山東醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

山東醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：______職務(wù)：______地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]在乙方處接受[醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容]，后雙方就該醫(yī)療行為產(chǎn)生糾紛。現(xiàn)經(jīng)雙方自愿、平等協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、醫(yī)療糾紛基本情況（一）診療經(jīng)過(guò)患者[患者姓名]因[具體病情]于[就診時(shí)間]前往乙方處就診，乙方對(duì)患者進(jìn)行了[檢查項(xiàng)目]檢查，并診斷為[診斷結(jié)果]。隨后，乙方為患者實(shí)施了[治療措施]治療。（二）糾紛產(chǎn)生原因甲方認(rèn)為乙方在對(duì)患者的診療過(guò)程中存在[列舉甲方認(rèn)為的過(guò)錯(cuò)行為，如誤診、治療不當(dāng)、未盡告知義務(wù)等]，導(dǎo)致患者病情[描述病情變化情況]，給患者及家屬造成了損害。乙方則認(rèn)為自身的診療行為符合醫(yī)療規(guī)范，不存在過(guò)錯(cuò)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方對(duì)患者的診療過(guò)程及相關(guān)情況。有權(quán)要求乙方對(duì)糾紛進(jìn)行解釋和說(shuō)明。按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的賠償。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述患者的病情、病史等相關(guān)信息。配合乙方進(jìn)行糾紛處理，提供必要的資料和協(xié)助。按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)，不得再就本次糾紛以任何理由向乙方主張其他權(quán)利。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)糾紛的事實(shí)和責(zé)任進(jìn)行陳述和申辯。按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)向甲方提供患者的診療資料，包括病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等。對(duì)糾紛進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查和分析，如實(shí)向甲方說(shuō)明情況。根據(jù)本協(xié)議約定向甲方支付賠償款項(xiàng)或提供相應(yīng)的補(bǔ)償措施。采取措施防止類似糾紛的再次發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平。三、賠償及補(bǔ)償事宜（一）賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下賠償款項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)：乙方同意賠償甲方因患者本次診療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用應(yīng)根據(jù)甲方提供的正規(guī)醫(yī)療發(fā)票及相關(guān)費(fèi)用清單進(jìn)行核算。2.誤工費(fèi)：考慮到患者因本次醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的誤工損失，乙方同意賠償甲方誤工費(fèi)人民幣[X]元。誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按照患者的實(shí)際誤工天數(shù)及患者的收入情況確定。3.護(hù)理費(fèi)：因患者需要護(hù)理，乙方同意賠償甲方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)的計(jì)算根據(jù)護(hù)理級(jí)別及護(hù)理期限確定。4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方同意支付甲方患者的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣[X]元，按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。5.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)患者的病情及恢復(fù)需要，乙方同意賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。6.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：經(jīng)[鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，患者構(gòu)成[殘疾等級(jí)]殘疾，乙方同意按照相關(guān)法律法規(guī)及鑒定結(jié)論賠償甲方殘疾賠償金人民幣[X]元。殘疾賠償金的計(jì)算按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。7.精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療糾紛給患者及家屬帶來(lái)的精神痛苦，乙方同意支付甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。以上各項(xiàng)賠償款項(xiàng)共計(jì)人民幣[X]元。（二）支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________（三）其他補(bǔ)償措施除上述賠償款項(xiàng)外，乙方同意為甲方提供以下補(bǔ)償措施：1.[具體補(bǔ)償措施1，如免費(fèi)提供后續(xù)的康復(fù)治療服務(wù)等]2.[具體補(bǔ)償措施2，如安排專家對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診等]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照協(xié)議約定配合乙方處理糾紛或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照該款項(xiàng)的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按照協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)或提供補(bǔ)償措施，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在糾紛處理過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。（二）協(xié)議生效及變更本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。（三）協(xié)議終止本協(xié)議履行完畢后，雙方的權(quán)利義務(wù)即行終止。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：______