制在36℃-37℃長期目標(biāo)拔管后患者呼吸肌能滿足患者自主咳痰，避免進(jìn)行二次插管2

護(hù)理診斷·

自主性換氣失能4護(hù)理措施：基于護(hù)理信息系統(tǒng)02

護(hù)理診斷(二):自主性換氣失能3

護(hù)理目標(biāo)4

護(hù)理措施：基于循證一.建立肌肉修復(fù)計(jì)劃吸氣肌訓(xùn)練

(IMT)

:

作為呼吸肌訓(xùn)練的一種方式，目的在于增強(qiáng)膈肌及輔助吸氣肌的肌力和耐力，從而促進(jìn)自主呼吸功能的改善和恢復(fù)。目前對于機(jī)械通氣患者，臨床中最常通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，

如模式、壓力支持力度、觸發(fā)靈敏度等，以及過度通氣法

實(shí)施整體的呼吸功能鍛煉，作為脫機(jī)的過渡。02

護(hù)

理

診

斷

(

二

)

:

自

主

性

換

氣

失

能中床呼吸治療記錄單

翠日

期/3“呼

吸機(jī)

模

式pAppaHIC訓(xùn)

練

時(shí)

長3hh3h+■膈

肌

測

短B

A

肌

厚

度:..3.166肌

移

動(dòng)

度311.482352.108

摩

度

變

化

率2232吸

氣

肌(肌)師

復(fù)

張胸值

動(dòng)

煉

(

NI

F

-30%NIF)支

持

壓

力

調(diào)

節(jié)17-10路

虛

起

搏

限傳在U其

他呼

氣

肌B肌起搏其

他駿查疚

04

X

健益味

5?

然服

：c92熱

，#93%亂系：o.9502

護(hù)

理診斷(二):自主性換氣失能4

護(hù)理措施：基于護(hù)理信息系統(tǒng)一.建立肌肉修復(fù)計(jì)劃5o12.

CO,

的增

高

少

于mmHg≤10mmlg

或

H

低

≤o.10

..

1率40

次或/

基礎(chǔ)心率增加≤20%主觀5標(biāo).

準(zhǔn)收

縮

壓

9

0mmHg

或

≤

1

6

0mmHg

或

基

礎(chǔ)

血

壓

的

放

變

<

2

0

%1.

沒有

增加呼吸

功

的

體

征

，

包

括

胸

應(yīng)

矛

盾

運(yùn)

動(dòng)

，

輔

助

呼

吸

肌

的

過

度

應(yīng)

用2

.

沒

有

其

他

窘

迫

的

體

征

，

如

大

量

出

汗

或

焦

慮

的

征

象表

2

-

4

6

自主呼吸試驗(yàn)(SBT)

失敗的標(biāo)準(zhǔn)臨床評估和主觀標(biāo)準(zhǔn)

：

激動(dòng)不安和焦想增加呼吸用力的證據(jù)輔助呼吸肌的活動(dòng)增加呼吸窘追的面部體征呼吸困雄

,

m

g2

或減低或pHP

,.07

增

加

>

8mmlgC/V>105

次

/(min·L)心

律

失

常注：PaO,動(dòng)脈敏分壓：no,吸氧濃度：SaO。,動(dòng)脈血氧飽和度：PaCOa,動(dòng)腿華些的慧程V

潮

氣

量

lmHa=0.133kPa3nl7OpHPaCO紺發(fā)分5/3次≤心呼43)FIO(或或PaO?/FIO?>1500-0.500.4O?≥60Pa.9SaO?p在a04護(hù)理措施：基于循證二.實(shí)施機(jī)械通氣患者計(jì)劃拔管流程02

護(hù)

理

診

斷

(

二

)

:

自

主

性

換

氣

失

能客觀測定：在FIO?

0.5,PaO,≤50-60mmHg

或

SaO?

