甲狀腺教學(xué)查房

1、主查者：石素文 被查者：吳天雅,甲狀腺術(shù)后病人教學(xué)查房,甲狀腺,是人體重要器官部位，每年患上甲狀腺頑 疾的患者數(shù)不勝數(shù),是人體最大的內(nèi)分泌腺體,主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝,甲狀腺形態(tài)和位置,甲狀腺位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，形如“H”，平均重量大約20-25g，女性略大,疾病分類,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（俗稱甲亢） 甲狀腺功能減退（俗稱甲減） 甲狀腺炎 甲狀腺腫 甲狀腺瘤 甲狀腺癌,基本資料,床號：9129 姓名：陳木燕 年齡：55 職業(yè)：不詳 入院時間：2015-08-18,性別：女 住院號：201519930 婚姻：已婚 籍貫：溫州市,主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀

2、腺結(jié)節(jié)2年 現(xiàn)病史：患者2年前體檢B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，不能觸及，無怕熱多汗，無聲音嘶啞，無脾氣暴躁，無多食消瘦，無腹痛腹脹，無胸悶氣促，無下肢浮腫等不適，一直定期復(fù)查，無特殊處理。6天前至附一醫(yī)復(fù)查甲狀腺B超提示“甲狀腺結(jié)節(jié)，峽部結(jié)節(jié)TI-RADS IVa類，余結(jié)節(jié)TI-RADS III 類”，仍無聲音嘶啞，無發(fā)熱畏寒等不適，今為求手術(shù)治療而來我院，門診擬“兩側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（性質(zhì)待查）”收住。,既往史：一般健康情況：良好，傳染病史：否認(rèn)結(jié)核病史、否認(rèn)肝炎。疾病史：否認(rèn)高血壓史否認(rèn)心臟病史、否認(rèn)糖尿病史、否認(rèn)腎病、否認(rèn)肺部疾病、否認(rèn)肝病史。10余年前因子宮惡性腫瘤行子宮全切術(shù)，具體不詳。否認(rèn)外傷史

3、。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物，藥物過敏。否認(rèn)服用成癮藥物、否認(rèn)長期用藥史。已按免疫計劃接種。,個人史：生于浙江省溫州市，成長經(jīng)歷地：溫州，居住較長時間地區(qū)：溫州，時間：長期。否認(rèn)疫區(qū)居留史、疫源、疫水接觸史。否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低鉀區(qū)居住史。否認(rèn)化學(xué)性物資、粉塵、放射性物資、有毒物資接觸史。否認(rèn)吸毒接觸史。否認(rèn)吸毒史。否認(rèn)冶游史。家庭、婚姻關(guān)系：和諧。,婚姻史：20歲結(jié)婚，配偶健在，已生育。2-0-0-2育有2子健在。 家族史：否認(rèn)與患者類似病史、傳染病史。父母健在，5兄弟姐妹體健。否認(rèn)有高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、先天發(fā)育異常、精神病等遺傳傾向的疾病，兩系III 級否認(rèn)有遺傳性疾

4、病。,入院診斷,入院診斷：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)待查 術(shù)后診斷：1.峽部甲狀腺微小乳頭狀癌 2.右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 3.左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,入科時體格檢查,T: 36.9 P: 85次/分 R: 20次/分 BP: 110/85mmHg 患者意識清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及明顯結(jié)節(jié)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，無皮疹及出血點(diǎn)。兩肺呼吸音清，未聞及啰音。心率85次/分，律齊未及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下未及，雙下肢無凹陷性水腫。,輔助檢查,2015年8月12日 甲狀腺B超：甲狀腺結(jié)節(jié)，峽部結(jié)節(jié)TI-RADS IVa類，余結(jié)節(jié)TI-RADS III 類。

5、 心電圖示正常 胸片未見異常 血常規(guī)、大小便常規(guī)、血生化均在正常范圍,治療經(jīng)過,2015年8月19日在全麻下行“右甲狀腺腺葉切除+峽部切除+左甲狀腺腫塊切除+右六區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”術(shù)畢安返病房，返房時神志清，呼吸平穩(wěn)，頸部創(chuàng)口敷料干燥，NRS評分1分，頸部創(chuàng)口引流管一條予接一次性手榴式負(fù)壓球，發(fā)音清，術(shù)后病理報告示：1、右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。2、峽部甲狀腺乳頭狀微小癌（直徑0.4cm）。3、左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。4、送檢“右六區(qū)”淋巴結(jié)（0/1）未見癌轉(zhuǎn)移。醫(yī)囑予補(bǔ)液護(hù)胃止血等對癥治療，19：45時主訴小便不能自解，醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，8月20日拔除留置導(dǎo)尿管，8月25日拔除頸部創(chuàng)口引流管。

