小腿足踝運(yùn)動(dòng) 創(chuàng)傷.ppt

1、小腿踝足創(chuàng)傷,運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)系（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所） 葛 孚 章,a,2,脛腓骨骨折 脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見。兒童有時(shí)也可見脛腓骨的“青枝骨折”。長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員也可見到腓骨的“疲勞性骨折”。其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙骨折次之，腓骨干單骨折最少。脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔(dān)1/6的承重。,a,3,【發(fā)病原因】,1直接暴力重物直接撞擊或車輪輾軋，可引起橫骨折、短斜骨折或粉碎骨折， 近來足球比賽中鏟球犯規(guī)動(dòng)作導(dǎo)致脛腓骨骨折并不少見。兩骨折往往均在同一水平。脛骨處于皮下，易發(fā)生開放性骨折。 2間接暴力 高處跌下，強(qiáng)烈扭轉(zhuǎn)或滑跌，可引起斜骨折。兩

2、骨均骨折時(shí)，腓骨的骨折線往往高于脛骨的骨折線，易形成開放性骨折。軟組織損傷小，出血較少。,a,4,【臨床癥狀】 局部疼痛，腫脹，畸形較顯著，表現(xiàn)為成角和重疊移位。應(yīng)注意是否伴有腓總神經(jīng)損傷，脛前、脛后動(dòng)脈損傷，骨筋膜室高壓。往往骨折引起的并發(fā)癥比骨折本身所產(chǎn)生的后果更嚴(yán)重。 【診斷】 脛骨位置表淺，局部癥狀明顯，加上X線檢查，診斷并不困難。但應(yīng)注意骨折的合并癥，仔細(xì)檢查軟組織損傷程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，及時(shí)處理。 X線正位片應(yīng)包括脛腓骨全長(zhǎng)，以免漏診。X線可見骨折線、碎骨片、斷端移位等。,a,5,【治療】 小腿骨折治療的主要目的是恢復(fù)小腿長(zhǎng)度、對(duì)線和持重功能。脛骨的復(fù)位與腓骨的復(fù)位同樣重要，一般首

3、先滿足脛骨的復(fù)位。 穩(wěn)定性橫骨折和短斜骨折：閉合手法復(fù)位后用夾板或石膏外固定。不穩(wěn)定性長(zhǎng)斜骨折和螺旋骨折，可結(jié)合骨牽引和小夾板治療。若閉合手法復(fù)位后，仍有成角或縮短移位，可采用接骨板或髓內(nèi)釘固定。不穩(wěn)定性開放橫骨折和粉碎骨折，清創(chuàng)縫合后，可先用跟骨牽引，使骨折段的對(duì)線改善，復(fù)位后石膏固定，也可用髓內(nèi)釘固定及經(jīng)皮骨骼穿針外固定。現(xiàn)主張骨折內(nèi)固定選擇有限接觸鋼板或絞鎖式脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定較理想，開放骨折伴軟組織損傷嚴(yán)重或多段骨折時(shí)亦可用外固定支架治療。,a,6,小腿三頭肌損傷 又稱網(wǎng)球腿，跖肌腱斷裂和小腿三頭肌損傷是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的常見病。多見于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員，故又名網(wǎng)球腿。 【發(fā)病機(jī)理】 可發(fā)生小腿三頭肌和

4、跖肌損傷的項(xiàng)目很多。但多見于賽跑、跳高、跳遠(yuǎn)、球類等，大多數(shù)是由于膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)再突然蹬地提踵起跳受傷。例如，打網(wǎng)球時(shí)接高手球就必須做這種動(dòng)作，此機(jī)理使得一個(gè)很大的力量強(qiáng)加到已經(jīng)收縮的肌肉上，因此，很容易造成這些肌肉的斷裂或者拉傷。在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)一個(gè)嚴(yán)重的外翻或者內(nèi)翻扭傷，也可使腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或者外側(cè)頭損傷。 直接撞擊也可以造成小腿肌肉的損傷，尤其是當(dāng)劇烈收縮的肌肉突然受到一個(gè)外力撞擊的時(shí)候，常造成受傷肌肉的部分或者完全斷裂。例如，在運(yùn)動(dòng)中的踢傷或者是撞擊體育器械的損傷。自發(fā)性斷裂在運(yùn)動(dòng)員中少見。,a,7,【癥狀及診斷】,運(yùn)動(dòng)員都有運(yùn)動(dòng)間接或直接損傷史，大部分在受傷當(dāng)時(shí)即覺得小腿后面就像受到打擊

