新解讀《GB-T 34411-2017基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》

—PAGE—《GB/T34411-2017基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》最新解讀目錄一、深度剖析！《GB/T34411-2017》緣何成為醫(yī)保稽核業(yè)務(wù)基石，對(duì)未來醫(yī)保行業(yè)發(fā)展影響幾何？二、專家視角：醫(yī)?；私M織架構(gòu)與人員配置在《GB/T34411-2017》規(guī)范下，如何順應(yīng)未來行業(yè)趨勢(shì)進(jìn)行優(yōu)化？三、聚焦核心！《GB/T34411-2017》中稽核內(nèi)容詳細(xì)解讀，哪些要點(diǎn)將左右未來醫(yī)保待遇走向？四、《GB/T34411-2017》下醫(yī)?；祟愋腿馕觯喝粘?、專項(xiàng)、舉報(bào)稽核，如何在未來發(fā)揮更大效能？五、深度洞察！《GB/T34411-2017》規(guī)定的稽核方式，在未來智能化浪潮中如何創(chuàng)新變革？六、流程解密：《GB/T34411-2017》的醫(yī)?；藰I(yè)務(wù)流程，怎樣影響未來醫(yī)保行業(yè)的合規(guī)與效率？七、揭秘《GB/T34411-2017》中稽核證據(jù)的收集與管理，對(duì)保障醫(yī)保基金安全有何深遠(yuǎn)意義？八、《GB/T34411-2017》稽核結(jié)果處理與反饋機(jī)制，如何在未來促進(jìn)醫(yī)保體系健康發(fā)展？九、未來展望：《GB/T34411-2017》與醫(yī)保行業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型如何深度融合，引領(lǐng)行業(yè)變革？十、行業(yè)痛點(diǎn)與應(yīng)對(duì)：基于《GB/T34411-2017》，如何解決當(dāng)前醫(yī)?；藰I(yè)務(wù)的核心問題？一、深度剖析！《GB/T34411-2017》緣何成為醫(yī)?；藰I(yè)務(wù)基石，對(duì)未來醫(yī)保行業(yè)發(fā)展影響幾何？（一）醫(yī)?；藰I(yè)務(wù)的重要性與現(xiàn)狀醫(yī)?；藰I(yè)務(wù)在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、保障參保人員權(quán)益方面起著關(guān)鍵作用。當(dāng)前，隨著醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；鹨?guī)模持續(xù)增長(zhǎng)，欺詐、濫用醫(yī)保基金等問題時(shí)有發(fā)生。如一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛假住院、串換藥品等手段騙取醫(yī)保資金，嚴(yán)重影響了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。在此背景下，醫(yī)?；藰I(yè)務(wù)的規(guī)范開展愈發(fā)重要，它是確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?、醫(yī)保政策有效執(zhí)行的“守門員”。（二）《GB/T34411-2017》出臺(tái)背景及核心價(jià)值該標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)是為了適應(yīng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展需求，解決醫(yī)保稽核業(yè)務(wù)中存在的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、流程不規(guī)范等問題。其核心價(jià)值在于為醫(yī)?；藰I(yè)務(wù)提供了一套完整、系統(tǒng)的操作指南，明確了稽核的基本原則、組織架構(gòu)、內(nèi)容、方式及流程等關(guān)鍵要素。這使得各地醫(yī)?；斯ぷ饔辛私y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，能有效提升稽核工作的科學(xué)性、規(guī)范性與權(quán)威性，保障醫(yī)?；鸢踩?，推動(dòng)醫(yī)保行業(yè)健康發(fā)展。（三）對(duì)未來醫(yī)保行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)的深遠(yuǎn)影響從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，《GB/T34411-2017》將推動(dòng)醫(yī)?；讼蛑悄芑⒕?xì)化方向發(fā)展。隨著大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，稽核工作將更加高效、精準(zhǔn)。例如，利用智能審核系統(tǒng)可快速篩查海量醫(yī)保數(shù)據(jù)中的異常情況，提高違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)率。同時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)促使醫(yī)保行業(yè)更加注重合規(guī)運(yùn)營(yíng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等稽核對(duì)象將不斷規(guī)范自身行為，這將優(yōu)化醫(yī)保行業(yè)生態(tài)，提升整體服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。二、專家視角：醫(yī)?；私M織架構(gòu)與人員配置在《GB/T34411-2017》規(guī)范下，如何順應(yīng)未來行業(yè)趨勢(shì)進(jìn)行優(yōu)化？