特發(fā)性間質(zhì)性肺炎病理特征及分類(2015)

1、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類及病理特征,北京協(xié)和醫(yī)院 病理科 馮瑞娥,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,是一組原因不明的彌漫性非腫瘤性疾病，主要累及肺間質(zhì)，以肺部炎癥及纖維化為主要病理變化疾病。,3,彌漫性（間質(zhì)性）肺疾病,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 肺粉塵沉著病 外源過敏性肺泡炎 放射性損傷/藥物相關(guān)的ILD 感染相關(guān)性ILD 結(jié)節(jié)病 肺淋巴管平滑肌瘤?。↙AM） 肺Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（PLCH） 膠原血管疾病相關(guān)的ILD 肺血管炎相關(guān)的ILD 淋巴增生性疾病相關(guān)的ILD 遺傳性疾病相關(guān)的ILD 癌性淋巴管炎/肺淋巴瘤 。,一 、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類,Liebow和Carrington分類（1968年

2、）,1.普通型（尋常型）間質(zhì)性肺炎 Usual interstitial pneumonia（UIP） 2.閉塞性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺炎 bronchiolitis obliterans interstitial pneumonia（BIP） 3.脫屑性間質(zhì)性肺炎 Desquamative interstitial pneumonia（DIP） 4.淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 lymphoid interstitial pneumonia（LIP） 5.巨細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 Giant cell interstitial pneumonia（GIP）,巨細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（GIP）,Katzenstein

3、分類（1997）,1.普通型（尋常型）間質(zhì)性肺炎 Usual interstitial pneumonia（UIP） 2.脫屑性間質(zhì)性肺炎 Desquamative interstitial pneumonia（DIP） 3.呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病 （Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease，RBILD） 4.急性間質(zhì)性肺炎 (Acute interstitial pneumonia，AIP) 5.非特異性間質(zhì)性肺炎 （Nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）,機(jī)化性肺炎,淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性

4、肺炎,2002年ATS/ERS特發(fā)性間質(zhì)性肺炎國際多學(xué)科共識,病理類型 臨床-影像-病理診斷 普通型間質(zhì)性肺炎（UIP） 特發(fā)性肺纖維化（IPF）/ 隱源性纖維性肺泡炎（CFA） 非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP） 非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP） 機(jī)化性肺炎 隱源性機(jī)化性肺炎（COP） 彌漫性肺泡損傷（DAD） 急性間質(zhì)性肺炎（AIP） 呼吸性細(xì)支氣管炎 呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病 （RBILD） 脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP） 脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP） 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP） 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）,ATS/ERS update of the International Multi

5、disciplinary Classification of the IIP Am J Respir Crit Care Med Vol 188. pp 733748, 2013,主要類型 特發(fā)性肺纖維化 特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎 呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病 脫屑性間質(zhì)性肺炎 隱源性機(jī)化性肺炎 急性間質(zhì)性肺炎 少見類型 特發(fā)性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥 不能分類的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,不能分類的IIP,1、臨床、影像或病理資料不全或不一致 2、治療后類型發(fā)生變化 3、病理變化不能歸為已知類型 4、多種影像或病理類型共存,按病程、病因及主要的細(xì)胞成分IIP分5大類,1、慢性致纖

6、維化性： UIP、NSIP 2、急性及亞急性： OP、AIP 3、吸煙相關(guān)性組織細(xì)胞性： DIP、RBILD 4、淋巴組織增生性病變：LIP 5、彈力纖維增生性：PPFE,各型IIP的病理診斷標(biāo)本要求,UIP NSIP DIP LIP RBILD COP AIP AFOP,開胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢,有可能經(jīng)小活檢診斷，必須結(jié)合臨床及CT,（UIP臨床+典型HRCT可以不做肺活檢）,（RBILD臨床+典型HRCT+BALF可以不做肺活檢）,二、各型IIP的病理特點(diǎn),（一）、慢性纖維化性IIP,IPF NSIP,特發(fā)性肺纖維化 （IPF）,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,是一種不明原因的慢性進(jìn)展性纖維化

7、性間質(zhì)性肺炎，見于老年人，病變局限于肺部，其HRCT及病理組織學(xué)表現(xiàn)為UIP。,UIP的顯微鏡下病理表現(xiàn),斑片狀纖維化 分布不一致，常位于雙肺周邊部或胸膜下 病變間有正常肺組織 致密的纖維化引起肺結(jié)構(gòu)的重建常伴有“蜂窩肺”形成 病變時相不一, 新老病變并存，病變中既可見大量的膠原纖維沉積，又可見纖維母細(xì)胞灶（fibroblast foci）,UIP的病理診斷需要外科肺活檢,孟XX，男56歲,Peripheral accentuation,Normal lung,肌硬化,24,Fibroblast focus,Normal lung,纖維母細(xì)胞灶,纖維母細(xì)胞灶為粘液樣藍(lán)染基質(zhì)內(nèi)有成束成纖維母細(xì)胞