5、，疼痛，多被迫停止運(yùn)動(dòng)。受傷時(shí)有時(shí)能聽到一響聲。以后常常主訴小腿后疼痛、跛行，不能參加跑、跳訓(xùn)練，后蹬疼痛加劇。受傷當(dāng)時(shí)從小腿的外形上看多無改變，繼之出現(xiàn)腫脹，變形及皮下出血，小腿后部較明顯。小腿三頭肌有壓痛，順腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭或跖肌腱細(xì)查，常有一較銳敏的壓痛點(diǎn)。,a,8,【治療】 應(yīng)該根據(jù)損傷的程度及部位采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?1腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭或腓腸肌的拉傷 這種損傷是指少量肌纖維或者肌筋膜的拉傷。這類創(chuàng)傷可以局部壓痛點(diǎn)封閉。 2跖肌腱斷裂 3腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭斷裂 這是小腿三頭肌損傷中比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，應(yīng)早期手術(shù)修補(bǔ)， 早期臥床休息，踝關(guān)節(jié)置于背伸0位置。疼痛減輕后爭(zhēng)取早期下床步行，不穿高鞋跟，并適

6、當(dāng)輔助理療，中藥外敷，局部壓痛點(diǎn)封閉都可獲很好的效果。,a,9,跟腱斷裂 跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱之一，上端連接小腿三頭肌肌腱，附著于跟骨結(jié)節(jié)，具有提踵功能，在人體運(yùn)動(dòng)中能承受很大的張力。日常生活很少發(fā)生斷裂，但在學(xué)生、運(yùn)動(dòng)員及演員中卻非罕見。,a,10,卻非罕見。 【病因及病理】 根據(jù)受傷原因的不同一般可分為兩類： 1直接外傷 開放傷：當(dāng)跟腱處于緊張狀態(tài)時(shí)，被利器劃傷時(shí)非常容易斷裂。 閉合傷：受外力撞擊而斷裂。,a,11,2間接外傷 運(yùn)動(dòng)員及演員中因練習(xí)后手翻接直體后空翻，轉(zhuǎn)體360或側(cè)空翻的體操動(dòng)作致傷者為多。關(guān)于因間接外力而發(fā)生的跟腱斷裂，跟腱本身多先天性疾病，因過度牽拉而斷裂。 總結(jié)上述

7、，間接外力引起的跟腱斷裂，患跟腱腱圍炎者更易發(fā)生，運(yùn)動(dòng)員中跟腱斷裂更重要的因素是踝于過度背伸位(背伸2030)暴發(fā)式發(fā)力。 發(fā)生跟腱腱圍炎者應(yīng)當(dāng)避免過多或過早的(肌力不足)練習(xí)踝背伸位發(fā)力動(dòng)作。疲勞會(huì)使肌張力異常增加，彈性下降，協(xié)調(diào)性破壞也是發(fā)生此傷的重要因素。 此類跟腱斷裂，腱的斷端都呈馬尾狀，斷端間隙有血腫，但出血很少。腱圍多同時(shí)破裂，但跖肌腱卻常常完好無損。 跟腱斷裂修補(bǔ)后偶可發(fā)生再斷裂。這時(shí)由于粘連，多同時(shí)有皮膚裂傷。,a,12,【癥狀及診斷】 直接外傷與間接外傷引起的癥狀不同。 l直接外傷所引起的開放性跟腱斷裂 傷部皮膚裂開出血，傷內(nèi)有時(shí)可見跟腱組織。多數(shù)病人斷腱向上收縮不易察覺，因

8、而很易漏診，誤為單純皮膚裂傷，僅將傷口清創(chuàng)處理。這類病人日后多因提踵無力跛行而再診。 2間接外力所引起的跟腱斷裂 病人于受傷當(dāng)時(shí)頓覺足跟中部疼痛，有被踢或石擊感（但能完成騰空動(dòng)作，如后手翻落地再踏跳時(shí)跟腱已斷，但可完成直體或轉(zhuǎn)體空翻動(dòng)作)，隨即足踝運(yùn)動(dòng)失靈，不能站立或行走，腓腸肌部位也疼痛或伴有麻木，發(fā)脹感。,a,13,【治療】 如果傷后早期處理正確，治療與訓(xùn)練安排得當(dāng)，完全可以恢復(fù)原運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的正常訓(xùn)練與原有成績(jī)，甚至對(duì)跟腱負(fù)擔(dān)最重的體操或武打動(dòng)作中的“空翻腱子”等也能完成。 1非手術(shù)治療 閉合性部分跟腱斷裂可用長(zhǎng)腿石膏將踝固定于自然跖屈位8周，再墊 后跟走路4周的方法治療。,a,14,2手術(shù)

