美捐骨髓協(xié)議書

美捐骨髓協(xié)議書?甲方（捐贈方）：姓名：______________________性別：______________________民族：______________________出生日期：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受捐方）：姓名：______________________性別：______________________民族：______________________出生日期：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方患有需要骨髓移植治療的疾病，甲方自愿向乙方捐贈骨髓，以挽救乙方生命。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.骨髓捐贈：甲方同意按照醫(yī)學(xué)規(guī)范和乙方的治療需求，向乙方捐贈自身的骨髓。骨髓捐贈過程包括但不限于體檢、采集骨髓等環(huán)節(jié)，甲方應(yīng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排，確保捐贈過程順利進(jìn)行。2.醫(yī)療服務(wù)：乙方將在具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受基于甲方骨髓捐贈的移植治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供專業(yè)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保乙方的治療效果和身體健康。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情及治療進(jìn)展情況。在符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的前提下，有權(quán)自主決定是否參與骨髓捐贈及捐贈的具體方式。有權(quán)要求乙方及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其個人信息予以保密。2.義務(wù)如實向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供自身健康狀況、家族病史等相關(guān)信息，以便進(jìn)行全面的健康評估和骨髓適配檢測。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排，按時進(jìn)行體檢、各項檢查及骨髓采集等程序，積極配合骨髓捐贈工作。在骨髓捐贈過程中，如遇身體不適或其他特殊情況，應(yīng)及時告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)和乙方，但不得無故拒絕或拖延捐贈。捐贈后，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行適當(dāng)?shù)男菹⒑驼{(diào)養(yǎng)，確保自身健康。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定進(jìn)行骨髓捐贈。有權(quán)了解甲方的捐贈情況及自身治療進(jìn)展情況。在自身條件允許的情況下，有權(quán)對甲方的捐贈行為表示感謝和給予適當(dāng)回報，但不得違反法律法規(guī)和公序良俗。2.義務(wù)如實向甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知自身病情、治療需求及過往病史等相關(guān)信息，以便甲方做出捐贈決策。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排，積極配合治療，遵守治療期間的各項醫(yī)囑和注意事項。尊重甲方的意愿和權(quán)益，不得強(qiáng)迫或誘導(dǎo)甲方進(jìn)行捐贈。對甲方的個人信息予以保密，不得泄露給任何第三方。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方和乙方提供必要的信息和配合，以確保骨髓捐贈及治療工作的順利進(jìn)行。根據(jù)醫(yī)學(xué)規(guī)范和雙方的實際情況，制定合理的骨髓捐贈及治療方案。對甲方和乙方的信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為履行法定職責(zé)需要披露的除外。2.義務(wù)為甲方提供專業(yè)的健康評估、體檢及骨髓采集服務(wù)，確保采集過程安全、有效、符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。為乙方提供專業(yè)、規(guī)范、個性化的移植治療服務(wù)，盡最大努力保障乙方的治療效果和身體健康。向甲方和乙方充分說明骨髓捐贈及治療過程中的風(fēng)險、注意事項等相關(guān)信息，并取得雙方的書面同意。妥善保管甲方和乙方的相關(guān)病歷資料及捐贈、治療記錄等信息。三、費(fèi)用及支付方式1.骨髓捐贈相關(guān)費(fèi)用甲方骨髓捐贈過程中涉及的體檢、檢測、采集等費(fèi)用，由[費(fèi)用承擔(dān)方]承擔(dān)。具體費(fèi)用明細(xì)如下：體檢費(fèi)用：______________________元檢測費(fèi)用：______________________元采集費(fèi)用：______________________元上述費(fèi)用應(yīng)在實際發(fā)生后，由[費(fèi)用承擔(dān)方]按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.乙方治療費(fèi)用乙方接受基于甲方骨髓捐贈的移植治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照乙方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)合同及國家醫(yī)保政策執(zhí)行。乙方應(yīng)及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付應(yīng)由其承擔(dān)的費(fèi)用部分，如涉及醫(yī)保報銷，應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求辦理相關(guān)手續(xù)。若乙方因經(jīng)濟(jì)困難等原因無法承擔(dān)全部或部分治療費(fèi)用，可通過申請社會救助、慈善捐贈等合法途徑解決。甲方及相關(guān)方應(yīng)給予必要的協(xié)助和支持。四、保密條款1.甲乙雙方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對在骨髓捐贈及治療過程中知悉的對方個人信息、病情信息、醫(yī)療記錄等隱私和秘密予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為履行法定職責(zé)需要披露的除外。2.任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如因違反保密義務(wù)給對方造成嚴(yán)重后果，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方無故拒絕或拖延骨髓捐贈，應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額]元，并賠償乙方因此延誤治療所造成的全部損失。若甲方在捐贈過程中故意隱瞞重要健康信息或不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排，導(dǎo)致捐贈無法順利進(jìn)行或影響乙方治療效果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方故意隱瞞病情或提供虛假信息，導(dǎo)致甲方做出錯誤的捐贈決策，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方個人信息或其他秘密，應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償甲方的全部損失。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任若醫(yī)療機(jī)構(gòu)因自身過錯導(dǎo)致骨髓采集或治療過程出現(xiàn)失誤，給甲方或乙方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反保密義務(wù)，泄露甲方或乙方的隱私和秘密，應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償甲方或乙方的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______________________乙方