<90%f35

次/分或增加=50%心率>140次/分或增加≥20%壓

Hg或增高

20%90mHg180mm表2-45表明患者能耐豎SBT

的標(biāo)準(zhǔn)精神上的抑制狀態(tài)客觀標(biāo)準(zhǔn)出大汗02

護(hù)

理

診

斷

(

二

)

:

自

主

性

換

氣

失

能4護(hù)理措施：基于循證二.實(shí)施機(jī)械通氣患者計(jì)劃拔管流程SBT為評判患者呼吸功能、能否脫離人工氣道及撤離呼吸機(jī)的首選指標(biāo)。常規(guī)方法為患者通過30-120分鐘SBT,則可以

考慮撤機(jī)。人血白蛋四.控制感染：及時(shí)調(diào)整抗生素、患者體溫超過38攝氏度立即給予物理降溫。4護(hù)理措施：基于護(hù)理信息系統(tǒng)三

.加強(qiáng)營養(yǎng)支持腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)02

護(hù)

理診斷(二):自主性換氣失能白蛋白

輸

血免疫球蛋白呼吸肌鍛煉效果評估--超聲組①3月10日膈肌厚度0.16增加至

0.2cm②3月10日膈肌增厚率

=

(吸氣

末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)

/呼氣末膈肌厚度×100%已達(dá)到33%③3月10日膈肌移動(dòng)度2.1,符合抬機(jī)標(biāo)準(zhǔn)02

護(hù)

理

診

斷

(

二

)

:

自

主

性

換

氣

失

能5

護(hù)理評價(jià)漏氣實(shí)驗(yàn)起搏cmH2O//15/30min/15/30min陰性，漏氣量50-70陰性，漏氣量70-90陽性02

護(hù)

理診斷(二):自主性換氣失能5

護(hù)理評價(jià)呼吸肌鍛煉效果評估--呼吸組呼氣肌壓力

(

P

m

u

s)弱弱未減退逐漸恢復(fù)逐漸恢復(fù)/支持壓力11

3h支持壓力10

3h支持壓力7-

103h支持壓力7-

103h支持壓力7-

103h/自主呼

吸實(shí)驗(yàn)

SBT//通過通過通過通過3月5日3月6日3月7日3月8日3月9日3月10日

2。強(qiáng)度15/1h強(qiáng)度15/1h強(qiáng)度15/1h//0.10.2//強(qiáng)度15/30min

強(qiáng)度C

PAP自主呼

吸模式咳嗽峰流速(L/min)氣道閉合壓

(P0.1)3537/膈肌/腹直肌強(qiáng)度02

護(hù)理診斷(二):自主性換氣失能4

護(hù)理評價(jià)9083

847555

-3020-1053月5日02

護(hù)理診斷(二):自主性換氣失能53.129:33月6日5

5.3◆99:23月7日7064.234.94

護(hù)理評價(jià)3月10日

3月11日

3月12日拔除氣管插管65.336.93月8日

3月9日7063.56857.2營養(yǎng)指標(biāo)61.880·

主觀資料：無·

客觀資料①患者為感染性心內(nèi)膜炎患者，術(shù)后2周仍

未能拔除氣管插管，感染未控制，血管

內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征②全身水腫嚴(yán)重，水腫+++(4-6mm)③3月5日白蛋白最低達(dá)29g/L④3月8日血紅蛋白最低6.8g/L⑤NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分為5分，存

在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)02

護(hù)理診斷(三):營養(yǎng)不均衡-少于身體所需1

診斷依據(jù)2腫啥情況?

腳腫成這樣?腫理想體重身高(cm-105=155-105=50kg全日能量及蛋白質(zhì)需要量重癥患者：能量：25-30kcalkg/d;蛋白質(zhì)：1.2-2.0gkgld;目標(biāo)能量1250-1500kcald目標(biāo)蛋白60gld-100gld營養(yǎng)方式腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)營養(yǎng)途徑PN:經(jīng)CVC自配全合一；EN經(jīng)鼻胃管鼻飼。血糖控制7.8-10.0mmoll營養(yǎng)目標(biāo)營養(yǎng)狀況正常，血糖控制合理短期目標(biāo)①3月10日全身水腫消退②每日能量攝入達(dá)：25-30kcal/kg/d;蛋白

質(zhì)攝入達(dá)：1.2-2.0g/kg/d;目標(biāo)完成率

大于80%③3月10日血紅蛋白上升至8g/L,白蛋白

上升至35g/L③營養(yǎng)支持期間血糖控制7.8-10mmol/I2護(hù)理診斷·

營養(yǎng)不均衡-少于身體所需02

護(hù)理診斷(三):營養(yǎng)不均衡-少于身體所需4

護(hù)理措施3

護(hù)理目標(biāo)一

制定營養(yǎng)方案項(xiàng)目/日期3.63.73.83.93.10目標(biāo)攝入量(Kcal/d)1250-15001250-15001250-15001250-15001250-1500營養(yǎng)途徑鼻腸管+腸外

