骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用ppt課件

1、快速康復(fù)的概念及在骨科的應(yīng)用才真旺姆第二骨科，內(nèi)容、來源及意義骨科手術(shù)后能給患者帶來什么，如何實(shí)施應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示，以及影響患者術(shù)后康復(fù)的因素有哪些？影響術(shù)后康復(fù)過程和患者死亡的因素、疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲勞和運(yùn)動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶、手術(shù)、康復(fù)延遲等。Eras 是一個全新的概念，ERAS代表手術(shù)后增強(qiáng)恢復(fù)采用一系列優(yōu)化措施，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來減輕手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷壓力，并實(shí)現(xiàn)快速恢復(fù)、術(shù)后恢復(fù)、功能狀態(tài)、禁食、臥床休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、運(yùn)動和手術(shù)后增強(qiáng)恢復(fù)(ERAS，也稱為快速康復(fù)外科，F(xiàn)TS)或快速康復(fù)外科，由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于200

2、1年提出并實(shí)施。其核心內(nèi)容是利用各種行之有效的手段減少圍手術(shù)期的手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。丹麥哥本哈根大學(xué)的亨里克凱萊教授在1997年提出了電子逆向拍賣的概念，他本人被稱為“快速康復(fù)外科”之父。減少創(chuàng)傷和壓力，ERAS概念的核心，病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷和壓力，更加重視微創(chuàng)概念，激素，創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)，合理和充足的鎮(zhèn)痛藥物，減少手術(shù)切口，緩解疼痛，營養(yǎng)，調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝，預(yù)防低溫，緩解炎癥反應(yīng)(藥物)，緩解壓力反應(yīng)。電子逆向拍賣已在許多領(lǐng)域得到應(yīng)用，并在許多選擇性手術(shù)中取得了成功。門診/24小時(shí)手術(shù)肩關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)重建(內(nèi)鏡)子宮切除術(shù)(陰道)胃底折疊術(shù)(腹腔鏡/內(nèi)鏡)脾切除

3、術(shù)(腹腔鏡/內(nèi)鏡)腎上腺切除術(shù)(腹腔鏡/內(nèi)鏡)膽囊切除術(shù)(腹腔鏡/內(nèi)鏡)供體腎切除術(shù)(腹腔鏡/內(nèi)鏡)住院時(shí)間更短的手術(shù)-1-4天全髖關(guān)節(jié)結(jié)腸切除術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建(ERAS)應(yīng)用實(shí)例在許多領(lǐng)域已就ERAS指南達(dá)成共識，NHS-ERAS指南，ASGBI-ERAS指南，骨和關(guān)節(jié)手術(shù)后ERAS指南，ERAS 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志指出，ERAS抓住ERAS 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理的本質(zhì)，著眼于ERAS在整個圍手術(shù)期的總體要求，即加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，加快康復(fù)。 2012年；28(1): 1-4。中國醫(yī)學(xué)雜志。2007；87(8): 515-517。對ERAS的依從性越

4、高，對患者、癥狀、30天并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率和患者的ERAS依從性的益處越大，* P0.05，注意：該研究包括瑞士斯德哥爾摩埃爾斯塔醫(yī)院的953名結(jié)直腸癌患者，阿奇蘇爾，2011年；146 (5) :571-577.電子逆向拍賣的實(shí)施離不開多學(xué)科的有效合作。改進(jìn)麻醉方法結(jié)合局部麻醉，常規(guī)手術(shù)早晨口服葡萄糖水，減少阿片類藥物用量，早期蘇醒，早期拔管，液體治療，以病人需求為導(dǎo)向的治療，避免液體過多引起的胃腸水腫，以口服補(bǔ)充劑為主要圍手術(shù)期疼痛治療和預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：多模式鎮(zhèn)痛主要基于局部麻醉技術(shù)，其他措施，體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療。 最早也是最成功的普通外科領(lǐng)域 ERA

5、S應(yīng)用，早在2005年，歐洲版ERAS專家共識就已經(jīng)發(fā)布，用以指導(dǎo)臨床工作，2009年，ERAS工作組發(fā)布了結(jié)直腸外科專家共識，2009年，ASGBI(英國外科協(xié)會)發(fā)布了快速康復(fù)計(jì)劃實(shí)施指南，內(nèi)容，ERAS概念的由來和意義，ERAS能給骨科手術(shù)后患者帶來什么，ERAS概念的應(yīng)用現(xiàn)狀和啟示，以及ERAS能給骨科手術(shù)后患者帶來什么？ 哥本哈根大學(xué)維斯佩貝爾醫(yī)院的電子逆向拍賣經(jīng)驗(yàn)，斯卡伯勒將軍的電子逆向拍賣經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)。共納入232例年齡、性別、居住地、精神狀態(tài)和手術(shù)類型相似的患者，其中傳統(tǒng)護(hù)理組115例，ERAS組117例。結(jié)果對死亡并發(fā)癥進(jìn)行了評估。外科醫(yī)生10 (2012) 90-94，ER