6、,P1焦慮：與對手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)治療和預(yù)后等缺乏了解 有關(guān) 護(hù)理措施：1、加強(qiáng)溝通，向患者宣教有關(guān)甲狀腺疾病的相 關(guān)知識，說明手術(shù)的方法，預(yù)后情況等。 2、避免情緒激動或緊張，情緒過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 3、與家屬溝通，爭取家庭系統(tǒng)的支持。 效果評價：8-19患者情緒穩(wěn)定,護(hù)理診斷與措施,P2知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 護(hù)理措施：1、向患者耐心解釋此疾病的相關(guān)知識，使 患者能正確面對自己的病情。 2、術(shù)前指導(dǎo)患者頸過伸仰臥位訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中體位。 3、囑患者避免刺激性飲食，忌飲酒。避免含碘過高的飲 食如海帶、紫菜、蝦米等。 效果評價：8-19患者了解疾病相關(guān)知識,P3

7、疼痛：與手術(shù)切口、吞咽有關(guān) 護(hù)理措施：1、術(shù)后疼痛輕者可暫不處理，對疼痛不能耐受者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，癥狀一般能緩解。 2、術(shù)后指導(dǎo)患者取半臥位，正確保護(hù)傷口，避免頸彎曲、過伸或劇烈的頭部運(yùn)動。 3、術(shù)后6小時可予溫涼半流或流質(zhì)飲食，減輕吞咽引起的疼痛。 效果評價: 8-21患者疼痛輕，NRS評分1分。,P4：清理呼吸道無效: 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān) 護(hù)理措施：1、協(xié)助和鼓勵患者進(jìn)行深呼吸和有效地咳嗽、咳痰，必要時予以霧化吸入稀釋痰液。 2、因創(chuàng)口疼痛而不愿咳嗽者，可適當(dāng)予止痛劑。 效果評價：8-25患者痰液易于咳出，保持呼吸道通暢。,P5 排尿型態(tài)改變：與留置尿管有關(guān)

8、 護(hù)理措施：1、定期更換引流袋，保持引流管通暢，勿 扭曲，為防止尿液逆流，放置儲尿袋時應(yīng)低于膀胱。 2、防止泌尿系統(tǒng)感染，每日會陰護(hù)理2次。 3、觀察尿液的量、色、性質(zhì)變化。 效果評價：8-20拔除留置導(dǎo)尿管，小便能自解。,P6：潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷 護(hù)理措施：（1）呼吸困難和窒息：床頭常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包、無菌手套和吸引器等，以備急用。觀察呼吸、血壓、脈搏及切口滲血情況，保持創(chuàng)口引流管通暢、負(fù)壓狀態(tài)，定時擠壓，防止扭曲、脫出，觀察引流量、色變化。發(fā)現(xiàn)呼吸困難和窒息，立即查找原因，對因處理。如切口內(nèi)出血，應(yīng)拆線清除血腫；粘痰阻塞，應(yīng)吸痰，給予霧化吸

9、入；喉頭水腫，給予糖皮質(zhì)激素；經(jīng)上述處理癥狀無改善或考慮氣管塌陷，則行氣管切開。,（2）喉返神經(jīng)損傷：做好解釋工作；給予促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。 （3）喉上神經(jīng)損傷：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，進(jìn)食時，特別是飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。,（4）手足抽搐：術(shù)后13日出現(xiàn)癥狀。輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護(hù)理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。 效果評價：8-26潛在并發(fā)癥未發(fā)生,健康宣教 1、教育病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。 2、術(shù)后48小時內(nèi)避免過度說話和頸部活動，術(shù)后創(chuàng)口愈合后可指導(dǎo)患者頸部活動，防止疤痕攣縮。 3、堅持長期服用甲狀腺素片并按時按量服用，不