營養(yǎng)鼻胃管+鼻腸

管+腸外營養(yǎng)鼻胃管+鼻腸

管+腸外營養(yǎng)鼻胃管+鼻腸

管+腸外營養(yǎng)鼻胃管+鼻腸

管+腸外營養(yǎng)營養(yǎng)方案腸內(nèi)營養(yǎng)720Kcal+腸外

營養(yǎng)484Kcal+

葡萄糖64Kcal腸內(nèi)營養(yǎng)920Kcal+腸外

營養(yǎng)638Kcal+

葡萄糖64Kcal腸內(nèi)營養(yǎng)880Kcal+腸外

營養(yǎng)530Kcal+

葡萄糖74Kcal腸內(nèi)營養(yǎng)682Kcal+腸外

營養(yǎng)859Kcal+

葡萄糖74Kcal腸內(nèi)營養(yǎng)740Kcal+腸外營養(yǎng)762Kcal+葡萄糖60Kcal腸內(nèi)營養(yǎng)耐受

性評分0分1分1分1分1分02

護(hù)理診斷(三):營養(yǎng)不均衡-少于身體所需4

護(hù)理措施二.實(shí)施營養(yǎng)方案日

期2月24

日2月25

日2月26

日2月27

日2月28

日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日3月10

日腸內(nèi)百普力500ml百普力500ml能全力500ml能全力500ml能全力500ml能全力500ml能全力500ml能全力500ml能全力

1000ml能全力

1000ml能全力

1000ml能全力

1000ml能全力

1000ml腸外白蛋白

30g白蛋白

20g白蛋白

20g白蛋白

40g白蛋白

50g白蛋白

40g白蛋白

30g白蛋白

40g白蛋白

50g白蛋白

20g中心靜脈壓

mmhg791051011s101251117611其他治療術(shù)返血漿200mlCRRT拔管紅細(xì)胞250ml紅細(xì)胞250ml血漿200ml02

護(hù)理診斷(三):營養(yǎng)不均衡-少于身體所需4

護(hù)理措施二.實(shí)施營養(yǎng)方案

MDTAGT

1級舞腸功能障礙或衰竭風(fēng)險(xiǎn)AGI目級再腸功能障礙ACIⅢ級再腸功能衰竭AGIV級

胃腸功能衰竭·

在受到某種刺液后出現(xiàn)胃腸道癥狀·

這種癥狀通常具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)·

急性出現(xiàn)胃腸道癥狀·

或者比先前腹部手術(shù)

過程中預(yù)期的更嚴(yán)重·

需要治療干預(yù)以滿足營養(yǎng)和液體需求·對EN的持續(xù)不耐受·

治療后無改善(如紅

霉素、幽門后置管)·

導(dǎo)致M0S持續(xù)存在·AGI導(dǎo)致達(dá)處器官功能·

腹部術(shù)后送心或嘔吐·

術(shù)后腸鳴音消失·

體克早期驕動(dòng)力減弱·

胃輕締伴高胃殘余量成返流+喂養(yǎng)不附受(ESICM定

義為72h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)20kcal/kg/d)·

胃內(nèi)容物或糞便可視

性出血·EAH1級(IAP12-15emnllg)+腹瀉·

腸麻痹·

高胃殘余量·

腸管擴(kuò)張，

AⅡ級

(1AP15~20mmlg)·低APP((60mmlk)·

排續(xù)腸麻磨·

腸缺血伴壞死·在胃腸受損后24-488內(nèi)開啟早

期EN·

限制使用損害胃腸動(dòng)力的藥物

(如兒茶酚胺、阿片類藥物)·應(yīng)開始或維續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)·對于高胃殘余量/反流或喂養(yǎng)不

耐受的情況，應(yīng)考慮小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)·

胃輕癱患者，在促胃腸動(dòng)力治療無效時(shí)，應(yīng)考慮在此狀態(tài)下開

始幽門后喂養(yǎng)采取措施防止進(jìn)展為胃腸道衰竭

(如治療IAH、促胃腸動(dòng)力藥)·采取措施防止四腸衰竭惡化(監(jiān)測和治療IA)·應(yīng)排除未診斷的腹部問題(膽囊炎，腹膜炎、腸缺血)·

停用促進(jìn)腸麻痹藥物·挑戰(zhàn)性考慮小劑量EN·

停EN三，營養(yǎng)方案實(shí)施效果評估-AGI分級AGI分級是歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)提出的