（一）《GB/T34411-2017》對(duì)稽核組織架構(gòu)的要求該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，應(yīng)建立健全醫(yī)保稽核組織架構(gòu)，明確各部門職責(zé)。一般而言，需設(shè)立專門的稽核機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)稽核工作。該機(jī)構(gòu)應(yīng)具備獨(dú)立開展工作的能力，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)其他部門保持相對(duì)獨(dú)立，以確?；斯ぷ鞯墓?。同時(shí)，要明確各崗位的職責(zé)分工，如稽核計(jì)劃制定、現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)審核等崗位，形成分工明確、協(xié)同高效的工作機(jī)制，保障稽核工作有序開展。（二）當(dāng)前醫(yī)?；私M織架構(gòu)存在的問題目前，部分地區(qū)醫(yī)保稽核組織架構(gòu)存在缺陷。一方面，稽核機(jī)構(gòu)獨(dú)立性不足，受其他部門干擾較大，影響稽核工作的公正性與權(quán)威性。例如，在一些地方，稽核工作可能會(huì)因與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部利益相關(guān)聯(lián)，而無法對(duì)某些違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。另一方面，部門間協(xié)調(diào)不暢，信息共享不足。如醫(yī)保信息部門與稽核部門之間數(shù)據(jù)傳遞不及時(shí)，導(dǎo)致稽核工作無法及時(shí)獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，影響工作效率與效果。（三）順應(yīng)未來趨勢(shì)的組織架構(gòu)優(yōu)化策略未來，醫(yī)?；私M織架構(gòu)應(yīng)向扁平化、信息化方向優(yōu)化。扁平化架構(gòu)可減少管理層次，提高決策與執(zhí)行效率。例如，設(shè)立區(qū)域稽核中心，直接對(duì)基層稽核小組進(jìn)行管理，縮短信息傳遞鏈條。同時(shí)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，構(gòu)建一體化的醫(yī)?；诵畔⑵脚_(tái)，實(shí)現(xiàn)各部門間數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享。通過該平臺(tái)，稽核人員可隨時(shí)獲取醫(yī)保參保、報(bào)銷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療等數(shù)據(jù)，提升稽核工作的精準(zhǔn)性與時(shí)效性，更好地適應(yīng)醫(yī)保行業(yè)數(shù)字化發(fā)展趨勢(shì)。（四）稽核人員專業(yè)素養(yǎng)提升與配置優(yōu)化《GB/T34411-2017》對(duì)稽核人員專業(yè)素養(yǎng)提出了較高要求?；巳藛T不僅要熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，還需具備財(cái)務(wù)、醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)等多方面知識(shí)。當(dāng)前，稽核人員專業(yè)素養(yǎng)參差不齊，部分人員對(duì)醫(yī)保新政策理解不深，對(duì)復(fù)雜醫(yī)療費(fèi)用的審核能力不足。未來，應(yīng)加強(qiáng)稽核人員培訓(xùn)，定期組織醫(yī)保政策、財(cái)務(wù)知識(shí)、數(shù)據(jù)分析等培訓(xùn)課程，提升其專業(yè)能力。在人員配置上，根據(jù)稽核工作不同環(huán)節(jié)需求，合理配置具有不同專業(yè)背景的人員，如配備醫(yī)學(xué)專業(yè)人員審核醫(yī)療服務(wù)合理性，信息技術(shù)人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)挖掘與分析，以提高稽核工作質(zhì)量。三、聚焦核心！《GB/T34411-2017》中稽核內(nèi)容詳細(xì)解讀，哪些要點(diǎn)將左右未來醫(yī)保待遇走向？（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核要點(diǎn)就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行情況：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格遵守醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定，如核實(shí)參保人員身份，防止冒名就醫(yī)。實(shí)際稽核中，可能發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者身份核實(shí)不嚴(yán)格，導(dǎo)致非參保人員冒用他人醫(yī)保身份就醫(yī)。這不僅造成醫(yī)?；饟p失，也破壞了醫(yī)保制度公平性。未來，隨著醫(yī)保電子憑證等技術(shù)推廣，就醫(yī)身份核實(shí)將更加便捷、準(zhǔn)確，稽核工作也將重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范性，確保就醫(yī)管理規(guī)定有效執(zhí)行。支付范圍與費(fèi)用結(jié)算合規(guī)性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確把握醫(yī)保支付范圍，不得將非醫(yī)保支付項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算。