經(jīng)食管心臟起搏

1、經(jīng)食管心臟起搏的臨床應(yīng)用,經(jīng) 食 管 心 臟 起 搏,經(jīng)食管心臟起搏是一項無創(chuàng)心臟電生理檢查和治療的方法。包括經(jīng)食管心房起搏、經(jīng)食管心室起搏。臨床上主要采用經(jīng)食管心房起搏，進行無創(chuàng)心臟電生理檢查和治療。該方法簡便、安全、可靠。,操作技術(shù)及食管心電圖,一、準(zhǔn)備工作 1、被檢查者準(zhǔn)備（包括心理準(zhǔn)備） 2、儀器、器械準(zhǔn)備 3、藥品準(zhǔn)備 診斷用藥：阿托品（0.02mg/Kg）、異丙腎上腺素、ATP； 急救用藥：心肺復(fù)蘇常用的急救藥品,操作技術(shù)及食管心電圖,二、操作方法及技巧 1、食管電極放置 注意不可強行插入電極！ 電極插入深度：自鼻孔至食管中段一般為36-40cm，也可按公式計算：電極插入深度（cm

2、）=(身高+200)/10。 2、定位 通過記錄食管心電圖定位 起搏帶動左心房最低閾值定位,操作技術(shù)及食管心電圖,（一）、食管心電圖：食管電極由淺至深通?？捎涗浀剿姆N心電圖波形 1、心室區(qū)圖形 2、移行區(qū)圖形 3、心房區(qū)圖形 4、心房上區(qū)圖形,食管心電圖,不同深度電極記錄到不同食道心電圖,食管心電圖,注意：描記方法有兩種 單極記錄：用雙向夾一頭夾于食管電極的一端，另一頭夾于胸導(dǎo)聯(lián)電極 雙極記錄：用兩根雙向夾，分別夾于右手導(dǎo)聯(lián)至食管電極的遠端電極，左手導(dǎo)聯(lián)至食管電極的近端電極，此時I導(dǎo)記錄的心電圖即為食管心電圖。單極導(dǎo)聯(lián)記錄較方便，但圖形隨呼吸干擾較大；雙極導(dǎo)聯(lián)圖形較清晰，但刺激信號較小。,食管

3、心電圖,雙極記錄-食道1.2極與左右手導(dǎo)聯(lián)相連,食管心電圖的應(yīng)用價值,1、指導(dǎo)食管心房起搏電極定位 選擇食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上有高尖P波或振幅最大的正負雙向P波處定位是電極的最佳位置，通常該部位起搏閾值亦小。 2、用于某些復(fù)雜心率失常的鑒別診斷 食管心電圖在房性心率失常中的應(yīng)用 食管心電圖在窄QRS心動過速中的應(yīng)用 食管心電圖在寬QRS心動過速中的應(yīng)用,食管心電圖的應(yīng)用價值,房速,食管心電圖的應(yīng)用價值,房撲,食管心電圖的應(yīng)用價值,室速：食道心電圖可見房室分離,食管心電圖的應(yīng)用價值,室速：房室分離,食管心電圖的應(yīng)用價值,房室之間1:1關(guān)系-R-PP-R 房室結(jié)折返性心動過速 (AVNRT, RPP-R

4、 持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速(PJRT),食管心電圖的應(yīng)用價值,診斷未下傳的房早 發(fā)現(xiàn)ECG難以明確的2:1房室傳導(dǎo)阻滯,操作技術(shù)及食管心電圖,電生理刺激方法 （一）、基礎(chǔ)刺激：亦稱S1-S1刺激，發(fā)放S1刺激可用做連續(xù)刺激或定數(shù)刺激。連續(xù)刺激用于測量文氏點、2：1阻滯點、竇房結(jié)恢復(fù)時間、誘發(fā)心動過速及測量傳導(dǎo)系統(tǒng)各部位不應(yīng)期等。,操作技術(shù)及食管心電圖,（二）、期前刺激：可行S1-S2刺激，在是S1-S1定數(shù)刺激（一般為8個）的基礎(chǔ)上加發(fā)期前刺激（S2），亦可感知P波或R波后發(fā)放S2刺激。 此外，還可以發(fā)放S3、S4刺激，在發(fā)放刺激時S1-S2、P-S2、R-S2間期不變，由S2-S3間期的變

5、化而進行正掃或反掃。,經(jīng)食管心房起搏進行竇房結(jié)功能測定,（一）竇房結(jié)自律性測定 1、竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）測定方法 2、評判標(biāo)準(zhǔn)：正常竇房結(jié)恢復(fù)時間為800-1500ms。大于1500ms以上為陽性，SNRT2000ms可診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征。大于四秒可確診為病竇綜合征。老年人SNRT比正常人稍有延長，以1600ms為正常值的上限。,經(jīng)食管心房起搏進行竇房結(jié)功能測定,如果為首的是交界性逸搏，則交界區(qū)逸搏間期（JRT）大于竇房結(jié)恢復(fù)時間者亦屬異常。 校正竇房結(jié)恢復(fù)時間 （CSNRT）=SNRT-SCL (SCL為起搏前竇性周期長度)。正常值小于550ms，老年人小于600ms。,經(jīng)食管心房起