一套適用于臨床和研究目

的的危重癥胃腸道功能障

礙的定義和分級系統(tǒng)。02

護(hù)理診斷(三):營養(yǎng)不均衡-少于身體所需4

護(hù)理措施件遠(yuǎn)隔器官衰

障碼患者的一股狀況急竭(MODS/休

性惡化克

)AG1分級

定義

特征

舉個(gè)第子

干預(yù)急性胃腸功能損傷分級標(biāo)準(zhǔn)4

護(hù)理措施三

.營養(yǎng)方案實(shí)施效果評估-超聲超聲胃腸功能評估胃胃實(shí)胃竇壇動(dòng)評結(jié)評估胃待空能力患者取半紀(jì)，300ml溫水充濰胃腔，評估胃面收縮暢率，幅度，胃實(shí)運(yùn)動(dòng)指致四

竇

收

縮

率(ACF2

分鐘到實(shí)收縮次數(shù)胃實(shí)收縮幅度(ACA(s舒作-S收縮/s

部：胃實(shí)運(yùn)動(dòng)指數(shù)(MI)=ACT=ACAM0.4

腸內(nèi)營養(yǎng)唱養(yǎng)速度20-30mlh0.4<M08腸內(nèi)營養(yǎng)咽養(yǎng)速度40-60ml/hM1>0.8腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)02

護(hù)理診斷(三):營養(yǎng)不均衡-少于身體所需胃美面積計(jì)算冑線余量CSA-(AP=CC)曹內(nèi)容積(ml-27.0+14.6+CSA1.28*年齡胃殘余量250l6b暫停噪養(yǎng)腸

道厚度小

暢

3mm

大勤→Sam誤

吸誤吸風(fēng)0級：仰臥位和右腳位掃描胃竇是空的1級：仰粉位胃憲部是空的。但右博葉位可見液體，提示小容量四內(nèi)容積2級：兩個(gè)體位舞竇均可見液體，提示大容慧四內(nèi)容物CSA-1.5ml/Kg.風(fēng)

險(xiǎn)

小CSA>1.5ml/Kg,險(xiǎn)大

：意

收小

驗(yàn)Jcm

大胎>5cm半

地

最

定

最

評

估計(jì)算誤吸風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)度浦以靶行氣征或者內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)來判斷速度70nt/02

護(hù)理診斷(三):營養(yǎng)不均衡-少于身體所需4

護(hù)理措施三

.

營養(yǎng)方案實(shí)施效果評估-超聲+AGI1.3月7日患者胃殘余量少，胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)為0.78,考慮患者胃功能恢復(fù)，予通過胃管滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，胃管10ml/h,腸管20ml/h;保證營養(yǎng)的同時(shí)，防止發(fā)生誤吸2.

超聲引導(dǎo)下調(diào)整胃管深度為70cm

(患者胃下垂，調(diào)整深度更方便監(jiān)測

胃潴留情況)3.

每班旋轉(zhuǎn)胃管，重新固定4.

予腸內(nèi)營養(yǎng)輸注加溫，預(yù)防腹瀉。4

護(hù)理措施三.營養(yǎng)方案實(shí)施效果評估-超聲+AGI1

.3月8日患者發(fā)生腹脹，胃竇收縮指數(shù)下降，胃內(nèi)潴留增加明顯，腸道內(nèi)容物明顯增加，腸道蠕動(dòng)緩慢，繼續(xù)胃管和腸管滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；并對腹脹進(jìn)行

對癥處理；2.

腹脹的處理：①

遵

醫(yī)

囑

予胃復(fù)安10mg處理；②深部保留灌腸+肛管排氣+腹部按摩；③腸內(nèi)營養(yǎng)輸注加溫，溫度設(shè)置38-40℃;④

遵

醫(yī)

囑

予西甲硅油，雙歧桿菌予鼻腸管喂養(yǎng)；02

護(hù)理診斷(三):營養(yǎng)不均衡-少于身體所需3-11高

/

體

重

155Z

47BMT

z0項(xiàng)且第一天第

二天第三天第四天第五天第六天第七天去

甲

腎上腺素

(ug)0.0360-0BE

全

：6◎0MAP大于6Oane

lg√√√乳酸0-70.700、71.5133A

G

1

分

級夏Ⅱ。死超聲評估胃殘余量61098.0251.3胃

運(yùn)