例如，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能將美容整形等非醫(yī)保項(xiàng)目串換為醫(yī)?？芍Ц兜脑\療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。在費(fèi)用結(jié)算方面，要按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式與流程操作。未來，隨著醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，如DRG（疾病診斷相關(guān)分組）、DIP（按病種分值付費(fèi)）等方式的應(yīng)用，稽核工作將更加注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新支付方式下費(fèi)用結(jié)算的合規(guī)性，防止出現(xiàn)高套分值、分解住院等違規(guī)行為，保障醫(yī)保基金合理支出。（二）定點(diǎn)零售藥店稽核要點(diǎn)購(gòu)藥管理規(guī)定執(zhí)行情況：定點(diǎn)零售藥店要遵守醫(yī)保購(gòu)藥管理規(guī)定，確保所售藥品符合醫(yī)保目錄范圍，且銷售過程規(guī)范?；酥锌赡馨l(fā)現(xiàn)藥店存在串換藥品，將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品銷售的情況。未來，隨著醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)藥店銷售數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，稽核工作將利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥店購(gòu)藥管理中的異常情況，規(guī)范藥店銷售行為。費(fèi)用結(jié)算及服務(wù)協(xié)議履行情況：藥店需嚴(yán)格按照醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)定與服務(wù)協(xié)議進(jìn)行操作。如在費(fèi)用結(jié)算時(shí)，不得虛開發(fā)票、虛報(bào)費(fèi)用。在服務(wù)協(xié)議履行方面，要提供符合要求的藥品配售服務(wù)。未來，醫(yī)保部門將加強(qiáng)對(duì)藥店費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的審核，同時(shí)通過信息化手段對(duì)藥店服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)于違規(guī)藥店采取相應(yīng)處罰措施，保障參保人員購(gòu)藥權(quán)益與醫(yī)?；鸢踩＃ㄈ﹨⒈Ｈ嘶艘c(diǎn)待遇資格與條件審核：參保人享受醫(yī)保待遇需符合一定資格與條件，如按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，符合醫(yī)保報(bào)銷的疾病范圍等?；斯ぷ餍韬藢?shí)參保人是否真實(shí)符合這些條件，防止騙取醫(yī)保待遇行為。例如，有些參保人可能通過偽造繳費(fèi)記錄、虛構(gòu)病情等手段騙取醫(yī)保報(bào)銷。未來，隨著醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他部門信息共享的加強(qiáng)，如與稅務(wù)部門共享繳費(fèi)信息，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享診療信息，稽核人員可更準(zhǔn)確地審核參保人待遇資格與條件，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂谩＞歪t(yī)、購(gòu)藥及報(bào)銷規(guī)定遵守情況：參保人在就醫(yī)、購(gòu)藥過程中要遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，如不得將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，報(bào)銷時(shí)需提供真實(shí)有效的票據(jù)與材料?；酥锌赡馨l(fā)現(xiàn)參保人存在違規(guī)出借醫(yī)?？?、偽造報(bào)銷材料等問題。未來，通過加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保人合規(guī)意識(shí)，同時(shí)加大對(duì)違規(guī)參保人的處罰力度，結(jié)合信息化手段對(duì)參保人就醫(yī)、購(gòu)藥及報(bào)銷行為進(jìn)行全程監(jiān)控，規(guī)范參保人行為，維護(hù)醫(yī)保制度正常秩序。四、《GB/T34411-2017》下醫(yī)保稽核類型全解析：日常、專項(xiàng)、舉報(bào)稽核，如何在未來發(fā)揮更大效能？（一）日?；说年P(guān)鍵作用與優(yōu)化方向日常稽核的重要性與現(xiàn)狀：日?；税凑栈擞?jì)劃定期實(shí)施，是醫(yī)保稽核的基礎(chǔ)工作。它能持續(xù)監(jiān)測(cè)醫(yī)保基金使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)常見的違規(guī)問題。目前，日?；艘迅采w大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店及參保人，但存在稽核深度不夠、形式化等問題。部分地區(qū)日常稽核僅簡(jiǎn)單核對(duì)數(shù)據(jù)，未能深入挖掘潛在違規(guī)行為，導(dǎo)致一些隱蔽性違規(guī)長(zhǎng)期未被發(fā)現(xiàn)。