6、搏進行竇房結(jié)功能測定,繼發(fā)性延長：測量起搏停止后5個心動周期的總時間（PPC1-5）,正常應(yīng)小于5800ms，校正后CPPC1-5=PPC1-5-5SCL，應(yīng)小于1200ms。如第2-10個心動周期中的長間期明顯大于竇房結(jié)恢復(fù)時間，也為異常表現(xiàn)。 總恢復(fù)時間(TRT)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征者往往大于5秒 3、固有心律(IHR)測定：,經(jīng)食管心房起搏進行竇房結(jié)功能測定,（二）、竇房傳導(dǎo)功能測定 1、竇房傳出時間(SACT)測定方法 包括直接法和間接法 直接法通過心腔內(nèi)電極導(dǎo)管直接描記竇房結(jié)電圖(sinus nodal electriogram，SNE) 間接法包括程序期前刺激(Strauss)法和連

7、續(xù)心房起搏（Narula）法,經(jīng)食管心房起搏進行竇房結(jié)功能測定,最常用的是程序期前刺激(Strauss)法：在竇性心律(A1-A1)中發(fā)放早搏刺激S2，取竇房結(jié)區(qū)的早搏刺激后第一個竇性搏動為A3，SACT=1/2(A2A3-A1A1)。又稱Breithardi計算法 2、評判標(biāo)準(zhǔn)及意義 采用法程序期前刺激計算竇房傳導(dǎo)時間，正常小于160ms，正常老年人小于180ms。,經(jīng)食管心房起搏進行竇房結(jié)功能測定,意義：病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者可有竇房阻滯，竇房傳導(dǎo)時間的測定對竇房結(jié)功能的評價，其敏感性52.6-73.3，特異性為34-85.7。由于影響竇房傳導(dǎo)時間測定值的因素較多，且測量的重復(fù)性差，故在臨床

8、上實用意義并不大。,經(jīng)食管心房起搏進行房室結(jié)功能測定,（一）、房室結(jié)傳導(dǎo)功能測定 房室結(jié)最主要的功能就是傳導(dǎo)沖動，其傳導(dǎo)特性在不同時期是不相同的。房室結(jié)的傳導(dǎo)功能明顯障礙時，在常規(guī)心電圖上就會出現(xiàn)房室阻滯的圖形，但當(dāng)房室結(jié)的傳導(dǎo)能力僅輕度降低時，心電圖可能完全正常，即所謂隱匿性房室阻滯。臨床電生理檢查中，可通過增加房室結(jié)傳導(dǎo)的負荷試驗來發(fā)現(xiàn)早期房室結(jié)傳導(dǎo)功能的障礙。,經(jīng)食管心房起搏進行房室結(jié)功能測定,1、測定房室阻滯點 、一度阻滯點：如果120bpm，提示有隱匿性一度傳導(dǎo)阻滯 、文氏阻滯點：如果1.5s或逸搏心率80ms或P位于R-R中間，如排除房室折返性心動過速或房性心動過速，應(yīng)考慮慢/慢型

9、房室結(jié)折返性心動過速； P-R短者為快慢型，少見； 偶見2：1逆向(室房)或前向(房室)傳導(dǎo)阻滯，而心動過速不終止；,經(jīng)食管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,如合并房室旁道時，可由其中一條徑路與旁道形成折返性心動過速； 或分別經(jīng)房室結(jié)快、慢徑交替前傳，旁道逆?zhèn)鳎纬商厥獾腞-R間期呈短長交替型心動過速 3、臨床意義 、房室結(jié)雙徑路是房室結(jié)折返性心動過速的基礎(chǔ)，占陣發(fā)性室上性心動過速40左右。絕大多數(shù)為慢快型，占90%,經(jīng)食管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,、無房室結(jié)折返型心動過速者在電生理檢查時也可發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙經(jīng)路，但不能誘發(fā)心動過速。房室結(jié)雙經(jīng)路可為正常生理現(xiàn)象，只要無心動過速發(fā)作，其臨床

10、意義不大 、房室結(jié)折返型心動過速者，并不均能發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙經(jīng)路現(xiàn)象，其房室結(jié)傳導(dǎo)曲線為連續(xù)而圓滑，無中斷現(xiàn)象，即所謂平滑現(xiàn)象,經(jīng)食管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,、根據(jù)房室結(jié)雙徑路的電生理特征，在作心臟電生理檢查時也可發(fā)現(xiàn)房室結(jié)三徑路、多經(jīng)路傳導(dǎo)，也可誘發(fā)較特殊的慢/慢（slowslow)型房室結(jié)折返性心動過速 、心動過速時可伴有前傳或逆?zhèn)餮舆t或阻滯，而心動過速并不終止,經(jīng)食管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,二、經(jīng)食管心房起搏在房室折返性心動過速中的應(yīng)用 房室折返性心動過速，是由房室旁道參與折返的心動過速。折返環(huán)由心房、房室結(jié)、心室、房室旁道等共同組成。占室上性心動過速總發(fā)病率的45-65