8、，這些細(xì)胞與肺泡間隔長軸平行排列。 常位于纖維化與正常肺組織交接處。,纖維母細(xì)胞灶,纖維母細(xì)胞灶,27,Pleura,纖維母細(xì)胞灶 機(jī)化,蜂窩肺,蜂窩肺,以上任何一條，可以否定IPF的診斷,IPF不能出現(xiàn)的病理改變（陰性改變） .無其他間質(zhì)性疾病的病變， 如結(jié)節(jié)病，PLCH等 .無顯著慢性炎細(xì)胞浸潤 .無肉芽腫結(jié)節(jié)、無血管炎 .無粉塵顆粒，如石棉小體 .缺乏顯著嗜酸細(xì)胞浸潤,UIP的病理診斷幾種情況：,1.UIP 型（全部符合） 2.很可能UIP 型：（部分符合） a.顯著纖維化，肺組織重建（或伴蜂窩肺） 但無斑片狀分布或無纖維母細(xì)胞灶； b.僅表現(xiàn)為蜂窩肺 3.可能 UIP 型: 斑片狀或彌

9、漫狀纖維化,An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: IPF: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 788824, 2011,UIP特征性CT表現(xiàn)的病理基礎(chǔ),34,subpleural . Basal Reticular opacities honeycombing,fibrosis,蜂窩肺CT表現(xiàn)的病理基礎(chǔ),35,UIP的臨床意義,特發(fā)性肺纖維化(IPF/CFA) 膠原血管性疾病 慢性過敏性肺炎 藥物中毒或

10、反應(yīng) 石棉肺（石棉小體）,IPF =病理UIP 病理UIPIPF,NSIP,非特異性間質(zhì)性肺炎,37,Katzenstein A-L A, Fiorilli RF. Nonspecific interstitial pneumonia/ fibrosis: histologic features and clinical significance. Am J Surg Pathol, 1994, 18:136-147.,64 cases 首次提出非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)這一 概念,American Thoracic Society. idiopatic nonspecific inter

11、stitial pneumonia: report of an American Thoracic Society project. Am J Respir Crit Care Med,2008,177: 13381347.,分析305例發(fā)表NSIP病例，經(jīng)過CRP診斷(193例），最后明確67例為INSIP INSIP為獨(dú)立的疾病實(shí)體,40,INSIP病理分型：,富細(xì)胞型 纖維化型：混合型 纖維化型,富細(xì)胞型NSIP病理組織學(xué)特征：,肺泡間隔增寬，間質(zhì)輕、中度炎細(xì)胞浸潤，主要為小淋巴細(xì)胞，偶見漿細(xì)胞 病變呈片狀或彌漫分布 間質(zhì)淋巴細(xì)胞聚集和生發(fā)中心形成 肺泡型上皮增生 近半數(shù)病例有灶性BOO

12、P改變，但在整個病變中，它占的比例很小,NSIP纖維化型組織學(xué)主要特征,間質(zhì)纖維化(致密或疏松），病變時相一致，經(jīng)常保留肺臟結(jié)構(gòu)，缺乏UIP的新老斑病變并存特征 有輕度、中度炎細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞 在大約20%病例可以找到成纖維細(xì)胞灶，但數(shù)量較少,纖維化性-NSIP,focal organizing pneumonia in NSIP,focal organizing pneumonia (10% -20%) 39%-cellular NSIP 71%-cellular and fibrosing NSIP 22%-fibrosing NSIP 48% overall freque

13、ncy,Katzenstein A-L A, Fiorilli RF. Nonspecific interstitial pneumonia/ fibrosis: histologic features and clinical significance. Am J Surg Pathol, 1994, 18:136-147.,Organizing pneumonia components in non-specific interstitial pneumonia (NSIP): a clinicopathological study of 33 NSIP cases Zhen Huo,et