9、治療 對(duì)于跟腱割裂傷，由于跟腱的斷端較齊，組織缺損較少，手術(shù)縫合較易。間接外傷斷斷多參差不齊，呈馬尾狀?？p合困難，如將殘端切除又勢(shì)必影響踝的伸屈功能，因而，其修補(bǔ)原則是斷端纖維稍加縫合同時(shí)用腱瓣加固。對(duì)陳舊性跟腱斷裂，若跟腱的缺損較多，可將腱瓣嵌接遠(yuǎn)端的肌腱中，腱瓣折疊成條索狀。跟腱斷裂同時(shí)伴有跟腱腱圍炎者，腱瓣修補(bǔ)后癥狀多完全消失。,a,15,手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于： (1)防止感染：執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作。一旦感染不僅會(huì)導(dǎo)致大片的跟腱壞死，而且必然發(fā)生粘連，不能彈跳，喪失運(yùn)動(dòng)能力。 (2)縫合時(shí)掌握跟腱的松緊度：方法有仔細(xì)找出斷端縫合；將踝放在跖屈30將斷端縫合；縫合后做捏小腿三頭肌試驗(yàn)，約兩側(cè)相

10、同，則為松緊合宜。 (3)適當(dāng)?shù)那锌诩昂侠淼男g(shù)后體療安排,a,16,【定義】 肌肉通過肌膜或筋膜向外疝出，于皮下出現(xiàn)一有彈性的腫塊。 【發(fā)病機(jī)制】 由于小腿深筋膜在訓(xùn)練中受傷，導(dǎo)致深筋膜破裂，難以對(duì)肌肉起到約束作用，活動(dòng)后小腿筋膜室內(nèi)壓力增高時(shí)，肌肉便從深筋膜破裂處頂出。 【治療】 可行肌疝修補(bǔ)術(shù)。 【臨床表現(xiàn)及診斷】 表現(xiàn)為小腿出現(xiàn)包塊，初期如花生米大小，有脹痛感，休息后可自行消失。隨著訓(xùn)練強(qiáng)度的加大，包塊逐漸變大，疼痛隨之加重。,第五節(jié) 肌疝,a,17,第六節(jié) 骨筋膜室綜合征,骨筋膜室綜合征(Compartment syndrome)因骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)急性嚴(yán)重缺血而早期出現(xiàn)的一組癥狀

11、和體征，又稱筋膜腔高壓癥。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)及小腿前方。若不及時(shí)治療，可迅速發(fā)展為一部分組織壞死，后遺肌肉攣縮和神經(jīng)功能障礙，稱為福爾克曼氏缺血性肌攣縮。本病如果并發(fā)肌紅蛋白尿、代謝性酸中毒、高鉀血癥及氮質(zhì)血癥，則稱為擠壓綜合征。,a,18,治療,受傷、疲勞運(yùn)動(dòng)后應(yīng)及時(shí)、放松、恢復(fù)，一旦疑有骨筋膜室綜合征，應(yīng)將患肢放置在心臟水平位，放松包扎的敷料，密切觀察。切勿抬高患肢，以免加重缺血。早期應(yīng)用激素（如地塞米松）及甘露醇脫水治療有效。一經(jīng)確診，應(yīng)立即行減壓術(shù)。室內(nèi)壓測(cè)定是重要的診斷方法。常將燈芯纖維導(dǎo)管一端插入室內(nèi)測(cè)定壓力。病情加重時(shí)應(yīng)每12小時(shí)測(cè)量一次。室內(nèi)壓高于正常23倍時(shí)應(yīng)立即行減壓手術(shù)。