動(dòng)

指

數(shù)3Y0.780:63◎L合

小腸管運(yùn)動(dòng)√子吟

泳經(jīng)四腸管擴(kuò)張輕

度火X×x日

稱

喂

養(yǎng)

量(

K

e

al

/

m

l

)13415-1每小時(shí)喂養(yǎng)

速

度

(

m1)的

外園的

認(rèn)嗎Bo4外

》

0營養(yǎng)通路直健臉

置√■54腸

內(nèi)

營

養(yǎng)

關(guān)

井

發(fā)

癥收

施e愿送L及高殘全量無√√能只學(xué)√√并發(fā)

癥

采

取

措

施備注20

調(diào)算

率險(xiǎn)

我02

護(hù)理診斷(三):營養(yǎng)不均衡-少于身體所需4護(hù)理措施三

.營養(yǎng)方案實(shí)施效果評估-超聲+AGI②

五

紅被多4護(hù)理評價(jià)1.3月10日患者全身水腫消退。達(dá)目標(biāo)值2.每日營養(yǎng)目標(biāo)完成率90%-100%。達(dá)目標(biāo)值3.

營養(yǎng)支持期間血糖控制在4.7-9.6mmol/l

。

達(dá)目標(biāo)值營養(yǎng)指標(biāo)685-20.7

20.53月5日3月6日3月7日3月8日3月9日

3月10日3月11日一白蛋白一

一血紅蛋白

總蛋白02

護(hù)理診斷(三):營養(yǎng)不均衡-少于身體所需8065.336.9908580757065605550454035302525108464070◆6423月12日0635504

護(hù)理措施：基于護(hù)理信息系統(tǒng)一.制定符合患者每日活動(dòng)的康復(fù)方案腹直肌+膈肌

電刺激四肢關(guān)節(jié)躁泵運(yùn)動(dòng)一20個(gè)/組3組/天1

診斷依據(jù)·

主觀資料：無法表達(dá)·

客觀資料：①姿勢：肌肉張力及強(qiáng)度降低、垂肩②超聲檢查：3月5日超聲評估患者全

身肌肉萎縮明顯；腹直肌厚度0.59③自主呼吸鍛煉時(shí)有心率102次/分、

呼吸28次/分、血壓82/53mmhg2

護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：①體位調(diào)整：患者能夠耐受從平臥位

到半臥位的體位變化。②床上被動(dòng)活動(dòng)：可配合護(hù)理人員完

成四肢的被動(dòng)活動(dòng)，生命體征平穩(wěn)③住院期間肌肉萎縮情況逐漸好轉(zhuǎn)肩關(guān)鍵一外展、上舉，10個(gè)/組3組/天髖、膝關(guān)節(jié)一屈伸，10個(gè)/組3組/天自行車一20

min/次1次/天02

護(hù)

理

診

斷

(

四

)

:

活

動(dòng)

無

耐

力3

月

5

日-3月

10日康

復(fù)計(jì)劃肱二頭肌+橈側(cè)伸肌股四頭肌+脛前四肢肌肉電刺激被動(dòng)運(yùn)動(dòng)4

護(hù)理措施：基于護(hù)理信息系統(tǒng)二.康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中注意事項(xiàng)1.氣道管理：運(yùn)動(dòng)前清理呼吸道分泌物減少嗆咳，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)2.管路保護(hù)：康復(fù)過程中防止氣管插管、胸管、尿管等管路脫出3.

生命體征監(jiān)測：康復(fù)過程中密切監(jiān)測患者生命體征，循序漸進(jìn)，觀察患者耐受

情況4.

暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，回抽胃內(nèi)潴留，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)02

護(hù)

理

診

斷

(

四

)

:

活

動(dòng)

無

耐

力4護(hù)理評價(jià)①進(jìn)行主動(dòng)被動(dòng)康復(fù)鍛煉時(shí)患者生命體征平

壓的明顯波動(dòng)②3月10日順利拔除氣管插管，拔管后可自穩(wěn)，無心率、呼吸、血主咳痰日期3月6日血壓mmhg3月7日90/53心率次/分3月8日23/6698/Af3月10日11/5482/Af116/6584/Af82/Af02

護(hù)

理

診

斷

(

四

)

:

活

動(dòng)