14、 al.Histopathology 2015，June，22,26/33 case NSIP+OP (78%) 13 case 20% (19%),51,INSIP組織學(xué)特征 CT,富細(xì)胞型: 間質(zhì)輕-中度炎細(xì)胞浸潤 纖維化型: 肺間質(zhì)纖維化， 偶見纖維母細(xì)胞灶 可伴機(jī)化（20%） 缺乏蜂窩肺樣纖維化,GGO 網(wǎng)格影 牽張性支擴(kuò) GGO 無蜂窩肺,病理組織學(xué)NSIP的臨床意義,特發(fā)性NSIP 膠原血管性疾病 慢性過敏性肺炎 藥物中毒或反應(yīng) 部分感染 免疫缺陷性疾病 IgG4相關(guān)性肺疾病 ,（二）、急性及亞急性IIP,AIP COP,Acute interstitial pneumonia (

15、 AIP ),急性間質(zhì)性肺炎,56,Hamman- Rich(1944)報道一組病人，原因不明的急性起病，咳嗽，進(jìn)行性呼吸困難，迅速進(jìn)入呼吸衰竭。X線顯示雙肺呈進(jìn)行性間質(zhì)纖維化改變。病人在2-6個月內(nèi)死亡。病理組織學(xué)包括肺水腫，透明膜形成及間質(zhì)纖維組織彌漫性增生，命名為肺急性彌漫性間質(zhì)纖維化(acute diffuse interstitial fibrosis of the lung，Hamman- Rich syndrome),Hamman L,Rich AR. Acute diffuse interstitial fibrosis of the lungs. Johns Hopkins

16、Hosp.1944,74,177-212,57,1986年Katzenstein 報道8例與Hamman-rich綜合征相似的病例。病人均有急性呼吸衰竭。在癥狀出現(xiàn)1-2周內(nèi)使用機(jī)械通氣，病理組織學(xué)改變相同于彌漫性肺泡損傷的機(jī)化期。最后7 例均在半年內(nèi)死亡，1例康復(fù)。Katzenstein 將此組病人命名為急性間質(zhì)性肺炎。,AIP病理特征： 彌漫性肺泡損傷機(jī)化期,透明膜 肺泡間隔增寬有纖維母細(xì)胞及散在淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤 肺泡II型上皮 細(xì)胞增生 肺小動脈內(nèi)可見透明血栓。,58,59,60,彌漫性肺泡損傷可見于以下情況： 急性間質(zhì)性肺炎 尿毒癥 重癥感染 敗血癥 膠原血管性疾病 灌注相關(guān)肺損傷

17、 藥物中毒 休克 嚴(yán)重創(chuàng)傷 等,隱源性機(jī)化性肺炎（COP） Cryptogenic organizing pneumonia,62,Epler GR等(N Engl J Med 1985：312：152-158)認(rèn)為它主要病變在小氣道內(nèi)纖維性肉芽腫機(jī)化，閉塞為突出表現(xiàn)，認(rèn)為它是間質(zhì)性肺炎新類型，而提出bronchiolitis obliterans organizing pneumonia（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎）的名稱，簡稱BOOP 2002年ARS/ETS分類之中，建議應(yīng)用organizing pneumonia (OP) 。,氣腔內(nèi)息肉狀機(jī)化性纖維化(BOOP),organizin

18、g pneumonia,COP組織學(xué)特征:,在遠(yuǎn)端氣腔（細(xì)支氣管，肺泡管和肺泡），腔內(nèi)疏松纖維組織息肉樣增生（organizing fibrosis） 斑片狀分布 保留肺臟結(jié)構(gòu) 病變時相單一,65,男，65歲（304H),機(jī)化性肺炎（BOOP ）的原因,病毒、細(xì)菌、真菌感染的機(jī)化 毒物吸入 藥物中毒(胺碘酮，柳氨磺胺吡啶等) 膠原血管疾病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，紅斑狼瘡，多發(fā)性肌炎等) 支氣管阻塞(異物，腫瘤) 腫瘤，肉芽腫和血管炎，梗塞等 嗜酸性肺炎 過敏性肺組織炎 非特異性間質(zhì)性肺炎 嗜酸性肉芽腫 特發(fā)性,臨床醫(yī)生在看到機(jī)化性肺炎的病理報告時，必須結(jié)合臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別特發(fā)性和繼發(fā)性。在

19、排除繼發(fā)性的情況下，才能診斷COP（特發(fā)性BOOP）。 OPCOP,病變密度不同 實(shí)變影 /GGO,COP病理陰性,無明顯間質(zhì)纖維化 無肉芽腫 缺乏中性粒細(xì)胞或膿腫 無壞死 缺乏透明膜 無明顯嗜酸粒細(xì)胞浸潤 無血管炎改變,72,CT： 無顯著網(wǎng)格影 及牽張性支擴(kuò) 無厚壁空洞,呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病 (Respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease,RBILD) 脫屑性間質(zhì)性肺炎 (Desquamative interstitial pneumonia,DIP）,三、吸煙相關(guān)性IIP病變,呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性

