臨床神經(jīng)癥候?qū)W意識障礙要點(diǎn)

神經(jīng)癥候?qū)W一意識障礙(WADNm0SROUSANTwoNOLOOLRNTACTfronto-orbicularVoculovestibularfronto-orbicularVoculovestibularBuuado出·Buuado出活與維持。此開關(guān)系統(tǒng)包括特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)。NTwoGNTWoe·意識內(nèi)容包括知覺、思維、記憶、定向力、情感、意志活動等，賴以完整的大腦皮層的廣泛連接方能進(jìn)行。NTwoGNTWoeNOEWCTvAnE0NOEWCTvAnE0·意識存在的前提條件是維持正常的覺醒狀態(tài)，并對周圍環(huán)境作出適當(dāng)反·覺醒狀態(tài)的維持在于由各種感覺傳導(dǎo)路側(cè)支傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的沖動，通過丘腦中繼使大腦皮質(zhì)產(chǎn)生廣泛興奮，從而產(chǎn)生意識?！?.特異性上行投射系統(tǒng)·3.丘腦的非特異性核團(tuán)·4.丘腦下部1.上行投射系統(tǒng)(1)特異性上行投射系統(tǒng)：丘腦丘腦中腦橋腦延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)正面圖大腦皮質(zhì)丘腦特異性上行投射系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)感覺傳導(dǎo)路的總稱(深感覺、聽覺、淺感覺、面部感覺),除非所有的感覺傳入全喪失，否則網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)正面圖大腦皮質(zhì)丘腦特異性上行投射系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(2)非特異性上行投射系統(tǒng)：·包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的上行激活系統(tǒng)和上行抑制系統(tǒng)?！ね渡渫方?jīng)過較多的神經(jīng)元轉(zhuǎn)換，神經(jīng)沖動傳導(dǎo)速度慢，容易被藥物阻斷?！ぞW(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)元不能引起突觸后的有效放電，引起下一個神經(jīng)元電緊張變化或維持神經(jīng)元的興奮水平，對其他部位的神經(jīng)興奮起易化、抑制、募集等作用。青島市市立幫院(集團(tuán))qisuousLxaLHi系指在中腦和腦橋的上位腦干中央，除界限明確的神經(jīng)有一較為廣大的區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)，有各種大小不等神經(jīng)元并散在分布于雜亂無章的纖維網(wǎng)中。傳人側(cè)支小腦丘腦圖19-4腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害致意識障礙腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的投射纖維終止于大腦皮質(zhì)廣生意識活動。腦干內(nèi)腦橋上端以上部位受損并累及腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)是導(dǎo)致意識障礙的主要機(jī)制。小點(diǎn)分布區(qū)域是引起意識障礙最常見的受損區(qū)域核、外側(cè)核群及藍(lán)斑。研究結(jié)果顯示，與覺醒有關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞位于腦橋被蓋區(qū)，可能是藍(lán)斑核去甲腎上腺素神經(jīng)以及腦橋被蓋核的膽堿能神經(jīng)?！τ谀X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的核團(tuán)雖然尚無統(tǒng)一意見。腦干昏迷的特異區(qū)域·在病灶最大重疊區(qū)域集中在上腦橋被蓋核的核心部位，包括中縫復(fù)合體(NR)、藍(lán)斑核(LC)、側(cè)體被蓋核(LDT)、腳橋被蓋核(PPTg)、腳橋·比較非昏迷與昏迷患者單側(cè)病灶，單側(cè)病灶靠近中線和后被蓋，非昏迷者病灶集中在外側(cè)和前被蓋。構(gòu)三個部分?！