未來優(yōu)化策略提升效能：未來，日?；藨?yīng)借助信息化手段實(shí)現(xiàn)智能化、精細(xì)化。利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘，設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，如費(fèi)用增長(zhǎng)率異常、藥品使用頻率異常等。當(dāng)數(shù)據(jù)超出預(yù)警范圍時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)稽核程序。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)日常稽核人員的培訓(xùn)，提高其專業(yè)能力，使其能夠準(zhǔn)確識(shí)別數(shù)據(jù)中的異常情況，深入調(diào)查違規(guī)行為，充分發(fā)揮日常稽核在醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管中的作用，保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。（二）專項(xiàng)稽核如何針對(duì)突出問題精準(zhǔn)發(fā)力專項(xiàng)稽核的特點(diǎn)與適用場(chǎng)景：專項(xiàng)稽核針對(duì)一定時(shí)期內(nèi)稽核對(duì)象存在的普遍或突出問題開展，具有針對(duì)性強(qiáng)、目標(biāo)明確的特點(diǎn)。適用于醫(yī)保領(lǐng)域出現(xiàn)的新問題、高發(fā)問題或特定領(lǐng)域問題。例如，當(dāng)某一地區(qū)出現(xiàn)大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保目錄外藥品替代目錄內(nèi)藥品的情況時(shí)，可開展專項(xiàng)稽核，集中力量解決該問題。未來發(fā)展趨勢(shì)及重點(diǎn)領(lǐng)域：未來，專項(xiàng)稽核將更加注重對(duì)醫(yī)保改革重點(diǎn)領(lǐng)域、新興業(yè)務(wù)的關(guān)注。隨著醫(yī)保支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新興業(yè)務(wù)的發(fā)展，可能會(huì)出現(xiàn)一些新的違規(guī)形式。如在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，可能存在線上診療服務(wù)不規(guī)范、虛開電子處方騙取醫(yī)?；鸬葐栴}。專項(xiàng)稽核將針對(duì)這些新興業(yè)務(wù)領(lǐng)域，制定專門的稽核方案，聯(lián)合多部門力量，精準(zhǔn)打擊違規(guī)行為，保障醫(yī)保改革順利推進(jìn)，規(guī)范新興醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展。（三）舉報(bào)稽核怎樣激發(fā)社會(huì)力量參與醫(yī)保監(jiān)管舉報(bào)稽核的意義與當(dāng)前成效：舉報(bào)稽核根據(jù)舉報(bào)投訴對(duì)稽核對(duì)象進(jìn)行核查，能充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)保監(jiān)管。它拓寬了醫(yī)保部門獲取違規(guī)線索的渠道，對(duì)打擊醫(yī)保欺詐行為具有重要意義。目前，通過建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度等措施，已取得一定成效，一些重大醫(yī)保欺詐案件通過群眾舉報(bào)得以查處，挽回了大量醫(yī)?；饟p失。未來完善機(jī)制擴(kuò)大影響力：未來，應(yīng)進(jìn)一步完善舉報(bào)稽核機(jī)制。一方面，加強(qiáng)舉報(bào)渠道建設(shè)，簡(jiǎn)化舉報(bào)流程，通過設(shè)立專門的舉報(bào)熱線、網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)平臺(tái)等多種方式，方便群眾舉報(bào)。同時(shí)，加大對(duì)舉報(bào)人的保護(hù)與獎(jiǎng)勵(lì)力度，提高群眾舉報(bào)積極性。另一方面，提高舉報(bào)線索處理效率，建立快速響應(yīng)機(jī)制，對(duì)舉報(bào)線索及時(shí)核實(shí)、處理，并向舉報(bào)人反饋結(jié)果，增強(qiáng)社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保舉報(bào)稽核工作的信任，形成全社會(huì)共同參與醫(yī)保監(jiān)管的良好氛圍，提升醫(yī)保基金監(jiān)管效果。五、深度洞察！《GB/T34411-2017》規(guī)定的稽核方式，在未來智能化浪潮中如何創(chuàng)新變革？（一）實(shí)地稽核的智能化升級(jí)方向?qū)嵉鼗爽F(xiàn)狀與面臨挑戰(zhàn)：實(shí)地稽核通過到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店或參保人涉案現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施稽核，能直觀了解情況、獲取第一手證據(jù)。然而，當(dāng)前實(shí)地稽核面臨效率低、覆蓋面有限等挑戰(zhàn)。實(shí)地稽核需要耗費(fèi)大量人力、物力，且受地域、時(shí)間限制，難以對(duì)所有稽核對(duì)象進(jìn)行全面、及時(shí)檢查。同時(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)檢查中，對(duì)于一些隱蔽性違規(guī)行為，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的虛假病歷制作，難以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)。