12、,a,19,疲勞性骨膜,骨膜炎是由于骨膜及骨膜血管擴(kuò)張、充血、水腫或骨膜下出血，血腫機(jī)化、骨膜增生及炎癥性改變?cè)斐傻膽?yīng)力性骨膜損傷。 脛腓骨疲勞性骨膜炎是體育運(yùn)動(dòng)中常見的傷病。初參加體育鍛煉的人其發(fā)病率較高。在運(yùn)動(dòng)員非常多見，而且此癥多見于賽跑運(yùn)動(dòng)員，跳躍項(xiàng)目也可以發(fā)生。 訓(xùn)練方法組織不當(dāng)，年輕的新運(yùn)動(dòng)員大運(yùn)動(dòng)量集訓(xùn)，反復(fù)的用足尖在較硬的場(chǎng)地上做變速跑、跨步跑、高抬腿后蹬跑，或反復(fù)的跳高、跳遠(yuǎn)或跳箱容易發(fā)生。,a,20,【癥狀及診斷】 大多數(shù)可有脛骨疼痛、局部可凹陷性水腫、局部壓痛、后蹬痛等表現(xiàn)。 疲勞骨膜炎在早期x線像上多無改變，晚期且反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的病例，可有骨膜增生反應(yīng)。 【治療】 急性

13、期較輕的病例，不需特殊方法治療，僅用彈力繃帶將小腿過度裹扎，改作少用下肢活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，減少運(yùn)動(dòng)量，大多數(shù)病例都可痊愈。經(jīng)常疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛較重跛行的病例，應(yīng)休息并用彈力繃帶裹扎小腿，抬高患肢，封閉或理療，促進(jìn)局部血液及淋巴循環(huán)與終出液的吸收。晚期反復(fù)發(fā)作病例，如已有骨膜下骨質(zhì)增生，有局部刺激癥狀，如疼痛、壓痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛者，也應(yīng)暫時(shí)改變運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并以局部封閉治療，效果較好。治愈后再開始訓(xùn)練時(shí)，運(yùn)動(dòng)量必須逐漸增加，以免再發(fā)。,a,21,疲勞性骨折 脛骨疲勞性骨折是一種常見的運(yùn)動(dòng)損傷。年輕的新運(yùn)動(dòng)員和新戰(zhàn)士中尤多見。由于易與疲勞性骨膜炎相混，有的也于控量或停訓(xùn)后漸愈，所以多不被注意。,a,22,

14、【臨床表現(xiàn)】 骨折部位隱痛，酸脹或有灼熱感，因外力的繼續(xù)存在而加重，休息后可減輕，患處軟組織多有輕度腫脹、壓痛或叩擊痛，若骨折時(shí)間較長(zhǎng)，患處可觸及質(zhì)硬包塊。 X線特點(diǎn)：局部密度均勻增高，有時(shí)隱約可見一橫形骨折線影，有骨內(nèi)膜、外膜、骨痂形成，髓腔變小，無軟組織受侵蝕，若有癥狀而X性陰性，則兩周后復(fù)查X線片，多可見骨折線，隨著時(shí)間推移，可有骨痂形成或骨膜反應(yīng)。,a,23,【治療】 如果治療不及時(shí)，疼痛?？裳永m(xù)36個(gè)月。一經(jīng)診斷，即應(yīng)停止或改變下肢訓(xùn)練(不作足尖支撐的動(dòng)作)，并以粘膏支持帶，由腓骨頭至小腿裹扎(可消除疼痛)，直到局部無壓痛時(shí)再除去。一般5周即可痊愈，否則或由于骨膜下反復(fù)出血產(chǎn)生不光滑

15、的新生骨，或因骨折后新生骨刺激骨膜，都會(huì)發(fā)生局部頑固性疼痛，經(jīng)久不愈。 如已發(fā)生新生骨對(duì)骨膜的刺激癥狀，封閉多可痊愈。對(duì)疲勞性脛骨骨折經(jīng)保守治療無效時(shí)可用手術(shù)治療（植骨加內(nèi)固定）。,a,24,跟腱周圍炎,【解剖生理】 跟腱是人體最大的肌腱，其近端是腓腸肌及比目魚肌的肌腹，遠(yuǎn)端止于跟骨后下方。在跟腱的周圍是“腱圍”。它在腿的背側(cè)約有48層滑潤(rùn)層位于深筋膜及腱組織之間。每層都有獨(dú)自的營(yíng)養(yǎng)血管。層與層之間有結(jié)締組織連接，其中也有血管通行。各層之間可以相互滑動(dòng)，以適應(yīng)踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。 跟腱內(nèi)的血管數(shù)隨年齡的增長(zhǎng)逐漸減少，至2526歲時(shí)已很明顯。跟腱的營(yíng)養(yǎng)血管來自脛后與腓骨動(dòng)脈，其走行方向與腱纖維一致。