ぶ饕ò鍍?nèi)核、中央內(nèi)側(cè)核、丘腦網(wǎng)狀核·板內(nèi)核群：丘腦非特異投射系統(tǒng)主要部分·傳入沖動來自腦干網(wǎng)狀上行纖維及小腦栓狀核，此外還來源于蒼白球內(nèi)側(cè)和其他丘腦核團(tuán)2大腦皮質(zhì)清醒狀態(tài)的機(jī)制機(jī)體通過各種感官接受外界的適宜刺激，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，通過特異性上行投射系統(tǒng)傳至大腦皮質(zhì)，同時發(fā)出側(cè)支至上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，后者將興奮傳到丘腦非特異性核團(tuán)，再彌散到整個大腦皮質(zhì)，對皮質(zhì)的誘發(fā)電位產(chǎn)生易化作用，從而使皮質(zhì)清醒狀態(tài)?！つX干多巴胺能、去甲腎上腺素能和5-羥色青鳥市市立醫(yī)院(集團(tuán))青鳥市市立醫(yī)院(集團(tuán))◆緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)(丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì))。上行抑制性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)◆腦橋中部(三叉神經(jīng)根水平)以下及延上行抑制性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)行激活性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)尾狀核丘腦非特異核丘腦下部后區(qū)行激活性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)尾狀核丘腦非特異核丘腦下部后區(qū)圖中白色筋頭代表上行激活系的籽維投射通路，黑色箭頭代表上行網(wǎng)狀激活系驅(qū)動結(jié)構(gòu)的纖維投射通路，黑白格箭頭代表上行網(wǎng)狀抑制系的新維投射通路田代表激活效應(yīng)e代表抑制效應(yīng)大腦皮質(zhì)意識內(nèi)容大腦半球任何局部的功能喪失或廣泛慢性的損害只出現(xiàn)意識內(nèi)容的縮小而不發(fā)生昏迷等意識障礙，除非是雙側(cè)大腦半球廣泛的、急性病變或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時才會造成昏迷。意意識內(nèi)容(認(rèn)識度【aWanru[(覺醒狀態(tài)覺醒狀態(tài)(consciouswakefulness)清醒夢境思睡淺睡眠全麻狀態(tài)EQ\*jc3\*hps26\o\al(\s\up8(植物狀),getable)深睡眠意識水平(覺醒度【wakefulness】)分級嗜睡(+,明顯)(+,呼喚)+++穩(wěn)定昏睡(sopor)(+,遲鈍)(+,大聲呼喚)+++穩(wěn)定昏迷(coma)淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少-遲鈍輕度變化深昏迷一一一一顯著變化以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊(confusion):注意力減退，定向障礙，情感淡漠，隨意活動減少，言語不連貫，思睡。譫妄狀態(tài)(delirium):注意力渙散，定向障礙，躁動不安，言語增多，多有睡眠-覺醒周期紊亂，白輕夜重，伴幻覺，呈波動性，發(fā)作時意識障礙明顯，間歇期可完全清楚。以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙朦朧狀態(tài)(twilightstate):意識范圍縮小，清晰度下降。突發(fā)突止，發(fā)作后深度睡眠。漫游性自動癥：意識朦朧的特殊形式，不具有幻覺、妄想和情緒改變，無目的動作。特殊類型的意識障礙去大腦強(qiáng)直(decerebraterigidity):中腦與橋腦之間聯(lián)系中斷,表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展，上臂內(nèi)收并旋內(nèi)，前臂伸直并過分旋前，髖內(nèi)收、內(nèi)轉(zhuǎn)，膝伸直，頸后仰呈角弓反張，伴有呼吸不規(guī)律及全身肌肉抽搐雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲也稱醒狀昏迷，腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致，無隨意運(yùn)動、自發(fā)言語以及任何的情緒反應(yīng)，可有自發(fā)性睜眼、注視、追視動作。存在睡眠覺醒周期，常見于腦干去皮層狀態(tài)無動性緘默癥閉鎖綜合征大腦半球彌漫性病變網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病變常見為腦橋病變病理征(+)病理征(-)病理征(+)BDABD圖10-34人類去皮層僵直及去大腦僵直A,B,C去皮層僵直A:仰臥，頭部姿勢正常時，上肢半屈B和C:轉(zhuǎn)動頭部時，上肢姿勢D:去大腦僵直，上下肢均伸直l·植物狀態(tài)(VegetativeState,VS):大腦半球嚴(yán)重?fù)p害,腦干功能相對保留。