無

耐

力4護(hù)理評價(jià)日

期③肱二頭肌、腹姓名

住院號直肌，膈肌，骨骼肌厚度股四頭肌肌肉明股直肌橫截面積顯恢復(fù)小腿羽狀角腹直肌3月8日3月9日

3月10日右肱二：132/左肱二：12右：0.58×256/左：0.48x255右側(cè)9/左側(cè)90.92///0.93///0.933月24日右肱二：15左肱二：148殷直肌右側(cè)：1.38×272右則：14°左則：14°0.9102

護(hù)

理

診

斷

(

四

)

:

活

動(dòng)

無

耐

力1

診斷依據(jù)主觀資料：無法表達(dá)·

客

觀

資

料

：①3月2日-3月5日全身紅色藥疹，全

身軟組織水腫②超聲檢查：骶尾部皮膚筋膜不連

續(xù)，低回聲區(qū)明顯219床臀部存在低回聲區(qū)域，淺筋膜不連續(xù)情況。需要加強(qiáng)翻身減壓02

護(hù)理診斷(五):皮膚完整性受損4護(hù)理措施：基于循證表42015年以來壓力性損傷指南公認(rèn)推薦意見匯總主題推薦意見來源1風(fēng)險(xiǎn)評估2皮膚和組織評估3預(yù)防性皮膚護(hù)理4營養(yǎng)在壓力性損傷防治中的應(yīng)用1.1病人人院后，使用信效度良好的風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查2.1可使用指壓法或透明盤法進(jìn)行皮膚評估3.1保持皮膚清潔與適當(dāng)?shù)臐穸?.2為有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的病人預(yù)防性使用泡沫敷料4.1在人院或個(gè)人健康狀況發(fā)生變化時(shí)都應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估4.2對有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或已存在營養(yǎng)不良的壓力性損傷病人每天提供30~35kcal/kg的熱量，125~1.50g/kg的蛋白質(zhì)ACPO、WHSO、RNAO,EPUAPJDA、EPUAPJDA叫、EPUAPJDAP、EPUAPCWH

SO、RNA

O網(wǎng)ACP呵、WHS呵、RNAO、JDA叫、EPUAP05體位變換4.3對盡管進(jìn)行了營養(yǎng)干預(yù)，但仍不能通過口服攝入滿足營養(yǎng)需求的壓力WHSEPUA性損傷風(fēng)險(xiǎn)病人和易發(fā)生壓力性損傷的病人，應(yīng)根據(jù)其個(gè)人情況和護(hù)理目標(biāo)考慮腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持4.4與病人、護(hù)理小組及營養(yǎng)專家合作，制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持計(jì)劃RNAO、EPUAP05.1避免使發(fā)生壓力性損傷的骨隆突處繼續(xù)受壓

WHS、EPUAP5.2對于臥床病人，盡量保持床頭水平位WHS,EPUA5.3有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的人應(yīng)避免長期坐位，長期坐位者應(yīng)及時(shí)調(diào)整姿勢WHSEPUAP

進(jìn)行減壓5.4有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的病人或已發(fā)生壓力性損傷的病人應(yīng)按個(gè)人情況WHS噸、RNAOJDA、

及護(hù)理計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行體位變換

EPUAP3護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：①3月10日全身皮疹情況好轉(zhuǎn)②每日營養(yǎng)支持目標(biāo)達(dá)標(biāo)，能量：25-30kcal/kg/d;蛋白質(zhì)：1.2-2.0g/kg/d。③骶尾部壓力性損傷好轉(zhuǎn)。

長期目標(biāo)患者住院期間沒有新發(fā)壓力性損傷2護(hù)理診斷·

皮膚完整性受損02

護(hù)理診斷(五):皮膚完整性受損4護(hù)理措施：基于循證(續(xù)表)主題

推薦意見來源6支撐面

6.1避免為病人使用圓形或環(huán)形裝置

WHSD、EPUAP6.2對有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生壓力性損傷的病人使用具有減壓作用

ACP7、WHS9、JDA?

、

的支撐面

EPUAP6.3對3期或4期壓力性損傷的病人可使用空氣流化床

WHS、EPUAP6.4對長時(shí)間坐在椅子或輪椅上的病人或高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)配備適當(dāng)?shù)膲毫HS、EPUAP1

再分配坐墊7壓力性損傷的評估和7.1根據(jù)個(gè)人、非正式照護(hù)者以及專業(yè)人員意見，制定與個(gè)人價(jià)值觀和目RNAO0、EPUAP愈合監(jiān)測

標(biāo)