20、肺病 (Respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease, RBILD) 尸檢常發(fā)現(xiàn)在吸煙者的病例有呼吸性細(xì)支氣管炎；肺癌伴嚴(yán)重吸煙者肺切除標(biāo)亦會有呼吸性細(xì)支氣管炎改變，因此亦稱Smokers bronchiolitis 當(dāng)病人有呼吸性細(xì)支氣管炎同時伴間質(zhì)性肺疾病時 才稱 RBILD。,呼吸性細(xì)支氣管炎病理改變,呼吸性細(xì)支氣管及周圍肺泡腔內(nèi)含色素的吞噬細(xì)胞聚集 細(xì)支氣管輕度擴(kuò)張，炎細(xì)胞浸潤，管壁纖維化及平滑肌增生 患者可以沒有癥狀,呼吸性細(xì)支氣管炎,呼吸性細(xì)支氣管炎,脫屑型間質(zhì)性肺炎 (Desquamative int

21、erstitial pneumonia, DIP),Liebow(1965)首先描述本病。 臨床類似UIP表現(xiàn)為緩慢漸進(jìn)性呼吸困難，常伴有咳嗽。 發(fā)病年齡較UIP早10年，平均年齡42歲， 近90%的病人是吸煙者。 X線示：兩下葉肺有模糊或毛玻璃樣影，雙肺間質(zhì)網(wǎng)狀浸潤。,78,病理組織學(xué)特征：,DIP組織學(xué)特征： 彌漫性肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集，肺泡壁輕-中度纖維性增厚，輕度間質(zhì)慢性炎 RBAILD組織學(xué) 類似于DIP（肺泡腔內(nèi)有巨噬細(xì)胞聚集），病變呈斑片狀，局限在細(xì)支氣管周圍,79,81,RBILD DIP,（四）、少見類型IIP:,Lymphoid interstitial pneumonia

22、（LIP） Idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis,淋巴組織增生性病變 特發(fā)性及其罕見,淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 Lymphoid interstitial pneumonia（LIP）,淋巴組織增生性病變,淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 濾泡性支氣管/細(xì)支氣管炎 結(jié)節(jié)性淋巴組織增生 淋巴瘤樣肉芽腫病 良性淋巴細(xì)胞性血管炎和肉芽腫病 Castleman 病 淋巴瘤 移植后淋巴組織增生性疾病等,88,LIP病理組織學(xué)特征： 肺泡間隔增寬，其內(nèi)密集淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤。 病變彌漫性分布 可有淋巴濾泡形成,女，58歲,LIP的鑒別診斷,特發(fā)性 感染（EB病

23、毒、HIV） CVD（SS、RA、SLE） 免疫異常及損傷:溶貧、重癥肌無力、惡性貧血、橋本氏甲狀腺炎、慢活肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化 器官移植 藥物損傷,特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥 Idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis (IPFE),最早報道：Chest. 2004年，F(xiàn)rankel SK, et al 特點(diǎn)：上葉肺，胸膜及胸膜下肺間質(zhì)內(nèi)彈力纖維增生 特發(fā)性 2例雙胞胎姐妹 4例骨髓移植（1例惡性貧血、3例白血?。?2例乳腺癌化療 1例淋巴瘤化療,PPFE病理組織學(xué),肺膜顯著增厚，特別是肺上葉 胸膜及其下的肺間質(zhì)內(nèi)有顯著的彈力纖維和膠原纖維增生，

24、增厚的胸膜似片狀的彈力纖維板，增生的彈力纖維插入緊鄰的肺泡間隔 彈力纖維染色顯示彈力纖維較短，主要呈旋渦狀及雜亂排列 病變時相一致 部分患者有蜂窩肺，偶見纖維母細(xì)胞灶,Modern Pathology (2008) 21, 784787,（五）少見的病理類型,Acute fibrinous and organizing pneumonia（AFOP）Idiopathic Bronchiolocentric Interstitial Pneumonia,急性纖維素性機(jī)化性肺炎 （AFOP）,AFOP是一種急性及亞急性彌漫性肺損傷。 病理特征表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)纖維蛋白球（intra-alveolar fibrin ball）形成及OP樣疏松纖維組織。其病理改變介于急性間質(zhì)性肺炎和機(jī)