對外界認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，有無意義情感反應(yīng)，原始反射，覺醒-睡眠周期。MCS):是一種嚴(yán)重的意識障礙，卻又有別于植物狀我和周圍環(huán)境的能力，預(yù)后相對更好。狀態(tài)醒周期交流能力昏迷無不存在僅有反射和姿勢反應(yīng)無無無無植物狀態(tài)無存在對于不良刺激有姿勢或回縮反應(yīng)，偶爾有無目的的運(yùn)動能對聲音有短暫的定向有短暫的視覺注視無無強(qiáng)哭強(qiáng)笑最小意識狀態(tài)存在能觸取物體，能以適合物體的大小和形狀的方式握住或觸摸該物體，有自主的運(yùn)動(如抓撓能對聲音定位，有不一致的命令執(zhí)行持續(xù)的視覺注視和持續(xù)的視覺跟蹤能力勢偶爾能笑或哭閉鎖綜合征存在四肢癱瘓保留保留不能發(fā)聲，但可通過垂直方向的眼球運(yùn)動和眨眼達(dá)到交流保留 無自主呼吸2V雙側(cè)針尖樣縮小→腦橋被蓋受損(eg:腦橋出血)、有機(jī)磷、嗎啡類中毒一側(cè)縮小→Horner征(eg:延髓背外側(cè)綜合征、頸內(nèi)動脈夾層)眼底眼球位置向偏癱對側(cè)凝視→大腦半球(皮質(zhì)側(cè)視中樞)眼球運(yùn)動向偏癱同側(cè)凝視一腦干受損(腦橋側(cè)視中樞)眼球運(yùn)動向下向內(nèi)偏斜(凝視鼻尖)→丘腦分離性眼球運(yùn)動一小腦病變雙側(cè)間腦損害(代謝性昏迷)中腦被蓋損害(累及動眼神經(jīng))腦橋損害(交感神經(jīng)下行通路受累)特點(diǎn)(乒乓凝視)性腦病腦橋卒中正常表現(xiàn)：疼痛刺激頸部皮膚引起雙側(cè)瞳孔散大□正常反射存在→提示下位腦干、頸髓、上胸髓、頸交感神經(jīng)功能完好正常存在一腦橋上部和中腦未受累及□一側(cè)消失→同側(cè)面神經(jīng)受累(同側(cè)腦橋)雙側(cè)消失→一側(cè)三叉神經(jīng)(眼支)或雙側(cè)面神經(jīng)受累，提示腦橋或中腦受累，昏迷程度較深腦干反射大腦半球彌漫病變和間腦病變導(dǎo)致昏迷→反射出現(xiàn)并加強(qiáng)一側(cè)腦干受累→頭向該側(cè)轉(zhuǎn)動時無反射，向?qū)?cè)仍存在雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動→大腦半球彌漫性病變而腦干功能完好昏迷患者存在完好的反射性眼球運(yùn)動→冰水灌注對側(cè)眼內(nèi)收不能，同側(cè)眼外展正?！心X病變眼前庭反射完全消失→腦橋病變-----++---++--+++5--++++---++++--+++++--++++++-+----++-引起去大腦強(qiáng)直→中腦病變高足跟著床，突然松手癱瘓體征癱瘓側(cè)不能自動伸直，向外傾倒深度昏迷患者腦膜刺激征陰性過度換氣雙側(cè)大腦半球、中腦被蓋上部潮式呼吸雙側(cè)大腦半球機(jī)械樣呼吸中腦吸氣延長，繼呼吸停止腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動核水平叢集性呼吸腦橋下部或延髓上部呼吸徐緩小腦幕上顱內(nèi)壓增高不規(guī)則呼吸延髓下部抽泣樣呼吸(共濟(jì)失調(diào)呼吸)延髓呼吸中樞(背內(nèi)側(cè))睡眠時無自主呼吸延髓被蓋部、高頸髓瞳孔對光反射反射性眼球運(yùn)動對疼痛的運(yùn)動反應(yīng)呼吸節(jié)律失常早期間腦瞳孔小光反射存在反射存在反射存在運(yùn)動充分腦部不回結(jié)構(gòu)病變和代謔性腦病WW晚期間腦瞳孔小光反射存在反射存在反射存在運(yùn)動充分去皮層(上肢屬曲)陳-施呼暖中腦固定中等大小光反應(yīng)消失內(nèi)收受損只有外展去大腦(上肢伸直)中樞性過度通氣(對導(dǎo)放昏迷的族病無定位意義)反射消失遲緩或下肢屈曲嘆息樣呼吸Glasgow昏迷量表(GCS)項(xiàng)目自發(fā)自己睜眼15分意識清楚；12-14分輕度意識障礙：9-11分中度意識障礙，3~8分昏迷語言呼叫時睜眼3分疼痛刺激時睜眼1分語言能正確會話5分說話能被理解，但無意義3分能發(fā)出聲音，但不能被理解最高分為15分，最低分為3分，分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。不發(fā)聲1分因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以“T”(tube)表示3~8分以下為重度損傷，預(yù)后差；9~12分中度損傷；13~15分輕度損傷口令能執(zhí)行簡單的命令改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動評分NeurD5分3分1分眼睛眼睛疼痛刺激睜眼=2分不睜眼=1方疼痛刺激睜眼=2分不睜眼=1方ANDs呼之睜眼=3分呼之睜眼=3分言語錯亂=3分今年是言語錯亂=3分今年是哪一年?