11、左右 可分為正傳型與逆?zhèn)餍托膭舆^速。無論房室旁道有無前傳，絕大多數(shù)房室折返性心動過速是由旁道逆?zhèn)餍纬?經(jīng)食管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,心臟電生理檢查：無心動過速發(fā)作時，應(yīng)注意有無預(yù)激波；心房刺激誘發(fā)出心動過速時，應(yīng)注意有無S-R間期跳躍延長。當(dāng)心動過速發(fā)作時，應(yīng)描記12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，同時采用食管導(dǎo)聯(lián)心電圖和Vl導(dǎo)聯(lián)同步描記技術(shù)，測定食管導(dǎo)聯(lián)心電圖P波(PE)和Vl導(dǎo)聯(lián)P波(PVl)的時距。,經(jīng)食管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,1、旁路逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速 電生理特征： 竇性心律時，可有或無預(yù)激綜合征； 經(jīng)食管心房起搏可誘發(fā)和終止心動過速； 心動過速誘發(fā)時，一般無S-R間期跳躍延

12、長； 心動過速發(fā)作時，無波、QRS波不寬；R-P間期12R-R間期。,經(jīng)食管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,對于懷疑預(yù)激綜合征或間歇性預(yù)激者，行心房S1S1或S1S2刺激時，心電圖表現(xiàn)為SR間期不隨刺激間期的縮短而延長，在刺激時記錄同步12導(dǎo)心電圖可見波逐漸增大，QRS增寬，呈完全預(yù)激圖形。對于預(yù)激綜合征的診斷及旁道定位有重要意義,經(jīng)食管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,三、經(jīng)食管心房起搏在房速、房撲中的應(yīng)運 1、在房速中的應(yīng)用：可用于誘發(fā)、終止房速，但效果不肯定。原因可能是房速可來源于右房，亦可來源于左房，經(jīng)食道左房刺激不易進入右房折返環(huán)內(nèi)，或自律性房速異位興奮點周圍傳入阻滯等原因。,經(jīng)食

13、管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,2、在房撲中的應(yīng)用：房撲時食道心電圖可清晰顯示F波，可試用食道調(diào)搏終止，經(jīng)典I型房撲成功率較高。需注意必須記錄到高大雙向F波，確保起搏成功；高頻刺激，可用大于心房頻率10-50次短陣刺激；有時可將房撲轉(zhuǎn)為房顫，此時應(yīng)運藥物復(fù)率較房撲時容易。,經(jīng)食管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,四、室上性心動過速的誘發(fā)與終止方法 （一）、室上性心動過速誘發(fā) 用SlS1分級遞增法或程序S2早搏刺激法，當(dāng)S2刺激無效時，可加用S3或S4 不能誘發(fā)者，可靜脈注射阿托品0.02mg/kg或靜滴異丙腎上腺素，使基礎(chǔ)心率提高30-40次后重復(fù)刺激誘發(fā) 在文氏點附近用S1S1連續(xù)起搏誘

14、發(fā)成功率最高,經(jīng)食管心房起搏進行室上性心動過速的檢查,（二）、室上性心動過速終止： 1、S1S1刺激法： 分級遞增性心房起搏； 連續(xù)遞增心房起搏； 超速抑制法； 亞速刺激法； 短陣快速刺激法（burst法） 2、程序期前刺激法（RS2）,經(jīng)食管心臟起搏的其他應(yīng)用,一、經(jīng)食管心房起搏進行心臟負荷試驗 這一方法常用于不能運動或不宜做體力活動者 （一）、基本原理 （二）、操作方法：用S1S1分級遞增起搏，起始起搏頻率高于自身心律10-20bpm，每級起搏時間3min，每個心率級間休息3-5min，直至達到最大負荷心率。,經(jīng)食管心臟起搏的其他應(yīng)用,（三）、陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：凡符合以下一條者為陽性 1、試驗過程中或停止后出現(xiàn)典型心絞痛； 2、出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低0.1mV，持續(xù)時間2min。,經(jīng)食管心臟起搏的其他應(yīng)用,臨床意義：經(jīng)食管心房起搏進行心臟負荷試驗促進心肌耗氧量的增加只依賴于心室率的提高，心肌耗氧量不如運動試驗大（因運動試驗時，心肌耗氧量的增加取決于血壓上升和心率加快的乘積），故敏感性不高。,經(jīng)食管心臟起搏的其他應(yīng)用,二、經(jīng)食管心臟起搏急救心臟驟?；颊?（一）、用于心臟驟停的