6、AS顯著減少創(chuàng)傷后的術(shù)后并發(fā)癥，P=0.04 (36/117)，(48/115)，外科醫(yī)生10 (2012) 90-94，ERAS有降低創(chuàng)傷手術(shù)后死亡率的趨勢。與術(shù)后30天的死亡率相比，外科醫(yī)生10 (2012) 90-94，ERAS縮短了患者的住院時(shí)間。外科醫(yī)生10 (2012) 90-94，丹麥哥本哈根大學(xué)維斯佩貝爾醫(yī)院的ERAS經(jīng)驗(yàn)，研究醫(yī)院：535名40歲以上的患者(94%60歲)因髖部骨折入院，其中336人為社區(qū)居民；其余159例病例來自療養(yǎng)院的研究項(xiàng)目：J Am Geriatr Soc。2008年10月；56(10):1831-8。535例因髖部骨折入院的患者，ERAS組(n=35

7、7)，對照組(n=178)，評估術(shù)后并發(fā)癥12個月后的死亡率，LOS，ERAS減少術(shù)后并發(fā)癥，J Am Geriatr Soc。2008年10月；56(10):1831-8。髖部骨折患者的ERAS減少了并發(fā)癥(33%至20%)。兩組在肺炎、尿路感染和精神混亂方面存在差異。發(fā)生率(%)，對照組ERAS組，并發(fā)癥發(fā)生率(%)，P=0.002，ERAS縮短了住院時(shí)間。2008年10月；56(10):1831-8。60歲的髖部骨折患者接受了急診手術(shù)，住院時(shí)間顯著縮短。)，ERAS建議術(shù)前進(jìn)行抗血栓治療，患者應(yīng)穿合適的彈力襪并接受低分子量肝素預(yù)防。低分子量肝素可降低血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(應(yīng)在手術(shù)前2-12小

8、時(shí)使用)。髖關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)置換和髖關(guān)節(jié)周圍骨折應(yīng)持續(xù)使用，直到出院后4周(35天)，并且必須嚴(yán)格遵守指南。血栓形成高危患者應(yīng)使用機(jī)械裝置預(yù)防?？肆痔貭I養(yǎng)公司。2012年12月；31(6):817-30。Clin Nutr。2012年12月；31(6):783-800。Clin Nutr。2012年12月；31(6):801-16。2014年9月。101 (10) :1209-29。ERAS建議術(shù)前預(yù)防性抗生素治療，這可以防止手術(shù)部位感染。在切皮前30-60分鐘應(yīng)使用單一劑量，手術(shù)期間可重復(fù)使用，這取決于藥物的半衰期和持續(xù)時(shí)間?？肆痔貭I養(yǎng)公司。2012年12月；31(6):817-30。Clin

9、Nutr。2012年12月；31(6):783-800。Clin Nutr。2012年12月；31(6):801-16。2014年9月。101 (10) :1209-29。疾病預(yù)防控制中心，2011年：建議使用預(yù)防性抗生素來降低SSI。一般來說，預(yù)防性抗生素應(yīng)該涵蓋所有可能的病原體，安蘇爾2011；25:10821093，我國衛(wèi)生部4月發(fā)布2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案，(1)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，(2)調(diào)查抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況，(3)建立和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持體系。(4)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。(5)加強(qiáng)抗菌藥物的采購和使用管理。(6)抗菌藥物的使

10、用率和強(qiáng)度應(yīng)控制在合理的范圍內(nèi)。(7)定期監(jiān)測和評價(jià)抗菌藥物的臨床應(yīng)用。(8)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。(9)嚴(yán)格管理醫(yī)師山田壽的資格。(10)落實(shí)抗菌藥物處方審核制度。(11)建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。(12)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用通報(bào)和警示談話制度。(13)嚴(yán)肅查處抗菌藥物的不合理使用。住院患者抗菌藥物使用率低于60%，門診患者抗菌藥物處方率低于20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)控制在40DDD以下。類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物不應(yīng)超過30%。類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)。主要內(nèi)容：SIGN指南建議髖部骨折患者應(yīng)使用預(yù)防性

