冠心病抗血小板治療

1、冠心病抗血小板治療消化道損傷的防治,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科 郭雪婭,“傷心” 的 “傷胃”,ACS UAP AMI (STEMI NSTEMI),抗血小板治療,消化道損傷,心內(nèi)科,消化科,兩害相權(quán)取其輕,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羥色胺,腎上腺素,PAF,凝血酶,2 ADP,1 TXA2,膠原,纖維蛋白原,GP IIb/IIIa 拮抗劑,抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滯劑,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列環(huán)素,潘生丁,西洛他唑,攝取,抗血小板藥物，你知道多少,沙雷格酯,替格瑞洛 (倍林達(dá)),當(dāng)冠心病遇上消化道損傷，你做什么,消化道損傷，抗血小板藥何去何從

2、,美國NSAID相關(guān)性潰瘍防治指南（2009）,加拿大長期應(yīng)用NSAID治療和胃黏膜保護(hù)策略共識(shí)（2009）,我國消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2013）,NSAIDs 我們常用的ASA,阿司匹林，直接攻擊胃粘膜,局部作用 對(duì)消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的 磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障。 全身作用 阿司匹林可導(dǎo)致前列腺素(PG)生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。,長期服ASA，想過消化道嗎,胃潰瘍（GU）,十二指腸球部潰瘍(DU),氯吡格雷，不直接損傷胃腸道黏膜,與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑并不直接損傷消

3、化道黏膜 ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷 包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的消化道損傷。,抗血小板藥物-劍有雙刃,BMJ, 2006. 333: 726.,發(fā)生上消化道出血的0R值,PCI 雙抗治療的,抑制血小板活化和血栓形成 損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血,急診PCI 三聯(lián)抗血小板治療 出血風(fēng)險(xiǎn)更高？,消化道損傷，你如何識(shí)別,常見癥狀 惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。 常見病變 消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血及穿孔。 阿司匹林所致潰瘍多為無痛性，胃潰瘍較二指腸潰瘍更多見，易發(fā)生出血及穿孔。 抗血小板藥物與消化道損傷 發(fā)生時(shí)間：服藥后12個(gè)

4、月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。 與劑量的關(guān)系：在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，建議長期使用阿司匹林時(shí)應(yīng)選擇最低有效劑量(75100 mg/d) 與劑型的關(guān)系：目前尚無泡騰片或腸溶片較平片明顯降低阿司匹林消化道損傷危險(xiǎn)的臨床證據(jù)。,長期抗血小板治療，必須要知道的事,1 識(shí)別消化道損傷的高危人群6,年齡大于65歲 既往消化道疾病的患者 雙聯(lián)抗血小板治療的患者 合用抗凝藥的患者 合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者 HP感染、吸煙、飲酒等,2 合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物,長期聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量： 阿司匹林為7510

5、0mg/d 氯吡格雷為75 mg/d 華法林劑量將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值定在2.02.5,3 應(yīng)用 H2RA 預(yù)防消化道損傷,H2RA的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差 優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，對(duì)不能使用PPI的患者可考慮 應(yīng)用 推薦法莫替丁 ，與氯吡格雷之間無藥物相互作用，且同時(shí)有保護(hù)胃黏膜的作用 應(yīng)避免使用西咪替丁，因其CYP2C19強(qiáng)效抑制劑，可影響氯吡格雷的活化,4 應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷,PPI是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物 高?；颊咴诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為 H2RA或間斷服用PPI,質(zhì)子泵抑制劑 (proton pump inhibitor

6、s,PPIs),作用機(jī)制 通過阻礙胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制劑和抗?jié)兯幬铩?常用PPI 奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等。 抑酸作用最強(qiáng)效果最好的一種的PPI-埃索美拉唑(耐信),氯吡格雷聯(lián)用PPI-惹爭議,增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù) 納入13項(xiàng)研究共48674例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，PPI與心血管病事件發(fā)生和死亡危險(xiǎn)增加相關(guān)，但是僅限于高危患者。 在BASKET研究中，PCI術(shù)后氯吡格雷和PPI聯(lián)合應(yīng)用的患者3年后心肌梗死發(fā)生率升高1倍，校正后，聯(lián)合應(yīng)用PPI仍然為獨(dú)立的預(yù)后因素。,不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù) COGE

7、NT研究是目前評(píng)價(jià)PPI在雙聯(lián)抗血小板治療的冠心病患者獲益和風(fēng)險(xiǎn)的惟一大規(guī)模前瞻性隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，該研究提前終止。對(duì)人選的3761例患者的分析顯示，預(yù)防性使用奧美拉唑使6個(gè)月時(shí)的消化道事件減少66，而兩組的心血管事件沒有明顯差異。,FDA警告 應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用氯吡格雷與奧美拉唑 ,共識(shí)對(duì)于消化道出血高?；颊呷孕杪?lián)合PPI，但應(yīng)充分考慮不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議避免使用對(duì)CYP2C19抑制作用強(qiáng)的PPI，如奧美拉唑和埃索美拉唑。,替格瑞洛聯(lián)用PPI,PPI作為心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素的證據(jù) PLATO研究的回顧性分析提示:無論是氯吡格雷組還是替格瑞洛組，P

8、PI組終點(diǎn)事件發(fā)生率均高于無PPI組，提示PPI是ACS患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,聯(lián)用PPI，究竟您選誰？,制酸作用最強(qiáng),X,急診PCI，你選擇誰,消化道損傷，?？寡“逅帲?高血栓風(fēng)險(xiǎn)-支架植入 裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)；藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi) 盡量避免完全停用抗血小板藥物 停那一個(gè)？誰替代誰？,共識(shí) 不建議用氯吡格雷替代阿司匹林， 而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療,當(dāng)支架遇上消化道損傷,停用ASA; 盡量保留氯比格雷；用低分子肝素 使用PPI(首選藥物) 持續(xù)靜脈泵入，直到出血停止后48h 改用靜脈點(diǎn)滴每日2次，共48h。后改為口服 內(nèi)鏡下止血：消化科會(huì)診決定 胃粘膜保護(hù)劑：鋁鎂加懸液 嚴(yán)重的出血：生長抑素（時(shí)間不能長） 輸血：HBg7g ，輸成分血 止血藥 禁用止血敏：促血小板聚集作用,如何判斷消化道出血已停止？ 心率 - 下降 血壓 - 上升 腸鳴音- 減弱,屋漏偏逢連陰雨,安全出院,結(jié)語,阿司匹林長期使用的最佳劑量為75100mg/d 術(shù)前評(píng)估高危人群 6類人群 心-腦-腎-胃（糞OB,HGB） PPI預(yù)防 （泮托拉唑） 消化道出血發(fā)生 停阿司匹林治療（？），盡量保留其他抗血小板藥物 聯(lián)合PPI治療(制酸作用最強(qiáng)的，靜脈) 胃粘膜保護(hù)劑（鋁鎂加混懸液） 評(píng)估HGB7g ，輸成分血 雙聯(lián)抗