言語難辨=2分=3分言語難辨=2分應(yīng)答錯誤=4分無反應(yīng)定向正常=5分應(yīng)答錯誤=4分無反應(yīng)定向正常=5分不語=1分ANDS無動作=1分=2分(1)眼瞼水腫或面部骨折患者：睜眼反應(yīng)無法測，管的縮寫。如前者這個總分10分，就用10T記錄。3-8分意識障礙的病因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦彌散投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)廣泛損害意識障礙的病因包括腦結(jié)構(gòu)的損害和功能障礙兩類(1)顱內(nèi)疾?。骸つ簧喜∽儯褐挥袕V泛的，兩側(cè)的，急性的，或向下壓迫丘腦或中腦非特異性上行投射系統(tǒng)才造成昏迷；(大多引起顱內(nèi)壓升高，腦疝形成)·幕下病變：導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的直接破壞(腦干病變);小腦病變1、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷，如下圖所示：急性昏迷有高血壓，急性腎炎，血壓急劇升高--…高血壓腦病有心房顫動，感染性心內(nèi)膜炎，靜脈炎----…腦梗塞。病史緩慢出現(xiàn)昏迷膜下血腫頭外傷數(shù)小時后逐漸發(fā)生昏迷----…硬膜外血腫2、有腦膜刺激癥狀，顱內(nèi)壓升高，結(jié)合腦脊液判斷，如下圖所示：血性蛛網(wǎng)膜下腔出血檢驗(yàn)正常----肺性腦病腦脊液外觀無色透明檢驗(yàn)異常-……細(xì)胞增多，分類淋巴細(xì)胞增多，蛋白含量增多，糖氯化物含量降低，考慮結(jié)核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎-------病原體檢查細(xì)胞數(shù)增多明顯，蛋白含量增加，糖氯化物含量降低----…化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓炎---病原體檢查。q(2)代謝紊亂和中毒(阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)突觸傳遞)·營養(yǎng)物質(zhì)缺乏：缺血、缺氧、低血糖·內(nèi)源性毒素積聚：肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、乳酸性酸中毒、血糖升高糖尿病酮癥酸中毒，高滲性高血糖狀態(tài)血糖血糖降低低血糖昏迷有感染癥狀-----膿毒癥，肺炎，中毒性痢疾血氨升高，有肝功異常----肝昏迷瞳孔縮小----有機(jī)磷中毒，鎮(zhèn)靜安眠藥及成癮性藥物中毒血糖正常突然昏迷，呼吸緩慢，血壓下降----填靜安眠藥及成癮性藥物中毒呼吸有酒精味----酒精中毒既往反復(fù)抽描-------癲癇腦間解毒尿，滴滴心肝肺一昏迷病因十字訣腦一腦??；間—癲癇；解—電解質(zhì)紊亂；毒—中毒；尿—尿毒癥；V腦干損傷保持氣道通暢腦干未受損腦干損傷無脈搏，進(jìn)行CPR排除中毒，頭部CT3.必要時行頭顱鉆孔3.必要時行頭顱鉆孔3.頭部CT或血管造影CT正常非手術(shù)病變，如雙側(cè)梗死支持治療細(xì)菌性腦膜炎等抗生素細(xì)菌性腦膜炎等抗生素支持治療不可行手術(shù)的病變，如皰疹性腦膜炎等支持治療支持治療病情穩(wěn)定后進(jìn)行血管造影正常動脈瘤或動靜脈痿必要時再次血管造影酌情進(jìn)行手術(shù)急救處理：保持呼吸道通暢●體位：去枕平臥、頭偏向一側(cè)●清除氣道異物●氧氣吸入●呼吸興奮劑的應(yīng)用●氣胸或血?dú)庑氐奶幚砭S持循環(huán)●開放靜脈通道、保持通暢●維持血壓降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫●脫水劑的應(yīng)用：如20%的甘露醇、利尿劑●激素的應(yīng)用維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡●保持出入量平衡●注意營養(yǎng)鎮(zhèn)靜、止痛●對興奮、躁動、抽搐可用安定、苯巴比妥、苯妥英鈉、水合氯醛、氯丙嗪、非●抽搐停止立即停止注射，可以半小時后重復(fù)注射，注意呼吸抑制；也可以安定●每下降1℃體溫，腦代謝率可降低6.7%,顱內(nèi)壓下降5.5%,頭部放置冰帽或冰袋，使體溫將至35~37℃,必要時可以加以人工冬眠療法或亞冬眠療法，體溫小于35℃給予保暖和復(fù)溫，亞低溫(34~36℃)對腦保護(hù)最有利對癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油等，必要時進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時應(yīng)及時止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意、有無內(nèi)臟出血抗生素的應(yīng)用：昏迷者很容易合并感染，一般均使用抗生素治療，若嚴(yán)重感腦脊液等，同時做藥物敏感試驗(yàn)，選用合適的抗