16、新生兒血管豐富，一歲時(shí)分布開始不均。成年時(shí)則跟腱的兩端血運(yùn)豐富，而中段不同，血管數(shù)不少，但管徑卻較細(xì)，因而血液供應(yīng)較差。,a,25,【癥狀及診斷】,該癥發(fā)生后，最初感覺跟腱在運(yùn)動(dòng)前或運(yùn)動(dòng)后痛，大都于準(zhǔn)備活動(dòng)后即消失，也有的只于某一負(fù)荷較大的動(dòng)作時(shí)才痛。如未及時(shí)注意，繼續(xù)重復(fù)受傷動(dòng)作，則癥狀加重，以致走路甚至不負(fù)重的伸屈踝關(guān)節(jié)時(shí)也痛。檢查時(shí)，早期于跟腱的兩側(cè)緣壓痛，晚期跟腱常常出現(xiàn)梭形腫大。,a,26,治療,急性期可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可消除炎癥并保護(hù)基質(zhì)。同時(shí)應(yīng)使用支持帶或穿高跟鞋以免再傷，跑跳練習(xí)也應(yīng)暫時(shí)停止，兩周后再開始練習(xí)。 慢性晚期病例，也可使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，但效果不良，只能防止

17、病的發(fā)展，而不能使之治愈，因?yàn)殡旒半旖M織的血管已硬化，腱組織也已變性。 對(duì)慢性病例經(jīng)以上各種處理仍不能治愈者或已變成腱硬化癥者，應(yīng)手術(shù)治療，將粘連變性的腱圍斜形切除，或?qū)⒂不募‰觳糠智谐?。手術(shù)一般效果尚好。,a,27,踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷 踝外側(cè)韌帶損傷 【損傷機(jī)制】踝外側(cè)副韌帶損傷臨床最常見。主要因?yàn)轷柞徘恢脮r(shí)距骨狹窄部進(jìn)入踝穴，踝關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)定，外踝較內(nèi)踝低，外側(cè)副韌帶較內(nèi)側(cè)薄弱，且足內(nèi)翻肌力較外側(cè)強(qiáng)大，快速行走時(shí)，足踝位置協(xié)調(diào)不及，易造成踝足跖屈、內(nèi)翻、旋后位置著地，足受到內(nèi)翻應(yīng)力，外側(cè)副韌帶受到牽拉而損傷。在運(yùn)動(dòng)中，由于某種原因身體失去重心，或跳起落地時(shí)踩別人腳上，或在運(yùn)動(dòng)中腳被踩被絆等都

18、可產(chǎn)生足內(nèi)翻、旋后的動(dòng)作，造成踝的外側(cè)韌帶損傷 踝關(guān)節(jié)韌帶損傷,a,28,【臨床表現(xiàn)及診斷】,踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻位損傷后踝關(guān)節(jié)疼痛。單純距腓前韌帶損傷時(shí)，外踝前下方局部腫脹，疼痛，踝關(guān)節(jié)前抽屜實(shí)驗(yàn)可呈陽(yáng)性，一般認(rèn)為距骨能夠向前移位3mm即提示距腓前韌帶損傷。向前應(yīng)力下拍攝踝關(guān)節(jié)側(cè)位x線片可顯示距骨向前半脫位,a,29,【治療】 單純距腓前韌帶損傷，可通過制動(dòng)治療。可以保持足外翻、踝背伸位8字繃帶加壓包扎翻位制動(dòng)或石膏外固定，23周去除固定。當(dāng)合并跟腓韌帶斷裂時(shí)，應(yīng)建議手術(shù)治療，縫合撕裂韌帶。如外踝尖撕脫骨折，可行可吸收線骨斷端鉆孔縫合，或行鉚釘固定，骨片較大時(shí)可行小螺釘或克氏針張力帶鋼絲固定。術(shù)后輔助石膏外固定34周。對(duì)于陳舊性損傷，由于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷，為防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎應(yīng)考慮做外側(cè)副韌帶重建術(shù)。,a,30,踝內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷 【損傷機(jī)制】 踝的三角韌帶堅(jiān)強(qiáng)，且因外踝較長(zhǎng)，脛前肌較強(qiáng)，足不易發(fā)生旋前的損傷動(dòng)作，故損傷比較少見。但是一旦發(fā)生損傷卻較嚴(yán)重，為踝關(guān)節(jié)受到外翻外旋、或外翻外展暴力所致，常合并外踝或腓骨下端骨折，并同時(shí)有下距腓韌帶、骨間膜的損傷。 【臨床表現(xiàn)及診斷】 主要表