智能化技術(shù)助力實(shí)地稽核創(chuàng)新：未來，實(shí)地稽核將借助智能化技術(shù)實(shí)現(xiàn)升級(jí)。利用移動(dòng)終端設(shè)備，稽核人員可實(shí)時(shí)獲取醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，與現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行比對(duì)。例如，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地稽核時(shí)，通過移動(dòng)設(shè)備掃描藥品條碼，即可查詢?cè)撍幤吩卺t(yī)保系統(tǒng)中的信息，核實(shí)是否存在串換藥品等違規(guī)行為。此外，引入智能監(jiān)控設(shè)備，如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)區(qū)域安裝智能攝像頭，利用圖像識(shí)別技術(shù)監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)行為，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)預(yù)警，提高實(shí)地稽核的精準(zhǔn)性與效率。（二）書面稽核的數(shù)字化轉(zhuǎn)型路徑書面稽核的傳統(tǒng)模式與局限：書面稽核依靠稽核對(duì)象提供的相關(guān)書面材料進(jìn)行調(diào)查取證。傳統(tǒng)書面稽核模式存在材料真實(shí)性難以核實(shí)、審核效率低等問題?；藢?duì)象可能提供虛假書面材料，且大量紙質(zhì)材料的審核需要耗費(fèi)稽核人員大量時(shí)間與精力，容易出現(xiàn)疏漏。數(shù)字化轉(zhuǎn)型提升書面稽核效能：未來，書面稽核將向數(shù)字化轉(zhuǎn)型。建立電子材料提交與審核平臺(tái)，稽核對(duì)象通過該平臺(tái)上傳電子材料，利用電子簽名、區(qū)塊鏈等技術(shù)確保材料真實(shí)性與不可篡改?；巳藛T在平臺(tái)上對(duì)電子材料進(jìn)行審核，借助OCR（光學(xué)字符識(shí)別）技術(shù)快速提取材料中的關(guān)鍵信息，通過數(shù)據(jù)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)、分析，發(fā)現(xiàn)異常情況。同時(shí)，平臺(tái)可設(shè)置自動(dòng)提醒功能，督促稽核對(duì)象按時(shí)提交材料，提高書面稽核的效率與質(zhì)量。（三）網(wǎng)絡(luò)稽核的大數(shù)據(jù)與人工智能應(yīng)用拓展網(wǎng)絡(luò)稽核的現(xiàn)有基礎(chǔ)與發(fā)展瓶頸：網(wǎng)絡(luò)稽核從醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)獲取稽核數(shù)據(jù)信息，已在醫(yī)?；酥袕V泛應(yīng)用。但目前存在數(shù)據(jù)挖掘深度不夠、對(duì)復(fù)雜違規(guī)行為識(shí)別能力不足等瓶頸?，F(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)稽核主要依靠設(shè)定簡(jiǎn)單規(guī)則對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，對(duì)于一些通過復(fù)雜手段偽裝的違規(guī)行為，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解收費(fèi)項(xiàng)目、編造虛假診療項(xiàng)目套取醫(yī)?；鸬男袨?，難以有效識(shí)別。大數(shù)據(jù)與人工智能賦能網(wǎng)絡(luò)稽核突破：未來，網(wǎng)絡(luò)稽核將深度應(yīng)用大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)。通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，整合醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)外部數(shù)據(jù)，如醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療數(shù)據(jù)、藥品流通數(shù)據(jù)等，構(gòu)建全面的醫(yī)保稽核數(shù)據(jù)模型。利用人工智能算法，如機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)算法，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行訓(xùn)練，讓系統(tǒng)自動(dòng)學(xué)習(xí)正常醫(yī)保業(yè)務(wù)行為模式與違規(guī)行為特征，實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)雜違規(guī)行為的精準(zhǔn)識(shí)別。同時(shí)，建立動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、違規(guī)行為變化及時(shí)優(yōu)化數(shù)據(jù)模型與算法，提升網(wǎng)絡(luò)稽核的智能化水平，更好地適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管需求。（四）約談稽核的規(guī)范化與高效化發(fā)展約談稽核的實(shí)施現(xiàn)狀與問題：約談稽核通過約定稽核對(duì)象當(dāng)面了解、核