11、抗生素，SIGN指南2009建議所有髖部骨折患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素甲級推薦，ISBN 978 1 905813 47 6年6月出版，ERAS建議在手術(shù)前進(jìn)行“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”，外科2011年；149:830-40。ERAS建議術(shù)前進(jìn)行“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”以積極控制患者的疼痛。什么是“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”？術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，為防止痛覺過敏，術(shù)前應(yīng)采取鎮(zhèn)痛措施減緩術(shù)后疼痛，即“預(yù)防性鎮(zhèn)痛和抗炎”。術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，麻醉學(xué)，2003；98:1515麻醉學(xué)當(dāng)前觀點(diǎn)2006，19336055155，圍手術(shù)期，預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制，家庭醫(yī)生。2001年5月15日；63(10):1979-1985，薈萃分析：使用非甾體抗炎藥預(yù)防鎮(zhèn)痛的

12、圍手術(shù)期益處是明確的，Anesth Analg 2005100:75773，對66例術(shù)前采取術(shù)后鎮(zhèn)痛措施的隨機(jī)對照試驗(yàn)(3261例患者)的薈萃分析；非甾體抗炎藥：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇，藥物。2003年；63(24):2709-23。中國專家的共識也是提倡疼痛的早期治療。中國骨科雜志，2008年1月第28卷第1期，氟比洛芬酯對骨科手術(shù)患者的預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用已得到證實(shí)。中國臨床麻醉學(xué)雜志2006年第3期，隨機(jī)選擇50例ASA-級骨科手術(shù)患者，組術(shù)前15分鐘靜脈注射氟比洛芬酯100mg。組術(shù)前15分鐘靜脈注射生理鹽水20毫升。不同時(shí)間點(diǎn)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的比較，第2部分：術(shù)中措施，實(shí)施增強(qiáng)恢復(fù)方案的指南

13、-2009年12月，nice 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫不應(yīng)低于36.0，nice臨床指南65-非故意圍手術(shù)期低體溫，NICE 2008圍手術(shù)期低體溫控制指南：使用液體加熱裝置將靜脈液體或血液制品加熱至36。麻醉時(shí)間超過半小時(shí)的患者或麻醉時(shí)間不到半小時(shí)但容易出現(xiàn)體溫過低的高?；颊邞?yīng)在手術(shù)期間使用空調(diào)設(shè)備保暖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫升高0.5，出血量明顯減少。瑪麗安研究了髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫情況，發(fā)現(xiàn)體溫升高0.5，術(shù)中出血量明顯減少。Anesth Analg 200091:97884，術(shù)中失血(ml)控制。手術(shù)方法和切口。建議使用腹腔鏡或剖腹手術(shù)，這是根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源確定的

14、。就開腹手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如果不能采用橫向切口，建議采用選擇性下或上中線切口。切口長度應(yīng)盡可能短。在ASGBI 快速康復(fù)方案實(shí)施指南中，外科手術(shù)方法和切口的建議如下：實(shí)施增強(qiáng)恢復(fù)方案的指南-2009年12月。優(yōu)化麻醉方法，在全身麻醉中使用起效快、作用時(shí)間短的地氟醚、七氟醚等麻醉劑，以及瑞芬太尼等短效阿片類藥物，以保證患者麻醉后能迅速蘇醒，便于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的鎮(zhèn)痛方法，可減輕手術(shù)引起的神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)分泌代謝。術(shù)后24-48小時(shí)持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可有效減輕大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛等局部麻醉技術(shù)不僅能緩解疼痛，還具有保護(hù)肺功能、減輕

15、心血管負(fù)擔(dān)、減少術(shù)后腸麻痹和更有效地緩解疼痛等優(yōu)點(diǎn)。BMJ 2001；322:473-封閉引流能有效排出大量潛在的死腔積液，但不能防止感染。2011年，美國疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)方針得到了更新和推薦：不要在切口處丟棄引流管，安蘇格2011；25:10821093，解釋。ERAS關(guān)于術(shù)中體液管理的建議，建議體液平衡接近0，以避免水和鹽的過量。圍手術(shù)期，通過經(jīng)食管多普勒超聲監(jiān)測心輸出量。在監(jiān)測血流以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下，患者在手術(shù)期間被給予液體?？紤]以下情況：患者有高風(fēng)險(xiǎn)共病，失血量為7毫升/千克，手術(shù)時(shí)使用加壓素延長低血壓。術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，并盡快通過腸道補(bǔ)液。2012年12月；31(6):817-30。Clin Nutr。2012年12月；31(6):783-800。2014年9月。101(10):1209-29。術(shù)中體液控制，指導(dǎo)術(shù)中體液控制過程，監(jiān)測FTC和SV，F(xiàn)TC 350 ms，F(xiàn)Tc 10%，是，膠